Центральная нервная система, ее структура и функции. Контроль функций организма, обеспечение его взаимодействия с окружающей средой. Нейроны и их роль в получении и передаче информации, поддержании жизнедеятельности нашего организма. Заболевания центральной нервной системы как нарушения в процессах получения и передачи информации внутри нее. Лекарства, используемые при лечении различных заболеваний центральной нервной системы.

Нервная система координирует деятельность клеток, тканей и органов нашего тела. Она регулирует функции организма и его взаимодействие с окружающей средой, обеспечивает возможности реализации психических процессов, которые лежат в основе механизмов восприятия и мышления, запоминания и обучения.

Нервная система представляет собой сложный комплекс высокоспециализированных клеток, передающих импульсы от одной части тела к другой, в результате организм получает возможность реагировать как единое целое на изменения факторов внешней или внутренней среды.

Анатомически выделяют центральную и периферическую нервные системы.

Центральная нервная система представлена головным и спинным мозгом.

Головной мозг, состоящий из коры с ее многочисленными извилинами и подкорки, находится в полости черепа. Масса мозга у взрослых в среднем колеблется от 1100 до 2000 г. В возрасте от 20 до 60 лет масса и объем мозга остаются постоянными для каждого индивидуума. Если расправить извилины коры, то она займет площадь примерно 20 м 2 .

Спинной мозг представляет собой продолговатый, цилиндрический тяж, располагающийся в позвоночном столбе. Его верхняя граница расположена у основания черепа, а нижняя - у I-II поясничных позвонков. Верхние отделы спинного мозга переходят в головной мозг, нижние заканчиваются мозговым конусом. Длина спинного мозга у взрослого человека составляет в среднем 50 см, диаметр около 1 см и масса около 34-38 г.

К периферической нервной системе относят нервные волокна и узлы, лежащие вне центральной нервной системы.

Основным структурным и функциональным элементом нервной системы являются нервные клетки - нейроны . Совокупность нейронов и окружающих их клеточных элементов образует нервную ткань, со строением которой вы знакомились в .

От других типов специализированных клеток нейроны отличает наличие нескольких отростков, которые обеспечивают проведение нервного импульса по телу человека. Один из отростков - аксон , как правило, длиннее остальных. Аксоны могут достигать в длину 1-1,5 м. Таковы, например, аксоны, образующие нервы конечностей. Тем не менее, они представляют собой всего лишь часть одной клетки. Аксоны заканчиваются несколькими тоненькими веточками - нервными окончаниями. Эти окончания по функциональному значению могут быть чувствительными, исполнительными и обеспечивающими межнейронные контакты.

Нервные клетки различаются по строению, но все их типы объединяет главная черта: способность воспринимать раздражение, приходить в состояние возбуждения, вырабатывать импульс и передавать его далее. Одни нейроны реагируют на воздействия внешней или внутренней среды и передают импульсы в центральные отделы нервной системы. Такие нейроны называют чувствительными. Ими, как датчиками, пронизано все наше тело. Они постоянно как бы измеряют температуру, давление, состав и концентрацию компонентов среды и другие показатели. Если эти показатели отличаются от стандартных, чувствительные нейроны посылают импульсы в соответствующий отдел нервной системы. Нервная система реагирует на эти импульсы и посылает сигналы посредством исполнительных нейронов в ткани и органы, побуждая их к действию. Таким действием становится соответствующее возникшей ситуации уменьшение или увеличение выработки клетками биологически активных веществ (секрета ), расширение или сужение кровеносных сосудов, сокращение или расслабление мышц.

Нервная система обеспечивает рефлекторные, бессознательные реакции организма на воздействия внешней среды. В мы дали характеристику простейшей рефлекторной дуги (смотри ), в которой осуществляется непосредственная связь между чувствительными и исполнительными нейронами. Такая связь лежит в основе любой рефлекторной реакции, протекающей без участия сознания. Действительно, нам некогда думать, когда мы прикасаемся к горячей плите. Если мы начнем рассуждать: "Мой палец на горячей плите, он обожжен, мне больно, надо бы убрать палец с плиты", - то ожог наступит гораздо раньше, чем мы предпримем какие-либо действия. Мы просто отдергиваем руку, не задумываясь и не успевая осознать, что же произошло. Это безусловный рефлекс и для такой ответной реакции достаточно соединения чувствительного и исполнительного нервов на уровне спинного мозга. Мы тысячи раз сталкиваемся с подобными ситуациями и просто не задумываемся об этом.

Другие рефлекторные реакции очень сложны и в них участвуют многие чувствительные и исполнительные нейроны.

Рефлексы, которые осуществляются при участии головного мозга и формируются на основе нашего опыта, называют условными рефлексами. По принципу условного рефлекса мы действуем, когда управляем автомобилем или выполняем различные механические движения. Из условных рефлексов складывается значительная часть нашей повседневной деятельности.

Независимо от типа нейронов, передача нервного импульса по их цепи происходит химическим путем в местах сближения нервных окончаний одного нейрона с другими. Эти места взаимодействия называются синапсами (смотри ). В пресинаптической части межнейронного контакта содержатся пузырьки с посредником (медиатором ), которые высвобождают этот химический агент в синаптическую щель при прохождении импульса. Далее медиатор взаимодействует со специфическими рецепторами на постсинаптической мембране, в результате чего следующая нервная клетка приходит в состояние возбуждения, которое передается еще дальше по цепи. Так осуществляется передача нервного импульса в нервной системе. Подробнее о работе синапса вы сможете узнать из следующей главы. Роль медиатора выполняют различные биологически активные вещества: ацетилхолин , норадреналин , дофамин , глицин , гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) , глутамат , серотонин и другие. Медиаторы центральной нервной системы называют еще нейромедиаторами .

То, что мы называем нервом, представляет собой совокупность нервных волокон, окруженных снаружи общей соединительнотканной оболочкой. Каждое волокно, в свою очередь, слагается из множества чувствительных и двигательных нервных отростков, также окруженных единой соединительнотканной оболочкой. Нервы проводят импульс по цепи нейронов и от них к клеткам других тканей. Сами тела нейронов могут быть расположены в центральной нервной системе или в периферических узлах.

Средства, влияющие на центральную нервную систему, были открыты, по-видимому, еще первобытными людьми. Их используют как в лечебных целях, так и для поддержания жизненного тонуса или создания субъективного ощущения внутреннего комфорта. Всем известны эффекты от употребления кофеина, алкоголя и никотина. Нередко нам приходится прибегать к болеутоляющим, снотворным препаратам. Все знают о свойствах наркотических веществ - опия, гашиша, кокаина, марихуаны и других. Все эти вещества воздействуют, в основном, на центральную нервную систему, или через нее и с ее помощью на другие органы.

Однако неумеренное или длительное потребление веществ, влияющих на функции центральной нервной системы, приводит к развитию пристрастия, психической и физической зависимости человека от таких средств. И то, что было полезно и помогало вчера, становится ядом, разрушающим наш организм. Человек уже не может обойтись без очередной, с каждым разом все более высокой дозы (в особенности это относится к наркотическим средствам и алкоголю). Но вслед за временным облегчением вновь наступает тяжелый период, настолько тяжелый, что ради получения новой дозы человек перестает контролировать свои действия и согласовывать их с нормами морали, он деградирует. Постепенно наносится ущерб другим органам и системам (сердечно-сосудистой системе, системе пищеварения и так далее). Человек становится инвалидом и погибает. Наркоман уже не в состоянии сам изменить свою жизнь, только помощь врачей может спасти его от неминуемой смерти.

К данной группе лекарственных средств относятся вещества, которые изменяют функции ЦНС, оказывая прямое воздействие на различные ее отделы -- головной, продолговатый или спинной мозг.

По морфологическому строению ЦНС можно рассматривать как совокупность множества отдельных нейронов (Нейрон -- нервная клетка со всеми ее отростками), число которых у человека достигает 14 млрд. Связь между нейронами обеспечивается путем контакта их отростков друг с другом или с телами нервных клеток. Такие межнейронные контакты называются синапсами (sinapsis -- связь, соединение). Передача нервных импульсов в синапсах ЦНС, как и в синапсах периферической нервной системы, осуществляется с помощью химических передатчиков возбуждения -- медиаторов. Роль медиаторов в синапсах ЦНС выполняют ацетилхолин, норадреналин, дофамин и другие вещества.

Лекарственные вещества, влияющие на ЦНС, изменяют (стимулируют или угнетают) передачу нервных импульсов в синапсах. Механизмы действия веществ на синапсы ЦНС различны. Так, некоторые вещества могут возбуждать или блокировать в синапсах рецепторы, с которыми взаимодействуют определенные медиаторы.

Лекарственные средства, влияющие на ЦНС, обычно классифицируют по их основным эффектам. Например, вещества, вызывающие наркоз, объединяют в группу средств для наркоза, вызывающие сон -- в группу снотворных и т. д.

