Catad_tema Простуда и ОРВИ - статьи

Муколитические препараты в повседневной практике врача

О.В. Зайцева, профессор, заведующая кафедрой педиатрии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, д-р мед. наук

Известно, что для воспалительных заболеваний респираторного тракта характерно изменение реологических свойств мокроты, гиперпродукция вязкого секрета и снижение мукоцилиарного транспорта (клиренса). Особенно это выражено у детей раннего возраста.

Поэтому основной целью терапии в подобных случаях является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение тем самым эффективности кашля.

Лекарственные препараты, улучшающие отделение мокроты, можно разделить на несколько групп:

• средства, стимулирующие отхаркивание;
• муколитические (или секретолитические) препараты;
• комбинированные препараты (содержат два и более компонентов).

СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ОТХАРКИВАНИЕ

К этой группе относятся препараты растительного происхождения (термопсис, алтей, солодка и пр.) и препараты резорбтивного действия (натрия гидрокарбонат, йодиды и др.). Они способствуют увеличению объема бронхиального секрета. Средства, стимулирующие отхаркивание (преимущественно фитопрепараты), достаточно часто используются при лечении кашля у детей. Однако это не всегда оправданно. Во-первых, действие этих препаратов непродолжительно, поэтому необходим прием малых доз каждые 2-3 часа. Во-вторых, повышение разовой дозы вызывает тошноту и в ряде случаев рвоту. В-третьих, лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, что приводит к значительному нарушению дренажной функции легких и реинфицированию.

МУКОЛИТИЧЕСКИЕ (ИЛИ СЕКРЕТОЛИТИЧЕСКИЕ) ПРЕПАРАТЫ

В подавляющем большинстве случаев эта группа средств является оптимальной при лечении болезней органов дыхания у детей. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и др.) воздействуют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный, эндобронхиальный), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей, как острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (хронический бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные заболевания, в том числе муковисцидоз). Также назначение муколитиков показано и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы). Муколитики наиболее часто являются препаратами выбора у детей первых 3 лет жизни. В то же время механизм действия отдельных представителей этой группы различен.

Ацетилцистеин (АЦЦ, Н-АЦ-ратиофарм, Флуимуцил) - один из наиболее активных муколитических препаратов. Механизм его действия основан на эффекте разрыва дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты. Это приводит к деполяризации мукопротеинов, способствует уменьшению вязкости слизи, ее разжижению и облегчению выведения из бронхиальных путей, существенно не увеличивая объема мокроты. Восстановление нормальных параметров мукоцилиарного клиренса способствует уменьшению воспаления в слизистой оболочке бронхов. Муколитический эффект ацетилцистеина выраженный и быстрый. Чрезвычайно важно, что препарат также способствует разжижению гноя и тем самым повышает его эвакуацию из дыхательных путей.

Высокая эффективность ацетилцистеина обусловлена его уникальным тройным действием: муколитическим, антиоксидантным и антитоксическим. Антиоксидантное действие связано с наличием у ацетилцистеина нуклеофильной тиоловой SH-группы, которая легко отдает водород, нейтрализуя окислительные радикалы. Препарат способствует синтезу глутатиона - главной антиокислительной системы организма, что повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободно-радикального окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции.

Ацетилцистеин обладает выраженной неспецифической антитоксической активностью – препарат эффективен при отравлении различными органическими и неорганическими соединениями. Так, ацетилцистеин является основным антидотом при передозировке парацетамола.

Имеются литературные данные об иммуномодулирующих W. Droge] и антимутагенных свойствах ацетилцистеина, а также результаты пока еще немногочисленных экспериментов, свидетельствующих о его противоопухолевой активности [М.Н. Остроумова и соавт.]. В этой связи высказываются предположения, что ацетилцистеин представляется наиболее перспективным при лечении не только острых и хронических бронхолегочных заболеваний, но также для предупреждения неблагоприятных воздействий ксенобиотиков, промышленной пыли, курения . Отмечают, что потенциально важными являются свойства ацетилцистеина, связанные с его способностью влиять на некоторые метаболические процессы, включая утилизацию глюкозы , перекисное окисление липидов и стимулировать фагоцитоз .

Также ацетилцистеин назначают при проведении интратрахеального наркоза с целью профилактики осложнений со стороны дыхательных путей.

Ацетилцистеин оказывается эффективным при приеме внутрь, парентерально, при эндобронхиальном и сочетанном введении.

В многолетней клинической практике как у взрослых, так и у детей хорошо зарекомендовал себя ацетилцистеин – АЦЦ. Высокая безопасность АЦЦ связана с его составом – препарат является производной аминокислоты. Однако ацетилцистеин рекомендуют с осторожностью использовать у больных бронхиальной астмой, т.к. некоторые авторы иногда отмечали усиление бронхоспазма у взрослых астматиков. По утвержденной инструкции, ацетилцистеин следует с осторожностью применять при язвенной болезни (абсолютных противопоказаний нет).

АЦЦ можно применять у детей с 2-летнего возраста. АЦЦ выпускается в гранулах и шипучих таблетках для приготовления напитка, в т.ч. горячего, в дозировках 100, 200 и 600 мг, применяется 2-3 раза в сутки. Дозы зависят от возраста больного. Обычно рекомендуют детям от 2 до 5 лет 100 мг препарата на прием, старше 5 лет – по 200 мг, обязательно после еды. АЦЦ 600 (Лонг) назначают 1 раз в сутки, но только детям старше 12 лет. Длительность курса зависит от характера и течения заболевания и составляет при острых бронхитах и трахеобронхитах от 3 до 14 дней, при хронических заболеваниях – 2-3 недели. При необходимости курсы лечения могут быть повторены. Инъекционные формы АЦЦ могут быть использованы для внутривенного, внутримышечного, ингаляционного и эндобронхиального введения.

Карбоцистеин (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт) обладает не только муколитическим эффектом, но и восстанавливает нормальную активность секреторных клеток. Имеются данные о повышении уровня секреторного IgA на фоне приема карбоцистеина. Препарат выпускается для приема внутрь (капсулы, сироп).

Бромгексин представляет собой производное алкалоида визина и обладает муколитичес-ким, мукокинетическим и отхаркивающим действием. Практически все исследователи отмечают более низкий фармакологический эффект бромгексина по сравнению с препаратом нового поколения, являющимся активным метаболитом бромгексина – амброксолом. Однако относительно небольшая стоимость бром-гексина, отсутствие побочных эффектов и удобство расфасовки объясняют достаточно широкое использование препарата. Применяют бромгексин при острых и хронических бронхитах разной этиологии, острой пневмонии, хронических бронхообструктивных заболеваниях. Детям от 3 до 5 лет показано назначение по 4 мг 3 раза в день, от 6 до 12 лет по 8 мг 3 раза в сутки, подросткам - по 12 мг 3 раза в сутки.

Амброксол (Амброгексал, Амбробене, Лазольван) относится к муколитическим препаратам нового поколения, является метаболитом бромгексина и дает более выраженный отхаркивающий эффект. В педиатрической практике предпочтительнее использовать препараты амброксола, имеющие несколько лекарственных форм: таблетки, сироп, растворы для ингаляций, для приема внутрь, для инъекций и эндобронхиального введения.

Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, одновременно улучшается выделение секрета.

Важной особенностью Амброксола является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах 2-го типа. Имеются указания на стимуляцию синтеза сурфактанта у плода, если амброксол принимает мать.

Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. Более того, K. Вайссман и соавт. доказали статистически достоверное улучшение показателей функций внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема амброксола. Сочетание амброксола с антибиотиками безусловно имеет преимущество над использованием одного антибиотика. Амброксол способствует повышению концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, что улучшает течение заболевания при бактериальных инфекциях легких.

Применяют амброксол при острых и хронических болезнях органов дыхания, включая бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь, респираторный дистресс-синдром у новорожденных. Можно использовать препарат у детей любого возраста, даже у недоношенных.

Таким образом, в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей наиболее часто используемыми являются муколитические препараты, однако их выбор должен быть строго индивидуальным и учитывать механизм фармакологического действия лекарственного средства, характер патологического процесса, преморбидный фон и возраст ребенка.

Синтетические муколитики в лечении заболеваний органов дыхания

О. Н. Шаповал, канд. биол. наук, Национальный фармацевтический университет

В настоящее время заболевания органов дыхания остаются наиболее распространенными среди населения Украины. Их удельный вес в 2003 году среди впервые зарегистрированных составил 42,5%. В структуре распространенности заболеваний по классам болезни органов дыхания находятся на втором месте после заболеваний системы кровообращения и составляют 19045,9 на 100 тыс. населения (данные 2003 года), что превышает данный показатель 2002 года на 6,23%. По сравнению с 2002 годом в Украине на 5,43% увеличилась заболеваемость болезнями органов дыхания. Этот показатель в 2003 году составил 25052,9 на 100 тыс. населения (23760,6 на 100 тыс. населения в 2002 году) . Следует отметить, что среди болезней органов дыхания превалируют пневмония и хронический бронхит, заболеваемость которыми составляет 4,3–4,7 и 2,1–2,4 соответственно на 1 тысячу населения .

Основными причинами развития болезней органов дыхания в Украине являются:

• загрязнение атмосферы поллютантами: пылью, выбросами промышленных предприятий и различными продуктами сгорания топлива (в регионах с повышенным загрязнением атмосферы заболеваемость детей рецидивирующим бронхитом и бронхиальной астмой в 1,5 раза выше, чем в районах с относительно чистой атмосферой);
• повышенная загазованность, загрязненность, несоблюдение режимов температуры, влажности и других санитарно-гигиенических правил и норм производственных помещений и рабочих мест;
• аллергизация населения бытовыми, производственными, лекарственными и природными аллергенами;
• злоупотребление алкоголем, табаком, наркотиками и тому подобное, что приводит к увеличению смертности в данном контингенте людей от заболеваний органов дыхания в 3–4 раза;
• эпидемии гриппа и других острых респираторных заболеваний способствуют росту числа абсцедирующих процессов в легких, острых неспецифических заболеваний легких (НЗЛ) и обострений хронических НЗЛ (почти каждый десятый больной гриппом переносит постгриппозную пневмонию);
• снижение неспецифической резистентности организма и повышение вирулентности патогенной микрофлоры, обусловленное неадекватным и нерациональным использованием различных антибактериальных средств, приводит к развитию НЗЛ;
• рост частоты тяжелых внелегочных болезней: сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем, — на фоне которых НЗЛ протекают тяжелее и чаще приводят к осложнениям, инвалидности и летальному исходу (у взрослых лиц с НЗЛ сопутствующие заболевания развиваются в 70–80% случаев и отрицательно влияют на функции легких);
• миграция населения вследствие аварии на Чернобыльской АЭС, возвращение репатриантов, появление беженцев и незаконных мигрантов, высокие темпы урбанизации приводят к росту числа болезней органов дыхания в связи с отсутствием необходимых санитарно-гигиенических условий быта, труда и отдыха;
• низкий уровень санитарной культуры части населения, пробелы в гигиеническом воспитании, несоблюдение здорового образа жизни, пренебрежение физкультурой и другими методами закаливания организма;
• наследственные факторы, биологические и сезонные ритмы оказывают значительное влияние на развитие НЗЛ .

В ответ на воздействие повреждающего инфекционного или неинфекционного агента первой реакцией слизистой трахеобронхиального дерева является развитие воспалительной реакции с гиперсекрецией слизи. До определенного момента гиперпродукция слизи носит защитный характер, но в дальнейшем изменяется не только количество, но и качество бронхиального секрета . Секретообразующие элементы воспаленной слизистой начинают продуцировать вязкую слизь вследствие изменения ее химического состава за счет увеличения содержания гликопротеинов. Это приводит к увеличению фракции геля, преобладанию его над золем и, соответственно, к повышению вязкостно-эластических свойств бронхиального секрета . Развитию гипер- и дискринии способствует также значительное увеличение как количества, так и площади распространения бокаловидных клеток вплоть до терминальных бронхиол. Изменение вязкостно-эластических свойств бронхиального секрета сопровождается существенными качественными изменениями его состава: снижением содержания секреторного IgA, интерферона, лактоферрина, лизоцима, основных компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью. В результате ухудшения реологических свойств бронхиального секрета нарушается подвижность ресничек мерцательного эпителия, что блокирует их очистительную функцию. С повышением вязкости скорость движения бронхиального секрета замедляется или прекращается вовсе. Густой и вязкий бронхиальный секрет со сниженным бактерицидным потенциалом — хорошая питательная среда для различных микроорганизмов (вирусов, бактерий, грибов) .

Повышение вязкости, замедление продвижения бронхиального секрета способствует фиксации, колонизации и более глубокому проникновению микроорганизмов в толщу слизистой оболочки бронхов. Это приводит к усугублению воспалительного процесса, нарастанию бронхиальной обструкции, формированию оксидативного стресса . В свою очередь, оксидативный стресс с выделением большого количества свободных радикалов в воздухоносные пути способствует развитию центрилобулярной эмфиземы, а в дальнейшем приводит к постепенной утрате обратимого компонента бронхиальной обструкции и нарастанию ее необратимого компонента. Обратимый компонент нарушения бронхиальной проходимости формируется и преобладает на ранних стадиях заболевания, он обусловлен спазмом гладкой мускулатуры, воспалительным отеком слизистой оболочки бронхов, гипер- и дискринией бронхиального секрета в сочетании с нарушением мукоцилиарного клиренса . Ослабление местной иммунной защиты респираторного тракта сопряжено с риском затяжного течения воспалительного процесса и его хронизации . Например, у больных хроническим бронхитом избыточная секреция слизи ускоряет снижение функции легких, повышает частоту госпитализаций по поводу хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (относительный риск — 2,4) и смертность от инфекций .

Вышеприведенное подчеркивает необходимость применения при лечении больных с заболеваниями дыхательных путей препаратов, улучшающих или облегчающих отделение патологически измененного бронхиального секрета, предотвращающих мукостаз, улучшающих мукоцилиарный клиренс. С облегчением отделения секрета устраняется и один из важных факторов обратимой бронхиальной обструкции, а также уменьшается вероятность микробной колонизации дыхательных путей. Это достигается в значительной степени благодаря применению муколитических (мукорегуляторных) препаратов .

