И. М. Оксман предлагает двухэтапный метод изготовления нижнего резекционного протеза. Методика протезирования после резекции половины нижней челюсти по И. М. Оксману по сеансам следующая. Первый сеанс - препаровка опорных зубов здоровой стороны челюсти и снятие оттиска для изготовления коронок с напайками. Второй сеанс - припасовка коронок и снятие оттиска вместе с коронками. Коронки спаивают с язычной стороны. Третий сеанс -снятие оттиска здоровой стороны челюсти вместе с коронками и изготовление пластинки с кламмерами, которая будет фиксирующей частью резекционного протеза. На месте отсутствующего второго нижнего премоляра (если он есть, то нужно его удалить) устанавливают наклонную плоскость.

Четвертый сеанс - припасовка фиксирующей челюсти с наклонной плоскостью, снятие оттисков с нижней и верхней челюстей вместе с фиксирующей пластинкой, определение центральной окклюзии. На оттиске нижней челюсти наносят линию намеченной остеотомии. Модели гипсуют в артикулятор и к фиксирующей челюсти приваривают резекционную часть протеза.

Методика протезирования после полного удаления нижней челюсти. Первый сеанс - снимают оттиск с верхней и нижней челюстей, фиксируют модели в центральной окклюзии в артикуляторе. На полученной модели нижней челюсти срезают все зубы, изготовляют восковые базисы, ставят зубы по альвеолярному отростку и моделируют базис. Нижнюю поверхность моделируют таким образом, чтобы она имела округлую форму, а в области язычной поверхности образовались бы язычные крылья; язык должен быть расположен над крыльями и фиксировать протез. В области клыков и премоляров укрепляют зацепные петли для межчелюстной фиксации после операции.

Второй сеанс - после резекции челюсти и ушивания мягких тканей укрепляют на зубах верхней челюсти алюминиевые шины с зацепными петлями, затем вводят в рот резекционный* протез и удерживают его путем межчелюстного вытяжения в течение 2 недель при помощи резиновых колец. За 2 недели образуется вокруг протеза протезное ложе и протез удерживается рубцами.

При создании верхнего резекционного протеза по И. М. Оксману автор предлагает трехэтапный метод изготовления его.
В первый этап изготовляют фиксирующую часть базиса, покрывающую зубы и слизистую оболочку здоровой части челюсти. Эту часть протеза вместе с кламмерами тщательно припасовывают во рту до операции.

Второй этап заключается в том, что к фиксирующей части протеза приваривают замещающую часть. В этом виде протез является лишь временным резекционным протезом.
Третий этап - изготовление обтурирующей части протеза и превращение временного протеза в постоянный.

Лицевые протезы - эктопротезы.

Лицевые протезы в настоящее время изготовляются редко. Техника хирургического вмешательства на лице и челюстях достигла такого совершенства, что отпадает необходимость возмещения дефектов лица протезами. Однако в тех случаях, когда больные ослаблены и не в состоянии подвергаться многочисленным оперативным вмешательствам, приходится прибегать к лицевому протезированию, которое несомненно является суррогатом. Протезами приходится замещать нос, уши, глаза, губы и другие части лица. Протезы раньше изготовляли из целлулоида, желатины, фарфора, каучука. В настоящее время лицевые протезы изготовляют из пластмассы.

Для изготовления протезов лица необходимо иметь маску всего лица. С этой целью больного укладывают в горизонтальном положении, вставляют резиновые трубки в носовые отверстия для дыхания во время закрытия гипсом лица, волосистые части его смазывают вазелином и закрывают полотенцем голову и шею. Затем наливают на лицо слой жидкого гипса толщиной 5 см в следующей последовательности: лоб, глаза, нос, щеки, нижняя часть лица. Когда гипс затвердеет, отнимают оттиск от лица, опускают его в воду на 15 минут и отливают маску лица. На полученной маске моделируют недостающие части воском или пластилином.

После моделировки снимают с пластилиновой репродукции гипсовую форму, внутреннюю поверхность которой покрывают расплавленным воском. Восковую форму используют для изготовления протеза. Эту форму приклеивают к маске лица, корригируют ее таким образом, чтобы она гармонировала с общим видом лица, потом отнимают, гипсуют, заменяют воск пластмассой и полимеризируют обычным способом. Для окрашивания пластмассы к полимеру прибавляют красители по следующему рецепту (И. И. Ревзин):

На 100 г пудры полимера 0,1 г ультрамарина
» 40 » » » 0,1 » крона свинцового
» 30 » » » 0,1 » кадмия сернистого красного
» 20 » » » 2 » охры

Фиксация носа осуществляется следующим образом. Берут очковую оправу, к которой прикрепляют протез посредством металлических зажимов. Можно еще укрепить протез посредством пружины внутри носовых отверстий. При наличии расщелины неба у больного, нуждающегося в протезе носа, протез укрепляют при помощи очковой оправы и соединения протеза с обтуратором. Протез носа с обтуратором соединяют двумя круглыми муфтами, в каждую муфту свободно входят спаянные на одном конце три прутика из нержавеющей стальной проволоки толщиной 0,7-0,8 мм.