Лекарственные средства, влияющие на ЦНС

Средства для наркоза;

Под наркозом (narcosis -- оцепенение, оглушение) подразумевают обратимое угнетение функций ЦНС, которое сопровождается потерей сознания, утратой чувствительности, снижением рефлекторной возбудимости и мышечного тонуса. В связи с этим во время наркоза создаются благоприятные условия для проведения хирургических операций.

Официальной датой открытия наркоза считается 16 октября 1846 г., когда была выполнена первая хирургическая операция с применением наркоза диэтиловым эфиром, предложенным для этой цели У. Мортоном. В 1847 г. для наркоза в акушерской практике был впервые использован хлороформ (Д. Симпсон).

В развитии идей общего обезболивания и в деле внедрения средств для наркоза в хирургическую практику важное значение имели работы выдающегося русского хирурга Н. И. Пирогова. Он первым среди хирургов уже с 1847 г. стал широко применять диэтиловый эфир для наркоза. Кроме того, совместно с А. М. Филомафитским Н. И. Пирогов провел экспериментальное изучение действия эфира и хлороформа на организм животных.

Средства для наркоза оказывают угнетающее влияние на передачу нервных импульсов в синапсах ЦНС. Чувствительность синапсов разных отделов ЦНС к наркотическим веществам неодинакова. Например, к эфиру для наркоза наиболее чувствительны синапсы коры головного мозга и ретикулярной формации. Наименьшую чувствительность к этому препарату и другим средствам для наркоза проявляют синапсы жизненно важных центров (дыхательного и сосудо-двигательного), расположенных в продолговатом мозге.

Классификация средств для наркоза. В зависимости от путей введения в организм средства для ингаляционного наркоза;

средства для неингаляционного наркоза (табл. 6).

При сравнительной оценке свойств средств для наркоза руководствуются определенными критериями, среди которых наиболее важными являются следующие. Каждое такое средство должно:

обладать выраженной наркотической активностью;

вызывать хорошо управляемый наркоз, т. е. позволять быстро менять глубину наркоза при изменении концентрации препарата;

иметь достаточную наркотическую широту, т. е. достаточно большой диапазон между дозами (концентрациями), вызывающими хирургический наркоз, и дозами, в которых вещества угнетают дыхание;

не оказывать выраженного побочного действия на организм.

Спирт этиловый;

Спирт этиловый (С2Н5ОН). По характеру резорбтивного действия на ЦНС может быть отнесен к веществам наркотического типа действия. В его действии на ЦНС различают три стадии: возбуждение, наркоз и агональную стадию.

Однако в качестве средства для наркоза спирт этиловый малопригоден, так как вызывает длительную стадию возбуждения и обладает крайне малой широтой наркотического действия (стадия наркоза очень быстро сменяется агональной стадией). Исследованиями сотрудников И. П. Павлова было показано, что даже небольшие количества спирта этилового подавляют процессы торможения в коре головного мозга, в связи с чем возникает стадия возбуждения (опьянения). Для этой стадии характерны эмоциональное возбуждение, снижение критического отношения к собственным поступкам, расстройства мышления и памяти.

Как и другие наркотические вещества, спирт этиловый обладает анальгетической активностью (снижает болевую чувствительность).

При увеличении дозы спирта этилового стадия возбуждения сменяется явлениями угнетения ЦНС, нарушением координации движений, спутанностью, а затем полной потерей сознания. Появляются признаки угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга: ослабление дыхания и падение артериального давления. Тяжелые отравления спиртом этиловым могут приводить к смерти вследствие паралича этих центров.

Спирт этиловый оказывает выраженное влияние на процессы терморегуляции. Вследствие расширения кровеносных сосудов кожи при опьянении увеличивается теплоотдача (субъективно это воспринимается как ощущение тепла) и снижается температура тела. Повышением теплоотдачи, в частности, объясняется тот факт, что в условиях низкой температуры лица, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения, замерзают быстрее, чем трезвые.

При местном действии спирт этиловый в зависимости от концентрации вызывает раздражающий или вяжущий эффект. Раздражающие свойства наиболее выражены у 40% спирта, вяжущие -- у 95%. Кроме того, спирт этиловый оказывает противомикробное действие, в связи с чем широко применяется наружно в качестве антисептического средства. С этой целью используют 70%, 90% или 95% спирт.

Вяжущие и противомикробные свойства спирта этилового связаны с его способностью денатурировать белки (вызывать их свертывание). Эта способность увеличивается с повышением концентрации спирта этилового.

В связи с раздражающим действием спирт этиловый при приеме внутрь оказывает выраженное влияние на функции желудочно-кишечного тракта. В небольшой концентрации (до 20%) спирт этиловый повышает аппетит, усиливает секрецию пищеварительных желез (в частности, желез желудка). В больших концентрациях спирт этиловый разрушает пищеварительные ферменты, что приводит к нарушениям пищеварения. Спирт этиловый улучшает всасывание различных веществ (в том числе лекарственных) в желудочно-кишечном тракте.

В организме большая часть (90--98%) спирта этилового окисляется до углекислоты и воды с выделением значительного количества энергии. При окислении 1 г спирта выделяется около 29, 28 кДж (7 ккал) тепла. В этом отношении он превосходит углеводы: 1 г углеводов образует 17, 15 кДж (4, 1 ккал) и лишь немного уступает жирам; 1 г жиров образует 38, 9 кДж (9, 3 ккал). Несмотря на это, спирт этиловый в отличие от жиров и углеводов не может быть рекомендован как энергетический продукт. Во-первых, в отличие от углеводов и жиров спирт не откладывается в организме и не участвует в построении тканей; во-вторых, систематическое применение его сопровождается развитием хронического отравления.

Практическое применение спирт этиловый находит в связи с его противомикробными, вяжущими, раздражающими и анальгетическими свойствами. Наиболее часто в практической медицине спирт этиловый используют в качестве антисептического средства для обеззараживания медицинского инструментария, операционного поля, рук хирурга. Противомикробное действие спирта этилового обусловлено его способностью вызывать денатурацию (свертывание) белков микроорганизмов и усиливается с повышением концентрации. Таким образом, наибольшей противомикробной активностью обладает 95% спирт этиловый. В этой концентрация препарат применяется для обработки хирургических инструментов, игл, катетеров и т. д. Однако для обработки рук хирурга и операционного поля чаще используют 70% спирт. Это связано с тем, что спирт более высокой концентрации интенсивно свертывая белковые вещества, плохо проникает в глубокие слои кожи и обеззараживает лишь поверхностный ее слой.

Способность спирта этилового в высоких концентрациях вызывать свертывание белков, т. е. его вяжущее действие используется при лечении ожогов. С этой целью применяют 95% спирт. Нельзя использовать для лечения ожогов спирт в низкой концентрации (40%), так как при этом как уже указывалось, спирт этиловый обладает только выраженными раздражающими свойствами и не оказывает заметного вяжущего и противомикробного эффекта.

Раздражающее действие 40% спирта этилового используется в практической медицине при применении спиртовых компрессов в случаях воспалительных заболеваний внутренних органов, мышц, нервных стволов, суставов. В качестве раздражающего вещества спирт этиловый оказывает «отвлекающее» действие, т. е. уменьшает болевые ощущения и улучшает функциональное состояние пораженного органа.

Анальгетическое действие спирта этилового может быть использовано для профилактики болевого шока при травмах ранениях. В этих случаях спирт вводят внутривенно в составе противошоковых жидкостей.

Снотворные средства;

Снотворными называются лекарственные вещества, которые вызывают у человека состояние, близкое к естественному (физиологическому) сну. Практическая ценность снотворных средств заключается в том, что при бессоннице с их помощью можно ускорить наступление сна, увеличить его продолжительность и глубину. В малых дозах снотворные оказывают седативное действие.

Среди снотворных средств различают производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал, этаминал-натрий, барбамил и др.), производные бензодиазепина (нитразепам) и препараты иного химического строения (бромизовал, хлоралгидрат и др.).

Снотворные средства из группы производных барбитуровой кислоты (барбитураты)

Снотворные средства из группы производных барбитуровой кислоты (барбитураты) по характеру действия на ЦНС близки к средствам для наркоза. В зависимости от величины дозы в действии барбитуратов можно наблюдать три стадии: сон, наркоз и атональную стадию. Различие между основными фармакологическими эффектами этих веществ связано лишь с разной степенью угнетения функций ЦНС, что зависит от активности и дозы препаратов, а также пути введения.

Снотворные средства из группы производных бензодиазепина

К снотворным средствам из группы производных бензодиазепина относится нитразепам (неозепам, эуноктин, радедорм). По химическому строению и свойствам этот препарат сходен с сибазоном и другими транквилизаторами группы производных бензодиазепина. Подобно указанным препаратам, нитразепам обладает транквилизирующим эффектом, однако отличается от них более выраженным снотворным действием.