На фармацевтическом рынке Украины синтетические муколитики представлены такими группами препаратов: бромгексин и его аналоги, амброксол и его аналоги; карбоцистеин и его аналоги; ацетилцистеин и его аналоги. Использование протеолитических ферментов в качестве муколитиков недопустимо в связи с возможным повреждением легочного матрикса и с высоким риском серьезных побочных эффектов, таких как кровохарканье, аллергические реакции и спазм бронхов .

Бромгексин (бронхогекс, бронхосан, солвин, флегамин, бромгексин-Дарница и др.) является одним из первых синтетических муколитических препаратов и уже несколько десятилетий широко применяется в медицинской практике для лечения заболеваний верхних дыхательных путей. Механизм муколитического действия бромгексина связан с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон отделяемого бронхов, что приводит к уменьшению вязкости мокроты. Бромгексин способен стимулировать образование сурфактанта — поверхностно-активного вещества липидо-белково-мукополисахаридной природы, которое синтезируется в клетках альвеол в норме, но при патологии его биосинтез нарушается. Бромгексин оказывает также слабое противокашлевое действие. Терапевтический эффект при приеме бромгексина проявляется обычно через 1–2 суток после начала лечения . Преимуществом данного препарата является его доступность для широких слоев населения. Например, стоимость бромгексина в таблетках по 8 мг № 20 колеблется в диапазоне 0,4–3,0 грн. Учитывая, что курс лечения бромгексином составляет от 4-х дней до 4-х недель и препарат рекомендован к применению взрослым по 16 мг 3–4 раза в сутки, т. е. составляет 8 таблеток в день, стоимость курса в зависимости от длительности лечения будет составлять от 0,8–6,0 грн до 4,48–33,6 грн.

Амброксол (лазолван, муколван, амбросан, фервекс от кашля, амбробене, амброксол-Дарница и др.) представляет собой активный метаболит бромгексина синтетического производного алкалоида вазицина. Амброксол проявляет действие, аналогичное бромгексину, однако превосходит последний по скорости наступления эффекта и клинической эффективности .

Механизм действия амброксола многофакторный. Он способствует разжижению бронхиального секрета путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, активирует движение ресничек мерцательного эпителия, оказывая секретомоторное действие и восстанавливая мукоцилиарный транспорт. У препарата выявлены противовоспалительные и антиоксидантные свойства, обусловленные ингибированием свободно-радикальных процессов, продуктов метаболизма арахидоновой кислоты и медиаторов воспаления гистамина и серотонина . Амброксол способен увеличивать количество сурфактанта, за счет чего он опосредованно усиливает мукоцилиарный транспорт.

Есть данные о том, что амброксол нормализует функции измененных серозных и мукозных желез слизистой оболочки бронхов, уменьшает кисты слизистой оболочки и активирует продукцию серозного компонента . Это действие препарата особенно важно для больных с хроническими заболеваниями легких, у которых наблюдается гипертрофия бронхиальных желез с образованием кист и уменьшением числа серозных клеток.

Амброксол отличается от производных ацетилцистеина и частично бромгексина тем, что он не провоцирует бронхоспазм . Более того, в двойном слепом плацебоконтролируемом параллельном исследовании была доказана способность амброксола снижать гиперреактивность бронхов , а в другом исследовании под его влиянием удалось продемонстрировать статистически достоверное улучшение показателей функций внешнего дыхания и уменьшение гипоксемии у больных с бронхообструкцией .

Амброксол хорошо сочетается с антибиотиками. В ряде работ показано повышение под его влиянием концентраций антибиотиков различных групп в альвеолах и слизистой оболочке бронхов . При инфекциях дыхательных путей добавление амброксола к антибиотикам повышает эффективность антибактериальной терапии и сокращает ее продолжительность .

В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании амброксола установлено, что его применение в течение 2-х недель приводит к значительному уменьшению одышки в покое и частоты обострений хронического бронхита. Снижение вязкости мокроты, облегчение выдоха и кашля сохранялось в основной группе пациентов на протяжении всего периода лечения (8 недель) .

Высокая эффективность и хорошая переносимость амброксола, а также значительная степень приверженности пациентов к лечению позволяют некоторым зарубежным авторам рекомендовать его в качестве препарата выбора для профилактики хронического бронхита . Российские специалисты, изучавшие эффективность амброксола у амбулаторных больных с ХОБЛ, также пришли к заключению, что муколитические свойства препарата максимально реализуются при дис- и гиперкринии, т. е. у больных с хроническим бронхитом .

Эффективность амброксола при заболеваниях дыхательных путей доказана не только у взрослых, но и у детей. Так, у маленьких пациентов с бронхообструктивным синдромом пероральное назначение амброксола (30 мг/сут. в течение 10 дней) позволяло быстрее улучшить состояние, чем лечение ацетилцистеином (200–300 мг/сут. в течение 10 дней) . Добавление амброксола к антибактериальным препаратам у детей с инфекциями нижних дыхательных путей приводило к более быстрому по сравнению с плацебо устранению кашля и других клинических симптомов, а также к нормализации рентгенологических изменений . При этом отмечалась отличная переносимость препарата у детей.

У определенных категорий больных была продемонстрирована эффективность амброксола и в качестве средства периоперационной профилактики. Например, в двойном слепом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании, включавшем 252 пациента с ХОБЛ, введение амброксола перед хирургическими вмешательствами на верхних отделах желудочно-кишечного тракта позволяло успешно предупреждать развитие легочных осложнений в послеоперационном периоде . Благоприятный профилактический эффект амброксола в отношении бронхолегочных осложнений был также показан при его применении для периоперационной профилактики у больных с торакальной патологией, требующей хирургического вмешательства (рак легких, гамартома, плевральная мезотелиома, буллезная дистрофия или эмфизема легких) .

Безопасность амброксола позволяет использовать его в неонатологии и у беременных (II и III триместры). Это имеет практическое значение, так как у детей первых недель жизни, особенно недоношенных, нередко снижен синтез сурфактанта. Амброксол применяется не только при лечении патологии новорожденных, обусловленной дефицитом сурфактанта, но и в качестве средства пренатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома, являющегося главной причиной заболеваемости и смертности детей с пониженной массой тела .

Способность ускорять созревание легочной ткани плода при угрозе преждевременных родов доказана в клинических исследованиях среди всех лекарственных средств только для глюкокортикоидов и амброксола . Эти препараты снижают частоту респираторного дистресс-синдрома в 2–3 раза. Эффективность глюкокортикоидов и амброксола сопоставима, однако амброксол значительно превосходит кортикостероиды по показателю безопасности. В клинических исследованиях побочные эффекты амброксола у матери и плода/новорожденного при применении на поздних стадиях беременности или полностью отсутствовали, или были выражены слабо и не требовали отмены лечения .

Интерес исследователей к амброксолу не угасает. Так, недавно белорусские и российские ученые изучили действие амброксола в комплексной терапии больных саркоидозом органов дыхания . Хорошие результаты, полученные в этом пилотном исследовании, позволили авторам рекомендовать продолжить работы, направленные на определение значения амброксола в качестве средства патогенетической терапии при саркоидозе.

Эффективное использование амброксола и при ЛОР-патологии, согласно последним исследованиям, свидетельствует о том, что евстахиева труба выстлана слоем фосфолипидов, близким по структуре легочному сурфактанту и обладающим поверхностной активностью. Это открывает перспективы применения амброксола в терапии экссудативного среднего отита . Его эффективность при данном заболевании была показана в многоцентровом, двойном слепом, плацебоконтролируемом исследовании с участием 435 взрослых и детей . Амброксол достоверно улучшал клинические симптомы и показатели инструментальных методов исследования, включая тимпанометрию и определение слухового порога. Предположительно, благоприятный эффект амброксола у данной категории больных может быть обусловлен как его способностью стимулировать выработку сурфактанта, так и муколитическими свойствами .

Имеются сведения об успешном применении в педиатрии амброксола в комбинации с эритромицином и ацетилцистеином для лечения синусита .

В медицинской практике амброксол хорошо зарекомендовал себя в терапии трахеитов, ларинготрахеитов, бронхитов, пневмоний и других инфекций дыхательных путей у взрослых и детей.

Амброксол отлично переносится, при чем как взрослыми, так и детьми, включая новорожденных и недоношенных. В клинических исследованиях практически не наблюдалось различий в частоте побочных эффектов между амброксолом и плацебо. К достоинствам препарата относится высокая приверженность пациентов к лечению и разнообразие лекарственных форм, позволяющих вводить его различными путями, в том числе комбинируя их.

На фармацевтическом рынке Украины амброксол широко представлен (около 54 наименований) отечественными и зарубежными фирмами-производителями, ценовая политика которых может удовлетворить все социальные слои населения.

В группу муколитических препаратов входит также карбоцистеин (бронкоклар, мукопронт, мукосол, флюдитек), из которых на аптечных полках Украины можно встретить всего 15 наименований (в то время как амброксола — 54, бромгексина — 48). Учитывая, что препараты карбоцистеина в основном зарубежного производства, не все пациенты смогут воспользоваться ими для лечения (например, бронкоклар сироп для взрослых 5% 250 мл фл. (UPSA) стоит около 18 грн)

Карбоцистеин проявляет одновременно как муколитический (изменяет вязкость бронхиального секрета), так и мукорегулирующий эффект (увеличивает синтез сиаломуцинов). Механизм действия карбоцистеина связан с активацией сиаловой трансферазы фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов, формирующих состав бронхиального секрета. Вместе с тем под действием карбоцистеина происходит регенерация слизистой оболочки, восстановление ее структуры, уменьшение (нормализация) количества бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, а значит, и уменьшение количества вырабатываемой слизи. Помимо этого, восстанавливается секреция иммунологически активного IgA (специфическая защита) и число сульфгидрильных групп (неспецифическая защита), улучшается мукоцилиарный клиренс (потенцируется деятельность реснитчатых клеток). При этом действие карбоцистеина распространяется на все вовлеченные в патологический процесс отделы дыхательных путей — верхние и нижние, а также придаточные пазухи носа, среднее и внутреннее ухо .

Препараты — производные карбоцистеина показаны при воспалительных заболеваниях органов дыхания и ЛОР-органов, а также для лечения воспалительных заболеваний органов дыхания и ЛОР-органов, которые сопровождаются образованием вязкого, трудно отделяемого секрета: острого и хронического бронхита, трахеобронхита, бронхоэктатической болезни, бронхиальной астмы, синусита, среднего отита, коклюша.

К сожалению, препараты карбоцистеина выпускаются только для приема внутрь (в виде капсул, гранул и сиропов). При назначении препаратов карбоцистеина следует соблюдать некоторые меры предосторожности: карбоцистеин способен усиливать бронхоспазм, в связи с чем его не следует принимать в острый период бронхиальной астмы, нецелесообразно одновременно применять другие препараты, подавляющие секреторную функцию бронхов, и препараты от кашля. Препараты не следует назначать больным сахарным диабетом, так как в одной столовой ложке сиропа содержится 6 г сахарозы. Не рекомендуется применять карбоцистеин беременным и кормящим матерям .

Активными муколитическими препаратами последнего поколения являются и производные N-ацетилцистеина (ацетилцистеин ФС, ацетин, АЦЦ, кофацин, флуимуцил), они также, как и препараты карбоцистеина, немногочисленны на фармацевтическом рынке Украины (17 наименований) и с учетом преварилирующего зарубежного производителя доступны не для широкого круга населения.

Ацетилцистеин характеризуется прямым действием на молекулярную структуру слизи. В молекуле ацетилцистеина содержатся сульфгидрильные группы, которые разрывают дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, при этом происходит деполимеризация макромолекул, и мокрота становится менее вязкой и легче отделяется при кашле . Препараты ацетилцистеина назначают внутрь в суточной дозе 600–1200 мг, разделенной на 3–4 приема, в растворе в виде ингаляций (2 мл 20% раствора), внутрибронхиальных инстилляций по 1 мл 10% раствора или промывания бронхов при лечебных бронхоскопиях. Существенным преимуществом ацетилцистеина является его антиоксидантная активность. N-ацетилцистеин является предшественником одного из наиболее важных компонентов антиоксидантной защиты — глутатиона, который выполняет защитную функцию в дыхательной системе и препятствует повреждающему действию окислителей. Это качество особенно важно для пожилых больных, у которых существенно активируются окислительные процессы и снижается антиоксидантная активность сыворотки крови . Наряду со снижением вязкости мокроты N-ацетилцистеин способствует разжижению гноя.

Препараты ацетилцистеина показаны при заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся образованием вязкого секрета, в том числе при остром и хроническом бронхите, бронхоэктатической болезни, хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме, бронхиолите, муковисцидозе, трахеите, ларингите, а также синусите и экссудативном среднем отите.

Вместе с тем при назначении препаратов ацетилцистеина следует помнить, что длительное их применение нецелесообразно, так как в этом случае они могут подавлять мукоцилиарный транспорт и продукцию секреторного IgA. В отдельных случаях муколитический эффект ацетилцистеина может оказаться нежелательным, потому что на состояние мукоцилиарного транспорта отрицательно влияет как увеличение, так и чрезмерное снижение вязкости секрета. Между тем ацетилцистеин иногда способен оказывать избыточный разжижающий эффект, что может вызывать синдром так называемого «затопления» легких и потребовать даже применения отсоса для удаления накопившегося секрета .

При лечении инфекционно-воспалительных процессов у больных с заболеваниями органов дыхания нередко назначают антибиотики. Антибактериальная терапия, как известно, существенно повышает вязкость мокроты вследствие высвобождения ДНК при лизисе микробных тел и лейкоцитов. В связи с этим необходимо осуществлять мероприятия, улучшающие реологические свойства мокроты и облегчающие ее отхождение. Одним из таких методов является назначение муколитиков в сочетании с антибиотиками, при этом необходимо учитывать возможность их совместимости. При приеме ацетилцистеина внутрь антибиотики следует принимать не ранее чем через 2 часа. Препараты ацетилцистеина при ингаляциях или инстилляциях не следует смешивать с антибиотиками, так как при этом происходит их взаимная инактивация. Исключение составляет флуимуцил, для которого даже создана специальная форма: флуимуцил + антибиотик ИТ (тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат). Он выпускается для ингаляционного, парентерального, эндобронхиального и местного применения. Тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат — это комплексное соединение, объединяющее в своем составе антибиотик тиамфеникол и ацетилцистеин. Тиамфеникол обладает широким спектром антибактериального действия. Он эффективен в отношении бактерий, наиболее часто вызывающих инфекцию дыхательных путей. Ацетилцистеин эффективно разжижает мокроту и облегчает проникновение тиамфеникола в зону воспаления, угнетает адгезию бактерий на эпителии дыхательных путей .

