Эндометриоз – распространенное заболевание, которое достаточно хорошо поддается лечению при условии его своевременного начала. При отсутствии лечения эта болезнь может привести к ряду тяжелых последствий, в том числе к бесплодию и развитию онкологических процессов. Потому важно своевременно начинать терапию. Как лечить эндометриоз? Об этом рассказано в данной статье.

Свернуть

Методы

Эндометриоз – это процесс, при котором активно делятся клетки эндометрия на том или ином участке репродуктивной системы, в результате происходит существенное разрастание тканей. Процесс этот гормонозависимый, он развивается только при условии высокого содержания эстрогена в крови пациентки. Потому лечить болезнь можно медикаментозно (воздействуя на уровень гормонов) или хирургически (удаляя непосредственно очаг активного разрастания ткани).

Излечим ли эндометриоз? Обычно, это заболевание достаточно хорошо поддается терапии медикаментозными препаратами. Хирургические методы используются крайне редко. Кроме того, после 40 лет данное заболевание не лечат вовсе, так как при климаксе выработка эстрогенов прекращается, и разросшиеся ткани деградируют сами собой, патологический процесс останавливается.

Возникновение этой болезни после 50 лет – большая редкость. Но именно в этом случае он излечивается труднее всего, так как воздействие гормонами, зачастую, уже является бессмысленным.

Медикаментозное лечение

Как лечить эндометриоз матки медикаментозно без операции? Для такой терапии используются гормональные препараты того или иного типа. Подходящий тип лекарств и конкретное средство подбирает врач, основываясь на текущем гормональном балансе и его изменениях. Самолечение в данном случае крайне опасно, так как может еще сильнее нарушить гормональный баланс, ухудшить самочувствие и ускорить развитие заболевания.

КОК

Комбинированные оральные контрацептивы или КОК – это препараты, содержащие в составе два основных женских половых гормона – эстроген и гестаген. При их поступлении в организм в рекомендованных дозировках, нормализуется гормональный баланс, и развитие болезни прекращается. Кроме того, они предохраняют от нежелательной беременности. Используются следующие препараты:

1. Марвелон и его полный аналог, как по составу, так и по принципу действия – Регулон (около 600 рублей);
2. Жанин (около 800 рублей);
3. Ярина (около 850 рублей);
4. Диане (около 1100 рублей) и другие аналогичные.

Как лечат эндометриоз матки таким способом? Пить препараты нужно, соблюдая несколько правил:

• Прием по одной таблетке в день, в одно и то же, лучше утреннее, время;
• При пропуске таблетки принять ее как можно раньше, но если прошло уже более 12 часов, то лучше не принимать вовсе;
• Не прекращать пить таблетки резко, так как это может вызвать кровотечения;
• Длительность курса терапии не менее трех месяцев;
• Принимать таблетки строго в том порядке, который указан на блистере, так как они имеют разный гормональный состав;
• Первую таблетку из упаковки принимать в первый день менструального цикла;
• После окончанию упаковки сделать перерыв на время месячных, а затем начать следующую упаковку.

Такие лекарства нельзя пить при нарушениях функционирования печени и почек, заболеваниях мозга и ЦНС, склонности к образованию тромбов. В качестве побочных эффектов выделяются мигрени, боли в животе и молочных железах.

Аналоги прогестерона

Медикаментозное лечение эндометриоза может осуществляться препаратами прогестерона. Такие гели и таблетки при эндометриозе назначается при низком содержании этого гормона. Прогестерон подавляет разрастание эндометрия. Используются такие препараты, как:

1. Кринон гель (от 2000 руб.);
2. Дюфастон (500 руб.);
3. Инжеста (300 руб.);
4. Утрожестан (403 руб.).

Некоторые пациентки отмечают увеличение молочных желез во время приема таких препаратов.

АГнРГ

Агонисты гонадотропин рилизинг-гормона вызывают искусственный климакс, полностью останавливая выработку эстрогена. Чаще всего используется препарат Бусерелин, который вводится инъекционно. Вводиться он может раз в месяц. Обычно, достаточно 3-4 инъекций. Такой метод используется не слишком часто. Стоимость средства 2500-3000 руб.

Хирургическое лечение

Назначается такое вмешательство в случаях, когда иные методы лечения неэффективны. А также тогда, когда эндометриоз возникает у женщин после климакса, так как в этом случае он может не иметь гормональной причины. Проводится всего три типа вмешательств:

• Прижигание с помощью жидкого азота подходит всем женщинам. Проводится такое лечение при эндометриозе при его очаговом протекании. В этом случае участок разрастания настолько небольшой, что его можно прижечь. Это относительно простое и безопасное вмешательство, восстановительный период после которого не более трех недель. Последствие только одно – может образоваться рубец;
• Выскабливание эндометрия осуществляется с помощью доступа через цервикальный канал. Такая процедура подходит только рожавшим женщинам. Позволяет вылечить эндометриоз любого типа, но довольно травматична. Может вести к образованию рубцов, спаек;
• В наиболее тяжелых случаях и при пострепродуктивном возрасте пациентки может применяться полное удаление матки (или другого пораженного органа). Такие случаи крайне редки, так как вмешательство достаточно тяжелое, ведет к образованию спаек и т. п.

Методы лечения эндометриоза подбираются врачом исходя из соображений наименьшей травматичности и наибольшей эффективности. Хирургическое лечение применяется достаточно редко. Можно ли вылечить эндометриоз матки таким способом окончательно? Нет, если не устранена причина – при сохранении гормонального дисбаланса со временем ткани снова начнут разрастаться.

Лапароскопия при эндометриозе

Народные методы

Негормональные препараты при эндометриозе можно приготовить самостоятельно. Но нужно учитывать, что такое лечение необходимо согласовать с врачом, так как оно может иметь противопоказания:

• Смешать корень змеевика, пастушью сумку (траву), лапчатку, аир, спорыш и крапиву в равных количествах. Две чайные ложки смеси залить стаканом кипятка и прокипятить пять минут. Схема лечения эндометриоза проста – пить по стакану средства в день за полчаса до еды, разделив на три приема;
• Также применяется медный купорос. Одну столовую ложку разводят литром кипятка, ждут оседания осадка. И затем столовую разведенного состава без осадка заливают одним литром кипяченой воды. Сделать составом ванночку примерно на протяжении 30 минут, периодически подливая горячую воду. Длительность лечение один месяц. Такое лекарство от эндометриоза матки ядовито, и его применение нужно согласовать с врачом.

Такие препараты хороши как дополнительные средства, но основным лечением быть не могут.