Острые отравления снотворными средствами

Острые отравления снотворными средствами происходят обычно в результате неосторожного их применения или при попытках к самоубийству. В начальных стадиях отравления пострадавшие жалуются на слабость, сонливость, усталость, головную боль, ощущение тяжести в голове. В дальнейшем развиваются признаки глубокого угнетения ЦНС: потеря сознания, отсутствие реакций на болевые раздражения, ослабление рефлексов, угнетение дыхания, снижение температуры тела, расслабление скелетной мускулатуры, падение артериального давления.

Противоэпилептические средства;

Лекарственные средства, которые избирательно предупреждают наступление припадков при эпилепсии, называют противоэпилептическими.

Эпилепсия (epilepsia -- припадок) -- хроническое заболевание ЦНС, проявляющееся периодически наступающими припадками.

Различают следующие основные виды эпилептических припадков:

большие судорожные припадки характеризуются генерализованными (т. е. охватывающими все тело) клоническими и тоническими судорогами, протекающими на фоне потери сознания; после большого судорожного припадка обычно наступает продолжительный сон;

малые припадки протекают в виде кратковременной (на секунду или несколько секунд) потери сознания, но, как правило, без заметных судорог;

психомоторные припадки (психические эквиваленты) проявляются нарушениями сознания, двигательным и психическим беспокойством и нередко сопровождаются немотивированными и безрассудными поступками (бесцельное разрушение, нападение и т. п.).

В каждом конкретном случае эпилепсия протекает с преобладанием тех или иных форм припадков. Возможно также развитие психических нарушений, специфических изменений характера (мелочность, подозрительность, педантизм, злобность и т. п.) и слабоумия. Очень тяжелым проявлением болезни служит эпилептический статус -- состояние, при котором большие припадки следуют друг за другом, так часто, что больной не приходит в сознание, и может наступить смерть вследствие нарушения дыхания.

Противоэпилептические препараты

Одним из первых эффективных противоэпилептических препаратов был фенобарбитал. Наиболее выраженное противосудорожное действие он оказывает при больших припадках эпилепсии. Однако противосудорожные свойства фенобарбитала сочетаются со снотворным действием.

Противопаркинсонические средства;

Болезнь Паркинсона (дрожательный паралич)

Болезнь Паркинсона (дрожательный паралич) и сходные с ней состояния, обозначаемые термином «паркинсонизм», характеризуются такими симптомами, как резко повышенный тонус скелетных мышц, затруднение движений, тремор рук, маскообразное лицо, характерная семенящая походка и др. Заболевание связано с повреждением одного из подкорковых образований -- черной субстанции.

В норме нейроны черной субстанции с помощью медиатора дофамина оказывают тормозное влияние на некоторые подкорковые образования (в частности, на хвостатое ядро). При болезни Паркинсона и паркинсонизме тормозное дофаминергическое влияние черной субстанции уменьшается и начинают преобладать возбуждающие влияния холинергических нейронов (в частности, холинергических нейронов хвостатого ядра), что и приводит к возникновению указанных выше симптомов. Таким образом, для терапии болезни Паркинсона и паркинсонизма необходимо либо усилить дофаминергические влияния либо блокировать влияния холинергических нейронов.

Для усиления дофаминергических влияний используют предшественник дофамина -- ДОФА, который в организме превращается в дофамин (Сам дофамин с этой целью использовать нельзя, так как это соединение плохо проникает через гематоэнцефалический барьер и при обычных путях введения не попадает в ЦНС). Левовращающий изомер ДОФА -- леводопа (L-ДОФА) является одним из наиболее эффективных средств для лечения паркинсонизма. Препарат назначают внутрь.

В настоящее время применяют также комбинированные препараты, содержащие леводопу и карбидопу (Карбидопа препятствует превращению леводопы в дофамин в периферических тканях, в связи с чем леводопа в больших количествах проникает в мозг). К числу таких препаратов относится, например, наком и аналогичный ему препарат синемет. Они отличаются от леводопы более высокой эффективностью и менее выраженным побочным действием.

Эффективными при паркинсонизме оказались мидантан (амантадина гидрохлорид) (Мидантан применяют также в качестве противовирусного средства и глудантан, противопаркинсоническую активность которых связывают со способностью усиливать выделение дофамина нейронами черной субстанции.

Блокировать влияние холинергических нейронов можно с помощью холиноблокирующих средств. Для лечения паркинсонизма применяют центральные холиноблокаторы -- циклодол, норакин и др.

Анальгетические средства;

Анальгетическими средствами (анальгетиками) называют лекарственные вещества, избирательно ослабляющие или устраняющие чувство боли.

Болевые ощущения могут быть устранены также с помощью средств для наркоза. Однако между действием средств для наркоза и анальгетиков имеется существенное различие. Средства для наркоза устраняют боль одновременно с выключением сознания и других видов чувствительности, тогда как анальгетики в терапевтических дозах не угнетают каких-либо видов чувствительности, кроме болевой, и не нарушают сознания. Таким образом, как болеутоляющие средства анальгетики отличаются большей избирательностью действия по сравнению со средствами для наркоза.

По ряду признаков анальгетические средства делятся на наркотические и ненаркотические. Основные различия между ними приведены в табл. 8.