Такая фиксация лицевого протеза обусловливает также некоторую подвижность его (И. М. Оксман, В. А. Энтелис).

Ушную раковину изготовляют следующим образом. Снимают маску всего лица с особым четким отображением области недостающей или деформированной ушной раковины. По этой маске моделируют из воска ушную раковину, соответствующую по форме и размерам ушной раковине противоположной стороны. Одновременно с этим придавливают к наружному слуховому ходу кусок размягченного воска для отображения его рельефа. Затем приклеивают восковую репродукцию ушной раковины к репродукции наружного слухового хода и после тщательной отделки по ней отливают разборную модель из мраморного или другого гипса высокого качества. Затем восковую репродукцию извлекают из гипсовой формы и сохраняют с целью контроля и вторичного использования на случай неудачи.

В гипсовую форму вновь наливают расплавленный воск, полученную при этом новую восковую репродукцию гипсуют в кювету и воск заменяют эластичной пластмассой.

Укрепляют протез ушной раковины следующим образом. Придаток протеза вводят в естественное отверстие уха для фиксации нижней части протеза, а верхнюю часть его фиксируют посредством пружины, нижний конец которой укрепляют на протезе. Пружину перебрасывают по голове вверх и заканчивают на противоположной стороне головы.

Что касается протезов других частей лица, то для их изготовления применяется изложенная методика с некоторой модификацией.

Дефекты лица могут образовываться по причине ряда факторов, таких как удаление опухолей, особенно злокачественных, ранение различных участков лица, ожоги (термические, электрические, химические), врожденные дефекты и деформации лицевой области, последствия болезней (туберкулезная волчанка, сифилис) и др. Дефекты лица могут быть изолированными и сочетанными. Их устранение возможно путем пластических операций и протезированием. Протезирование показано при обширных и сложных по форме дефектах части лица (ушная раковина, нос). При отказе больного от операции протезируют также дефекты лица, имеющие небольшие размеры.

Пластические операции дают положительные результаты, однако они не всегда могут быть выполнены вследствие травматичности и продолжительности лечения, требующего целого ряда повторных оперативных вмешательств, прежде чем будет получен удовлетворительный эстетический эффект, что нередко является причиной отказа больных от этого метода лечения .

Противопоказания к проведению пластических операций:

1. ослабленное общее состояние организма;

2. неблагоприятные условия для приживления тканей создающиеся после удаления злокачественной опухоли и проведенного курса лучевой и химиотерапии ;

3. опасность рецидива опухоли;

4. обширность дефекта части лица и его сложная форма (ушная раковина, нос);

5. преклонный возраст пациента.

6. дефекты лица небольшого размера в случае отказа больного от операции.

В этих случаях следует отдавать предпочтение ортопедическому методу лечения . Протезирование направлено на восстановление внешнего вида и речи пациента, защиту тканей от воздействия внешней среды, устранение слюнотечения и выпадения пищи, профилактику психических нарушений. Эктопротезирование заканчивает комплекс мероприятий по реабилитации пациентов с повреждением лица.

Протезы лица изготавливают из мягкой (ортопласт) или жесткой пластмассы на основе полиметилметакрилата - ПММА (АКР-7,-9, -10, ЭГМАСС-12), иногда применяют комбинацию пластмасс. Современные эктопротезы изготавливаются из материалов на основе силикона и ПММА . Для получения наилучшего эстетического эффекта, мягкие пластмассы окрашивают специальными красителями, которые подбираются по расцветке. Лицевой протез из же­сткой пластмассы окрашивают двумя способами. Лучший результат дает окрашивание протеза масляными красками. Второй способ заключается в добавлении в полимер красителей (ультрамарин, крон свинцовый, кадмий красный и др.) Опытным путем получают необходимый цвет протеза.

Механическая фиксация.

Эктопротезы укрепляют с помощью опра­вы очков, которая либо соединяется с лицевым протезом монолитно при помощи арматуры или быстротвердеющей пластмассой, либо делается съемной и соединяется с эктопротезом с помощью замковых приспособлений, например, магнитов. Для крепления эктопротезов используются также специальные фиксаторы, которые вводятся в естественные или специально созданные хирургическим путем ретенционные пункты, зажимы (как в слуховом аппарате), резиновая тесьма, проходящая под волосами от одного заушника оправы очков к другому. В ряде случаев фиксация эктопротеза производится при помощи винтообразного имплантата с шероховатой поверхностью, которая обеспечивает наилучшее соединение с костью.