Тампоны

Тампоны показаны при эндометриозе шейки матки и влагалища, так как оказывают положительный эффект, воздействуя непосредственно на пораженные зоны. В некоторых аптеках реализуются китайские тампоны с экстрактами трав. Их необходимо вводить во влагалище на ночь, и удалять утром. Это нетрадиционная медицина, потому применять такие препараты для лечения эндометриоза нужно с осторожностью и после консультации с врачом.

Безопаснее самодельные тампоны с алоэ. Марлевый тампон нужно пропитать соком и ввести во влагалище. Использовать так же, как и китайские.

Диета

Как гормональное, так и негормональное лечение эндометриоза предполагает тщательное соблюдение диеты. Оно необходимо потому, что некоторые продукты содержат фитоэстрогены и могут влиять на гормональный баланс. Кроме того, снизить скорость разрастания тканей может сильный иммунитет, потому необходимо есть пищу, богатую витаминами и минералами. Из рациона необходимо исключить следующие продукты, повышающие содержание эстрогенов:

1. Гранаты и сок из них;
2. Чечевица, пшеница, кукуруза;
3. Пиво, бурбон, красное вино, зеленый чай.

1. Завтрак: каша, куриное яйцо, некрепкий чай;
2. Второй завтрак: фрукт, кефир или ряженка, либо чай;
3. Обед: овощной или мясной суп, небольшой кусок запеченного (не жаренного) мяса с овощным или крупяным гарниром;
4. Полдник: творог с чаем и или фрукт и кефир;
5. Ужин: Овощной салат с отварной рыбой и чай.

Наиболее подробно опишет диету врач. Как избавиться от эндометриоза? Самостоятельно диета излечиться не поможет, но она способна значительно ускорить выздоровление, сделать лечение более эффективным.

Физические нагрузки

Спорт при данном диагнозе не противопоказан. Рекомендуются умеренные физические нагрузки. Особенно показаны йога, интенсивная спортивная ходьба, танцы (без прыжков). Прямого воздействия на течение заболевания это не оказывает, но способно предотвратить образование спаек. Кроме того, при занятиях спортом вырабатываются эндорфины, действующие как обезболивающие средства.

Избегать стоит прыжков, силовых упражнений, и активностей, при которых усиливается приток крови к органам малого таза.

Грязелечение

Грязелечение может осуществляться в домашних условиях. Для этого используется глина. Чистая глина без песка растворяется в воде и настаивается в течение ночи. Утром смесь перемешивается и доводится до кипения на плите. Как только она закипит, снимайте с огня и выложите на пищевую пленку. Остудите состав и выложите его на нижнюю часть живота. Выдержите таким образом два часа.

Прежде, чем применять такие лекарства для лечения эндометриоза, проконсультируйтесь с врачом.

Иглоукалывание

Иглоукалывание при эндометриозе – спорный метод альтернативной медицины, принцип которого заключается в установке игл на акупунктурные точки – проекции внутренних органов. Считается, что такой метод ускоряет излечение, повышает вероятность забеременеть, и т. п. Он активирует кровоснабжение органов малого таза, что не слишком хорошо при таком диагнозе. С другой стороны, он избавляет от застоя крови, который также может стать причиной этого заболевания. Возможна также нормализация работы яичников, и как следствие, нормализация гормонального баланса.

Альтернативное лечение должно проводиться строго профессионалом. Его назначение и начало нужно согласовывать с гинекологом. Важно помнить, что такие средства способны нанести значительный вред, они не безопасны.

Гирудотерапия

Еще один спорный метод восточной медицины, который иногда применяется при эндометриозе матки. Пиявки, как и иглы, устанавливаются на акупунктурные точки – проекции. Принцип действия примерно тот же, что и у игл. Но секреция пиявок дополнительно разжижает кровь, улучшает работу сосудов. Как и в случае с иглами, пиявок должен назначать врач гинеколог, так как самовольное начало курса может нанести здоровью вред. Процедуру по установке пиявок должен выполнять специалист.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Эндометриоз неуточненный (N80.9)

Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден Протоколом заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12 декабря 2013 года

Эндометриоз — хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее и гормонозависимое заболевание при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию (1,2,5).

I. Вводная часть

Название протокола: Эндометриоз
Код протокола

Код (коды) по МКБ-10 :
N80 Эндометриоз
N80.0 -Эндометриоз матки (аденомиоз)
N80.1- Эндометриоз яичника
N80.2- Эндометриоз маточной трубы
N80.3- Эндометриоз тазовой брюшины
N80.4- Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища
N80.5- Эндометриоз кишечника
N80.6- Эндометриоз кожного рубца
N80.8- Другой эндометриоз
N80.9- Эндометриоз неуточненный

Дата разработки протокола: 2013 год.

Сокращения:
AFS американское общество фертильности
МРТ - магнитно-резонансная томография
VAS - визуально-аналоговая шкала
ВМС - внутриматочная спираль
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
Агонисты ГнРГ - агонисты гонадотропин релизинг гормонов
КОК - комбинированные оральные контрацептивы

Категория пациентов:
- С хронической тазовой болью
- Боли перед менструацией сопровождающиеся рвотой, тошнотой, являющиеся поводом для подозрения на аппендицит
- Боль во время полового акта
- С дисменореей
- С нерегулярными и болезненными менструациями
- Нерегулярные, обильные менструации
- Коричневые выделения до менструации и/или после менструации в течении 2-3 дней
- Отсутствие беременности при ее планировании

Пользователь протокола: Врач акушер-гинеколог стационара и поликлиники, хирурги, врачи общей практики.

Классификация

Клиническая классификация : (1,2,3,4)

По локализации патологического процесса:
1. Экстрагенитальный эндометриоз (кишечника, сальника, мочевого пузыря, почек, послеоперационного рубца, пупка, легких).
2. Генитальный эндометриоз:
А. Внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз), эндометриоз интрамурального отдела маточных труб);
Б. Наружный (эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, влагалищный эндометриоз, эндометриоз маточных труб, эндометриоз влагалищной части шейки матки, круглых связок матки, крестцово-маточных связок, брюшины, пузырно-маточного пространства и позадиматочного пространства, наружных половых органов, промежности).