При лечении ХОБЛ вне обострения рекомендуется назначение муколитиков (мукорегуляторов) при явлениях мукостаза. При лечении обострения ХОБЛ возможно назначение мукорегуляторных средств через небулайзер. Для этого применяются специальные растворы амброксола (лазолван) и ацетилцистеина (флуимуцил).

Амброксол может использоваться вместе с бронхолитиками в одной небулайзерной камере. Это чрезвычайно важно, так как бронхолитическая терапия при лечении больных ХОБЛ в настоящее время является базисной терапией. Бронхолитическая терапия потенцирует действие муколитиков и усиливает их активность. Так, β2 -агонисты и теофиллины активируют мукоцилиарный клиренс, усиливая выделение секрета, а М-холинолитики (ипратропиум бромид), уменьшая воспаление и отек слизистой, облегчают отхождение мокроты.

Вместе с тем данные по применению муколитиков (мукорегуляторов) при лечении больных ХОБЛ неоднозначны. Муколитические свойства этих препаратов, их способность уменьшать адгезию и активировать мукоцилиарный клиренс успешно реализуются у больных ХОБЛ с дискринией и гиперсекрецией. Там же, где бронхиальная обструкция связана с бронхоспазмом или необратимыми явлениями, мукорегуляторы (муколитики) не находят точки приложения.

Улучшение работы мукоцилиарного транспорта может быть достигнуто и иным путем. В последнее время арсенал лекарственных средств, применяемых для лечения бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом, пополнился новым препаратом, нестероидным противовоспалительным производным фенспирида — эреспалом . Несмотря на то, что препарат не обладает непосредственным муколитическим и отхаркивающим действием, его можно опосредованно отнести к мукорегуляторам благодаря его противовоспалительным свойствам. Эреспал, воздействуя на ключевые звенья воспалительного процесса и обладая высоким тропизмом в отношении дыхательных путей, уменьшает отек слизистой бронхов и гиперсекрецию. Кроме того, он достоверно увеличивает скорость мукоцилиарного транспорта и противодействует бронхоконстрикции. Все это приводит к улучшению отхождения мокроты, уменьшению кашля и одышки . Механизм действия фенспирида обусловлен противовоспалительными и антибронхоконстрикторными свойствами за счет блокирования Н1 -гистаминовых рецепторов, папавериноподобного (миотропного) спазмолитического действия, противовоспалительного эффекта, который опосредуется ингибированием цитокинов, фактора некроза опухолей-α, продуктов циклооксигеназного и липоксигеназного путей метаболизма арахидоновой кислоты, свободных радикалов, некоторые из которых могут вызвать бронхоспазм.

Эреспал показан для лечения ринофарингита и ларингита, отита, синусита, трахеобронхита, хронического бронхита с или без дыхательной недостаточности, симптомов аллергии со стороны ЛОР-органов и респираторной системы, сезонного или круглосуточного аллергического ринита, респираторных проявлений кори, коклюша и гриппа, в составе комплексной терапии бронхиальной астмы .

Резюмируя вышеизложенный анализ украинского фармацевтического рынка синтетических муколитиков следует подчеркнуть, что все они: бромгексин, амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин и эреспал, имея свои отличительные фармакологические свойства, являются препаратами выбора в фармакотерапии заболеваний верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. Поэтому и врачи, и провизоры должны подходить к назначению данных лекарственных средств с учетом индивидуальности и возможностей каждого пациента.

Литература

1. Дорошенко П. М. Стан пульмонологічної служби в Україні у 2003 році // (http://www.ifp.kiev.ua)
2. Фещенко Ю. І., Дзюблик О. Я., Мельник В. П. та ін. Негоспітальна пневмонія у дорослих: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія (методичні рекомендації).— Київ: МОРІОН, 2001.
3. Фещенко Ю. И., Мельник В. П. Пульмонологическая помощь в Украине // Doctor.— 2004.— № 2.— С. 7–10.
4. Овчаренко С. И. Муколитические (мукорегуляторные) препараты в лечении хронической обструктивной болезни легких // РМЖ.— 2002.— Т. 10, № 4.
5. Зайцева О. В. Муколитическая терапия в комплексном лечении болезней органов дыхания у детей // Consilium medicum. Педиатрия.— 2002.— Т. 5, № 10.
6. Шмелев Е. И. Патогенез воспаления при хронических обструктивных болезнях легких. В кн.: Хронические обструктивные болезни легких / под редакцией А. Г. Чучалина.— М., 1998.— С. 82–92.
7. Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания у детей: Руководство для врачей.— М., 1996.— 176 с.
8. Vestbo J., Prescott E., Lange P. Association of chronic mucus hypersecretion with FEV1 decline and chronic obstructive pulmonary disease morbidity // Copenhagen City Heart Study Group. Am J Respir Crit Care Med.— 1996.— V.153. P. 1530–35.
9. Prescott E, Lange P, Vestbo. Chronic mucus hypersecretion in COPD and death from pulmonary infection// Eur Respir J.— 1995.— № 8.— Р. 1333–38.
10. Синопальников А. И., Клячкина И. Л. Место муколитических препаратов в комплексной терапии болезней органов дыхания // Российские медицинские вести.— 1997.— № 2 (4).— С. 9–18.
11. Зайцева О. В. Муколитические препараты в терапии болезней органов дыхания у детей: современный взгляд на проблему // РМЖ.— 2003. –Т. 11, № 1.
12. Gillissen A, Nowak D. Characterization of N-acetylcysteine and ambroxol in antioxidant therapy // Respir Med.— 1998.— V. 92.— P. 609–23.
13. Kupczyk M, Kuna P. Mucolytics in acute and chronic respiratory tract disorders. II. Uses for treatment and antioxidant properties// Pol Merkuriusz Lek.— 2002.— № 12.— Р. 248–52.
14. Самсыгина Г. А. Противокашлевая терапия: рациональный выбор // В мире лекарств.— 1999.— Т. 2, № 4.
15. Melillo G, Cocco G. Ambroxol decreases bronchial hyperreactivity // Eur J Respir Dis.— 1986.— V. 69.— P. 316–20.
16. Wiessmann KJ, Niemeyer K. Clinical results in the treatment of chronic obstructive bronchitis with ambroxol in comparison with bromhexine // Arzneimittelforschung.— 1978.— V. 28.— P. 918–21.
17. Principi N, Zavattini G, Daniotti S. Possibility of interaction among antibiotics and mucolytics in children // Int J Clin Pharmacol Res.— 1986.— V. 6.— P. 369–72.
18. Spatola J, Poderoso JJ, Wiemeyer JC, et al. Influence of ambroxol on lung tissue penetration of amoxicillin // Arzneimittelforschung.— 1987.— V. 37.— P. 965–66.
19. Peralta J, Poderoso JJ, Corazza C, et al. Ambroxol plus amoxicillin in the treatment of exacerbations of chronic bronchitis // Arzneimittelforschung.— 1987.— V. 37.— P. 969–71.
20. Paganin F, Bouvet O, Chanez P, et al. Evaluation of the effects of ambroxol on the ofloxacin concentrations in bronchial tissues in COPD patients with infectious exacerbation // Biopharm Drug Dispos.— 1995.— V.16.— P. 393–401.
21. Prevention of chronic bronchitis exacerbations with ambroxol (mucosolvan retard). An open, long-term, multicenter study in 5,635 patients // Respiration.— 1989.— V. 55 (suppl. 1).— P. 84–96.
22. Michnar M, Milanowski J. Clinical evaluation of efficacy and tolerance of oral treatment with ambroxol in patients with chronic bronchitis // Pneumonol Alergol Pol.— 1996.— V. 64 (suppl. 1).— P. 90–96.
23. Новиков Ю. К., Белевский А. С. Муколитики в комплексном лечении ХОБЛ // Лечащий врач.— 2001.— № 2.
24. Baldini G, Gucci M, Taro D, Memmini C. A controlled study on the action of a new formulation of ambroxol in asthmatiform bronchitis in children // Minerva Pediatr.— 1989.— V. 41.— P. 91–95.
25. Fegiz G. Prevention by ambroxol of bronchopulmonary complications after upper abdominal surgery: double-blind Italian multicenter clinical study versus placebo // Lung.— 1991.— V. 169.— P. 69–76.
26. Romanini BM, Sandri MG, Tosi M, Mezzetti M, Mazzetti A. Ambroxol for prophylaxis and treatment of bronchopulmonary complications after chest surgery // Int J Clin Pharmacol Res.— 1986.— № 6.— P. 123–27.
27. Kimya Y, Kucukkomurcu S, Ozan H, Uncu G. Antenatal ambroxol usage in the prevention of infant respiratory distress syndrome. Beneficial and adverse effects// Clin Exp Obstet Gynecol.— 1995.— V. 22.— P. 204–11.
28. Wolff F, Bolte A. The status of prenatal lung ripening // Geburtshilfe Frauenheilkd.— 1990.— V. 50.— P. 171–76.
29. Wauer RR, Schmalisch G, Bohme B, Arand J, Lehmann D. Randomized double blind trial of Ambroxol for the treatment of respiratory distress syndrome // Eur J Pediatr.— 1992.— V. 151.— P. 357–63.
30. Laoag-Fernandez JB, Fernandez AM, Maruo T. Antenatal use of ambroxol for the prevention of infant respiratory distress syndrome // J Obstet Gynaecol Res.— 2000.— V. 26.— P. 307–12.
31. Таганович А. Д., Котович И. Л., Бородина Г. Л., Семенкова Г. Н. Влияние комплексной терапии с применением амброксола на компоненты бронхоальвеолярного смыва у больных с саркоидозом органов дыхания // БМЖ.— 2002.— № 1.
32. Mira E, Benazzo M, De Paoli F, Casasco A, Calligaro A. Surfactants of the airways. Critical review and personal research // Acta Otorhinolaryngol Ital.— 1997.— V. 17 (suppl. 56).— P. 3–16.
33. Passali D, Zavattini G. Multicenter study on the treatment of secretory otitis media with ambroxol. Importance of a surface-tension-lowering substance // Respiration.— 1987.— V. 51 (suppl. 1).— P. 52–59.
34. De Pra M, Oberti F. Childhood sinusitis. A description and comments based on a 10-year series of cases // Minerva Pediatr.— 1990.— V. 42.— P. 515–30.
35. Волкова Л. И. и др. Опыт применения фенспирида (эреспала) при обострении хронического бронхита // Клиническая фармакология и терапия.— 2000.— № 5.— С. 65–68.

Кашель - симптом, знакомый каждому человеку. Мы впервые сталкиваемся с ним в раннем детстве, часто и густо кашляем в детских садах и продолжаем этим заниматься в начальной школе. Мы пьем множество вкусных и не очень отхаркивающих средств в сиропах, таблетках и каплях. Постепенно кашель проходит, чтобы через некоторое время вновь о себе напомнить. Знаем ли мы, почему кашляем? Умеем ли правильно лечить кашель? И на основании чего выбираем отхаркивающие средства?

Современный фармацевтический рынок подчас поражает нас разнообразием препаратов от кашля. Совершенно растерявшийся человек может долго рассматривать витрины, заставленные отхаркивающим разнообразием. И взять первую попавшуюся упаковку, чтобы, наконец, рассеять аптечное наваждение.

Давайте попробуем расставить все отхаркивающие препараты на свои полки и четко понять, когда, сколько, а, главное, что именно стоит принимать от кашля.

Основные причины кашля

Но прежде чем заняться терапией нужно понять, почему мы кашляем. Ведь иногда симптом требует вмешательства врача и срочных мер, а самолечение опасно.

Итак, кашель - это совершенно нормальный, физиологичный процесс, который помогает очистить наши дыхательные пути от чрезмерных выделений, инородных частиц и, конечно, микробов. Частый кашель практически всегда служит симптомом заболевания. Совершенно ошибочно полагать, что кашель - это обязательно простуда. К причинам подобной симптоматики относятся:

• инфекции.
  Конечно, в большинстве случаев, кашель - результат респираторных инфекций: ОРВИ, гриппа, пневмонии, коклюша, туберкулеза. Как правило, острый кашель, длящийся менее трех недель, вызван обычной простудой;
• реактивные заболевания дыхательных путей.
  К таким патологиям относятся бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и хронический бронхит, в том числе бронхит курильщика;
• гастроэзофагеальный рефлюкс.
  Обратный заброс соляной кислоты в пищевод чаще всего является причиной кашля неизвестного происхождения;
• загрязненный воздух;
• инородное тело;
• прием гипотензивных препаратов, блокирующих АПФ (Эналаприла, Рамиприла и других);
• психогенный фактор;
• другие факторы, в том числе опухоли и тяжелые заболевания дыхательных путей.

>>Рекомендуем: если вы интересуетесь действенными методами избавления от хронического насморка, фарингита, тонзиллита, бронхита и постоянных простуд, то обязательно загляните на эту страницу сайта после прочтения данной статьи. Информация основана на личном опыте автора и помогла многим людям, надеемся, поможет и вам. Сейчас возвращаемся к статье.<<

Самолечение кашля: будьте осторожны!

Лечить кашель самостоятельно, принимая отхаркивающие средства, можно только в случаях инфекционных заболеваний. Однако бдительность терять нельзя и при, казалось бы, невинном кашле, сопровождающем ОРВИ.

Иногда вовремя замеченные опасные симптомы спасают жизнь, поэтому не расслабляйтесь и следите за своим состоянием. Давайте перечислим проявления, которые требуют обращения к специалисту.

Если на фоне «простудного» кашля произошли резкие ухудшения - началась тяжелая лихорадка, появилась слабость, потливость, гнойная густая мокрота - срочно вызывайте врача!

Если кашель мучает вас более трех недель , срочно идите к участковому терапевту!

Если в кашле появились прожилки крови , нужна немедленная консультация пульмонолога!

Мы же вернемся к кашлю, который можно лечить самостоятельно, и займемся подробным описанием отхаркивающих средств.

Зачем нужны отхаркивающие средства?

Если мы говорим о том, что кашель - физиологичный рефлекс, то для чего же тогда нужны отхаркивающие средства? Давайте разбираться.