Физическая фиксация. Сочетание имплантата с магнитными элементами упрощает конструкцию эктопротеза без снижения качества фиксации и позволяет полностью избежать опасности инфицирования имплантата благодаря сохранению целостности кожных покровов.

В
се лицевые протезы готовят на модели лица (гипсовой маске). При моделировании эктопротеза сверяются с фотографиями пациента , учитывают форму лица, антропометрические данные, симметричность парного органа, учитывают личные претензии и пожелания.

Эктопротезы лица:

1) протез орбиты и носа с фиксацией на оправе очков.

2) протез носа (из жесткой пластмассы с прокладкой и вкладышами в носовые ходы из мягкой пластмассы)

3) протез носа с фиксацией на оправе очков

Протез уха , укрепленный на филатовских стеблях:

а) филатовские стебли, заготовленные из кожи;

б) металлическая пластинка;

в) протез уха с магнитами.

Замещающий протез при дефектах мягких тканей приротовой области (по Б.К.Костур и В.А.Миняевой).

Фиксация протеза осуществляется при помощи цельнолитого назубного каркаса с окклюзионными накладками – шины, при интактном зубном ряде, и шины-протеза - при частичном отсутствии зубов. Внутриротовая часть эктопротеза может быть использована как формирующий аппарат при отсроченной остеопластике, а после нее как замещающий протез.

При изготовлении эктопротезов в случае одностороннего сочетанного дефекта верхней и нижней губы и угла рта, их изготавливают раздельно и закрепляют на зубных протезах каждый самостоятельно. С учетом того , что при открывании рта дефект в области угла рта увеличивается, на дистальном крае эктопротеза верхней и нижней губы моделируется специальный выступ, идущий до эктопротеза нижней губы.

Комбинированные челюстно-лицевые протезы являются соединением эктопротеза с протезами челюстей . Фиксацию их между собой можно осуществить при помощи шарниров или магнитов, замков различной конструкции, пружин, муфт, трубок и штифтов, жестким соединением. Выбор метода фиксации индивидуален в каждом конкретном случае.

Комбинированный челюстно-лицевой протез (по И.М.Оксману). Лицевой протез фиксируется при помощи очковой оправы и стержней, входящих во втулки замещающего протеза верхней челюсти.

Большинство дефектов лица в настоящее время устраняется хорошо разработанными пластическими операциями. Однако, в тех случаях, когда больные ослаблены, истощены, перенесли операцию по поводу удаления злокачественной опухоли, изготавливают лицевые протезы.
Различают протезы губ, щек, подбородка, носа, уха, глаза. Лицевые протезы могут использоваться как постоянно, так и временно, т.е. до проведения пластической операции. Их часто называют эктопротезами.
К лицевым протезам предъявляются следующие требования:

• должны восстанавливать форму, контуры той части лица для замещения которой протез предназначен, причем форма протеза должна соответствовать лицу больного в целом,
• окраска, цвет протезов должны подходить к тканям данного участка лица больного,
• протез должен плотно прилегать к краю дефекта в спокойном состоянии и во время функции,
• фиксация протеза должна быть надежной.

Для изготовления эктопротезов необходимо иметь слепок всего лица. Перед изготовлением слепка, больному придают горизонтальное или близкое ему положение. Волосистую часть головы закрывают салфетками или полотенцем. Дефект закрывают марлевыми салфетками. Брови, ресницы, усы обильно смазывают вазелином. В носовые отверстия вставляют резиновые трубки или мундштуки от папирос. Если для работы нужен точный отпечаток области носа, то плоскую трубку вставляют между губами. Больного предупреждают, что процедура безопасная и нужно вести себя спокойно.
Жидкий гипс первоначально наносят на лоб, глаза, нос, накладывая его толщиной 1-1,5 см, затем на щеки и подбородок. Когда гипс затвердеет, слепок с лица снимают вперед и несколько вниз, чтобы избежать гематомы на спинке носа.
Гипсовый отпечаток лица выдерживают 15-20 мин. в мыльном или клеевом растворе или напитывают водой около получаса. Для простой маски готовят проволочные крепежные приспособления (петли) для того, чтобы маску можно было хранить повешенной на стену.
Если необходимо соединение эктопротеза с протезом челюсти, готовят разборную модель. С этой целью из проволоки изгибают стержень. Один его конец укрепляют с протезом, а другой погружают в гипс, налитый на лоб больного. После затвердевания гипса отпечаток со лба вместе со стержнем и протезом переносят на маску лица, получая при этом пространственное положение по отношению к эктопротезу.
Гипс слепка отделяют по частям, пользуясь ножом для гипса и молоточком. Пальцы левой руки должны удерживать нож за щечки лезвия, не допуская тем самым глубокого его погружения при ударах молотка. Особую осторожность следует проявлять при отделении гипса в области носа, подбородка и других возвышенностей на лице.
На полученной маске моделируют недостающие части воском или пластилином, ориентируясь по противоположной стороне, фотографии, сделанной до поражения лица. Затем с этой части, обильно смазанной вазелином, получают гипсовую форму, внутреннюю поверхность которой покрывают слоем расплавленного воска толщиной 1-1,5 мм. Восковую композицию примеривают, тщательно подгоняя ее к дефекту.
В лаборатории воск заменяют на соответствующую пластмассу. В качестве красителя используют сурик, сажу, кармин, ультрамарин, красный кадмий, и др. Лучшие результаты получаются при нанесении театрального грима с последующим покрытием его быстротвердеющей прозрачной пластмассой. Так можно изготовить протез носа, скуловой дуги, щеки, подбородка.
Крепление протеза обеспечивается соединением с протезом челюсти (эндопротезом) или с очковой оправой с помощью пластин, охватывающих дужки, и концами фиксированных в эктопротезе.
Облегченный протез носа можно получить следующими приемами: на маске моделируют из воска нос. Последовательно с каждой половины носа делают гипсовый отпечаток. Обе части оттиска составляют, связывают и несколько, раз погружают в расплавленный воск так, чтобы внутренняя поверхность была покрыта тонким слоем воска. Внутренюю поверхность отпечатков заполняют гипсом, т.е. готовят из гипса штамп и контрштамп. Восковую композицию извлекают, гипсуют в кювету и заменяют на пластмассу. Гипсовую форму сохраняют. Фиксируют протез очковой оправой (рис. 179).