Согласно Американского общества фертильности при обнаружении наружного эндометриоза во время лапароскопии необходимо определить стадию распространения эндометриоза (таб.1), основываясь на оценке лапароскопических данных и подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий. Выделяют 4 стадии распространения.(8,9)

Таблица 1. Классификация Американского общества фертильности от 1996г.(R- AFS)

Локализация	Характеристика эндометриоза		Размеры эндометриоидных гетеротопий
			< 1 см	1 - 3 см	> 3 см
			Оценка в баллах
Брюшина	Поверхностный		1	2	4
	Глубокий		2	4	6
Яичники	Правый	Поверхностный	1	2	4
		Глубокий	4	16	20
	Левый	Поверхностный	1	2	4
		Глубокий	4	16	20
Спайки (объем поврежденной ткани)			< 1/3 запаяно	1/3 - 2/3 запаяно	> 2/3 запаяно
Яичники	Правый	Нежные	1	2	4
		Плотные	4	8	16
	Левый	Нежные	1	2	4
		Плотные	4	8	16
Трубы	Правая	Нежные	1	2	4
		Плотные	4 *	8 *	16
	Левая	Нежные	1	2	4
		Плотные	4 *	8 *	16
*Полностью запаянный фимбриальный отдел трубы следует оценивать ">16"

- 1 стадия (малые формы) :(1-5 баллов);
- 2 стадия (лёгкие формы): (6-15 баллов), при этом стадия 1 и 2 включает поверхностные импланты и отсутствие спаек;
- 3 стадия (умеренные формы): (16-40 баллов) множественные импланты, эндометриоидные кисты диаметром менее 2см, небольшое количество спаек;
- 4 стадия (тяжёлые формы): (более 40 баллов) эндометриоидные кисты диаметром более 2см, значительные спайки труб или яичников, обструкция маточных труб, поражение кишки и/или мочевыводящих путей.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

Основные

1. Жалобы
2. Вагинальное исследование (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
3. УЗИ органов малого таза (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
4. Кольпоскопия (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
5. Гистероскопия на 5-7 день менструального цикла

Дополнительные диагностические мероприятия применяются при подозрении на глубокую инвазивную форму заболевания (т.е. поражение кишечника или мочевого пузыря) могут потребоваться вспомогательные тесты, такие как колоноскопия, цистоскопия, ректальная ультрасонография и МРТ. (11,13).

NB! Общее убеждение, что предварительная лапароскопия должна всегда выполняться, чтобы точно диагностировать заболевание, нужно подвергнуть сомнению, поскольку нехирургическая диагностика эндометриоза продемонстрировала свою высокую надежность (1,13).

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Из анамнеза следует обратить внимание на наличие эндометриоза у ближайших родственников, на особенности менструальной и репродуктивной функции, число беременностей их течение и исход, перенесенные заболевания половых органов и операции на гениталиях (III-A).

Основные жалобы

1. Болевой синдром различной степени выраженности, в зависимости от менструального цикла;
Боль, связанная с эндометриозом, может представить любую из нижеследующих:
- болезненная менструация (дисменорея);
- болезненные половые контакты (диспареуния);
- болезненное мочеиспускание (дизурия);
- болезненная дефекация (дисхезия);
- боли в пояснице или внизу живота;
- хроническая тазовая боль (нециклическая брюшная и тазовая боль, продолжающаяся, по крайней мере, в течение 6 месяцев).
Для характеристики тяжести/интенсивности боли в большинстве клинических исследований используются стандартные методы, которые редко применяются в клинической практике, например, визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale (VAS), представляющая градацию боли от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) (1,8,9).

2. Нарушение менструальной функции по типу гиперполименорреи, дисменорреи, наличия пред- и постменструальных кровянистых выделений.

3. Бесплодия.

4. Атипичные проявления: циклическая боль в ногах или пояснично-крестцовый радикулит (вовлечение нервов), циклическое ректальное кровотечение или гематурию (инвазия в кишечник или мочевой пузырь). Эти симптомы свидетельствуют о вовлечении в процесс других органов.

Врачу на заметку! Симптомы бывают разнообразными, однако вышеуказанные симптомы являются наиболее вероятными признаками эндометриоза. Врач должен знать об атипичных картинах. (I)

Физикальные исследования:
- При специальном гинекологическом осмотре необходима визуальная оценка состояния наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопа. Обнаружение ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, напряжение крестцово-маточных связок, наличие образований в области яичников, подтверждает эндометриоз, однако иногда эти симптомы могут отсутствовать (III). (1,2,3)
- Ректовагинальное исследование при подозрении на распространенные формы эндометриоза (III). (1,2,8,9)

Лабораторные не специфичны
- Структурно-оптическое исследование плазмы крови на эндометриоз как неинвазивный метод для диагностики и контроля за эффективностью проводимой терапии (IIIC) (10,11).
- Нет необходимости в рутинном определении СА 125 для диагностики эндометриоза (IID).
На сегодняшний день ни один из биомаркеров не утверждены как неинвазивный тест на эндометриоз.

Инструментальные исследования

1. УЗИ первая линия диагностики при подозрении на эндометриоз. (1,2,3,4)
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование, поданным ряда исследователей, не позволяет выявить поверхностные эндометриоидные имплантаты на брюшине малого таза, но обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников с чувствительностью 75% и специфичностью 75% (8,9,12).

Наиболее характерные эхографические признаки эндометриоидных кист яичников является:
- относительно небольшие размеры кисты, диаметр которой обычно не превышает 7 см;
- расположение сзади или сбоку от матки;
- наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси;
- двойной контур образования.

Сонографические признаки аденомиоза:
- увеличение размеров матки, в основном передне-заднего размера (80%);
- преимущественное увеличение одной из стенок матки (81,8%);
- наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки (96%);
- обнаружение в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений диаметром от 3,3 до 6 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь (11%);
- появление в месте расположения патологического образования множественных полос средней и низкой эхогенности, перпендикулярных полости сканирования (53,8%);
- выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, а в области дальнего фронта - анэхогенности (57,6%);

2. МРТ высоко чувствительный метод диагностики при эндометриоидных кистах и аденомиозе. Чувствительность 88%, специфичность 91% (8,9,12).

3. Гистероскопия для диагностики аденомиоза.

4. Кольпоскопия для диагностики эндометриоза шейки матки.

5. УЗИ ректальным датчиком при ретроцервикальном эндометриозе (8,9,12).

6. Лапароскопия - золотой стандарт диагностики наружного эндометриоза, позволяющий визуализировать и провести гистологическое исследование (1,13).

7. При распространенных формах эндометриоза (например, распространение на кишечник или мочевой пузырь) рекомендуется проведение дополнительных методов диагностики, таких как колоноскопия, цистоскопия, уретероскопия, внутривенная урография (1).