1. Сокращения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Классификация средств, влияющих на ЦНС. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Средства для наркоза (общие анестетики). Определение фармакологической группы. Область применения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1. Классификация. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2. Механизм действия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3. Стадии наркоза. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4. Требования, предъявляемые к общим анестетикам. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5. Ингаляционные общие анестетики: характеристика препаратов. . . . . . . . . . 3.6. Активность ингаляционных общих анестетиков. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7. Побочные эффекты ингаляционных общих анестетиков. . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8. Сравнительная характеристика ингаляционных общих анестетиков. . . . . . . 3.9. Особенности неингаляционных общих анестетиков. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.10. Неингаляционные наркотические средства: характеристика препаратов. 3.11. Сравнительная характеристика неингаляционных общих анестетиков. . . 4. Снотворные средства (гипнотики). Определение фармакологической группы. Область применения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1. Физиологические механизмы развития сна. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2. Характеристика фаз сна. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3. Варианты бессонницы (инсомнии) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4. Классификация снотворных средств. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5. Механизмы действия снотворных средств. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6. Характеристика снотворных средств. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7. Требования, предъявляемые к снотворным средствам. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8. Влияние снотворных средств на фазовую структуру сна. . . . . . . . . . . . . . . . . 4.9. Сравнительная характеристика снотворных препаратов. . . . . . . . . . . . . . . . . 4.10. Выбор снотворных препаратов при различных вариантах бессонницы. . . 4.11. Выраженность побочных эффектов снотворных средств. . . . . . . . . . . . . . 4.12. Острое отравление при случайной или намеренной передозировке. . . . . . 5. Аналептики. Определение фармакологической группы. Область применения 5.1. Классификация. Механизмы действия. Точки приложения действия аналеп- тиков. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2. Сравнительная характеристика аналептиков. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2. Основные эффекты, их применение, осложнения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3. Общие анестетики. Снотворные средства. Аналептики. Препараты для вы- писывания. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Болеутоляющие (Анальгезирующие) средства. Определение фармакологичес- кой группы. Область применения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1. Ноцицептивная система. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2. Антиноцицептивная система. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3. Опиатные рецепторы (подтипы, функциональная значимость, локализация) 6.4. Наркотические (опиоидные) анальгетики и их антагонисты. Источники получения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5. Классификация наркотических анальгетиков и их антагонистов. . . . . . . . . . 6.6. Механизм болеутоляющего действия морфина. Лекарственная зависимость 6.7. Влияние морфина на дыхание. Другие эффекты морфина. . . . . . . . . . . . . . . . 6.8. Сравнительная характеристика наркотических анальгетиков. Применение наркотических анальгетиков. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.9. Антагонисты опиатных рецепторов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Ненаркотические анальгетики: анальгетики-антипиретики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Определение фармакологической группы. Область применения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1. Классификация анальгетиков-антипиретиков и НПВС. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2. Изоформы ЦОГ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3. Патофизиологические аспекты воспалительной реакции. . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4. Механизмы действия ненаркотических анальгетиков. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5. Влияние ингибиторов ЦОГ на синтез тромбоксана и простациклина. . . . . . . 7.6. Побочные эффекты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.7. Анальгезирующие средства. Препараты для выписывания. . . . . . . . . . . . . . . 8. Нейролептики (Антипсихотические средства). Определение фармакологичес- кой группы. Область применения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1. Нейрохимические маркеры шизофрении. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2. Классификация нейролептиков. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3. Классические нейролептики. Дофаминергические проекции в ЦНС и их функциональная значимость. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4. Рецепторный профиль классических нейролептиков. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5. Атипичные нейролептики. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6. Рецепторный профиль атипичных нейролептиков. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.7. Препараты бивалентного действия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.8. Дисбаланс дофаминергической системы при шизофрении. Рецепторный профиль нейролептиков бивалентного действия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.9. Фармакологическая характеристика нейролептиков. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.10. Механизмы действия нейролептиков. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Анксиолитики (Транквилизаторы, Атарактики). Определение фармакологи- ческой группы. Область применения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1. Классификация. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2. Механизм действия транквилизаторов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3. Основные фармакологические эффекты бензодиазепиновых транквилиза- торов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4. Побочные эффекты и их профилактика. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5. Особенности небензодиазепиновых транквилизаторов. . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.6. Сравнительная характеристика некоторых транквилизаторов. . . . . . . . . . . . . 10. Седативные средства. Определение фармакологической группы. Область применения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1. Фармакологическая характеристика. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2. Нейролептики. Анксиолитики. Седативные средства. Препараты для выписывания. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Психостимуляторы (Психотоники, Психомоторные стимуляторы). Опреде- ление фармакологической группы. Область применения. . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1. Классификация. Механизмы действия психостимуляторов. Основные фармакологические эффекты, их применение и осложнения. . . . . . . . . . . . . 11.2. Сравнительная характеристика психостимуляторов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. Ноотропы (Психометаболические стимуляторы). Определение фармаколо- гической группы. Область применения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1. Классификация. Механизм действия ноотропов. Основные эффекты, их применение и осложнения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2. Сравнительная характеристика отдельных ноотропных средств. . . . . . . . . . 13. Общетонизирующие средства (Адаптогены). Определение фармакологичес- кой группы. Область применения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1. Препараты. Эффекты. Применение. Осложнения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2. Основные биологически активные вещества Жень-Шеня и их фармаколо- гические эффекты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. Антидепрессанты (Тимоаналептики). Определение фармакологической группы. Область применения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1. Нейрохимические маркеры депрессий. Классификация антидепрессантов по механизму действия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2. Механизмы действия антидепрессантов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3. Механизмы действия ингибиторов МАО. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.4. Механизмы действия ингибиторов обратного захвата моноаминов. . . . . . . 14.5. Механизмы действия атипичных антидепрессантов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.6. Фармакологические свойства антидепрессантов и их клиническая значи- мость. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.7. Сравнительная характеристика антидепрессантов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15. Антиманиакальные средства (Средства для лечения маний). Определение фармакологической группы. Область применения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.1. Патогенез мании. Классификация средств для лечения маний. . . . . . . . . . . 15.2. Краткая характеристика средств для лечения маний. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.3. Психостимуляторы. Ноотропы. Адаптогены. Антидепрессанты. Антима- ниакальные средства. Перечень препаратов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16. Этиловый спирт (этанол, винный спирт). Определение фармакологической группы. Область применения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1. Виды действия на организм. Степени опьянения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2. Механизм действия этилового спирта на ЦНС. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.3. Биотрансформация этанола. Элиминация этанола из организма. . . . . . . . . . 16.4. Этиловый спирт. Однократное применение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.5. Этиловый спирт. Алкоголизм. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.6. Лечение хронического алкоголизма. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17. Противоэпилептические средства. Определение фармакологической груп- пы. Область применения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.1. Этиология эпилепсии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.2. Патогенетические механизмы эпилептического припадка. . . . . . . . . . . . . . . 17.3. Основные звенья патогенеза эпилепсии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.4. Формы припадков эпилепсии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.5. Характеристика припадков эпилепсии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.6. Механизмы действия противоэпилептических средств. . . . . . . . . . . . . . . . . 17.7. Классификация противоэпилептических средств по клиническому приме- нению. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.8. Требования, предъявляемые к противоэпилептическим средствам. . . . . . . . 17.9. Побочные эффекты противоэпилептических средств. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.10. Другие эффекты некоторых антиконвульсантов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18. Противопаркинсонические средства. Определение фармакологической группы. Область применения. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.1. Этиология паркинсонизма. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.2. Основные звенья патогенеза паркинсонизма. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.3. Клинические проявления паркинсонизма. Лечение паркинсонизма: цель, задачи, пути. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.4. Классификация антипаркинсонических средств. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.5. Основная направленность действия антипаркинсонических средств. . . . . . 18.6. Особенности действия леводопы. Метаболизм леводопы. . . . . . . . . . . . . . . 18.7. Особенности действия центральных холинолитиков. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.8. Побочные эффекты антипаркинсонических средств. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.9. Противоэпилептические средства. Противопаркинсонические средства. Препараты для выписывания. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I. СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ ЦНС (общего действия):

Средства для наркоза;

Снотворные;

Алкоголи.

II. СРЕДСТВА, ВОЗБУЖДАЮЩИЕ ЦНС (стимулирующие ЦНС):

Психостимуляторы (психомоторные и психометаболические);

Аналептики;

Стимуляторы спинного мозга;

Общетонизирующие (адаптогены).

III. ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА (угнетающие избирательного действия):

Седативные;

Транквилизаторы;

Нейролептики;

Антиманиакальные;

Антидепрессанты;

IV. ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.

V. ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ.

VI. НАРКОТИЧЕСКИЕ И НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ.

Разбор средств, влияющих на ЦНС начнем с группы средств, угнетающих ЦНС тотально. Начнем, прежде всего с АЛКОГОЛЕЙ. Для клиники имеют значение спирты алифатического ряда, являющиеся гидроксипроизводными алифатических углеводородов (то есть с открытой углеродной цепью). Они могут содержать одну-две гидроксильные группы или более и в зависимости от содержания их делят на моногидроксильные (этиловый, метиловый, пропиловый спирты), дигидроксильные, называемые также гликолями, так как имеют сладкий вкус (этиленгликоль, пропиленгликоль), тригидроксильные (глицерол или глицерин) и полигидроксильные (маннитол, сорбитол).

СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ является типичным средством, оказывающим общее угнетающее влияние на ЦНС. Кроме того, он обладает выраженным антисептическим действием. Этиловый спирт является основной составной частью различных алкогольных напитков. Он представляет собой бесцветную, летучую жидкость, легко воспламеняющуюся.

ВСАСЫВАНИЕ, МЕТАБОЛИЗМ И ЭКСКРЕЦИЯ (ФАРМАКОКИНЕТИКА ЭТАНОЛА).

Этанол быстро всасывается в желудке, 12-перстной и тощей кишке. В желудки его всасывается 25 % от принятой дозы. Он очень быстро проникает через все клеточные мембраны и распределяется в жидких средах организма. Почти половина принятого этанола всасывается через 15 минут и полностью процесс всасывания завершается примерно через 1-2 часа. Всасывание замедляется в присутствии воды в желудке. Задерживают всасывание углеводы, и жиры. Этанол обнаруживается во всех тканях и по мере уменьшения концентрации в крови диффундирует из них в кровь. Из сосудов легких этанол переходит в выдыхаемый воздух (соотношение алкоголя в крови и воздухе равен 2100: 1).

Более 90-98 % этанола метаболизируется в печени при участии немикросомольных ферментов, остальное (2-4%) количество экскретируется почками и легкими, а также потовыми железами в неизмененном виде. Вначале этанол окисляется в печени до ацетальдегида, который переходит в ацетилкофермент А, и потом окисляется до двуокиси углерода и воды (углекислый газ и вода).

Алкоголь метаболизируется с постоянной скоростью, не зависящей от концентрации его в крови, но пропорциональной массе тела. Эта скорость составляет 10 мл/час, она постоянна, имеет значение в судмедэкспертизе.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ: этанол действует на ЦНС угнетающе, причем он угнетает ЦНС по нисходящей, его действие укладывается в 3 стадии (при условии большой принятой дозы):

Так называемая стадия "возбуждения";

Стадия наркоза;

Агональная стадия.

Стадия "возбуждения" является результатом угнетения тормозных механизмов мозга. Она хорошо выражена и продолжительна. Возникает эйфория, повышается настроение, человек становится чрезмерно общительным, говорливым. Психомоторные реакции при этом нарушены, резко страдают поведение человека, снижается самоконтроль, нивелируются такие особенности характера, как сомнение, предосторожность, критическая самооценка и адекватная оценка. Работспособность снижается. Возникает состояние неустойчивости настроения, могут быть эмоциональные взрывы.

При повышении в крови концентрации спирта этилового наступают анальгезия, сонливость, нарушение сознания. Угнетаются спинальные рефлексы. Таким образом развивается стадия наркоза, которая очень быстро переходит в агональную стадию. Небольшая наркотическая широта действия, а также выраженная стадия возбуждения не позволяют использовать этиловый спирт в качестве средства для наркоза. Можно быстро достичь стадии паралича, агонии.

По мере увеличения дозы введенного спирта человек утрачивает способность чувствовать, Затрудняется речь, появляется неустойчивость походки и полностью теряется самоконтроль. Далее наступает выраженное угнетение ЦНС вплоть до утраты сознания. Замедляется дыхание, лицо становится бледным, появляется цианоз, падает АД. Смерть наступает, как правило, из-за угнетения дыхательного центра.

Первично эффект воздействия алкоголя связан с угнетением ретикулярной активирующей системы. (В этой связи стадия возбуждения вовсе не связана с возбуждением ЦНС, а, напротив, обусловлена снятием тормозного действия коры). Кора освобождается, таким образом, от контролирующей, ингибирующей, функции, необходимой для осознанной деятельности человека.