Рис. 179. Укрепление протеза носа с помощью очковой оправы: а - без протеза; б - с протезом

При изготовлении протеза орбиты на маске создают восковую модель протеза. К внутренней поверхности позади век монтируют протез глаза, затем его аккуратно отделяют. К воску приклеивают брови и ресницы из волос, подобранных под цвет волос больного. Восковую композицию протеза орбиты гипсуют в кювету и заменяют пластмассой соответствующего цвета. Протез обрабатывают. К задней части орбиты приклеивают глазной протез. Фиксируют на лице при помощи скобок и очковой оправы.
При отсутствии ушной раковины по гипсовой маске, фотографиям моделируют восковую заготовку. Однако, воспроизвести все неровности в зеркальном отображении очень сложно. Целесообразнее снять слепок с ушной раковины соответствующей стороны у одного из однополых близких родственников больного с наиболее близкой формой ушной раковины.
Модель с восковой ушной раковиной гипсуют в кювету. Учитывая сложную форму восковой композиции, контр кюветы отливают по частям с нанесением изолирующего слоя. Это позволяет получить разборную форму, что облегчает извлечение протеза из кюветы. Форма хранится многие годы.
При полном отсутствии тканей уха для крепления протеза используют отверстие слухового прохода.
При наличии культи уха протез может быть сделан из двух половин в виде ларчика
При замещении протезом верхней части уха протез закрепляют посредством пружины перекинутой на противоположную сторону головы. Пружина маскируется под цвет волос.
В случае тяжелых повреждений лица возникает необходимость одновременного протезирования челюстей и тканей лица. Специалисты принимают все возможные меры к обеспечению надежной фиксации протезов челюсти, а лицевые протезы соединяют с одной стороны с помощью шарниров или магнитов с протезами челюстей, с другой - на очковой оправе.

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова

кафедра ортопедической стоматологии

доклад

тема: протезирование при дефектах лица и челюстей

выполнил: студент 591 группы

Михайлов Т.О.

Санкт-Петербург

2011 г.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДЕФЕКТАХ ЛИЦА (ЭКЗОПРОТЕЗЫ )