Специальные диагностические процедуры при распространенном эндометриозе (на основе принципов немецкого общества акушеров гинекологов) (12,13)
Колоноскопия	Исключение первичного заболевания кишечника, стеноз, внешнего давления(только пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями и/ или женщины > 35
МРТ	поражение мочевого пузыря, стеноз мочеточника, аденомиоз
Ректальное ультразвуковое исследование	поражение кишечной стенки, глубина инвазии, распространенность опухоли
УЗИ почек	гидронефроз, стеноз мочеточника
Цистоскопия	поражение мочевого пузыря

Показания для консультации специалистов: в зависимости от сопутствующей патологии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

проводиться со следующими заболеваниями:

Матка	Первичная дисменорея Миома матки
Кишечник	Синдром раздраженного кишечника Хронические воспалительные заболевания кишечника Опухоли ЖКТ Хронические запоры
Мочевой пузырь	Инфекция мочевыделительной системы Мочекаменная болезнь
Яичники	Овуляторные боли Опухоли яичников Кисты яичников (апоплексия, перекрут и т.д.)
Маточные трубы и мезосальпинкс	Внематочная беременность Тубоовариальные образования Перитонит
Общие заболевания	Мышечная боль, неврологическая боль, спаечная болезнь, новообразованиями органов малого таза

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
- снизить выраженность болей,
- устранить нарушения менструального цикла и диспареунию,
- увеличить способность к оплодотворению при бесплодии.

Тактика лечения

Немедикаментозное:
Согласно двум систематическим обзорам, можно полагать, что чрескожная электрическая стимуляция нервов, иглоукалывание, электрофорез витамином B1, Е и магнием может помочь облегчить дисменорею. На сегодня существует мало доказательств немедикаментозного лечения. Однако подобное лечение подходящий вариант для женщин, которые предпочитают не использовать лекарства или хотите свести к минимуму потребление НПВП, а также если женщина считает, что они могут быть полезны для ее общего обезболивания и / или улучшения качества жизни, или работа в сочетании с традиционной терапией.

Медикаментозное (гормональное) лечение.
Терапия подбирается индивидуально в зависимости от возраста, реализации репродуктивной функции, локализации эндометриоза.
1. Гормонотерапия
В настоящее время гормональная терапия эндометриоза включает:
- Препараты первой линии - комбинированные оральные контрацептивы и прогестины
- Препараты второй линии - агонисты гонадолиберинов (ГнРГ), ВМС с левоноргестрелом
- Другие препараты - даназол, ингибиторы ароматаз, НПВП и анальгетики

Соотношение эффективности и побочных действий медикаментозного лечения эндометриоза (мнение экспертов США, Европы и России)

КОК низкодозированные с выраженным антипролиферативным эффектом в непрерывном или циклическом режиме можно рассматривать как первая линия препаратов (I-A)
- Диеногест 2мг в непрерывном режиме не менее 6 месяцев также можно отнести к препаратам первой линии (I-A)
- Агонисты ГнРГв сочетании с addback терапией и ВМС с левоноргестрелом относятся ко второй линии препаратов (I-A)
- При назначении агонистов ГнРГ в сочетании с addback терапией рекомендуется 6-месячный и более длительный курс (I-A)
- До улучшения самочувствия в процессе хирургического или медикаментозного лечения с обезболивающей целью возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (III-A)
- При направлении на ЭКО пациентов с подтвержденным эндометриозом назначение агонистов ГнРГ с addback терапией от 3 до 6 месяцев перед ЭКО значительно улучшает результаты ЭКО (I)

Медикаментозное лечение в виде гормонального подавления при бесплодии связанным с эндометриозом является неэффективным и не должны быть предложены (I-E)

Показаниями для гормонотерапии являются:
- Эндометриоз яичников (эндометриомы не более 4 см)
- Аденомиоз
- Ретроцервикальный эндометриоз
- Подозрение на эндометриоз болевой синдромом (см.схему)

2. Негормональная терапия
В период ожидания эффекта от проведенного медикаментозного или хирургические методов лечения эндометриоза, с целью куппирования болевого синдрома могут использоваться анальгетики, начиная от НПВП до опиоидов. (III-A).

NB!
Так как никакого специфического лечения не существует, оно должно быть эффективным и безопасным, нацеленным на облегчение симптомов и использоваться до возраста менопаузы или пока не встанет вопрос о беременности (Рекомендации SOGC (1)).

Хирургическое лечение (лапароскопия)

Показания для хирургического лечения (1,6):
- Бесплодие
- Эндометриоидные кисты более 4 см в диаметре
- При безэффективности медикаментозной терапии

Иссечение или удаление эффективно снижают болевой синдром (I).

С целью уменьшения боли, профилактики рецидивов, а также для получения гистологического подтверждения при эндометриомах наиболее эффективным методом является удаление или иссечение, чем дренирование или прижигание(I).

Лапароскопическое рассечение маточных нервов как монотерапия не оказывает значимого эффекта в лечении эндометриоз-ассоциированных болей (I)

При бессимптомном течении эндометриоза или эндометриоз случайная находка, то данные пациенты не требуют какого-либо хирургического или медикаментозного лечения (III-A).

Хирургическое лечение можно предложить пациентам при безэффективности медикаментозного лечения эндометриоз ассоциированной боли (III-A).

Хирургическое лечение распространенных форм может потребовать мультидисциплинарный подход (III-A).

Эндометриомы диаметром 4 см и болееу женщин с тазовой болью должны быть по возможности удалены (I-А).

Пациентам, не планирующим беременность, после хирургического лечения эндометриоза яичника необходимо рекомендовать КОК (циклический или непрерывный режим) (I-А).

Пресакральная и/или ретросакральная нейроэктомия может рассматриваться в качестве дополнения к хирургическому лечению эндометриоза ассоциированныхболей. (I -А).

Хирургическое лечении при бесплодии и эндометриозе
- Лапароскопическое лечение малых и средних форм эндометриоза повышает частоту наступления беременности, независимо от метода лечения. (I)
- Является спорным эффективность хирургического лечения при распространенных и тяжелых формах эндометриоза на фертильность (II)
- Лапароскопическое удаление эндометриоза яичников, диаметром 4 см и более может улучшить фертильность. (II)

Первичная профилактика: профилактические мероприятия по предотвращению воздействия факторов риска на развитие заболевания (13).
К факторам риска по развитию эндометриоза можно отнести следующие:
1. наследственную предрасположенность (примерно у 40 % женщин с этим фактором риска возникает данная патология);
2. возраст;
3. нарушение менструального цикла (болезненные, длительные, обильные менструации, короткий менструальный цикл менее 27 дней);
4. отсутствие родов или 1 роды в течение жизни;
5. частые аборты и диагностические выскабливания матки;
6. продолжительное использование внутриматочных контрацептивов;
7. отсутствие овуляции.