Поэтому в первую очередь у алкоголиков страдает то, что привнесено в личность культурой, многолетней тренировкой. Все пьющие преувеличивают свои возможности. Еще Шекспир в своей знаменитой трагедии "Макбет" справедливо подметил, что алкоголь порождает желания, но лишает возможностей.

ДЕЙСТВИЕ ЭТИЛОВОГО СПИРТА НА РАЗЛИЧНЫЕ ОРГАНЫ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Умеренное количество этанола вызывает расширение кожных сосудов (центральное действие, так как угнетение ЦНС ведет к угнетению сосудодвигательного центра), что сопровождается гиперемией и ощущением тепла. У человека, принявшего этанол, красное лицо, глаза "горят". Эффект расширения сосудов под действием этилового спирта предупреждает нормальную реакцию сужения кожных сосудов при охлаждении, поэтому применять алкоголь в качестве согревающего средства при холодной погоде вредно, поскольку он способствует нарастающей потере тепла. Возможно переохлаждение организма.

В больших дозах алкоголь угнетает сердечную деятельность подобно хлороформу или эфиру. Длительное применение больших количеств этанола вызывает повреждение сердечной мышцы, что приводит к алкогольной миокардиопатии. У больных с заболеваниями коронарных сосудов или клапанов сердца прием даже небольших доз этанола угнетает функцию миокарда.

ВЛИЯНИЕ ЭТАНОЛА НА ПЕЧЕНЬ.

Этиловый спирт нарушает глюконеогенез в печени, снижает синтез альбумина и трансферрина, повышает синтез липопротеинов, угнетает окисление жирных кислот. Все это приводит к разобщению окислительного фосфорилирования в печеночных клетках.

При алкогольной интоксикации происходит ингибирование печеночных миркрогомальных ферментов, а хроническое его применение вызывает стимулирование активности этих энзимов, что сопровождается повышением скорости метаболизма многих лекарственных средств и самого алкоголя.

Наиболее типичными клиническими симптомами являются гипогликемия и гепатомегалия. Может развиться жировая дегенерация, алкогольный гепатит, цирроз печени. Алкогольное повреждение печени является прямым эффектом этанола. Женщины более чувствительны к воздействию алкоголя, что связано с генетической предрасположенностью, основанной на НLА-фенотипе.

Алкоголь усиливает мочеотделение, что является следствием сниженной реабсорбции воды в почечных канальцах, вызываемой угнетением продукции АДГ (антидиуретический гормон).

ДЕЙСТВИЕ НА ЖКТ

В малых дозах при приеме внутрь этанол вызывает местное ощущение тепла и повышает секрецию слюны, усиливает аппетит. Вследствие высвобождения гистамина и гастрина в антральной части повышается секреция желез желудка.

В концентрации более 15 процентов алкоголь угнетает как секрецию, так и двигательную функцию. Этот эффект может продолжаться в течение многих часов. Еще более высокие концентрации обладают выраженным раздражающим действием на слизистые оболочки и могут вызывать развитие гастрита, провоцируют тошноту, рвоту. При концентрациях более 20 процентов снижается ферментативная активность как желудочного, так и кишечного сока. При приеме алкоголя в концентрации свыше 40 процентов наблюдается ожог слизистой, ее набухание, отек, разрушение пограничного слоя слизистой, выделение слизи в большом количестве.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

В медицинской практике резорбтивное действие спирта этилового используется редко.

1) Чаще всего его используют в качестве растворителя различных лекарственных веществ (галеновые препараты).

2) В концентрации 70 процентов он может быть использован в качестве антисептика и дезинфектора (дезинфекция). Действует бактерицидно только на вегетативные формы микроорганизмов (на споры - нет).

3) Иногда его применяют при лихорадочном состоянии, так как он вызывает охлаждающий эффект при нанесении на кожу (спиртовые обтирания).

4) Напротив, спиртовые укутывания в форме компрессов используются в качестве согревающего мероприятия.

5) Спирт используют как пеногаситель при купировании приступов бронхиальной астмы.

6) Этанол ранее использовался для разрушения нервных волокон, например, при невролгии тройничного нерва. Сейчас этот способ практически не применяют.

7) Для предупреждения пролежней, смазывая кожные покровы больного.

В связи с широким спектром действия этилового спирта, а также в связи с тем, что многие лица, длительно употребляют алкоголь, у них развивается психическая и физическая зависимость. При развившейся зависимости хорошее самочувтствие связано с присутствием спирта в жидких средах и тканях организма. Тяготение к алкоголю у такого человека так сильно, что желание употреблять его становится единственным интересом в жизни.

Естественно, что такие люди представляют для страны огромную медико-социальную проблему. В настоящее время у нас в России более 4-х млн. людей находится на учете в наркодиспансерах. Для сравнения - в США официальная статистика сообщает о 9 млн. человек. Алкоголизм является причиной различных преступлений и социальлных бед. Помимо развития хронического алкоголизма, прием спиртных напитков может привести к острому отравлению, степень которого зависит от концентрации спирта в крови. Смертельная доза этанола при однократном приеме составляет от 4 до 12 граммов на 1 кг массы тела (в среднем 300 мл 96 процентного спирта при отсутствии толерантности).

Лечение такого больного заключается в применении общих мер для детоксикации (промывание), поддержания функции жизненно важных органов (дыхание, сердце), уменьшение отека мозга с помощью маннитола и внутривенного введения глюкозы для коррекции гипогликемии, подщелачивание с помощью внутривенного ввеления растворов гидрокарбоната нaтрия.

Большее значение имеет хронический алкоголизм, так как до сих пор практически нет эффективных медикаментозных мер лечения этого страдания.

Лечение алкоголизма проводят в стационарах. Основная задача заключается в прекращении приема спирта этилового и в выработке к нему отрицательного отношения. Зависимость к алкоголю часто обратима, если лечение начать на ранних этапах и если человек понимает, что употребление алкоголя для него стало проблемой. Единственный путь преодоления подобного состояния - это убедить больного, что он болен, что дальнейшее употребление алкоголя принесет ему еще больше вреда. Психотерапия является основой лечения, но она обязательно должна подкрепляться лекарственными средствами, создающими установочный рефлекс, вызывающий чувство отвращения к алкоголю.

Попытки выработки отрицательного условного рефлекса на алкоголь осуществлялись давно. При этом был использован единственный эффективный в медицине рвотный препарат центрального действия - АПОМОРФИН. Введение апоморфина подкожное. У данного способа имеются 2 основных недостатка:

1) условный рефлекс требует подтверждения (дают небольшую дозу алкоголя и вводят препарат);

2) этот рефлекс неспецифичен.

В связи со сказанным, мысль исследователей была направлена на создание препарата, извращающего обмен этанола, его метаболизм. Одним из таких препаратов, применяемых широко в настоящее время для лечения больных алкоголизмом, является ТЕТУРАМ или АНТАБУС.

Teturamum (таблетки по 500 мг действующего вещества).

Тетурам представляет собой бледно-желтого цвета слабо растворимое в воде вещество. Небольшие дозы его не оказывают никакого действия. Препарат ежедневно назначают больным и без приема алкоголя он не эффективен.

В связи с его медленным накоплением в организме, тетурам дают больным несколько дней. Обычно антабус назначают в таблетках, содержащих по 500 мг действующего начала, один раз в день в течение недели. В дальнейшем проводят поддерживающую терапию с помощью ежедневного приема 250 мг препарата. Затем через несколько недель дают больному выпить небольшую дозу алкоголя, то есть тетурам назначают в сочетании с приемом небольших количеств спирта этилового.

Это связано с тем, что механизм действия тетурама заключается в том, что он задерживает окисление спирта этилового на уровне ацетальдегида. Последнее обусовлено ингибирование тетурамом фермента алькогольдегдидрогеназы.

В результате приема алкоголя на фоне тетурама моментально будет накапливаться ацетальдегид в тканях, который является в высшей степени токсичным для тканей веществом. Особенно токсичен ацетальдегид для сосудов, что реализуется параличом сосудов, проявляющимся своеобразной клиникой. У больного через 15-20 минут "вспыхивает лицо", кожные покровы делаются красными, все сосуды резко расширяются. Падает АД, причем очень резко, до коллапса. Развивается слабость, потливость, головокружение, головная боль, спутанность сознания, тахикардия, боли в области сердца, тошнота, рвота. Таким образом у больного вырабатывается отрицательный условный рефлекс. Больной убеждается, что после лечения он не сможет переносить даже небольшие количества алкоголя. Последнее заставляет воздерживаться от приема алкогольных напитков.

НЕДОСТАТКИ ИЛИ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ ОТ ПРИЕМА ТЕТУРАМА

1) Не всем больным можно назначить тетурам (сердечные поражения, атеросклероз, стенокардия, гипертоническая болезнь, эндокринные заболевания, у больных с нарушенной психикой). Но среди алкоголиков здоровых людей практически нет, часто эти лица уже страдают указанными заболеваниями.

2) Условный рефлекс угасает, требует подкрепления.