У здорового человека железы трахеи и бронхов продуцируют трахеобронхиальный секрет. Он помогает нашим дыхательным путям справляться с бактериями и вирусами, а также участвует в выведении мелких частиц, поступающих с воздухом. Мы даже не замечаем, как проглатываем в день около 100 мл этой слизи.

Если же в организм прокралась инфекция, объем трахеобронхиального секрета может увеличиться до 1,5 литра в сутки. Такая мокрота - отличный субстрат дальнейшего процветания болезнетворных микроорганизмов. Организм всеми силами пытается избавиться от патологического секрета, и начинается кашель.

Однако густая, трудноотделяемая мокрота не хочет покидать дыхательные пути. Разжижение вязкого секрета - это и есть основная функция экспекторантов, применяемых для лечения мокрого кашля.

Отхаркивающие и противокашлевые средства: в чем разница?

Если отхаркивающие средства способствуют преимущественно разжижению мокроты и облегчению ее выведения, то противокашлевые действуют с точностью до наоборот. Большинство противокашлевых средств оказывает центральное действие и блокирует кашлевой рефлекс. Противокашлевые препараты назначают только при сухом, так называемом «лающем» кашле, основным признаком которого служит полное отсутствие бронхиального секрета.

Поэтому при лечении кашля важно «не спутать карты» и не принимать одновременно лекарства от сухого и мокрого кашля. Запомните, что отхаркивающие на основе амброксола, карбоцистеина и ацетилцистеина категорически нельзя сочетать с противокашлевыми средствами центрального действия.

Классификация отхаркивающих средств

Четкой классификации отхаркивающих препаратов не существует. Тем не менее в фармацевтической практике принято различать:

• препараты, оказывающие раздражающее действие: средства на основе лекарственных растений;
• носители сульфгидрильных групп: ацетилцистеин, карбоцистеин;
• производные вазицина: бромгексин, амброксол;
• комбинированные отхаркивающие препараты.

Отхаркивающие средства: фармакологическое действие

Препараты, которые стимулируют отхаркивание, имеют множество названий. Секретолитики, экспекторанты, отхаркивающие - все эти термины объединяют одни и те же лекарства. Механизм действия отхаркивающих средств может быть различным.

Лекарства с раздражающим действием

Так, часть препаратов способствует раздражению рецепторов слизистой оболочки желудка, вследствие чего происходит рефлекторная стимуляция бронхиальных желез и повышение выработки бронхиального секрета. Мокрота разжижается и постепенно выводится. К отхаркивающим средствам раздражающего действия относятся большинство лекарственных трав: корень алтея, трава термопсиса, терпингидрат, эфирные масла.

Средства, непосредственно влияющие на рецепторы бронхов

Еще один механизм действия отхаркивающих средств основан на непосредственном воздействии на слизистую бронхов и последующей стимуляции выработки мокроты. Среди этих препаратов - калия йодид и аммония хлорид.

Препараты с сульфгидрильными группами

Сульфгидрильные группы способны окисляться и разрывать дисульфидные связи мукополисахаридов бронхиального секрета. Благодаря этому мокрота становится не столь вязкой, а гной разжижается.

Производные вазицина

Алкалоид вазицин, который получают из листьев растения Adhatoda vasica, издавна применяется как эффективное отхаркивающее средство. Ученые смогли синтезировать синтетический аналог вазицина - бромгексин, который при распаде превращается в амброксол.

Амброксол способствует разрушению мукополисахаридов и мукопротеинов, из которых состоит мокрота. Кроме того, препараты вазицина стимулируют выработку бронхиального секрета и повышают двигательную активность мерцательного эпителия, которым выстланы стенки дыхательных путей. Отдельно хотелось бы подчеркнуть противовоспалительное и местное анестезирующее действие амброксола.

Препараты вазицина действуют на различные ступени патологического процесса и относятся к числу самых популярных и эффективных средств для отделения мокроты, применяемых при мокром кашле.

Теперь, зная, как работают разные экспекторанты, можно перейти к описанию конкретных лекарств.

Лечим кашель силой растений

Растительные отхаркивающие средства отличаются высокой безопасностью и хорошей переносимостью, и отзывы людей, отдающих предпочтение натуральным лекарствам, это полностью подтверждают. Фармацевтическая промышленность выпускает множество препаратов этой группы.

Лекарства на основе плюща

Сапонины, которыми богат плющ, оказывают выраженное отхаркивающее, спазмолитическое и муколитическое действие, а некоторые средства на основе плюща разрешены к применению новорожденным и грудным младенцам. Кроме того, беременные и кормящие женщины могут принимать эти лекарства после согласования с врачом.

Препараты плюща отличаются и универсальностью: их можно применять как при мокром, так и при сухом кашле.

Для цитирования: Зайцева О.В. Рациональный выбор муколитической терапии в лечении болезней органов дыхания у детей // РМЖ. 2009. №19. С. 1217

Болезни органов дыхания являются одной из наиболее важных проблем в педиатрии, поскольку до настоящего времени, несмотря на достигнутые успехи, по данным официальной статистики, они занимают одно из первых мест в структуре детской заболеваемости. Одним из основных факторов патогенеза респираторных заболеваний является нарушение механизма мукоцилиарного транспорта, что связано чаще всего с избыточным образованием и/или повышением вязкости бронхиального секрета. Застой бронхиального содержимого приводит к нарушению вентиляционно-респираторной функции легких, а неизбежное инфицирование - к развитию эндобронхиального или бронхолегочного воспаления. Кроме того, у больных с острыми и хроническими болезнями органов дыхания продуцируемый вязкий секрет, помимо угнетения цилиарной активности, может вызвать бронхиальную об-струкцию вследствие скопления слизи в дыхательных путях. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов.