Дальнейшее ведение:
Эндометриоз это хроническое, рецидивирующее заболевание, которое может потребовать долгосрочного наблюдения (I).

Индикаторы эффективности лечения :
- частота рецидивирования эндометриоза;
- сроки между прекращением лечения и развитием рецидива;
- частота развития побочных эффектов.

При наличии болей:
- снижение интенсивностей болей;
- субъективное улучшение состояния.

При снижении способности к оплодотворению :
- общая частота наступления беременности;
- частота рождения здоровых детей.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания к госпитализации

Плановая госпитализация
- Для уточнения диагноза и проведения инвазивных диагностических методов (гистероскопия, лапароскопия);
- Проведения хирургического лечения (эндометриоз яичников, эндометриоз послеоперационных рубцов, ретроцервикальный эндометриоз, при непереносимости или отсутствии эффекта от гормональных препаратов, сочетание эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями);
- Отсутствие клинического эффекта от консервативной терапии болевого синдрома в течение 6 месяцев;
- Бесплодие.

Экстренная госпитализация
- Аденомиоз при наличии метроменоррагии для гистероскопии или хирургического лечения.
- Выраженный болевой синдром, не купирующийся лекарственными препаратами.
- Разрыв эндометриоидной кисты.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1 SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, July 2010 2 The ESHRE Guideline on Endometriosis 2008 3 Diagnosis and Management of Endometriosis American Family Physician, 2006 4 CNGOF Guidelines for the Management of Endometriosis Issued 29 nov, 2006 5 Endometriosis. Atlanta (GA): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2008. 6 Surgery for Endometrioma. The Cochrane Collaboration Hart R.J., Cochranelib. 2011 7 Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approach PaoloVercellini et.al. Human Reproduction, vol 34, № 3, 2009 8 The materials of 2nd Asian Conference of Endometriosis 2012, Istanbul 9 The materials of 2nd European Conference of Endometriosis 2012, Italy 10 Определение диагностической значимости процессов структурообразования сыворотки крови у женщин с генитальным эндометриозом Дощанова А. М. и соавторы, 2001 Состояние и перспективы развития современной медицины в новом тысячилетии: Сб. научных статей 11 Endometriosis: current and future medical therapies Vercellini P, et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008;22(2):275–306 12 TVS, RES and MRI for surgery in deep endometriosis Bacivi, Fertil.Steril.,2009 13 Endometriosis – Pathogenesis, Diagnosis, and Therapeutic Options for Clinical and Ambulatory Care Schweppe KW, Rabe T, Langhardt M, Woziwodzki J Petraglia F, Kiesel L J. Reproduktions med. Endokrinol 2013; 10 (Sonderheft 1), 102-119

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:
Дощанова А.М., - врач высшей категории, д.м.н., профессор, врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА».
Тулетова А.С. - врач первой категории, докторант кафедры акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА»

Рецензенты:
врач высшей категории, д.м.н., профессор Рыжкова С.Н.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.

Указание условий пересмотра протокола: Каждые 5 лет в связи с обновлением доказательной базы.

IV. Приложение

1. Диагностические исследования:

№	Основные диагностические исследования	Кратность применения	Вероятность применения
1	Вагинальное исследование	на 5-7 и 18-22 д.м.ц.	100%
2	УЗИ органов малого таза	на 5-7 и 18-22 д.м.ц.	100%
№	Дополнительные исследования	Кратность применения	Вероятность применения
1	Кольпоскопия	на 5-7 и 18-22 д.м.ц.	по необходимости
2	Гистероскопия	на 5-7 день менструального цикла	по необходимости
3	Колоноскопия	1 раз	по необходимости
4	Цистоскопия	1 раз	по необходимости
5	Ректальная ультрасонография	1 раз	по необходимости
6	МРТ	1 раз	по необходимости
7	Структурно оптическое исследование сыворотки	до лечения и в динамике во время лечения через каждые 3 месяца	по необходимости

2. Изделия медицинского назначения и лекарственных средств

№	Основные	Кол-во в сутки	Длительность применения
1	Диеногест 2мг (Визанне)	2мг в день	Непрерывно 24 недели
2	Золадекс	-	1 раз в месяц или в три месяца
3	Диферелин	-	1 раз в месяц
4	Диферелин-депо	-	1 раз в три месяца
5	КОК (монофазные, низкодозиолванные)	1 таб в день	Непрерывно 3-6 мес
6	ВМС с левоноргестрелом 1-2 ноября, Алматы, отель Rixos Современные подходы к лечению бесплодия. ВРТ: Настоящее и будущее - Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии - Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам Регистрация на конгресс Внимание! Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью. Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов. Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного. Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача. Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Генитальный эндометриоз (ГЭ) - гормонозависимое заболевание, развивающееся на фоне нарушения иммунного гомеостаза.

Показания к проведению лечения - клинически активный эндометриоз, отрицательно влияющий на состояние больных. Цель лечения - нормализация специфических функций женского организма в репродуктивном возрасте. Задачи лечения :

• подавление клинически активного эндометриоза консервативным или хирургическим путем;
• проведение целенаправленной реабилитации - устранение последствий (рубцово-спаечные процессы и психоневрологические реакции).

Общие принципы лечения

При выборе метода лечения учитывают: возраст больной; желание женщины иметь детей; наличие и длительность бесплодия; локализацию и степень распространенности патологического процесса; выраженность клинических проявлений; наличие сопутствующих заболеваний; эффективность предшествующего лечения. Терапия ГЭ должна быть комплексной, дифференцированной и этапной. Современная стратегия лечения больных с ГЭ основана на следующих принципах: 1) оценка глубины и тяжести функциональных и структурных изменений, распространенности и выраженности эндометриального процесса; 2) патогенетически обоснованное комплексное консервативное (внутренний эндометриоз I-II степени, ретроцервикальный эндометриоз, малые формы ГЭ) и хирургическое лечение (распространенные формы с поражением смежных с гениталиями органов, сочетание ГЭ с опухолями женских половых органов, экстрагенитальной патологией; отсутствие положительной динамики после длительной консервативной терапии).

Консервативное лечение

Предусматривает проведение следующих мероприятий: социальной, биологической и трудовой реабилитации больных; регуляции функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, симпатоадреналовой систем, щитовидной железы; подавления избыточных пролиферативных процессов в эндометрии и эндометриоидных очагах; лечения ДМК, ликвидации анемии; противовоспалительной и антидистрофической терапии (нормализации обменных процессов И гемодинамики малого таза); регулирования функции жизненно важных органов и систем; воздействия на иммунореактивность.