Для создания экзопротеза необходимо получить модель-маску лица. Маска лица может быть простой, монолитно отливаемой по гипсовому отпечатку, или разборной, которая необходима при соединении экзопротеза с протезом челюсти. Ее готовят по гипсовому отпечатку, в котором по линии смыкания губ делают перегородку. Для соединения протеза челюсти с лицевым протезом из проволоки изгибают стержень, один конец которого соединяют с протезом, а противоположный погружают в гипс, налитый на лоб больного. После затвердения гипса отпечаток со лба вместе со стержнем и протезом переносят на маску лица, получая при этом пространственное положение эндопротеза челюсти по отношению к экзопротезу.
Последовательность основных манипуляций при создании протеза лица:
1) полугение гипсовой модели-маски лица;
2) моделирование гасти лица из воска. Основной манипуляцией является моделирование отсутствующей части лица из воска. При моделировании протеза лица ориентируются по противоположной стороне и по фотографиям, сделанным до повреждения лица. Лучше всего моделирование протеза поручить скульптору. Протез лица создается легким и тонкостенным, края протеза должны плотно прилегать к коже;
3) замена восковой репродукции протеза пластмассой. Восковой протез гипсуют в кювету и заменяют воск на пластмассу обычным способом;
4) установка фиксирующих приспособлений. Крепление протеза лица осуществляется при помощи очковой оправы с металлическими зажимами. В переносье протеза бором высверливают две узкие щели. Две стальные пластинки шириной 2-3 мм охватывая дужку очков с обеих сторон, проходят через эти щели и разгибаются внутри.
Комбинированный аппарат
Комбинированный аппарат - это приспособление, в котором сочетаются различные функции: репонирующая, фиксирующая и замещающая. Эти части соединяются между собой с помощью пружинящих металлических стержней, шарнирных устройств или магнитов. Одновременно протез лица укрепляют на очковой оправе. Такой вид крепления обеспечивает достаточную фиксацию протеза и некоторую его подвижность при сокращении мимической мускулатуры.
Последовательность основных манипуляций при создании комбинированного аппарата следующая:
1) полугение гипсовой модели гелюсти;
2) полугение базисов из пластмассы;
3) создание окклюзионных валиков. После припасовки базисов в полости рта к ним приклеивают окклюзионные валики из воска;
4) создание восковой репродукции гелюстного протеза. После определения центрального соотношения челюстей модели гипсуются в артикуля-тор. Затем проводится постановка искусственных зубов в соответствии с анатомическими условиями;
5) замена восковой репродукции на пластмассу. После проверки восковой репродукции протеза в полости рта в переднюю часть протеза между центральными и боковыми резцами, на 2-3 мм выше их шеек, вводят в сагиттальном направлении две параллельные трубки диаметром 3 мм, открытые вперед. Восковую репродукцию протеза гипсуют, затем выплавляют воск, проводят формовку пластмассой, полимеризацию, отделку и полирование по принятым правилам;
6) создание лицевого протеза. Готовые протезы припасовывают в полости рта, после чего врач снимает оттиск лица таким образом, чтобы в оттиске получился четкий отпечаток передней поверхности зубных протезов. Удалив протез из полости рта и прикрепив его к оттиску лица в нужном положении, зубной техник отливает модель-маску;
7) на маске моделируют недостающие гасти лица (нос, губы, угол рта и т. д.), вставляют в трубки челюстного протеза стержни из нержавеющей стали в виде слегка разогнутых стержней, спаянных на одном конце. Другие концы стержней вмонтированы в лицевой протез, созданный по вышеописанной методике из эластической или твердой пластмассы.
Соединение экзопротеза с эндопротезом челюсти имеет смысл только в том случае, если протез челюсти хорошо удерживается в полости рта. Б. К. Костур, В. А. Миняева, В. А. Силин при замещении дефектов губ и сохранившемся зубном ряде рекомендуют фиксировать экзопротез на цельнолитой съемной шине.
Протез носа. Последовательность основных манипуляций при создании протеза носа:
1) полугение гипсовой маски лица;
2) моделирование протеза носа из воска. По маске получают гипсовую модель, на которой моделируют воском или пластилином нос, ориентируясь на фотографию больного до образования дефекта и согласуя с ним форму и размеры протеза. Затем с восковой репродукции снимают гипсовую разборную форму, состоящую из 2-3 частей, соединяют ее и внутреннюю поверхность покрывают слоем воска толщиной 1 -1,5 мм, образуя шаблон будущего протеза. Для более плотного прилегания краев протеза к поверхности кожи на гипсовую маску по краям дефекта кистью наносят слой расплавленного воска шириной 5-10 мм и к нему приклеивают восковой шаблон протеза;
3) замена восковой репродукции протеза носа пластмассой. После проверки и коррекции протеза носа врачом, восковую репродукцию заменяют эластичной и твердой пластмассой обычным методом;
4) создание фиксирующих элементов. Протез носа на лице фиксируют очковой оправой или посредством пружины внутри носовых отверстий. В настоящее время часто применяют для фиксации лицевых протезов имплантаты.
Протез орбиты
Протез орбиты. Последовательность основных манипуляций при создании протеза орбиты:
1) полугение гипсовой маски лица, а затем - модели лица;
2) моделирование из воска протеза орбиты. Моделируют протез, ориентируясь по здоровой стороне. К внутренней поверхности протеза позади век монтируют подобранный заранее протез глаза, затем его отделяют. Протез орбиты моделируют с переходом на переносье;
3) замена восковой репродукции протеза на пластмассу. После проверки конструкции протеза на больном, она гипсуется в кювету. Заменяют воск на пластмассу, полируют и быстротвердеющей пластмассой укрепляют протез глаза;
4) создание фиксирующих приспособлений.
Протез орбиты соединяют с очковой оправой и приклеивают к нему искусственные брови и ресницы.
Протез ушной раковины
Последовательность основных манипуляций при создании протеза ушной раковины:
1) полугение гипсовой модели наружного слухового прохода с окружающими тканями;
2) моделирование восковой репродукции ушной раковины. На модели создается из воска ушная раковина по форме уха противоположной стороны;
3) замена восковой репродукции на пластмассу. Гипсовую модель с восковой ушной раковиной гипсуют в кювету. Учитывая сложную форму ушной раковины с множеством поднутрений, вторая часть кюветы отливается по частям, с нанесением изолирующего слоя. Это позволяет получить разборную форму, что облегчает выведение готового протеза из кюветы и позволяет по одной форме сделать несколько протезов. Искусственную ушную раковину делают из эластичной пластмассы;
4) создание фиксирующих элементов. Фиксация протеза ушной раковины при ее полном отсутствии достигается применением клеев или специальных фиксаторов, вводимых в наружный слуховой проход. При наличии культи уха ее используют для крепления протеза.
В последнее время для крепления протеза уха применяют внут-рикостные имплантаты.