Следовательно, мукоцилиарный транспорт яв-ля-ется важнейшим механизмом, обеспечивающим санацию дыхательных путей, одним из основных механизмов системы местной защиты органов дыхания и обеспечивает необходимый потенциал барьерной, иммунной и очистительной функций респираторного тракта. Очи-щение дыхательных путей от чужеродных частиц и микроорганизмов происходит благодаря оседанию их на слизистых оболочках и последующему выведению вместе с трахеобронхиальной слизью, которая в нормальных условиях обладает бактерицидным эффектом, т.к. содержит иммуноглобулины и неспецифические факторы защиты (лизоцим, трансферрин, опсонины и др.). Повышение вязкости слизи не только нарушает дренажную функцию бронхов, но и снижает местную защиту дыхательных путей. Было показано, что при увеличении вязкости секрета в нем снижается содержание секреторного Ig А и других иммуноглобулинов.
Таким образом, для воспалительных заболеваний респираторного тракта характерно изменение реологических свойств мокроты, гиперпродукция вязкого секрета и снижение мукоцилиарного транспорта (клиренса). Как следствие, развивается кашель, физиологическая роль которого состоит в очищении дыхательных путей от инородных веществ, попавших извне (как инфекционного, так и неинфекционного генеза) или образованных эндогенно. Сле-до-вательно, кашель - это защитный рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Однако защитную функцию кашель может выполнять только при определенных реологических свойствах мокроты.
Лечение кашля у детей следует начинать с устранения его причины, следовательно, эффективность терапии прежде всего зависит от правильно и своевременно установленного диагноза заболевания. Однако необходимость лечения собственно кашля, то есть назначения так называемой противокашлевой терапии возникает только тогда, когда он нарушает самочувствие и состояние больного (на-пример, при непродуктивном, сухом, навязчивом кашле). Особенностью этого кашля является отсутствие эвакуации скопившегося в дыхательных путях секрета, при этом не происходит освобождения рецепторов слизистой респираторного тракта от раздражающего воздействия, например, при ирритативном, инфекционном или аллергическом воспалении.
Очевидно, что у детей необходимость в подавлении кашля с использованием истинных противокашлевых препаратов возникает крайне редко, применение их, как правило, с патофизиологических позиций неоправданно. К противокашлевыми препаратам относят лекарственные средства как центрального действия (наркотические - кодеин, дионин, морфин и ненаркотические - глауцин, окселадин, бутамират), так и периферического действия (преноксдиазин).
Следует подчеркнуть, что у детей, особенно раннего возраста, непродуктивный кашель чаще обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением «скольжения» мокроты по бронхиальному дереву, недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и сокращения бронхиол. Поэтому целью назначения противокашлевой терапии в подобных случаях является прежде всего разжижение мокроты, снижение ее адгезивных свойств и усиление тем самым эффективности кашля, то есть усиление кашля при условии перевода его из сухого, непродуктивного во влажный, продуктивный.
Лекарственные препараты, улучшающие откашливание мокроты, можно разделить на средства, стимулирующие отхаркивание, и муколитические (или секретолитические) . По составу они могут быть как природного происхождения, так и полученными синтетическим путем. Отхаркивающие препараты увеличивают бронхиальную секрецию, разжижают мокроту и облегчают отхаркивание. Муколитические препараты (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол, карбоцистеин, и др.) эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество.
Весьма эффективно увеличивает водную часть бронхиального секрета обильное питье, наилучшими являются щелочные минеральные воды. Эффективным у детей может оказаться обильное питье минеральной воды типа «Боржоми», особенно в сочетании со щелочными ингаляциями. При наличии респираторного заболевания полезно и увлажнение окружающего воздуха, особенно в зимний период в помещении с батареями центрального отопления.
Средства, стимулирующие отхаркивание, предназначены для увеличения объема бронхиального секрета. К этой группе относятся препараты растительного происхождения (термопсис, алтей, солодка и др.) и препараты резорбтивного действия (натрия гидрокарбонат, йодиды и др.). Использование отхаркивающих средств рефлекторно-го действия наиболее эффективно при острых воспалительных процессах в дыхательных путях, когда еще нет выраженных изменений в бокаловидных клетках и мерцательном эпителии, при наличии сухого малопродуктивного кашля. Весьма эффективно их сочетание с муколитиками. Однако препараты данной группы не рекомендуется сочетать с антигистаминными и седативными средствами, а также применять у детей с бронхообструктивным синдромом.
Известно, что средства, стимулирующие отхаркивание (преимущественно фитопрепараты), достаточно часто используются при лечении кашля у детей. Однако это не всегда оправдано. Во-первых, действие этих препаратов непродолжительно, необходимы частые приемы малых доз (каждые 2-3 ч). Во-вторых, повышение разовой дозы вызывает тошноту и в ряде случаев рвоту. Так, препараты ипекакуаны способствуют значительному увеличению объема бронхиального секрета, усиливают или вызывают рвотный рефлекс. Усиливает рвотный и кашлевой рефлексы трава термопсиса. Анис, солодка и душица обладают хорошо выраженным слабительным эффектом и не рекомендуются при наличии у больного ребенка диареи. Ментол вызывает спазм голосовой щели, приводящий к острой асфиксии. В-третьих, лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, что приводит к так называемому «синдрому заболачивания», значительному нарушению дренажной функции легких и реинфицированию.
По мнению профессора В.К. Таточенко, отхаркивающие фитосредства имеют сомнительную эффективность и у маленьких детей могут вызывать рвоту, а также аллергические реакции (вплоть до анафилаксии). Таким образом, их назначение, скорее, традиция, чем необходимость. Следует также отметить, что растительное происхождение лекарственного средства еще не означает его полной безопасности для ребенка: успех фитотерапии зависит от качества сырья и технологии его переработки.
Муколитические (или секретолитические) препараты в подавляющем большинстве случаев являются оптимальными при лечении болезней органов дыхания у детей. К муколитикам относятся производные цистеина: N-ацетилцистеин (АЦЦ, флуимуцил, Н-АЦ-ратиофарм), карбоцистеин; производные бензиламина: бромгексин, амброксол, а также дорназе, протеолитические ферменты (дезоксирибонуклеаза) и др. Необходимо отметить, что упоминание протеолитических ферментов имеет, скорее, историческое значение, в настоящее время они не используются, т.к. могут спровоцировать бронхоспазм, кровохарканье, аллергические реакции. Исключение составляет рекомбинантная а-ДНК-аза (дорназе), которую в последние годы назначают больным с муковисцидозом.
Муколитические препараты воздействуют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный, эндобронхиальный и др.), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей.
Общепринятым при выборе муколитической терапии является характер поражения респираторного тракта. Муколитики могут быть широко использованы в педиатрии при лечении заболеваний нижних дыхательных путей, как острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (хронический бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные заболевания, в том числе муковисцидоз). Назначение муколитиков показано и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы).
В то же время механизм действия муколитиков отличен, поэтому они обладают разной эффективностью.
Ацетилцистеин (АЦЦ и др.) является одним из наиболее активных и часто используемых муколи-ти-че-ских препаратов. Механизм действия его основан на эффекте разрыва дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты. Это приводит к деполяризации мукопротеинов, способствует уменьшению вязкости слизи, ее разжижению и облегчению выведения из бронхиальных путей, существенно не увеличивая объема мокроты. Освобождение бронхиальных путей, восстанавливая нормальные параметры мукоцилиарного клиренса, способствует уменьшению воспаления в слизистой бронхов. Муколитический эффект ацетилцистеина выраженный и быстрый, препарат хорошо разжижает вязкую густую мокроту, облегчает ее отхождение с кашлем. Причем ацетилцистеин активен в отношении любого вида мокроты, в т.ч. и гнойной, так как в отличие от других муколитиков обладает способностью разжижать гной.
Эффективность ацетилцистеина в отношении любого вида мокроты особенно важна при бактериальных инфекциях, когда следует быстро уменьшить вязкость мокроты с гнойными включениями, чтобы дать возможность эвакуировать ее из дыхательных путей и предотвратить распространение инфекции. Кроме того, ацетилцистеин тормозит полимеризацию мукопротеидов, снижает вязкость, адгезивность, тем самым оптимизирует функцию мукоцилиарного транспорта и уменьшает степень повреждения бронхиального эпителия.
Ацетилцистеин обладает способностью ингибировать адгезию бактерий на эпителии верхних дыхательных путей, достоверно уменьшая частоту инфекционных осложнений ОРВИ у детей, т.к. снижает колонизацию бактериями и вирусами слизистых оболочек, тем самым предотвращая их инфицирование. Препарат также стимулирует синтез секрета мукозных клеток, лизирующих фибрин и кровяные сгустки, что, безусловно, повышает его эффективность при инфекционном воспалении в дыхательных путях.
Высокая эффективность ацетилцистеина обус-лов-лена его уникальным тройным действием: муколитическим, антиоксидантным и антитоксическим. Анти-ок-си-дантное действие связано с наличием у ацетилцистеина нуклеофильной тиоловой SH-группы, которая легко отдает водород, нейтрализуя окислительные радикалы. Препарат способствует синтезу глутатиона - главной антиокислительной системы организма, что повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободно-радикального окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции. Как результат, уменьшается воспаление бронхов, выраженность клинических симптомов, повышается эффективность лечения воспалительных заболеваний бронхолегочной системы. С другой стороны, прямое антиоксидантное действие ацетилцистеина оказывает существенный протективный эффект в отношении агрессивных агентов, поступающих в организм с дыханием: табачного дыма, городского смога, токсических дымов и прочих загрязнителей воздуха. Антиоксидантные свойства ацетилцистеина обеспечивают дополнительную защиту органов дыхания от повреждающего воздействия свободных радикалов, эндо- и экзотоксинов, образующихся при воспалительных заболеваниях респираторного тракта.
Ацетилцистеин обладает выраженной неспецифической антитоксической активностью - препарат эффективен при отравлении различными органическими и неорганическими соединениями. Детоксикацион-ные свойства ацетилцистеина используются при лечении отравлений. Ацетилцистеин - основной антидот при передозировке парацетамола. I. Ziment описал предот-вращение повреждений печени не только при передозировке парацетамола, но и при геморрагических циститах, вызванных алкилирующими веществами (в частности, циклофосфамидом).
Имеются литературные данные о иммуномодулирующих и антимутагенных свойствах ацетилцистеина, а также результаты пока еще немногочисленных экспериментов, свидетельствующих о его противоопухолевой активности [Остроумова М.Н. и соавт.]. В этой связи высказываются предположения, что ацетилцистеин представляется наиболее перспективным при лечении не только острых и хронических бронхолегочных заболеваний, но также для предупреждения неблагоприятных воздействий ксенобиотиков, промышленной пыли, курения . Отмечают, что потенциально важными являются свойства ацетилцистеина, связанные с его способностью влиять на некоторые метаболические процессы, включая утилизацию глюкозы , перекисное окисление липидов и стимулировать фагоцитоз .
Ацетилцистеин оказывается эффективным при приеме внутрь, парентерально, при эндобронхиальном и при сочетанном введении. Действие препарата начинается через 30-60 мин. и продолжается в течение 4-6 ч. Очевидно, что использование ацетилцистеина показано в первую очередь в случаях непродуктивного кашля, обусловленного вязкой, густой и трудноотделяемой мокротой. Особенно препарат эффективен в терапии острых респираторных заболеваний у жителей больших городов, курильщиков и др., т.е. в случае высокого риска развития осложнений или хронизации воспаления органов дыхания. В отоларингологии также широко используют выраженное муколитическое действие препарата при гнойных синуситах для улучшения оттока содержимого пазух носа.
Показанием к применению ацетилцистеина являются острые, рецидивирующие и хронические заболевания респираторного тракта, сопровождающиеся образованием вязкой мокроты. Это острые и хронические бронхиты с малопродуктивным кашлем, в т.ч. бронхиты курильщика. Применение ацетилцистеина необходимо пациентам, постоянно подвергающимся воздействию неблагоприятных факторов: работающим на вредных производствах, живущим в крупных городах, рядом с промышленными предприятиями, курильщикам. Также ацетилцистеин назначают при проведении интратрахеального наркоза с целью профилактики осложнений со стороны дыхательных путей.
Высокая безопасность ацетилцистеина связана с его составом - препарат является производным аминокислоты. Было показано, что у больных с заболеваниями дыхательных путей частота побочных эффектов, требующих прекращения терапии, не превышает таковую при приеме плацебо .
В литературе имеются указания, что ацетилцистеин рекомендуют с осторожностью использовать у больных бронхиальной астмой, т.к. некоторые авторы иногда отмечали усиление бронхоспазма у взрослых астматиков. Однако у детей усиление бронхоспазма при приеме ацетилцистеина не отмечено. Установлено, что бронхоспазм при применении ацетилцистеина возможен только при гиперактивности бронхов и в единичных случаях (это отмечено в инструкции). При этом бронхоспазм может иметь место в основном при ингаляционном введении препарата, что говорит не о свойствах самого ацетилцистеина, а о способе его введения. Данные многочисленных клинических исследований и наш собственный опыт свидетельствуют, что ацетилцистеин успешно применяется при лечении бронхиальной астмы.
Муколитики, в том числе и ацетилцистеин, не вызывают синдрома «заболачивания легких», поскольку эти препараты не увеличивают объем бронхиального секрета, а делают его менее вязким, тем самым улучшая эвакуацию. Исключение составляют лишь дети первых месяцев жизни: при ингаляционном введении препарата достаточно редко, но может наблюдаться увеличение объема мокроты. Не рекомендуется применение любых муколитиков в сочетании с лекарствами, угнетающими кашлевой рефлекс (кодеин, окселадин, преноксдиазин и другие): это может привести к застою в легких большого количества мокроты (феномен «заболачивания легких»). Поэтому совместное применение таких препаратов противопоказано. Особенно внимательно надо использовать препараты этого класса у детей первого года жизни, имеющих несовершенный кашлевой рефлекс, и у склонных к быстрому ухудшению мукоцилиарного клиренса. Следует отметить, что «заболачивание легких» при применении муколитиков является крайне редким явлением. Однако этот феномен может развиться при нарушении у пациента мукоцилиарного транспорта, слабом кашлевом рефлексе, при нерациональном использовании отхаркивающих препаратов.
В многолетней клинической практике, как у взрослых, так и у детей, хорошо зарекомендовал себя и широко используется препарат ацетилцистеина - АЦЦ. Пока-за-нием к его применению являются острые, рецидивирующие и хронические заболевания респираторного тракта, сопровождающиеся образованием вязкой мокроты. Это острые и хронические бронхиты с малопродуктивным кашлем, в т.ч. бронхиты курильщика. Применение АЦЦ необходимо пациентам, постоянно подвергающимся воздействию неблагоприятных факторов: работающим на вредных производствах, живущим в крупных городах, рядом с промышленными предприятиями, курильщикам. По сравнению с другими муколитиками (в т.ч. амброксолом) секретолитическое действие АЦЦ развивается быстрее, что делает выбор препарата предпочтительнее при острых респираторных инфекциях, особенно у городских жителей. Кроме того, терапевтический эффект усиливают и антиоксидантные свойства АЦЦ. Оптимальным является на-значение АЦЦ и пациентам со слизисто-гнойной или гнойной мокротой.
АЦЦ можно применять у детей с 2-летнего возраста без рецепта, а у младенцев до 2 лет - только по рекомендации врача (рецептурно). АЦЦ выпускается в гранулах и шипучих таблетках для приготовления напитка, в т.ч. горячего, в дозировках 100, 200 и 600 мг и применяется 2-3 раза/сут. Дозы зависят от возраста больного. Обычно рекомендуют детям от 2 до 5 лет 100 мг препарата на прием, старше 5 лет - по 200 мг, обязательно после еды. АЦЦ 600 (Лонг) назначают 1 раз/сут., но только детям старше 12 лет. Длительность курса зависит от характера и течения заболевания и составляет при острых бронхитах и трахеобронхитах от 3 до 14 дней, при хронических заболеваниях - 2-3 недели. При необходимости курсы лечения могут быть повторены. Инъекционные формы АЦЦ могут быть использованы для внутривенного, внутримышечного, ингаляционного и эндобронхиального введения. Дли-тельность курса зависит от характера и течения заболевания и составляет при острых бронхитах и трахеобронхитах от 3 до 14 дней, при хронических заболеваниях - 2-3 недели. При необходимости курсы лечения могут быть повторены.
Хорошо известно, что методы доставки, органолептические свойства и даже внешний вид лекарственного средства в педиатрии не менее важны, чем само лекарство. Именно от метода доставки во многом зависит эффективность препарата. Препараты ацетилцистеина для приема внутрь ранее были представлены только в форме шипучих таблеток и гранул для приготовления раствора, что не совсем подходило для лечения детей младшего возраста и поэтому ограничивало применение этих высокоэффективных муколитиков. Поэтому появление новой безрецептурной формы ацетилцистеина в наиболее востребованной в педиатрии лекарственной форме АЦЦ (гранулы для приготовления сиропа: 100 мг ацетилцистеина в расчете на 5 мл сиропа) представляет несомненный интерес.
Преимущества новой формы АЦЦ очевидны: препарат не содержит сахара и спирта, его отличают приятные органолептические свойства, имеется возможность дозирования АЦЦ для детей младше 2 лет. Прак-тичная упаковка рассчитана на полный курс лечения.
Способ применения и дозировка АЦЦ: в лекарственной форме гранулы для приготовления сиропа. Приме-нять после еды. Детям в возрасте менее 2 лет рекомендован прием 2-3 раза/сут. по 2,5 мл (1/2 мерной ложки), детям в возрасте 2-5 лет - 2-3 раза/сут. по 5 мл (1 мерная ложка), детям в возрасте 6-14 лет - 3-4 раза/сут. по 5 мл (1 мерная ложка).
Обсуждая вопрос рационального применения муколитиков необходимо отметить, что наиболее широкое применение в педиатрической практике имеют препараты на основе ацетилцистеина и амброксола. Сравни-тельные клинические исследования эффективности и безопасности муколитических препаратов свидетельствуют о бесспорном преимуществе ацетилцистеина и амброксола по сравнению с бромгексином как при острых, так и при хронических бронхолегочных заболеваниях .
Амброксол относится к муколитическим препаратам нового поколения, является метаболитом бромгексина и дает более выраженный отхаркивающий эффект. В педиатрической практике в комплексной терапии органов дыхания предпочтительнее использовать препараты амброксола, имеющие несколько лекарственных форм: таблетки, сироп, растворы для ингаляций, для приема внутрь, для инъекций и эндобронхиального введения.
Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, одновременно улучшается выделение секрета. Важной особенностью амброксола является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах 2 типа. Имеются указания на стимуляцию синтеза сурфактанта у плода, если амброксол принимает мать.
Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. Более того, K.J. Weissman и соавт. . показали статистически достоверное улучшение показателей функций внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема амброксола. Сочетание амброксола с антибиотиками безусловно имеет преимущество перед использованием одного антибиотика. Амброксол способствует повышению концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, что улучшало течение заболевания при бактериальных инфекциях легких .
Применяют амброксол при острых и хронических болезнях органов дыхания, включая бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь, респираторный дистресс-синдром у новорожденных. Можно использовать препарат у детей любого возраста, даже у недоношенных. Возможно применение у беременных женщин во 2 и 3 триместрах беременности.
При изучении эффективности амброксола и ацетилцистеина при хронических заболеваниях легких было показано некоторое преимущество амброксола, особенно при необходимости ингаляционного введения препарата, однако про остром инфекционном процессе более высокая эффективность АЦЦ была очевидна (прежде всего за счет более быстрого муколитического действия и наличия у препарата антиоксидантных и антитоксических свойств).
При каких случаях предпочтительно назначать АЦЦ детям и, в частности, АЦЦ в форме сиропа? Во-первых, если необходимо быстро добиться эффекта разжижения и соответственно выведения мокроты из дыхательных путей. Именно АЦЦ благодаря своему прямому действию на реологические свойства мокроты действует быстро и эффективно. Амброксол, обладая в основном мукорегулирующим действием, воздействует на реологические свойства мокроты в сторону уменьшения ее вязкости через более продолжительное время. Во-вто-рых, АЦЦ обладает способностью расщеплять гнойную мокроту, что не является свойством амброксола, а это очень важно при бактериальных инфекциях, когда необходимо достаточно быстро помочь эвакуации гнойной мокроты из дыхательных путей и предотвратить распространение инфекции. Поэтому при назначении антибиотиков при бактериальных инфекциях респираторного тракта в качестве препарата для лечения кашля рационально выбрать АЦЦ.
С целью оценить безопасность и эффективность муколитиков, в том числе с разными методами доставки, нами в течение 3 лет проводилось сравнительное исследование некоторых отхаркивающих и муколитических препаратов у детей различных возрастных групп, страдающих острыми и хроническими бронхолегочными заболеваниям . Работа осуществлялась под руководством сотрудников кафедры детских болезней РГМУ на трех клинических базах г. Москвы: ДКБ № 38 ФУ МЕДБИОЭКСТРЕМ, Морозовской ГДКБ, родильного дома при ГКБ №15.
Всего в исследование были включены 259 детей с острой и хронической бронхолегочной патологией в возрасте с первых дней жизни до 15 лет. Из них 92 ребенка получали ацетилцистеин-гранулят (торговое название АЦЦ-100, 200), 117 детей - амброксол в виде таблеток, сиропа, ингаляционно и инъекционно, 50 пациентов составили группу сравнения (из них 30 больным был назначен бромгексин, 20 - мукалтин). Методы введения препаратов зависели от характера респираторной патологии и возраста ребенка. Препараты использовали в обычных терапевтических дозировках, длительность терапии составила от 5 до 15 дней. Оценивали сроки появления продуктивного кашля, уменьшение его интенсивности и сроки выздоровления. Кроме того, оценивалась вязкость мокроты.
Критерием исключения из исследования являлось применение других муколитиков, отхаркивающих или противокашлевых препаратов менее чем за 14 дней до начала исследования.
В результате проведенных наблюдений было установлено, что наилучший клинический эффект у детей с острым бронхитом был получен при применении ацетилцистеина. Так, на 2-е сутки после назначения АЦЦ кашель несколько усиливался, но становился более продуктивным, на 3-й день лечения отмечалось ослабление кашля и его исчезновение на 4-5-й день применения препарата. При назначении амброксола у половины детей интенсивность кашля значительно уменьшалась на 4-е сутки терапии, на 5-6-е сутки, как правило, ребенок выздоравливал. Бромгексин в нашем исследовании продемонстрировал неплохой муколитический эффект, однако способствовал улучшению реологических свойств мокроты и уменьшению интенсивности кашля в среднем на 1-2 суток позже амброксола и на 2-3 суток позже ацетилцистеина. При назначении мукалтина кашель был достаточно выраженным 6-8 дней и выздоровление наступало к 8-10-му дню от начала заболевания. Нежелательных эффектов и побочных реакций в нашей работе выявлено не было.
Таким образом, в результате проведенного исследования было установлено, что у детей с острым бронхитом наилучший клинический эффект был достигнут при использовании АЦЦ. При назначении бромгексина и амброксола также отмечался выражен-ный муколитический эффект, но в более поздние, чем у ацетилцистеина, сроки от начала лечения. Наименьшей клинической эффективностью обладал мукалтин.
Одной из групп наблюдения в нашем исследовании стали больные с бронхиальной астмой (БА) в возрасте от 3 до 15 лет. В приступном периоде БА при назначении АЦЦ в комплексной терапии наилучший эффект был достигнут у детей младшей возрастной группы. В то же время назначение АЦЦ детям в постприступном периоде бронхиальной астмы при развитии бронхита, осложненного бактериальной инфекцией, безусловно, способствовало скорейшему разрешению заболевания у всех наблюдаемых пациентов. Усиления бронхообструктивного синдрома у детей с БА мы не отмечали.
В результате проведенного исследования было установлено, что у детей первых трех лет жизни, имеющих бронхолегочные заболевания, наилучший клинический эффект был достигнут при использовании ацетилцистеина. При назначении бромгексина и амброксола также отмечался выраженный муколитический эффект, но в более поздние, чем у ацетилцистеина, сроки от начала лечения. Наименьшей клинической эффективностью обладал мукалтин.
У детей старшего возраста при наличии бронхоспазма наилучший клинический эффект был получен при назначении амброксола или бромгексина в сочетании с b2-адреномиметиками. Оптимальным явилось сочетание ингаляционного и перорального приемов амброксола. Назна-че-ние ацетилцистеина не было столь эффективно в терапии бронхообструктивных заболеваний. В тоже время у детей старшей возрастной группы, страдающих респираторной патологией, протекающей без бронхообструктивного синдрома, ацетилцистеин имел наилучший клинический эффект.
При изучении эффективности амброксола и ацетилцистеина при хронических заболеваниях легких было показано некоторое преимущество амброксола, особенно при необходимости ингаляционного и/или эндобронхиального введения препарата.
Таким образом, в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей наиболее часто используемыми являются муколитические препараты, однако их выбор должен быть строго индивидуальным и необходимо учитывать механизм фармакологического действия лекарственного средства, характер патологического процесса, преморбидный фон и возраст ребенка. Препараты ацетилцистеина и амброксола широко используются в педиатрической практике во всем мире. Опыт клинического применения ацетилцистеина при лечении детей продемонстрировал его эффективность при острых респираторных заболеваниях, а также при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся накоплением слизистого или слизисто-гнойного секрета в дыхательных путях. Однако в педиатрической практике, особенно у детей раннего возраста, при острых респираторных заболеваниях предпочтительнее АЦЦ в лекарственной форме гранулы для приготовления сиропа, высокая эффективность которого, хорошие органолептические свойства и удобство упаковки увеличивают комплайенс терапии. Можно рекомендовать более широко использовать АЦЦ в форме сиропа в терапии бронхолегочных заболеваний у детей.