Обязательными условиями успешного проведения консервативного лечения являются: исключение физической, умственной и эмоциональной перегрузок; пребывание на свежем воздухе и лечебная гимнастика; употребление высококалорийной пищи с ограничением острых и пряных блюд. Диета строится в зависимости от сопутствующей экстрагенитальной патологии. При сопутствующей миоме матки назначают овощные и фруктовые соки (морковный, сливовый, свекольный); при миоме матки с гиперэстрогенией, сопутствующей гиперсекрецией желудка показан картофельный сок (по 100 мл 1 раз в день на протяжении 3-6 мес). Непременным условием является регуляция функции кишечника.

Фармакотерапия. Седативное лечение

Вопрос о назначении седативных и транквилизирующих препаратов решается с учетом психических и характерологических особенностей больной. В этом процессе должен принять активное участие психоневролог. При его отсутствии (начальный и обязательный этапы лечения) подкрепляется назначением растительных седативных средств и малых транквилизаторов (терален, неулептил, френолон, тазепам и др.).

Витамины и общеукрепляющие средства: витамин А (ретинола ацетат) назначают по 6000 ЕД 1 раз в день во второй половине менструального цикла в течение 3-4 мес; витамин В] используют в виде 5 %-го р-ра по 1 мл в/м ежедневно в первой половине менструального цикла, на протяжении 3 мес; витамин В6 - по 2 мг 2 раза в день внутрь (при внутреннем применении) или по 1 мл 5 %-го р-ра в/м в первой половине менструального цикла также в течение 3 мес; витамин С - по 250 мг внутрь 2 раза в день, параллельно витамину А, на протяжении 4-5 мес/ витамин К (викасол) - по 0,015 г внутрь 2 раза в день i первые 2 дня менструального цикла в течение 4-5 мес; витамин Е - по 100 мг/сут. внутрь на протяжении 3 менструальных циклов.

Воздействие на иммунную систему . Показания: распространенные формы эндометриоза и с полноценным двухфазным менструальным циклом. Широко используют спленин - по 2 мл в/м в течение 20 дн., курс повторяют через 10-12 мес. Декарис назначают по двум схемами 1) по 18-20 мг в день в течение трех дней проводят 4 цикла с интервалом в 4 дня в период приема гормонов или в интервале между ними); 2) по 20 мг ежедневно в течение месяца (доза на курс - 200-240 мг). Сандоглобулин переливают внутривенно капельно по 100 мл в течение 2-3 сут. Тималин, Т-активин, этимизол применяют в среднетерапевтических дозах.

Аутосеротерапия

Аутосыворотку готовят в асептических условиях из крови больных, взятой в сроки с 6-го по 18-й день менструального цикла. Кровь (20-25 мл) помещают на 30 мин в термостат (температура 37 °С), затем на 30 мин в холодильник (температура + 4 °С) с последующим центрифугированием (5 мин, 1000 об/мин). Сыворотку отсасывают, запаивают по 0,5 мл в стерильные ампулы, хранят в замороженном виде не более 15 дн. Вводят больным по 0,5 мл внутрикожно в 3-4 точки бедра, предплечья на протяжении 15-20 дн. Курс лечения повторяют по показаниям. Для иммунокоррекции используют немедикаментозные средства: ГБО, ВЛОК, УФОК.

Рассасывающая противовоспалительная терапия

Включает использование следующих воздействий: биогенных стимуляторов (пеоидин, спленин, солкосерил, актовегин, взвесь плаценты); ферментов (ронидаза, лидаза, трипсин, карипазим); антиоксидантных средств (этимизол, унитиол, тиосульфат натрия в сочетании с аскорбиновой кислотой, витамином Е); ингибиторов простагландинов (индометацин, метиндол, напроксен, норитис); спазмолитиков (для улучшения гемодинамики малого таза); антибактериальных средств (бисептол, трихопол, метронидазол).

Антиаллергическая терапия

Назначают антигистаминные препараты в общепринятых дозах. Используют комплекс мер, направленных на профилактику аллергических и псевдоаллергических реакций на этапе обследования и лечения больных с эндометриозом.

1. При проведении плановой консервативной терапии:

• тщательное изучение аллергологического анамнеза у больной, специальные диагностические пробы;
• при р появлении в процессе лечения признаков повышенной чувствительности местного и общего характера - отмена «виновного» препарата и назначение десенсибилизирующего лечения;
• больные обязаны указать имеющуюся у них непереносимость определенных медикаментов (делается пометка в истории болезни).

2. Профилактика аллергических и псевдоаллергических реакций у больных с поливалентной аллергией к медикаментам на этапе обследования и лечения:

• снижение степени сенсибилизации организма путем санации очагов хронической инфекции, устранения дисбактериоза, кандидоза, коррекции заболеваний внутренних органов и назначения гипоаллергенной диеты;
• ГБО организма - 15 сеансов по 45-60 мин, 1,5 атм; гемосорбция - 2-3 сеанса перед оперативным вмешательством (удаление циркулирующих иммунных комплексов);
• воздействие на возможные патогенетические звенья аллергических реакций после изучения аллергологического анамнеза: А. Влияние на ЦНС: назначают снотворные средства (люминал, радедорм, амитал натрия); транквилизаторы (мебикар, терален, сибазон); антидепрессанты
  (азафен, триптизол, мелипрамин). Б. Подавление аллергической реакции: используют преднизолон - по 30-50 мг/сут. (дексазон - по 6 - 10 мг/сут.) внутрь в течение 2 сут.; за 12-18 ч до применения рентгеноконтрастных веществ (РКВ) назначают перорально 50 мг преднизолона или 10 мг дексазона. В. Ограничение высвобождения гистамина: за 2 сут. до проведения обшей анестезии назначают фенкарол (супрастин, перитол, диазолин, тавегил, кетотифен) - по 1 табл. 3 раза в день; за 1 ч до применения РКВ вводят в/м один из антигистаминных препаратов. Г. Инактивация комплемента: перорально по 100 мл 5 %-го р-ра ЭАКК в течение 2 сут. до операции или рентгенологического исследования. Д. За 15 мин до начала общей анестезии всем больным вводят в/в 100 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона и 100 мл ЭАКК, 2,0 мл антигистаминного препарата в/м. Е. Во время операции для релаксации применяют ардуан; 4) контроль за водно-электролитным балансом, устранение гиповолемии; 5) строгий индивидуальный отбор для гемотрансфузии (индивидуальный подбор крови, трансфузия отмытых эритроцитов); 6) в послеоперационный период - ГБО, в течение 3-5 дн. антигистаминные препараты, кортикостероиды, по показаниям - гемосорбцию.

Лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени, поддержание функции печени . Проводят совместно с терапевтом, гастроэнтерологом, гепатологом. Для поддержания функции печени назначают легалон, ливамин, ЛИВ-52, липостабил, эссенциале-форте, карсил, циквалон, церукал в сочетании с желчегонными препаратами, диету, липотрофы, фитотерапию, оксафенамид, тюбажи с сорбитом и др. Для поддержания функции поджелудочной железы используют панкреатин, меркензим, фестал, панзинорм.

Терапию обострения эндометриоза и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний осуществляют в стационаре. Совместно со смежными специалистами обычно решают вопрос о начале , выборе препарата, рациональной схеме лечения и необходимой терапии - прикрытия.

Гормональная терапия

После окончания обследования, уточнения диагноза и исключения злокачественной опухоли больную переводят на длительное гормональное лечение. В практической работе врачу важно учитывать: возраст больной; наличие (отсутствие) сопутствующей экстрагенитальной патологии, ее характер; наличие (отсутствие) сопутствующей патологии шейки матки и придатков матки, ее характер (опухоли, воспалительные инфильтраты); необходимость или отсутствие таковой в восстановлении генеративной функции; состояние эндометрия (наличие гиперплазии, степень ее выраженности); показатели тестов функциональной диагностики; наличие противопоказаний к гормонам вообще и к какому-либо в частности. Для гормональной терапии эндометриоза применяют гестагены, СПП, андрогены, антигонадотропины, индукторы овуляции, анаболики.

Гестагены (норколут, ацетомепрогенол, 17-ОПК). Показаны при клинических признаках начальной стадии внутреннего эндометриоза с НЛФ у больных в молодом возрасте, рецидивирующих гиперплазиях эндометрия и аденомиозе. Применяют в трех режимах: во вторую фазу менструального цикла - по 1-2 табл. в течение 8-10 дн. прерывистыми курсами (3 мес. - прием препарата, 2-3 мес. - перерыв) в течение 18-24 мес; 2) при отсутствии эффекта - по 1-2 табл. внутрь с 5-го по 25-й день менструального цикла, курс лечения не менее 6 циклов (иногда до 12 циклов и более); 3) при распространенности процесса и недостаточном эффекте гестагены назначают в непрерывном режиме до 6-9 мес.

Дозу препарата увеличивают накануне и во время месячных на 1/2 табл. в день до 2-2,5-3 табл. в день, а затем идентично постепенно снижают дозу до 1 табл. в день. По мере достижения положительных результатов (прекращение болей, меноррагий, уменьшение очагов эндометриоза) дозу постепенно снижают (прерывистые курсы - 2-й режим). ДОПК назначают или самостоятельно, или при отсутствии эффекта от перорального приема гестагенон в виде 12,5 %-го р-ра по 2 мл (250 мг) на 16-й (при 24-дневном цикле) или на 18-й (при 28-дневном цикле) день менструального цикла. При анемизации больной и выраженном болевом синдроме целесообразно введение в/м 250 мг 17-ОПК 2 раза (на 15-й и 20-й дни цикла или 16-17-й и 21-22-й дни - в зависимости от его продолжительности). При недостаточном эффекте от добавления 17-ОПК в программу лечения в первый день очередной менструации используют андрогены пролонгированного действия (тестенат - 100 мг, 1 мл сустанона-250, омнадрена) или анаболические стероиды - ретаболил (нероболил) по 50 мг в 1-й и 10-й дни менструального цикла, или комбинируют с антиэстрогенами - тамоксифен (зитазониум) по 10-20 мг/сут. в течение 10 дн. с периодическим его повторением. В дальнейшем, по достижении положительных результатов, интенсивность лечения гестагенами снижают, подбирая более щадящие режимы. При наличии доступных очагов эндометриоза гестагены (0,5-1 %-й р-р прогестерона) вводят во второй фазе менструального цикла в эндометриоидные кисты, очаги наружного эндометриоза и окружающие ткани (в 3-4 точки). Для этого берут 1-2 мл раствора и вводят через 2 дня до 3-4 раз; всего проводят три курса (месяца) лечения.

Синтетические прогестины (СПП) . Наиболее приемлемы препараты с, высоким содержанием гестагенного компонента (ановлар. ригепидон, бисекурин и др.). Необходима индивидуализация режима их применения.

Показания: 1) возраст до 45 лет; 2) необходимость сохранения и регуляции менструального цикла; 3) сочетание аденомиоза с ДМК, гиперпластическим процессом эндометрия; 4) отсутствие сочетания аденомиоза с разными экстрагенитальными заболеваниями, являющимися противопоказаниями к СПП. Назначение пациенткам СПП преследует цель восстановления репродуктивной функции.

СПП назначают по контрацептивной схеме на протяжении трех менструальных циклов. Всего проводят 3-4-5 циклов терапии с одно-, двухмесячными перерывами, во время которых контролируют функцию печени, гемокоагуляцию, состояние эндометрия. Если после трехмесячного лечения СПП сохраняется гиперпластический процесс эндометрия, необходимо отказаться от использования в СПП эстрогенного компонента. При длительном приеме СПП (более 12 мес.) у молодых пациенток возможно развитие атрофии эндометрия, кроме того препарат способствует возникновению гиперкоагуляции (данные гемостазиограммы).

Залогом безопасности на фоне лечения СПП и гиперкоагуляции является усиление фибринолитической активности. В перерывах между лечением СПП больная (с ранее имевшимся заболеванием печени) должна принимать желчегонные препараты, а во время приема гормонов - отвары трав (кукурузные рыльца, зверобой, бессмертник) и желчегонно-маточный настой (зверобой- 4 ст. ложки, цикорий - 3 ст. ложки, бессмертник, крапива майская, сушеница болотная - по 4 ст. ложки). Для приготовления настоя 4 ст. ложки смеси (сбора) заливают 500 мл кипятка, настаивают в течение 12 ч и употребляют по 1/2 стакана после еды 2-3 раза в день.

Одновременно периодически назначают калия оротат - по 0,5 г 3 раза в день в течение 20 дн. При хроническом гастрите с повышенной секрецией, язвенной болезни применяют метил-урацил - по 0,5 г 3-4 раза в день, витамин U - по 0,1 г 3-4 раза в день после еды, альмагель, фосфалугель, облепиховое масло. При прорывных кровотечениях прием СПП не отменяют, а увеличивают дозу до 4-6 табл. и далее ежедневно уменьшают их количество до одной. Если же кровянистые выделения появляются вновь, 21-дневный цикл лечения необходимо закончить на такой дозе, которая обеспечивает гемостаз.