3) Препарат вызывает слабость, тошноту, головные боли, судороги, утомляемость, металлический вкус во рту.

4) В период лечения тетурамом нельзя применять средства для наркоза, паральдегид, так как они вызывают эффекты, сходные с эффектами этанола. Кроме того, некоторые лекарственные препараты из совершенно других групп, могут оказывать тетурамподобную активность, то есть вызывают непереносимость к алкоголю. Это, прежде всего, хлорпропамид и другие противодиабетические сульфаниламидные препараты, метронидазол (трихопол), гризеофульвин, бутадион. Назначая эти средства, врач должен предупредить больного об их особенностях.

Для постоянного (или длительного) присутствия тетурама в организме имеется препарат тетурама пролонгированного действия, получиивший название ЭСПЕРАЛЬ (радотел).

Esperal (radotel) - стерильные таблетки тетурама имплантируют в подкожную клетчатку больного (создание депо препарата).

Имеющиеся препараты позволяют снизить потребление спирта этилового лишь у некоторых больных и только на несколько месяцев. К сожалению, достаточно эффективных лекарственных средств, подавляющих влечение к спирту, нет.

Главное - это необходимо изменить сложившуюся структуру личности, хотя это безумно трудно.

МЕТИЛОВЫЙ СПИРТ (МЕТАНОЛ)

Метанол широко используется в технике, а также в форме 5 процентной концентрации для денатурации спирта этилового. Для врачей он интересен с точки зрения токсикологии, так как очень часто бывают отравления данным спиртом.

Всасывание метанола и распределение сходны с таковыми для этанола. Но метаболизм метанола происходит в организме очень медленно и имеет другие продукты обмена. Метанол медленно окисляется до формальдегида, а затем до формоловой кислоты, в связи с чем он очень токсичен. Перевод формальдегида в муравьиную кислоту осуществляется этим же ферментом, что и этилового алкоголя (алькогольдегидрогеназа).

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ МЕТАНОЛА

Вначале эффекты напоминают таковые при воздействии этанола и обусловлены депрессией ЦНС. Симптомы связаны с угнетением функции ЦНС, развитием ацидоза (формоловая кислота), а также избирательной токсичности метаболитов, в частности формальдегида в отношении клеток сетчатки глаза.

Надо помнить, что:

1) Формальдегид специфически, избирательно действует на зрительные нервы. Потеря зрения наступает раньше, чем смерть. Полная потеря зрения может наступить и от очень небольших количеств метанола (прием около 15 мл метанола в 100 процентов случаев ведет к слепоте).

2) Летальная доза метанола без лечения составляет 70-100 мл. Быстро развивается кома и наступает смерть.

МЕРЫ ПОМОЩИ:

1) Борьба с ацидозом в максимально сжатые сроки (в/в введение растворов натрия бикарбоната).

2) Затормозить, замедлить образование муравьиной кислоты путем отвлечения алькогольдегидрогеназы на другой спирт - этанол. Поэтому в/в назначают этанол, так как он замедляет окисление метанола, действуя в процессе метаболических преобразований по конкурентному типу.

СРЕДСТВА УГНЕТАЮЩИЕ ЦНС. СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА.

Сон является жизненной необходимостью для человека. Здоровые люди проводят во сне приблизительно 1/3 часть жизни. При этом крайне важным фактором здоровья человека является достаточное время сна. Между тем, в наш век многие люди жалуются на недостаточность сна, бессоницу, в результате чего увеличивается количество потребляемых снотворных и успокаивающих средств. Часто они используются без разбора, так как их число велико. Нередко к ним развивается привыкание, а также развиваются острые отравления.

К снотворным относятся средства, способствующие развитию и нормализации сна (вызывающие желание спать). Число снотворных средств в настоящее время велико. Но практическое значение имеют только несколько групп препаратов.

В данной лекции мы разберем 2 группы, наиболее часто используемых в клинической практике.

1-ая группа - это производные барбитуровой кислоты (барбитураты). К ним относят фенобарбитал (люминал), барбитал, барбитал-натрий, барбамил, этаминал-натрий. Наиболее широко из указанных препаратов используется фенобарбитал (Phenobarbitalum).

2-ая группа снотворных средств - это производные БЕНЗОДИАЗЕПИНА. Из этих производных разберем только один препарат - НИТРАЗЕПАМ (Nitrazepamum).

PHENOBARBITALUM (порошок и таблеки по 0, 005, 0, 05, 0, 1).

Различают 3 основных фармакологических эффекта барбитуратов и, в частности, фенобарбитала:

1) Снотворный эффект. Обычно этот эффект проявляется через 30-40-50 минут после приема внутрь таблетки фенобарбитала и в среднем продолжается 8-10 часов. Это длительно действующий препарат.

2) В малых дозах, составляющих 1/3-1/5 и менее от снотворной дозы, фенобарбитал оказывает седативный, успокаивающий эффект.

3) Противосудоржный, а точнее, противоэпилептический эффект. Надо сказать, что все барбитураты оказывают противосудорожное действие. Данный препарат специфически активен для профилактики больших, генерализованных судорожных эпилептических припадков (Grand mal). Практически неактивен при малых эпилептических припадках (Petit mal).

4) Кроме того, фенобарбитал повышает активность микросомальных ферментов печени.

Исходя из фармакологических эффектов формулируются и ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ барбитуратов (фенобарбитала).

1) Фенобарбитал используют как седативное средство. С этой целью используют барбитураты редко, так как их в настоящее время в большинстве случаев заменяют бензодиазепинами, обладающими явными преимуществами. На сегодня седативный эффект фенобарбитала отошел на задний план.

2) Фенобарбитал используется в качестве снотворного. Как снотворное он назначается при разных, любых видах бессоницы. Однако здесь есть одно но, о котором нужно всегда помнить. Выписывая рецепт фенобарбитала в качестве снотворного, врач обязан в сигнатуре указать, что прием таблетки больной должен осуществить за 40-50 минут до сна. Более того, следует четко пояснить больному, что это значит. Дело в том, что характер сна очень индивидуален, варьирует у разных лиц. У одних сон глубокий, у других поверхностный и чуткий. В последнем случае человек засыпает с турдом, спит меньше, чаще просыпается. Продолжительность сна у такого человека уменьшается, либо сон тяжелый, со сновидениями и кошмарами.

Врач должен, прежде чем назначить снотворное, четко разобраться в генезе бессоницы. Иногда она может быть следствием физического дискомфорта, вызванного болью, нарушениями дыхания, лихорадкой, нарушением психического статуса (возбуждение, депрессия, психоз). иногда бессоница может быть медикаментозного происхождения, например, при использовании больших доз таких средств, как эфедрин, амфетамин, или напитков, содержащих кофеин.

Врачу важно убедиться, не является ли причиной бессоницы какая-то органная патология, которую и следует устранить.

Иногда при нарушениях психики бессоница требует тщательного обследования специалистами. В этих случаях снотворные малоэффективны.

При первичной бессонице больному помогают иногда простые процедуры: больные не должны спать днем, за несколько часов до сна им нужно порекомендовать небольшую физическую нагрузку. Больные должны отходить ко сну в определенное время и только в состоянии, когда у них появилось желание спать. Ведь снотворные - это средства, вызывающие желание спать, а именно через 30-60 минут под действием фенобарбитала развивается желание спать, надо посоветовать больному перед сном не заниматься умственным трудом, выпить стакан молока (d-триптофан, который укорачивает время засыпания). Прогулка на свежем воздухе перед сном.

Если бессоница остается после всех общих рекомендаций врача, то у него не должно быть сомнений в необходимости назначения снотворных средств.

3) Фенобарбитал, стимулируя функции печени, повышает продукцию глюкуронилтрансферазы, обеспечивающей метаболизм билирубина, поэтому его применяют для лечения некоторых типов желтухи новорожденных.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ БАРБИТУРАТОВ (ФЕНОБАРБИТАЛА)

Наиболее существенным побочным эффектом всех снотворных, а барбитуратов особенно, является эффект последствия. Этот эффект проявляется в том, что даже после однократного приема барбитуратов на следующий день после пробуждения человека ощущает вялость, разбитость, нарушение психомоторных реакций, адинамию, чувство неудовлетворенности сном, сонливость, раздражительность, тошноту. Это состояние и есть эффект последствия, последействие. По английски это называется удачным термином "Hang over" эффект, то есть дословно "похмелье". Последствие обусловлено 2-мя причинами.

1) Барбитураты медленно выводятся из организма, а значит дли тельно действуют. Чем медленнее выводится (инактивируется) препарат, тем выраженнее последствие. Так, например, снижение содержания фенобарбитала в плазме крови на 50 процентов (t 1/2 - полупериод выведения) происходит примерно через 3, 5 дня, а поэтому и последствие наблюдается практически всегда и очень выражено.