Причинами возникновения дефектов и деформаций нижней челюсти являются травмы лица (огнестрельные и неогнестрельные), патологические процессы в области нижней челюсти (специфические инфекции, остеомиелиты, эпулиды, лейкозы, нома, новообразовании, последствия лучевой терапии) и различные оперативные вмешательства на нижней челюсти, выполненные по поводу указанной патологии. Наиболее частой причиной являются неогнестрельные переломы нижней челюсти. Поэтому условия для протезирования зависит главным образом от качества ранее проведенного комплексного лечения, а именно от правильности сопоставления отломков челюстей и адекватности их иммобилизации. классификация включает несколько классов:

• дефекты и деформации нижней челюсти при сращении отломков нижней челюсти в правильном положении;
• дефекты и деформации нижней челюсти, образовавшиеся при сращении ее отломков в неправильном положении;
• дефекты и деформации нижней челюсти, при которых ее непрерывность восстановлена с применением трансплантата;
• дефекты и деформации нижней челюсти при несросшихся ее отломках;
• дефекты нижней челюсти после резекции отдельных ее участков;
• дефект лица после полного удаления нижней челюсти.

Целесообразно также разделять все ортопедические аппараты, применяемые для лечения и реабилитации больных с дефектами и деформациями нижней челюсти, на три группы:

• ортопедические аппараты, применяемые для лечения свежих или застарелых переломов нижней челюсти (лигатурные повязки, гнутые проволочные шины, ленточная шина Васильева В. С., съемные шины Вебера, Порта, Ванкевич М. М., Лимберга А. А. и др.);
• ортопедические аппараты, изготавливаемые до хирургического лечения заболеваний нижней челюсти зубонадесневые шины, шина Ванкевич М. М., Самедова Т. И., Степанова А. И., непосредственные (иммедиат) протезы;
• ортопедические аппараты и зубные (зубочелюстные) протезы, изготовленные в непосредственном или отдаленном периоде после хирургического лечения.

При патологии 1-го класса обычно имеет место дефект зубного ряда, альвеолярной дуги и тела нижней челюсти, который может сочетаться с рубцовыми изменениями мягких тканей приротовой области или микростомой. Протезирование больных с дефектами 1-го класса осуществляется несъемным или съемным протезом, их сочетанием. При отсутствии повреждения мягких тканей протезирование в основном не отличается от традиционного. Изготавливая протез, стараются (в ранние сроки после перелома) максимально щадить линию перелома от чрезмерных жевательных нагрузок, для чего в съемных зубных протезах увеличивают площадь его базиса и количество фиксирующих элементов, лучше опорно-удерживающих (кламмеры, замковые крепления).
Существенно усложняются условия для протезирования зубов съемными протезами при наличии дефектов или рубцовых изменений мягких тканей приротовой области, а также при наличии микростомы.
В таких случаях необходимо решить вопрос о необходимости предварительной хирургической подготовки для создания благоприятного для протезирования протезного ложа (слизистая оболочка протезного ложа неподвижна, отсутствуют грубые рубцовые изменения). Для этих целей обязательно необходимо изготавливать формирующие протезы.

У больных с дефектами и деформациями нижней челюсти 2-го класса имеют место значительные нарушения прикуса и артикуляции зубных рядов в результате смещения отломков челюстей и их сращения в неправильном положении. При этом также часто имеют место рубцовые изменения мягких тканей приротовой области.

Перед ортопедическим лечением таких больных необходимо уточнить, имеется ли у них сращение отломков нижней челюсти.

Если отломки срослись в неправильном положении и их не удается поставить в правильное положения ортопедическим и (или) ортодонтическим путем, а хирургическое лечение противопоказано из-за тяжелого общего состояния больного или больной от такого лечения отказывается, то изготавливают несъемные или съемные зубные протезы с двойным (дублированным) зубным рядом. При этом следует учесть, что в связи с повышенной нагрузкой на пародонт опорных зубов желательно увеличить число якорных элементов и включить в качестве опорных дополнительно зубы с каждой стороны включенного дефекта. При изготовлении съемного зубного протеза с дублированным зубным рядом необходимо исключить увеличение объема базиса протеза с язычной стороны, особенно в области бывшего малого отломка нижней челюсти, что создаст лучшие условия для движений языка и облегчит речевую реабилитацию, так как зачастую при неправильном сращении отломков нижней челюсти боковые ее отделы сближены, имеет место сужение зубного ряда, что существенно уменьшает в полости рта место для нормальной функции языка.