Литература
1. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания у детей. Руководство для врачей. Москва, 1996, 176 с.
2. Коровина Н.А. и соавт. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в практике врача-педиатра: рациональный выбор и тактика применения. Пособие для врачей. М., 2002, 40 с.
3. Самсыгина Г.А., Зайцева О.В. Бронхиты у детей. Отхаркивающая и муколитическая терапия. Пособие для врачей. М., 1999, 36 с.
4. Балясинская Г.Л., Богомильский М.Р., Люманова С.Р., Волков И.К. Применение Флуимуцила® (N-ацетилцистеина) при заболеваниях легких // Педиатрия. 2005. № 6.
5. Weissman K., Niemeyer K. Arzneim. Forsch./Drug Res. 28(1), Heft 1, 5a (1978).
6. Bianchi et al. Ambroxol inhibits interleukin 1 and tumor necrosis factor prodaction in human mononuclear cells. Agents and Actions, vol.31. 3/4 (1990) p.275-279.
7. Carredu P., Zavattini G. Ambroxol in der Padiatrie Kontrollierte klinishe stadie gegen Acetylcystein. Asthma, Bronchitis, Emphysema 4 (1984), p.23-26.
8. Disse K. The pharmacology of ambroxol - review and new resalts. Eur.J.Resp.Dis.(1987) 71, Suppl. 153, 255-262.

Catad_tema ОРВИ у детей - статьи

Мукоактивная терапия при лечении острых респираторных инфекций у детей

Н.A. Соловьева, Г.А. Кулакова, Е.А. Курмаева
Казанский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО

Важным защитным механизмом верхних и нижних дыхательных путей от агрессивного влияния окружающей среды является мукоцилиарный клиренс. Реснички и слизь на поверхности эпителия образуют единый функциональный комплекс, который при нормальной реологии секрета выполняет защитную функцию. Воспаление дыхательных путей, приводящее к повреждению мерцательного эпителия и изменениям реологических свойств мокроты, сопровождается снижением муко-цилиарного клиренса. При значительном повышении вязкости мокроты выключаются и клиренс, и кашель, т.е. механизмы собственной защиты. Поэтому важно выбрать оптимальный вариант проведения муколитической терапии. Мукорегуля-торы нормализуют слизи железистыми клетками, вязкость и реологические свойства слизи, улучшают мукоцилиарный клиренс (карбоцистеин - Флюдитек). Препарат «Флюдитек» обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и антиоксидантным свойствами, потенцирует действие антибиотиков и других противомикробных препаратов в терапии заболеваний дыхательных путей. Включение препарата «Флюдитек» в лечение острого бронхита является патогенетически обоснованным, позволяет сократить сроки лечения и повысить качество жизни пациента.
Ключевые слова: мукоцилиарный клиренс, кашель, дети, мукоактивная терапия, карбоцистеин (Флюдитек).

Mucoactive therapy in treatment of acute respiratory infection in children

N.A. SOLOVYOVA, G.A. KULAKOVA, E.A. KURMAEVA
Kazan State Medical University

Mucociliary clearance is an important defence mechanism of upper and lower lower respiratory airways from aggressive environmental impact. Cilia and mucus on the surface of the epithelium form a single functional complex that at normal reology of secretion has a protective function. Infammation of the airways, resulting in damage to the ciliated epithelium and changes in rheological properties of sputum, is accompanied by a decrease in mucociliary clearance. With a signifcant increase in the viscosity of mucus the clearance and cough are off, i.e. mechanisms of self-protection. Therefore, it is important to choose the best option of mucolytic therapy. Mucoregulators regulate the production of mucous with gland cells, normalizing the viscosity and rheological properties of the mucus, improving mucociliary clearance (carbocisteine - Fluditec). The drug Fluditec has immunomodulatory, anti-infammatory and antioxidant properties, potentiates the action of antibiotics and other antimicrobial agents in the treatment of diseases of the respiratory tract. The inclusion of the drug Fluditec in treatment of acute bronchitis is explained with pathogenetics, can reduce treatment time and improve the quality of life of the patient.
Key words: mucociliary clearance, cough, children, mucoactive therapy, carbocisteine (Fluditec).

В физиологических условиях слизистая оболочка верхних дыхательных путей благодаря существующим факторам защиты успешно справляется с агрессивным влиянием окружающей среды, вторжением инородных частиц. Важным защитным механизмом является образование трахео-бронхиального секрета, который представляет собой совокупный продукт секреторной деятельности бокаловидных клеток эпителия, желез трахеи и бронхов. Один из основных защитных механизмов слизистой оболочки - мукоцилиарный клиренс. Реснички мерцательного эпителия дыхательных путей обеспечивают постоянное движение секрета в направлении полости рта и удаление избытка слизи, инородных частиц, микроорганизмов . Оптимальная работа ресничек мерцательного эпителия возможна лишь при нормальной реологии слизистого секрета (вязкости, эластичности, адгезивности). В состав слизи, вырабатываемой клетками слизистой оболочки дыхательных путей, входят иммуноглобулины (А, М, G, Е), ферменты (лизоцим, лактоферрин), что обеспечивает бактерицидный эффект. Слизистый секрет состоит из двух фаз: более поверхностного и густого геля и золя, в котором осуществляется движение ресничек . Реснички совершают двухфазное движение: эффективный удар, во время которого они достигают слоя геля и перемещают его, затем распрямление. Таким образом, реснички и слизь на поверхности эпителия образуют единый функциональный комплекс .

На функцию мерцательного эпителия оказывают отрицательное влияние многие факторы. Парализует движение ресничек табачный дым. Неблагоприятно сказывается вдыхание чистого кислорода, аммиака, формальдегида, горячего воздуха. Повреждающим является действие токсинов вирусов и бактерий. В этих случаях нарушается координация движения, пространственная ориентация, активность ресничек. Кроме того, происходит и нарушение ультраструктуры клеток мерцательного эпителия, уменьшение количества ресничек и их потеря. Нарушается функция ресничек и в сенсибилизированном организме . Причем затруднено удаление как слишком вязкого, так и слишком жидкого секрета. Вязкость и эластичность секрета зависят от количества воды и входящих в его состав муцинов .

При воспалении значительно увеличивается секреция бронхиальных желез и бокаловидных клеток, содержание в бронхиальном секрете продуктов распада клеток, метаболитов жизнедеятельности и распада микроорганизмов, экссудата. Установлено, что одновременно с гиперпродукцией слизи изменяется и состав секрета - уменьшается удельный вес воды и повышается концентрация муцинов. Густой и вязкий секрет застаивается в дыхательных путях, что приводит к вентиляционным нарушениям и способствует размножению бактерий. Кроме того, изменение состава слизи сопровождается снижением бактерицидных свойств бронхиального секрета за счет уменьшения в нем концентрации секреторного иммуноглобулина А (s-IgA). Это способствует повышенной адгезии патогенных микроорганизмов на слизистой оболочке респираторного тракта и создает благоприятные условия для их размножения.

Увеличение продукции слизи является защитной реакцией слизистой оболочки на вторжение патогенных агентов. Однако гиперпродукция слизи из защитного процесса превращается в патологический. Возникает так называемый порочный круг - адгезия триггеров приводит к развитию воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки, увеличивается продукция и изменяется реология слизи, нарушается мукоцилиарный клиренс, что способствует контаминации микроорганизмов и персистированию патологического процесса . Таким образом, воспаление дыхательных путей, приводящее к повреждению мерцательного эпителия и изменениям реологических свойств мокроты, сопровождается снижением мукоцилиарного клиренса. Недостаточный уровень мукоцилиарного клиренса не позволяет адекватно освобождать дыхательные пути от мокроты. При этом основным механизмом очищения дыхательных путей компенсаторно становится кашель. При гиперсекреции кашель может давать очищение более чем на 50%, компенсируя этим возможные нарушения мукоцилиарно-го транспорта. Но при значительном повышении вязкости выключаются и клиренс, и кашель, т.е. механизмы собственной защиты .

Кашель способствует удалению чужеродных веществ из дыхательных путей, и в нормальных условиях имеет второстепенное значение. В основе кашля лежит сложный защитный рефлекс, направленный на выведение из респираторного тракта инородных веществ, поступающих с вдыхаемым воздухом, и слизи скапливающейся в респираторном тракте. Механизм развития кашля связан с раздражением соответствующих рецепторов блуждающего нерва, сконцентрированных в области рефлексогенных зон, к которым относятся слизистая оболочка гортани, бифуркация трахеи, крупные бронхи . Следует отметить, что количество рецепторов в бронхах сокращается по мере уменьшения их диаметра. В терминальных бронхах кашлевых рецепторов нет, что объясняет причину отсутствия кашля при их избирательном поражении при наличии симптомов дыхательной недостаточности . Кашель может быть вызван и раздражением рецепторов, сконцентрированных в области наружного слухового прохода, слизистой оболочки придаточных пазух носа и глотки, а также рефлексогенных зон, расположенных на плевре, париетальной брюшине, диафрагме, перикарде. В то же время кашель может сопровождать и другие заболевания, в частности патологию сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), центральной нервной системы (ЦНС) и др.

При болезнях органов дыхания характер и интенсивность кашля зависят от преимущественной зоны поражения. Так, для ларингита характерно появление грубого, «лающего» кашля, сопровождающегося осиплостью голоса или афонией. При трахеите типичен сухой кашель с чувством саднения за грудиной. В дебюте острого бронхита чаще отмечается сухой малопродуктивный кашель с последующей его трансформацией в более влажный, глубокий. При аускультации в первые дни заболевания выслушиваются сухие рассеянные хрипы, по мере появления мокроты в бронхах начинают выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы, уменьшающиеся или исчезающие при откашливании. При развитии обструктивного компонента за счет сужения просвета бронхов появляются сухие свистящие хрипы. Кашель становится приступообразным, сухим, навязчивым. В первые дни развития пневмонии, когда основной патологический процесс локализуется в альвеолах, кашель обычно не является основным симптомом заболевания и отмечается непродуктивное покашливание. В зависимости от объема поражения легочной ткани в клинической картине заболевания может доминировать дыхательная недостаточность в сочетании с выраженными симптомами интоксикации и характерными изменениями, выявляемыми при проведении аускультации и перкуссии легких, - локальное ослабление легочного дыхания с наличием крепитирующих хрипов, притупление перкуторного звука над областью воспаления. Сухой непродуктивный кашель, возникающий на глубоком вдохе, сопровождающийся болью в области грудной клетки, типичен для плеврита .

Для проведения рациональной терапии кашля необходимо установить его причины и определить способ их устранения.

Классификация мукоактивных препаратов по механизму действия

Прямое действие
Препараты, разрывающие полимеры секрета	Тиолитики - производные цистеина	Ацетилцистеин, цистеин, месна, метилцистеин, этилцистеин, L-цистеин, гуайфенезин, имозимаза, террилитин
	Производные алколоида визина (бензиламины)	Бромгексин, амброксол, лазолван
	Протеолитические ферменты	Трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза
Препараты, способствующие регидратации секрета		Неорганический йод, соли натрия и калия, гипертонические солевые растворы
Непрямое действие
Препараты, стимулирующие гастропульмональный рефлекс	Фитопрепараты	Препараты термопсиса, алтея, солодки, истода, эфирные масла
	Синтетические соединения	терпингидрат, ликорин
Препараты, регулирующие выработку секрета	Производные карбоцистеина	Карбоцистеин и его лизиновая соль

Терапия кашля включает:

• мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов и восстановлениюадекватного муко-цилиарного клиренса;
• применение противокашлевых препаратов по показаниям;
• использование антибактериальной терапии при доказанной бактериальной инфекции .