В прекращении снотворного действия барбитуратов принимают участи разные процессы. Один из путей элиминации фенобарбитала заключается в энзиматической инактивации микросомальными ферментами печени. Биотрансформации фенобарбитала в печени подвергается только его часть, составляющая 50-80 процентов введенной дозы, а 20-30 процентов выводится с мочой в неизменном виде. Выведение с мочой зависит от pH мочи и ее количества. Учитывая сказанное становится понятным, что при патологии печени, сопровождающейся снижением активности ферментных систем, длительность действия бабитуратов увеличивается. При этом следует учитывать, что барбитураты, особенно фенобарбитал, вызывают индукцию микросомальных ферментов, то есть он стимулирует собственную биотрансформацию в печени и многих других лекарств (ральные антикоагулянты, бутадион и др.). По-видимому, это является одной из основных причин развития привыкания к барбитуратам.

При нарушении функции почек действие барбитуратов также прологируется (20-30 процентов элиминируется через почки).

Следует также отметить, что для барбитуратов при их повторном применении характерна материальная кумуляция, что связано с их медленной элиминацией и связыванием барбитуратов с белками плазмы.

2) Второй причиной последствия, наиболее важной, чем отмеченная выше, является то, что барбитураты существенно нарушают нормальную структуру сна.

В структуре сна здорового человека различают 2 типа сна. Такое разделение осуществлено на основании данных ЭЭГ, электроокуло- и электромиограммы с помощью электрофизиологических исследований сна человека. Один тип сна характеризуется появление "сонных веретен" и медленных, достаточно высоких, волн на ЭЭГ, неподвижностью глазных яблок и напряжением мышц подчелюстной области. Это так называемый "медленный" сон, медленноволновый сон (ортодоксальный, передмозговой, синхронизированный сон).

Другой тип сна характеризуется исчезновением "сонных веретен" на ЭЭГ, глазные яблоки находятся в быстром движении, мышцы подчелюстной области расслаблены. Этот тип сна относится к быстрому или парадоксальному сну (заднемозговой, десинхронизированный). Быстроволновый сон в англоязычной литературе еще обозначают как REM-фаза. Быстрый сон характеризуется повышением АД и тахикардией. Парадокс этого сна состоит в том, что несмотря на глубокий сон человека, на ЭЭГ регистрируется картина, свойственная периоду бодрствования; это свидетельствует о высокой интенсивности в данное время обменных процессов в нейронах, процессов консолидации памяти.

Быстрый сон сопровождается сновидениями, повышением кровотока в мозге. У здоровых молодых лиц медленный сон предшествует быстрому, который в течение ночи наступает с интервалами около 90 минут. Быстрый сон по времени составляет 20-30 минут по нескольку раз за ночь и в целом занимает около 20-25 процентов от общего времени сна. Нормальный сон, состоящий из двух типов, может меняться при различных заболеваниях, а также под влиянием лекарственных средств.

Угнетение фенобарбиталом функциональной активности специфических и неспецифических структур ствола головного мозга и корковых анализаторов приводит к развитию снотворного действия препарата. Оказалось, что большинство снотворных средств, а точнее все препараты, а особенно барбитураты, существенно изменяют нормальную структуру сна. Прежде всего это касается "быстроволнового" сна, когда увеличивается латентный период появления первой фазы "быстрого" сна, уменьшается общая продолжительность его. Длительность, "удельный вес" медленноволновой фазы сна, соответственно возрастает. Другими словами, барбитураты (фенобарбитал) угнетает REM-фазу, подавляет ее. Поэтому и отмечается развитие эффекта последействия.

2-ой побочный эффект - отмена снотворных, барбитуратов сопровождается феноменом "отдачи", выраженность которого зависит от дозы препаратов и срока их применения. При этом, продолжительность "быстрого" сна определенное время превышает обычные величины, отмечается обилие сновидений, кошмары, частые пробуждения. В этой связи поиск идеальных снотворных средств весьма актуален.

3-ий эффект - при неоднократном применении барбитуратов быстро развивается толерантность, что связывается со способностью барбитуратов индуцировать активность микросомальных ферментов гепатоцитов. Последнее ускоряет метаболизм антикоагулянтов для приема внутрь, глюкокортикоидов, бутадиона.

4) Фенобарбитал может взаимодействовать и усиливать (потенцировать) действие алкоголя, антигистаминных средств (гистамина), транквилизаторов.

5) К барбитуратам развивается лекарственная зависимость (психическая и физическая).

Кроме того, к побочным эффектам относят также возбуждение, головную боль, рвоту, мышечные боли, аллергические реакции, анемию.

В связи с приемом на протяжении длительного времени больших доз препаратов нередки отравления барбитуратами. Острые отравления барбитуратами возникают в результате случайной или преднамеренной (с целью суициидальной попытки), передозировки прерпаратов. Отравления барбитуратами с суициидальной целью стоят на 1 месте. Наступает угнетение ЦНС, характеризующееся следующей цепью событий: сон - глубокий сон - кома - паралич дыхательного центра.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ включает все известные меры помощи. Осуществляют промывание желудка, дают адсорбирующие средства и солевые слабительные. Проводят форсированный диурез (большие количества жидкости плюс фуросемид). Из специфических мер помощи используют введение щелочных растворов (сода в/в), то есть осуществляют подщелачивание мочи.

При очень высоких концентрациях барбитуратов в крови проводят гемосорбцию, переводят больного на искусственное дыхание. С целью коррекции развившегося коллапса (резкое падение АД центрального генеза, прямого действия барбитуратов на ганглии и прямого миотропного сосудорасширяющего действия) вводят ЭФЕДРИН, который и повышает АД, и возбуждает ЦНС.

Следующая группа снотворных средств - это снотворные из группы транквилизаторов. Прежде всего НИТРАЗЕПАМ (Nitrazepamum - таблетки по 0, 005 и 0, 01), являющийся производным бензодиазепина. Многие транквилизаторы, относящиеся к группе бензодиазепина, обладают выраженной снотворной активностью (нитразелам, сибазон, или диазепам, феназепам). Но у нитразепама это свойство является доминирующим, поэтому последний и находит в настоящее время широкое применение как снотворное средство. Несмотря на то, что это один из препаратов современных транквилизаторов, по основному фармакологическому эффекту нитразпам относят к снотворным. В нашей стране препарат выпускается под названием нитразепам, в Венгрии - эуноктин, в Германии выпускается как радедорм.

Нитразепам является одним из лучших снотворных препаратов. Обладает:

1) снотворной,

2) седативной (транквилизирующей),

3) противосудорожной,

4) миорелаксирующей (мышечно-расслабляющей) активностью.

Обладает целым рядом преимуществ как снотворное перед барбитуратами.

1) Действует через 20-30 минут после принятия таблетки.

2) Снотворный эффект длится 6-8 часов.

3) Обладает большей широтой терапевтического действия и поэтому практически исключает возможность отравления; нитразепам менее токсичен.

4) Главное преимущество то, что нитроозепам в меньшей степени, чем барбитураты, подавляет REM-фазу сна, то есть в меньшей степени изменяет структуру сна. Клинически сон, вызыванный нитрозепамом, более освежающий, с менее выраженным по сравнению с барбитуратами эффектом последействия (T 1/2 = 18-34 часа).

5) Нитразепам почти не индуцирует активность микросомальной ферментной системы печени.

6) Меньше взаимодействует с другими препаратами, хотя может как и барбитураты, усиливать и пролонгировать действие средств для наркоза, спирта этилового, наркотических анальгетиков.

7) К нитразепаму реже развивается наркомания.

Благодаря перечисленным преимуществам в настоящее время нитразепам и аналогичные ему бензодиазепины считаются препаратами выбора в качестве снотворных средств. Особенно эффективны такие средства при нарушении сна, связанном с эмоциональным напряжением, беспокойством, тревогой.

Продолжая тему "Средства, угнетающие ЦНС" кратко, касаясь только фармакологических эффектов, разберем следующую группу, а именно - СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА. Касаясь терминологии, нельзя говорить "наркотическое средство", нужно говорить или СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА, или ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ.

НАРКОЗ - это состояние, которое характеризуется обратимым общим угнетением ЦНС, проявляющимся потерей сознания, подавлением чувствительности (в первую очередь болевой), рефлекторных реакций, мышечного тонуса при сохранении жизненно важных функций (дыхание, кровообращение, метаболизм).

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ средств для наркоза связаны с тем, что они угнетают межнейронную (синаптическую) передачу возбуждения в ЦНС. Происходит нарушение передачи афферентных импульсов, изменение корково-подкорковых взаимоотношений. Возникающая функциональная дезинтеграция ЦНС, связанная с нарушением синаптической передачи, обусловливает развитие наркоза.

Последовательность действия средств для наркоза на ЦНС следующая:

Кора головного мозга (сознание);

Спинной мозг (скелетные мышцы);

Продолговатый мозг (жизненно важные центры - дыхание, кровообращение).

Синаптические образования разных уровней ЦНС и различной морфофункциональной организации обладают неодинаковой чувствительностью к средствам для наркоза. Например, синапсы активирующей ретикулярной формации ствола головного мозга особенно высокочувствительны к средствам для наркоза, тогда как синапсы центров продолговатого мозга наиболее устойчивы к ним. Различием в чуствительноссти синапсов разных уровней ЦНС объясняется наличие определенных стадий в действии общих анестетиков.