При проведении зубного протезирования у больного с дефектом нижней челюсти, восстановленным костным трансплантатом (3-й класс) на этапе восстановительного лечения и осуществления с хорошим результатом остеопластики необходимо изготовление непосредственного зубного протеза с целью создания физиологической нагрузки на трансплантат и профилактики его рассасывания. При этом необходимо соблюдать три основных требования:

• обеспечить минимальную нагрузку на костный саженец;
• шинировать оставшиеся естественные зубы;
• изготавливать зубной протез с максимально расширенной площадью протезного ложа.

Зубные протезы изготавливают также и больным с несросшимися переломами нижней челюсти (4-й класс патологии). Такие протезы обычно являются временными и не только восполняют дефекты зубного ряда на нижней челюсти, но и позволяют сохранить правильное положение отломков нижней челюсти и избежать дальнейшего их смещения. В таких случаях всегда имеет место нарушение непрерывности нижней челюсти, но тактика ортопедического лечения обычно зависит от протяженности дефекта зубного ряда, его локализации, от расположения линии перелома и степени смещения и подвижности отломков челюсти, а также от состояния пародонта опорных зубов.

Изготовление зубных протезов после резекции отдельных участков нижней челюсти (5-й класс патологии) возможно лишь после выполнения костной пластики, а при ее невозможности - после заживления послеоперационной раны в полости рта. При этом непосредственно в послеоперационном периоде для удержания отломков нижней челюсти в правильном положении, профилактики образования рубцовых контрактур в приротовой полости следует всегда изготавливать резекционные ортопедические аппараты или использовать для этих целей аппараты В. Ф. Рудько, Я. М. Збаржа, В. И. Мелкого. Применение последних возможно даже при наличии беззубых отломков нижней челюсти.

После полного удаления нижней челюсти (6-й класс патологии) используют заранее изготовленные в предоперационном периоде « резекционные » протезы, которые позволяют сохранить контуры лица, а также на протезе нижней челюсти - форму зубной дуги и протетическую плоскость. Эти протезы существенно облегчают больным прием пищи и оптимизируют медико-социальную адаптацию. Первоначально такие протезы фиксируют традиционным способом с помощью межчелюстной резиновой тяги и подбородочно-теменной повязки или пращи Померанцевой-Урбанской. Спустя 1/2 мес., когда формируется протезное ложе, требуется уточнение формы и размеров протеза для обеспечения по возможности оптимальной его фиксации.

Ортопедическое лечение больных с дефектами верхней челюсти состоит в устранении тяжелых морфологических и функциональных нарушений, возникших после резекции челюсти. С помощью ортопедических вмешательств осуществляются следующие лечебные мероприятия: разобщение раны от полости рта; удержание тампонов; создание возможности самостоятельного питания; снижение психоэмоциональных переживаний больного; создание возможности общения с окружающими; искусственное восстановление формы челюсти, зубов и лица; восстановление функций жевания, глотания, речи; восстановление способности больного выполнять трудовые и нетрудовые социальные функции.

В зависимости от времени ортопедического вмешательства различают непосредственное - на операционном столе и последующее протезирование. При непосредственном протезировании резекционный протез изготавливают заранее по намеченному совместно с хирургом плану. Протез стерилизуют и накладывают на раневую поверхность, покрытую тампонами.

Выбор способов укрепления протезов зависит от клинических особенностей дефекта и состояния оставшейся части верхней челюсти, альвеолярных отростков и зубов. При частичных дефектах альвеолярного отростка, тела челюсти, неба, если на оставшейся части имеются устойчивые зубы, то они являются основными опорами для укрепления протеза. В качестве фиксирующих приспособлений используют кламмеры, телескопические коронки, замки. Правильность выбора определяется не только фиксирующей способностью приспособления, но и его свойствами предотвращать перегрузку опорных зубов. Наиболее совершенной с этой точки зрения оказалась литая многокламмерная шинирующая конструкция, изготовленная из кобальтохромового сплава.