Необходимость в лечении собственно кашля, т.е. в назначении так называемой противокашлевой терапии, возникает главным образом при наличии у ребенка непродуктивного, сухого, навязчивого кашля. Особенность его заключается в том, что он не приводит к эвакуации скопившегося в дыхательных путях секрета и не освобождает рецепторы слизистой оболочки респираторного тракта от раздражающего воздействия. Поэтому важно выбрать оптимальный вариант проведения муколитической терапии. Основными ее задачами являются разжижение секрета, уменьшение его внутриклеточного образования, регидратация и стимуляция выведения. Таким образом, эффективность противокашлевой терапии в подобной клинической ситуации заключается в усилении кашля при условии перевода его из сухого непродуктивного во влажный, продуктивный. Это приводит к выполнению его санирующего эффекта и выздоровлению .

Существует множество препаратов, способных прямо или косвенно влиять на кашель . Противокашлевые препараты могут иметь центральное действие (угнетать кашлевой центр) и периферическое (подавляют чувствительность кашлевых рецепторов). Первые делятся на наркотические (кодеин, дионин, морфин), они не используются в педиатрической практике из-за тяжелых побочных эффектов в виде угнетения дыхания и рефлексов, снотворного действия, привыкания и атонии кишечника; и ненаркотические (синекод, глаувент, глауцин, тусупрекс, седотуссин и др.), не вызывающие привыкания, угнетения дыхательного центра и атонии кишечника. К противокашлевым препаратам периферического действия относятся лидокаин (местный анестетик), либексин. Противокашлевые средства у детей назначают только при мучительном, навязчивом, болезненном, непродуктивном кашле, нарушающем состояние и сон ребенка, например при коклюше. Наличие обильного количества мокроты является противопоказанием для назначения противокашлевых препаратов, так как кашель является эффективным механизмом ее эвакуации. Противопоказанием является и бронхообструктивный синдром, легочные нагноения и кровотечения, первые сутки после ингаляционного наркоза.

Мукоактивные препараты, влияющие на характеристики секрета слизистой дыхательных путей, включают следующие группы . Общепринятым при выборе муколитической терапии является характер поражения респираторного тракта. Муколитики могут быть широко использованы в педиатрии при лечении заболеваний нижних дыхательных путей - как острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (хронический бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные заболевания, в том числе муковисцидоз). Назначение муколитиков показано и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы). В то же время механизм действия муколитиков отличен, поэтому они обладают разной эффективностью .

Ацетилцистеин - один из муколитических препаратов. Механизм его действия основан на эффекте разрыва дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеинов, способствует уменьшению вязкости слизи, ее разжижению и облегчению выведения из бронхиальных путей, существенно не увеличивая объема мокроты. Кроме того, отличительной чертой ацетилцистеи-на является его способность разжижать гнойную мокроту с последующей ее эвакуацией .

Сравнительные характеристики действия некоторых групп мукоактивных препаратов

Эффективность ацетилцистеина обусловлена его муколитической, антиоксидантной и антитоксической активностью. Антиоксидантное действие связано с нейтрализацией окислительных радикалов и синтезом глутатиона, что повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободнорадикального окисления, эндо- и экзотоксинов, образующихся при воспалительных заболеваниях респираторного тракта . Ацетилцистеин обладает выраженной неспецифической антитоксической активностью - препарат эффективен при отравлении разными органическими и неорганическими соединениями. Так, ацетилцистеин является основным антидотом при передозировке парацетамола .

В большом количестве исследований изучалась безопасность лечения ацетилцистеином больных с заболеваниями бронхолегочной системы. Тошнота и стоматиты отмечены у 2% больных. У некоторых восприимчивых больных, особенно у пациентов с гиперреактивностью бронхов, ацетилцистеин может вызвать бронхоспазм различной степени выраженности . Побочные эффекты обычно проявляются в виде дисфункции желудочно-кишечного тракта - изжоги, тошноты, диспепсии, диареи и редко рвоте. В редких случаях наблюдаются головная боль и шум в ушах, снижение АД, увеличение ЧСС (тахикардия), кровотечения .

Фармацевтически несовместим с антибиотиками (пенициллины, цефалоспорины, эритромицин, тетрациклин и амфотерицин В) и протеолитическими ферментами.

Бромгексин - муколитическое (секретолитическое) средство, оказывает отхаркивающее и слабое противокашлевое действие. Снижает вязкость мокроты (деполимеризует мукопротеиновые и мукополисахаридные волокна, увеличивает серозный компонент бронхиального секрета); активирует мерцательный эпителий, увеличивает объем и улучшает отхождение мокроты. Стимулирует выработку эндогенного сурфактанта, обеспечивающего стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания. Эффект проявляется лишь через 2-5 дней от начала лечения. Бромгексин способствует проникновению антибиотиков (амоксициллин, эритромицин, цефалексин, окситетрациклин), сульфаниламидных лекарственных средств в бронхиальный секрет в первые 4-5 дней противомикробной терапии. Побочные действия: головокружение, головная боль; тошнота, рвота, диспептические расстройства, боль в животе, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, повышение активности печеночных трансаминаз; кожные высыпания, зуд, крапивница, ринит, ангионевротический отек; одышка, повышение температуры тела и озноб. C осторожностью при заболеваниях бронхов, сопровождающихся чрезмерным скоплением секрета .

Амброксол - муколитическое средство, стимулирует пренатальное развитие легких (повышает синтез, секрецию сурфактанта и блокирует его распад). Обладает секретомоторным, секретолитическим и отхаркивающим действием; стимулирует серозные клетки желез слизистой оболочки бронхов, увеличивает содержание слизистого секрета и выделение поверхностно-активного вещества (сурфактанта) в альвеолах и бронхах; нормализует нарушенное соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты. Активируя гидролизующие ферменты и усиливая высвобождение лизосом из клеток Кларка, снижает вязкость мокроты. Повышает двигательную активность мерцательного эпителия, увеличивает мукоцилиарный транспорт. Побочные действия: аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек, в отдельных случаях - аллергический контактный дерматит, анафилактический шок. Редко - слабость, головная боль, диарея, сухость во рту и дыхательных путях, экзантемы, ринорея, запоры, дизурия. При длительном применении в высоких дозах - гастралгия, тошнота, рвота. Не следует комбинировать с противокашлевыми лекарственными средствами, затрудняющими выведение мокроты. Пациентам, страдающим бронхиальной астмой, во избежание неспецифического раздражения дыхательных путей и их спазма перед ингаляцией амброксола необходимо применять бронхолитики . Ферментные препараты - разжижают слизь путем ферментации составляющих элементов (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза), в детской практике не применяются.

Отхаркивающие - как правило, растительные препараты, стимулирующие гастропульмональный рефлекс (корень алтея, трава термопсиса, корень солодки, хлорид аммиака, натрия цитрат, терпингидрат и др.). Данная группа увеличивает количество продуцируемого секрета и не рекомендуется при обильном его количестве. У детей их следует применять с осторожностью, так как избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к рвоте и аспирации. Поэтому препараты этой группы имеют ограниченное применение .

Мукогидратанты - препараты, способствующие регидратации секрета, внедрению воды в структуру слоя «золь» секрета. Это гипертонические солевые и содовые растворы, йодсодержащие препараты (натрия и калия йодид). Препараты стимулируют бронхиальную секрецию, разжижают мокроту, усиливают перистальтику мерцательного эпителия.

Мукорегуляторы - группа препаратов, регулирующие выработку слизи железистыми клетками, нормализующих вязкость и реологические свойства слизи, улучшающих мукоцилиарный клиренс (карбоцистеин, степронин, летостеин). Последняя группа привлекает особое внимание, так как для улучшения выведения мокроты следует не просто разжижить слизь, но и нормализовать ее вязкость. Так, если секрет слишком вязкий, ресничкам сложнее его продвигать. В избыточно жидкой среде мукоцилиарный транспорт неэффективен .

Представителем мукорегуляторов является препарат «Флюдитек», который выпускается в виде сиропа, содержащего 50 мг/мл карбоци-стеина (взрослая форма) и 20 мг/мл (детская форма), по 125 мл во флаконе. Флюдитек применяется у детей старше 2 лет при респираторных заболеваниях, сопровождающихся нарушением выведения мокроты из дыхательных путей (бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, острый и хронический бронхит, трахеобронхит, фарингит, ринит, синусит, средний отит), а также для подготовки пациента к бронхоскопии и бронхографии .

При приеме внутрь препарат «Флюдитек» быстро и практически полностью всасывается, пиковой концентрации в крови достигает в течение 2-3 ч., терапевтическая концентрация в плазме крови сохраняется в течение 8 часов после приема. Метаболизируется в желудочно-кишечном тракте, выводится преимущественно с мочой, в неизменном виде и частично в виде метаболитов . При одновременном приеме карбоцистеина и глюкокортикостероидов наблюдается взаимное усиление фармакологических действий этих препаратов. Препарат «Флюдитек» потенцирует действие антибиотиков и других противомикробных препаратов в терапии заболеваний дыхательных путей. Усиливает бронхолитическое действие теофиллина. Одновременный прием с противокаш-левыми и атропиноподобными средствами снижает эффективность приема карбоцистеина .

Флюдитек - муколитический и мукорегулирующий препарат, обладающий помимо этого иммуномодулирующими, противовоспалительными и антиоксидантными свойствами. Действующее вещество препарата карбоцистеин способен регулировать секреторную функцию бокаловидных клеток, которые находятся в слизистой оболочке бронхов.

Карбоцистеин снижает количество и активность бокаловидных клеток, уменьшая, таким образом, секрецию слизи, облегчая ее эвакуацию из просвета дыхательных путей, нормализуя дренажную функцию бронхов. Регулируя действие фермента сиалилтрансферазы, карбоцистеин приводит к нормализации количественного соотношения кислых (сиаломуцины) и нейтральных (фукомуцины) муцинов. Это приводит к разжижению мокроты, так как препарат увеличивает количество гидрофильных муцинов, способных удерживать воду, таким образом, снижая вязкость и густоту секрета .

Препарат улучшает мукоцилиарный транспорт, способствует восстановлению структуры эпителиальной ткани, выстилающей дыхательные пути. Прием препарата «Флюдитек» стимулирует двигательную активность ворсинок реснитчатого эпителия, увеличивает эффективность мерцательного толчка, стимулирует очистительную активность бронхов . Кроме того, препарат обладает противовоспалительным действием за счет повышения ингибирующей активности сиаломуцинов относительно кининов и улучшения микроциркуляции . Такой механизм действия способствует скорейшему купированию воспалительного процесса и, соответственно, восстановлению нормальной функции дыхательных путей.

А. Macci et al. (2009) показали противовоспалительное действие карбоцистеина путем уменьшения продукции провоспалительных цитокинов. Кроме того, карбоцистеин значительно снижает оксидативный стресс, предотвращая образование свободных радикалов при воспалительном процессе .

Прием карбоцистеина также приводит к повышению концентрации секреторного иммуноглобулина А, таким образом повышая местную иммунную защиту .

Исследования эксфолиативных цитограмм детей с инфекционным ринитом и аденоидитом, проведенные Г.Д. Тарасовой и соавт., свидетельствуют об урегулировании процесса фагоцитоза и уменьшении количества микроорганизмов при включении препарата «Флюдитек» в комплекс лечения . T. Sumitomo et al. (2012) опубликовали результаты исследования действия карбоцистеина на инфекционный процесс, вызванного Streptococcus pneumonia в культуре альвеолярных эпителиоцитов человека in vitro . Показано, что применение карбоцистеина предотвращает адгезию патогена или уменьшает ее прочность .

Результаты исследований M. Yamaya et al. (2010) показали, что карбоцистеин ингибировал проникновение и размножение вируса сезонного гриппа А при заражении культуры клеток трахеального эпителия человека вирусом. Кроме того, карбоцистеин ограничивал воспалительный ответ, что проявлялось снижением концентрации провоспалительных цитокинов и, как следствие, протекцией клеток дыхательного эпителия от разрушения .

Таблица 1.
Оценка в баллах клинических симптомов ОРЗ на фоне терапии мукоактивными препаратами

Кашель сухой	Кашель влажный	Ринит	Интоксикация	Одышка	Балл
Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Нет	0
Слабый	Слабый	Затруднение носового дыхания	Слабая	При физической нагрузке	1
Умеренный	Умеренный	Умеренный	Умеренная	В покое	2
Выраженный	Выраженный	Выраженный	Выраженная	“	3
Сильно выраженный	Сильно выраженный	Сильно выраженный	Сильно выраженный	Сильно выраженный	4

Таблица 2.
Клиническая эффективность мукоактивных средств у наблюдавшихся пациентов с ОРЗ (в баллах)

Клинические симптомы	до лечения	3-й день	5-й день	Средний балл за 7 дней
Основная группа (Флюдитек), n=30
Кашель сухой	2,52	2,00	1,00	0,31
Кашель влажный	2,55	1,7	1,08	0,5
Ринит	2,26	2,23	1,29	0,26
Интоксикация	2.56	1,69	0,57	0,07
Хрипы сухие	2,57	1,85	0,33	0
Хрипы влажные	2,1	2,0	0,83	0,16
Группа сравнения (ацетилцистеин), n=20
Кашель сухой	2,56	2,22	1,50	0,50
Кашель влажный	2,5	2,00	1,30	1,00
Ринит	2,2	2,42	1,35	0,37
Интоксикация	2,5	1,8	0,8	0,5
Хрипы сухие	2,55	2,00	0.66	0,5
Хрипы влажные	2,0	2,23	1,12	0,6

Исследования M. Asada еt al. (2012) выявили, что при заражении респираторно-синцитиальной (РС) вирусной инфекции in vitro культуры эпителиальных клеток человеческой трахеи использование карбоцистеина приводило к ингибированию размножения вируса, а при профилактическом использовании - к предотвращению проникновения вирионов в клетки путем снижения мембранной экспрессии рецепторов к РС-вирусу .