ВЫДЕЛЯЮТ ОПРЕДЕЛЕННЫЕ СТАДИИ НАРКОЗА, которые наблюдаются при использовании большинства средств для наркоза.

1-ая стадия анальгезии, оглущения, рауш-наркоз. Анальгезия - утрата болевой чувствительности. От греч. "an" - отрицание, algos - боль. Стадия анальгезии начинается с момента начала ингаляции (если таков путь введения) препарата и продолжается до утраты больным сознания. Таким образом, в эту стадию сознание сохранено. Чувствительность снижена, рефлексы и тонус мышц сохранены. В данную стадию возможны лишь поверхностные операции: вскрытие панариция, абсцесса, экстракция зуба, некоторые акушерские операции (вмешательства).

2-ая стадия - стадия возбуждения (делирия). Начинается с утраты сознания до состояния хирургического обезболивания. В эту стадию могут наблюдаться возбуждение, крик, повышенная мышечная активность, задержка дыхания, тахипноэ, гипервентиляция. Сознание отсутствует, рефлексы и тонус все усилены, (наблюдается снятие тормозной функции коры головного мозга).

Нежелательные эффекты данной стадии (моторное возбуждение, повышение тонуса скелетной мускулатуры, рвота) могут быть сведены до минимума путем правильной премедикации.

3-я стадия - стадия хирургического наркоза. Выделяют 4 уровня этой стадии: 1-ый - поверхностный; 2-ой - легкий; 3-ий - глубокий; 4-ый - сверхглубокий хирургический наркоз. По мере увеличения дозы препарата наркоз все более углубляется. Наркоз во время обширных оперативных вмешательств ведут на 2-3-м уровнях 3-ей стадии. Эта стадия характеризуется постепенной утратой рефлексов, ритмичным дыханием и релаксацией скелетных мышц. Рефлексы утрачены. Практически утрата рефлекса с век и развитие ритмичного дыхания свидетельствует о начале хирургического наркоза. Наконец, 4-ая стадия - это стадия паралича или агональная стадия. Она характеризуется выражежнным угнетением центров продолговатого мозга. Постепенно развивается полный паралич дыхательной мускулатуры и диафрагмы, дыхание останавливается, что сопровождается вазомоторным коллапсом, - сердцебиения прекращаются.

К данной группе лекарственных средств относятся вещества, которые изменяют функции ЦНС, оказывая прямое влияние на различные ее отделы - головной, продолговатый или спинной мозг.

Передача нервных импульсов в синапсах ЦНС, как и в синапсах периферической нервной системы, осуществляется с помощью ме­диаторов. Роль медиаторов в синапсах ЦНС выполняют ацетилхо-лин, норадреналин, дофамин, серотонин, гамма-аминомасляная кис­лота (ГАМК), возбуждающие аминокислоты (глутаминовая кислота, аспарагиновая кислота).

Лекарственные вещества, влияющие на ЦНС, стимулируют или угнетают передачу нервных импульсов в синапсах. Механизмы дей­ствия веществ на синапсы ЦНС различны. Вещества могут влиять на синтез, выделение медиаторов или их инактивацию, возбуждать или блокировать рецепторы, на которые действуют медиаторы.

Лекарственные вещества, действующие на ЦНС, представлены следующими группами:

1) средства для наркоза,

2) этиловый спирт,

3) снотворные средства,

4) противоэпилептические средства,

5) противопаркинсонические средства,

6) анальгетики,

7) аналептики,

8) психотропные средства (нейролептики, антидепрессанты, соли лития, анксиолитики, седативные средства, психостимуляторы, ноотропные средства).

Одни из этих средств оказывают угнетающее влияние на ЦНС (средства для наркоза, снотворные средства, противоэпилептичес­кие средства), другие - стимулирующее (аналептики, психостиму­ляторы). Некоторые вещества могут вызывать как возбуждающие, так и угнетающие эффекты (например, антидепрессант имипра-мин).

Глава 5. Средства для наркоза

Наркоз - обратимое угнетение ЦНС, которое сопровождается потерей сознания, утратой чувствительности, снижением рефлек­торной возбудимости и мышечного тонуса. В связи с этим во время наркоза создаются благоприятные условия для проведения хирур­гических операций.

Одним из первых средств для наркоза был диэтиловый эфир, впервые примененный для хирургической операции W.T.G. Morton в Бостоне (США) в 1846 г. С 1847 г. диэтиловый эфир стал широко применять выдающийся русский хирург Н.И. Пирогов. Долгое вре­мя диэтиловый эфир был основным средством для наркоза.

Диэтиловый эфир (эфир для наркоза) - СН 3 -СН 2 -О-СН 2 -СН 3 - жидкость, которая легко испаряется. При вдыхании паров диэти-лового эфира развивается наркоз (ингаляционный наркоз).

В действии диэтилового эфира различают 4 стадии:

I- стадия анальгезии,

II - стадия возбуждения,

III - стадия хирургического наркоза,

IV - агональная стадия.

Стадия анальгезии - утрата болевой чувствительности при сохра­нении сознания. Дыхание, пульс, артериальное давление мало изме­нены.

Стадия возбуждения. Сознание полностью утрачено. Вместе с тем, некоторые функции ЦНС активируются. У пациентов развивается

двигательное и речевое возбуждение (они могут кричать, плакать, петь). Резко повышается мышечный тонус. Усиливаются кашлевой и рвотный рефлексы (возможна рвота). Дыхание и пульс учащены, артериальное давление повышено. Считают, что возбуждение связа­но с угнетением тормозных процессов в головном мозге.

Стадия хирургического наркоза. Угнетающее влияние диэтилово-го эфира углубляется. Явления возбуждения проходят. Угнетаются безусловные рефлексы, снижается мышечный тонус. Дыхание уре-жается, артериальное давление стабилизируется. В этой стадии раз­личают 4 уровня: 1) легкий наркоз, 2) средний наркоз, 3) глубокий наркоз, 4) сверхглубокий наркоз.

По окончании наркоза функции ЦНС восстанавливаются в об­ратном порядке. Пробуждение после эфирного наркоза происхо­дит медленно (через 20-40 мин) и сменяется длительным (несколь­ко часов) посленаркозным сном.

Агоналъная стадия. При передозировке диэтилового эфира угнета­ются дыхательный и сосудодвигательный центры. Дыхание становит­ся редким, поверхностным. Пульс частый, слабого наполнения. Арте­риальное давление резко снижено. Наблюдается цианоз кожи и слизистых оболочек. Зрачки максимально расширены. Смерть насту­пает в связи с сердечной недостаточностью и остановкой дыхания

Диэтиловый эфир - активное наркотическое средство. Мини­мальная альвеолярная концентрация паров диэтилового эфира в объемных процентах, при которой у 50% пациентов устраняется двигательная реакция на болевое раздражение, - МАК (MAC - minimum alveolar concentration) составляет 1,9%.

Диэтиловый эфир вызывает выраженную анальгезию и миоре-лаксацию.

Наркотическая широта (диапазон между наркотической концен­трацией и концентрацией, при которой угнетается дыхание) у диэ­тилового эфира занчительная. Это позволяет в полевых условиях проводить эфирный наркоз с помощью простой маски.

Однако диэтиловый эфир обладает рядом отрицательных свойств:

Раздражает дыхательные пути и в связи с этим усиливает сек­рецию слюнных и бронхиальных желез; может вызывать ларингос-пазм, рефлекторную брадикардию, рвоту;

Для действия диэтилового эфира характерна выраженная и дли­тельная стадия возбуждения;

Возможны тошнота, рвота на выходе из наркоза;

Пары эфира легко воспламеняются и образуют с воздухом взры­воопасные смеси.

В настоящее время диэтиловый эфир редко применяют для наркоза.

При поисках негорючих средств для ингаляционного наркоза были синтезированы галогеносодержащие углеводороды, обладаю­щие наркотическими свойствами - галотан, энфлуран, изофлуран, севофлуран.

Эти соединения, а также закись азота составляют современные средства для ингаляционного наркоза. Важным достоинством этих средств является легкая управляемость ингаляционного наркоза.

Кроме того, состояние наркоза вызывают некоторые соединения, которые можно вводить внутривенно - тиопентал-натрий, гексо-барбитал, пропанидид, пропофол и др. Наркоз, вызываемый этими веществами, называют неингаляционным наркозом. Особенностя­ми неингаляционного наркоза являются отсутствие стадии возбуж­дения и малая управляемость глубиной наркоза.

Классификация средств для наркоза

1. Средства для ингаляционного наркоза

Летучие жидкости

Галотан Энфлуран Изофлуран Севофлуран Диэтиловый эфир

Газообразные средства

Закись азота

2. Средства для неингаляционного наркоза

Тиопентал-натрий Гексобарбитал Метогекситал Пропанидид Пропофол Кетамин

Похожие статьи