При поражении пародонта зубов как опоры для протеза или при их полном отсутствии, а также при полных двусторонних дефектах верхней челюсти необходимо использовать в первую очередь ретенционные возможности самого дефекта. Например, при двустороннем дефекте верхней челюсти в качестве передней опоры может быть использована оставшаяся кожно-хрящевая часть носового хода, а задней - сохранившаяся часть мягкого неба. В боковых отделах опорными зонами могут быть полости верхнечелюстной пазухи. В таких случаях обтурирующая часть мягкого протеза изготавливается в виде грибовидных отростков. Иногда эти отростки могут быть соединены с базисом при помощи шарнира, что облегчает установление протеза в его ложе. Можно изготовить протез из двух частей, которые устанавливают отдельно и затем фиксируют между собой с помощью специальных приспособлений. Дополнительно для фиксации протеза могут быть использованы спиралевидные пружины. Если ретенционные возможности дефекта минимальны, то их создают оперативным способом. Например, для укрепления протеза при двустороннем дефекте верхней челюсти. Я. Шур предлагает создать карманы (ниши) в задних отделах слизистой оболочки щеки путем свободной пересадки кожи по Тиршу. Соответственно этим нишам в протезе формируют отростки, которые, располагаясь в них, обеспечивают фиксацию в задних отделах. Передняя часть протеза фиксируется с помощью стержня к головной повязке. Существуют способы фиксации протеза с помощью внеротовых стержней к очковой оправе, укрепленной тесьмой в затылочной области. Подобные механические крепления рекомендуется использовать только на период приема пищи для обеспечения функций жевания. При дефектах верхней челюсти в сочетании с дефектами пограничных областей (нос, глазница) целесообразно соединить лицевой протез с протезом верхней челюсти. Наряду с механическими способами соединения могут быть использованы магниты из самарийкобальта, обладающие большой фиксирующей способностью при минимальных размерах и массе.

ПРОТЕЗЫ, ЗАМЕЩАЮЩИЕ ДЕФЕКТЫ ЛИЦА

Дефекты мягких тканей лица, как правило, восстанавливают путем пластических операций местными тканями или пересадкой филатовского стебля. Однако в ряде случаев, когда хирургическое восстановление противопоказано или подготовка стебля значительно затягивается, прибегают к восстановлению с помощью протеза. Трудности такого замещения дефектов мягких тканей лица заключаются в том, что приходится создавать недостающие части лица при отсутствии достаточных ориентиров.

Протезы лица изготовляют из пластмассы.

Способы укрепления протезов зависят от характера дефекта, его размеров и локализации. Протезы носа с верхней губой или с частью прилегающей щеки в большинстве случаев укрепляют при помощи очков. Если зубы, граничащие с дефектом лица, отсутствуют, изготовляют зубной протез, к которому припаивают различные приспособления для соединения с протезом лица (крючки, трубки со стержнями, кольца, каппы и др.). Трубки и стержни изготовляют из нержавеющей стали по изложенной ранее методике. Если протез будет укреплен на одном стержне, стержень и трубка должны быть четырехгранными; при использовании двух стержней они могут быть круглыми. Необходимые приспособления припаивают к протезу и готовый зубной протез надевают больному.

Для изготовления протеза лица снимают гипсом маску и отливают гипсовую модель. Если протез лица будет укреплен на зубном протезе, то во время снятия маски необходимо получить отпечаток этого протеза, чтобы вставить его в маску и отлить общую гипсовую модель. На фиксирующие приспособления зубного протеза надевают укрепляющие части для лицевого протеза и начинают формирование протеза лица из моделировочного воска. При отсутствии глаза одновременно подбирают протез глаза по цвету оставшегося и устанавливают его в восковую модель. Во время моделировки полезно использовать фотографические снимки больного. После моделировки восковой протез проверяют на больном и вносят соответствующие исправления. Во избежание смещения при прессовке приспособлений для фиксации протеза следует обратить особое внимание на закрепление их в гипсе кюветы. Для этого свободный конец трубки или крючка обвязывают проволокой, которая закрепляет приспособление в гипсе. Затем протез гипсуют, формуют из пластмассы, отделывают, шлифуют наждачной бумагой и проверяют на больном.

Существует два способа окрашивания протеза:

• 1) масляной.краской,
• 2) путем введения красителей в пластмассу.

Окрашивание масляными красками производится под цвет кожи, окружающей дефект. Лучше вводить краситель в пластмассу по следующим рецептам:

• 1) 100 г пудры, 0,1 г ультрамарина, 40 г пудры, 0,1 г крона свинцового;
• 2) 30 г пудры, 0,1 г кадмия красного сернистого;
• 3) 200 г пудры, 2 г охры. Разбавленные красители смешивают с порошком и чистым мономером в соответствующих пропорциях. Заготовляют полимеризованные пластинки различных номеров расцветки, которую подбирают соответственно цвету участков лица.

Для укрепления протеза при помощи очков подбирают очки с обычными стеклами и укрепляют их в области переносицы на протезе; для этого в протезе пропиливают тонким шаровидным бором два отверстия и продевают в них лигатурную проволоку, чтобы скрепить протез с оправой очков (рис. 126а и 126б). Для свободного носового дыхания в протезе выпиливают отверстия соответственно наружным носовым отверстиям.

Похожие статьи