Х. Ясуда и соавт. (2010) изучили воздействие муколитического препарата карбоцистеина на риновирусную инфекцию. Результаты показали, что карбоцистеин уменьшил выделение вируса, количество РНК вируса в клетках, подверженность клетки инфекции и концентрацию интерлейкинов ИЛ-6 и ИЛ-8 после инфицирования риновирусом .

Карбоцистеин действует во всех отделах дыхательной системы, в том числе на верхние и нижние дыхательные пути, придаточные пазухи носа. Эффект препарата также наблюдается при наличии патологических процессов в среднем ухе. Главным механизмом эвакуации слизи из околоносовых пазух и полости среднего уха является мукоцилиарный клиренс. Именно за счет его усиления карбоцистеина является эффективным препаратом в лечении как острых, так и хронических риносинуситов и отитов. Г.Л. Балясинская и соавт. (2006) исследовали эффект Флюдитека в комбинации с антибактериальной терапией (антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины 3-го поколения и макролиды) и деконгестантами у детей с острым риносинуситом, острым экссудативным средним отитом и острым ринофарингитом.

Авторы отметили быстрое наступление положительного эффекта при применении препарата «Флюдитек» и нормализацию реологических свойств слизи при отсутствии увеличения объема секрета, пришли к выводу об эффективности, безопасности и патогенетической оправданности применения препарата для лечения воспалительных заболеваний ЛОР-органов у детей.

Действие препарата «Флюдитек» многогранно, а эффективность и безопасность проверена многими клиническими исследованиями и подтверждена высоким профилем безопасности .

Таблица 3.
Средние величины у детей в группах сравнения

Y.C. Duijvestijn et al. (2009) провели систематический обзор 34 исследований, включавших 2064 ребенка старше 2 лет, с целью выявления эффективности и профиля безопасности муколитиков при ОРЗ. Авторы сделали вывод о высоком профиле безопасности карбоцистеина у детей старше 2 лет .

Мы сравнили терапевтическую эффективность препаратов Карбоцистеина (Флюдитек) и Ацетилцистеина (АЦЦ) при лечении ОРЗ у детей (см. табл. 1-3).

Флюдитек был использован у 30 больных в возрасте от 2 до 12 лет, среди них 18 пациентов с диагнозом «острый бронхит», 12 - с диагнозом «острый трахеит». Контрольную группу составили 20 детей, аналогичной возрастной группы получающих АЦЦ (16 пациентов с диагнозом «острый бронхит», 4 - «острый трахеит»). В основной группе исследования отмечались следующие симптомы: субфебрильная температура у 16 пациентов, выраженная головная боль и слабость - у 16, осиплость голоса - у 15, симптомы затрудненного носового дыхания и слизистое отделяемое - у 19, кашель преимущественно сухой - у 19 наблюдаемых, хрипы сухие - у 10 и влажные крупнопузырчатые выслушивались у 8 пациентов. В контрольной группе отмечались следующие симптомы: субфебрильная температура у 12 пациентов, выраженная головная боль и слабость - у 12, осиплость голоса - у 4, симптомы затрудненного носового дыхания и слизистое отделяемое - у 16, кашель преимущественно сухой - у 16 наблюдаемых, а влажный кашель - у 4. Хрипы сухие выслушивались у 9 и влажные крупнопузырчатые - у 7 пациентов контрольной группы. Всем пациентам проводили стандартное лечение ОРЗ, включавшее при необходимости НПВС (при повышении температуры до фебрильных цифр), симптоматические средства.

Пациенты основной группы дополнительно получали Флюдитек (в течение 7 дней в виде сиропа 20 мг/мл в возрастной дозе). Контрольная группа дополнительно получала АЦЦ в возрастной дозе. Уже в первые дни после начала приема препарата «Флюдитек» у больных бронхитом отмечалось более быстрое уменьшение клинических симптомов, у 19 (63%) пациентов отмечалось изменение кашля с непродуктивного на продуктивный, эффект наблюдался у всех пациентов на 3-й день от начала приема препарата. В контрольной группе улучшение симптомов отмечалось у 7 (35%) пациентов, клинический эффект отмечен на 5-й день приема препарата. В основной группе на 3-й день после начала лечения значительно улучшилось носовое дыхание, изменился характер секрета и облегчилось его отхождение. В группе контроля аналогичные изменения появились на 5-й день лечения. В результате лечения препаратом «Флюдитек» в группе наблюдения не отмечено ни одного осложнения. Препарат хорошо переносился практически всеми больными (аллергическая реакция отмечалась в 2 (6%) случаях), в контрольной группе аллергические реакции отмечены в 4 (20%) случаях.

Таким образом, включение препарата «Флюдитек» в лечение острого бронхита является патогенетически обоснованным, позволяет сократить сроки лечения и повысить качество жизни пациента, кроме этого, следует отметить и безопасность данного препарата.

ЛИТЕРАТУРА

1. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. - Рязань, 2000.
2. Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н. Возможности мукоактивной терапии в лечении больных ОРЗ // Эффективная фармакотерапия , пульмонология и оториноларингология. - Авг. 2010.
3. Полевщиков А.В. Риносинуситы: механизмы развития воспаления слизистых оболочек и пути воздействия на него / Матер. ХV1 съезда оториноларингологов РФ. - Сочи, 2001.
4. Рязанцев С.В. Роль мукоактивной терапии в ком плексном лечении острых и хронических синуситов // Рос. оториноларингол. - 2005. - № 5 (18). - С. 123-6.
5. Bals R. Cells types of respiratory epithelium: morphology, molecularbiology and clinical signifcance // Pneumologie. - 1997. - Vol. 51. - С. 142-9.
6. Toremalm N.G. The mucociliary apparatus // Rhinology. - 1983. - Vol. 21. - Р. 197-202.
7. Беркоу Р., Флетчер Э. Руководство по медицине / В 2 т. (пер. с англ.). - М.: Мир, 1997.
8. Мизерницкий Ю.Л., Ермакова И.Н. Современные мукоактив-ные препараты в терапии острых респираторных заболеваний у детей // Педиатрия. - 2007. - № 1, приложение Consilium-medicum. - С. 53-56.
9. Зайцева О.В. Педиатрия. - 2007. - № 1. - С. 33-37.
10. Мизерницкий Ю.Л. Отхаркивающие и муколитические средства в терапии бронхолегочных заболеваний у детей. В кн.: Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии / под ред. С.Ю. Ка-ганова. - М.: Медпрактика-М, 2002. - С. 123-140.
11. Овчаренко С.И. Муколитические (мукорегуляторные) препараты в лечении хронической обструктивной болезни легких // РМЖ. - 2002. - № 10(4). - С. 153-7.
12. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Место муколитических препаратов в комплексной терапии болезней органов дыхания // Рос. мед. вести. - 1997. - № 2(4). - С. 9-18.
13. Bron J. Relative biovailability of carbocysteine from three dosage forms. Investigated in healthy volunteers // Biopharm Drug Dis-posit. - 1988. - Vol. 9. - Р. 97-111.
14. Таточенко В.К. Дифференциальная диагностика кашля у детей. - М., 2006.
15. Шмелев Е.И. Кашель при воспалительных заболеваниях легких: диагностика и лечение. - М., 2009.
16. Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Кашель у детей: дифференциальная диагностика и тактика лечения // Педиатрия. - 2010. - № 1.
17. Ревякина В.А. Кашель у детей: причины и подходы к терапии // Педиатрия. - 2006. - Т. 8, № 2.
18. Зайцева О.В. Рациональный выбор муколитической терапии в лечении болезней органов дыхания у детей // РМЖ. - 2009. - № 19. - С. 1217-22.
19. Национальная программа «ОРЗ».
20. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н., Овсянникова Е.М. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в практике врача-педиатра, рациональный выбор и тактика применения. Пособие для врачей. - М., 2002.
21. Локшина Э.Э., Зайцева О.В. Эффективность и безопасность ацетилцистеина в педиатрической практике. - Педиатрия. - 2012. - № 1.
22. Чучалин А.Г., Соодаева С.К., Авдеев С.Н. Флуимуцил: механизмы действия и значение в терапии заболеваний органов дыхания // «Замбон Груп», 20091 Брессо (Милан), Италия, 2005.
23. De Flora S., Cesarone C.F., Balansy R.M. et al. N-acetylcys- trine. The experimental background // J Cell Biochem. - 1995. - Vol. 22. - Р. 33-41.
24. Zafarullah M., Li W.Q., Sylvester J. et al. Molecular mechanisms of N-acetylcysteine actions // Cell Mol Life Sci. - 2003. - Vol. 60. - Р. 6-20.
25. Herwaarden C.L.A, Bast A., Dekhuljzen P.N.R. The role of N-acetylcysteine in the treatment of COPD: experimental studies. In: C.L.A. Herwaarden et al., eds. COPD: diagnosis and treatment // Amsterdam: Excerpta Medica. - 1996. - P. 118-22.
26. Bergstrand H., Bjornson A., Eklund A. et al. Stimuli-induced su-peroxide radical generation in vitro by human alveolar makrophages from smokers: modulation by N-acetylcysteine treatment in vivo // J Free Radic Biol Med. - 1986. - Vol. 2. - Р. 119-27.
27. Alonso E.M., Sokol R.J., Hart J. et al. Fulminant hepatitis associated with centrilobular hepatic necrosis in young children // J Pediatr. - 1995. - Vol. 127. - Р. 888-94.
28. Penna A.C., Dawson K.P., Penna C.M. Is prescribing paracetamol «pro re nata» acceptable? // J Paediatr Child Health. - 1993. - Vol. 29. - Р. 104-6.
29. Litovitz T.L., Klein-Schwartz W., Dyher K.S. et al. 1997 annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System // Am J Emerg Med. - 1998. - Vol. 16. - Р. 443-97.
30. Acetaminophen toxicity in children. American Academy of Pediatrics. Committee on drugs // Pediatrics. - 2001. - Vol. 108, № 4. - Р. 1020-4.
31. Локшина Э.Э., Зайцева О.В. Эффективность и безопасность аце-тилцистеина в педиатрической практике // Педиатрия. - 2012. - № 1.
32. Chodosh S. Safety of acetylcysteine // Eur J Respir Dis. - 1980. - Vol. 61 (Suppl. 111). - Р. 169.
33. Maini V. et al. Controlled endoscopic study on gastroduodenal safety of acetylcysteine after oral administrationт // Eur J Respir Dis. - 1980. - Vol. 61 (Suppl. 111). - Р. 147-50.
34. РЛС. Энциклопедия лекарств. - 2012.
35. Инструкция по препарату «Флюдитек».
36. Самсыгина Г.А., Зайцева О.В. Бронхиты у детей. Отхаркивающая и муколитическая терапия. Пособие для врачей. - М., 1999.
37. Марушко Ю.В. Применение карбоцистеина в терапии респираторной патологии у детей // Современная педиатрия. - 2012. - №4 (44). - С. 1-6.
38. Орлова А.В., Гембицкая Т.Е. Бронхиальный секрет: образование, выведение и изменение под влиянием лекарств // Аллергия. - 1999. - № 4.
39. Рязанцев С.В. Роль Флюдитека (карбоцистеина) в муколити-ческой терапии верхних дыхательных путей и уха / С.В. Рязанцев // Рос. оториноларингол. - 2005. - № 6.
40. Carbocisteine normalizes the viscous property of mucus through regulation of fucosylated and sialylated sugar chain on airway mucins / Ishibashi Y., Takayama G., Inouye Y., Taniguchi A. // European Journal of Pharmacology. - 2010. - Vol. 641, № 2-3. - P. 226-228.
41. Chang A.B. Cough throughout life: children, adults and the senile / A.B. Chang, J.G. Widdicombe // Pulm Pharmacol Ther. - 2007. - Vol. 20. - P. 371-382.
42. Yamaya M. Inhibitory effects of carbocisteine on type A seasonal infuenza virus infection in human airway epithelial cells / M. Yamaya, H. Nishimura, K. Shinya // Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol. - 2010. - Vol. 299, № 2. - P. 160-168.
43. Carbocysteine: clinical experience and new perspectives in the treatment of chronic infammatory diseases / Macci A., Madeddu C., Panzone F., Mantovani G. // Expert Opinion in Pharmacotherapy. - 2009. - Vol. 10, № 4. - P. 693-703.
44. Мизерницкий Ю.Л. Современные мукоактивные препараты в терапии острых респираторных заболеваний у детей / Ю.Л. Мизер-ницкий, И.Н. Ермакова // Consilium Medicum. Педиатрия. - 2007. - Т. 9, № 1. - С. 67-71.
45. Тарасова Г.Д. Флюдитек в лечении воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей / Г.Д. Тарасова, Т.В. Иванова, П.Г. Протасов // Рос. оториноларингол. - 2005. - № 6 (19). - С. 77-81.
46. S-carboxymethylcysteine inhibits adherence of Streptococcus pneumoniae to human alveolar epithelial cells / Sumitomo T., Nakata M., Yamaguchi M. // Journal of Medical Microbiology. - 2012. - Vol. 61. - P. 101-108.
47. Asada M. l-carbocisteine inhibits respiratory syncytial virus infection in human tracheal epithelial cells / M. Asada, M. Yoshida, Y. Hatachi // Respiratory Physiology and Neurobiology. - 2012. - Vol. 180, № 1. - P. 112-118.
48. Ясуда Х. Карбоцистеин ингибирует развитие риновирусной инфекции в эпителиальных клетках трахеи человека / Х. Ясуда, M. Ямая, T. Сасаки // Совр. педиатрия. - 2010. - № 3 (31). - С. 10-17.
49. Балясинская Г.Л. Значение мукоактивной терапии в лечении острых синуситов у детей / Г.Л. Балясинская, С.Р. Люманова, Р.И. Ланда // Рос. оториноларингол. - 2006. - № 6 (25). - С. 84-86.
50. Causes and clinical features of subacute cough / Kwon N.H., Oh M.J., Min T.H. // Chest. - 2006. - Vol. 129. - P. 1142-1147.
51. Бойкова Н.Э. Муколитическая терапия при заболеваниях верхних отделов дыхательного тракта у курящих подростков / Н.Э. Бойко-ва, Г.Д. Тарасова // Совр. педиатрия. - 2011. - № 2 (36). - С. 1-4.
52. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic bron- cho-pul-monary disease / Duijvestijn Y.C., Mourdi N., Smucny J. // Cochrane Database Syst Rev. - 2009 Jan. - Vol. 21, № 1. - CD003124.

Похожие статьи