Основные средства зашиты организма от побочных эффектов СПП : назначают спазмолитики, мочегонные, витамины, курантил, гепатопротекторы, непрямые антикоагулянты, ангиопротекторы; осторожно, во избежание роста миомы матки, проводят лечение аденомиоза (УЗИ контроль обязателен); отказываются от использования СПП при мастопатии. При повышенном уровне тирео-тропного гормона, тироксина для повышения эффективности лечения СПП назначают анаприлин (обзидан).

Гестагены и андрогены . Показания: 1) наличие противопоказаний к применению СПП у молодых женщин; 2) внутренний эндометриоз матки у пациенток старше 45 лет (высокая частота сопутствующей экстрагенитальной патологии); 3) сочетание внутреннего эндометриоза и миомы матки, таким образом, круг больных, подлежащих данному виду гормонального лечения, значительно шире.

Курс лечения начинают с внутримышечного введения 5 %-го р-ра тестостерона пропионата - по 1 мл через каждые 2 дня с 5-го дня после менструального кровотечения или со 2-го дня после выскабливания матки; всего 10-12 инъекций. На 13-14-й и 18-19-й дни следующего после андрогенотерапии менструального цикла вводят в/м 2 мл 12,5 %-го р-ра 17-ОПК в смеси с 1 мл 5 %-го р-ра тестостерона пропионата; всего 6-8 циклов. После двухмесячного перерыва лечение повторяют в зависимости от клиники заболевания, эффективности терапии, выраженности побочных явлений ().

При появлении кровянистых выделений сразу после первой инъекции смеси гормонов инъекцию можно сместить на 16-17-й дни цикла, а вторую инъекцию сделать на 19- 20-й дни. Варьируя дозами, интервалами между введениями, устанавливают устойчивый, нормальный менструальный цикл. Если после окончания введения андрогенов в течение 2 нед. менструация не наступает, ее можно вызвать одно-, двукратной инъекцией 17-ОПК (с недельным интервалом), а затем продолжить циклическую терапию. В возрасте старше 45 лет не следует стремиться к восстановлению при искусственной аменорее. В таких случаях проводят курс лечения 17-ОПК еженедельными инъекциями в течение 20 нед., после чего делают перерыв.

При сохраненном ритме менструации, однофазных циклах, особенно на фоне гипер-эстрогении у женщин старше 45 лет, можно провести лечение тестенатом - по 1 мл 10 %-го р-ра в/м на 14- 17-й дни цикла в течение 6 мес. В возрасте старше 48 лет необходимо с самого начала подавление менструальной функции, поэтому после диагностического выскабливания андрогенотерапия может быть продлена до двух месяцев, а курсовая доза тестостерона пропионата увеличена до 1000-1200 мг. Затем используют андрогены продленного действия.

Тестенат вводят в виде 10 %-го р-ра по 1 мл в/м один раз в месяц (или сустанон-250, омнадрен). Курс лечения длится 3-4 мес, из-за неизбежной вирилизации показан 2-3-месячный перерыв. Кольпоцитологический контроль лечения строго обязателен, недопустимо появление атрофического влагалищного мазка у женщин моложе 45 лет, должны преобладать клетки промежуточного типа, появление же клеток базального слоя требует снижения дозы андрогенов. При отсутствии 17-ОПК вместо него используют прогестерон - в/м в дозе 25-50 мг/сут. через день, 3-4 раза во вторую фазу менструального цикла с постепенным снижением дозы с таким расчетом, чтобы закончить введение прогестерона за 1-2 дня до очередных месячных.

Даназол назначают внутрь в дозах от 200 до 800 мг/сут. (по показаниям увеличивают или уменьшают); при лечении бесплодия - 400 мг в день в течение 180 дн. без перерыва (в постоянном режиме). В течение последующих 12 мес. наблюдают эффект от лечения. Наиболее показан даназол для лечения легких степеней процесса и малых форм эндометриоза. При терапии тяжелых форм эндометриоза в отсутствии желанной беременности препарат принимают в дозе не более 800 мг/сут. до 36 мес. Его назначают также в ходе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде для повышения эффективности лечения и снижения частоты рецидивов заболевания. Способен вызывать маскулинизацию у плода.

Гестринон обладает более выраженным антигонадотропным эффектом, побочный андрогеновый эффект у него менее выражен. Он также тормозит секрецию ЛГ-РГ и гонадотропинов, секрецию гормонов в яичниках, прямо связан с андрогеновыми и прогестероновыми рецепторами в эндометрии. Гестринон назначают при эндометриозе и бесплодии - по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес.

Восстановление фертильности

1. При внутреннем эндометриозе матки для этой цели применяют обычный прогестерон. Первые 2-3 менструальных цикла его желательно чередовать с инъекциями гифотоцина (начинают с 13-го дня и заканчивают 26-м днем цикла - по 1 мл 2,5 %-го р-ра в/м). Такая методика обеспечивает своеобразный медикаментозный массаж матки и опорожнение эндометриоидных очагов. В последующие 3-4 цикла ежедневно вводят прогестерон (всего 10 инъекций), а на 13-15-17-й дни в/м дополнительно вводят ХГ соответственно 2000-5000-7500 ЕД для стимуляции овуляции.

2. Индукция овуляции нестероидными антиэстрогенами (кломифена цитрат и аналоги). При эндометриозе необходим дифференцированный подход к индукции овуляции с учетом структурно-функционального состояния преовуляторного фолликула и эндометрия (по данным УЗИ, ТФД). Доза - 50-100 мг/сут. в течение 5 дн. с 5-го дня цикла. Если в первом цикле лечения преовуляторный фолликул оказался менее 1,8 см, дозу увеличивают. При поздней овуляции, когда вторая фаза короткая (менее 10 дн.), прием препарата начинают со 2-го дня менструального цикла. При короткой фазе гипертермии и базальной температуре не выше 37 °С в преовуляторный период (появление двойного контура фолликула, размер его менее 1,8 см) - дополнительно назначают /500 ЕД хориогонина или профази - ЛГ в/м однократно (в отдельных случаях его вводят на 6-9-е сут. по 1500 ЕД). При недостаточно выраженном изменении эндометрия (по данным УЗИ) дополнительно через 3 дня после овуляции назначают прогестерон - по 1 мл 2,5 %-го р-ра в/м в течение 7 дн. Вместо кломифена возможно использование тамоксифена (зитазониума) при недостаточности лютеиновой фазы цикла (НЛФ) на фоне высокой (умеренной) эстрогенной стимуляции. При поздней овуляции прием начинают со 2-го дня цикла - по 10 мг/сут. в течение 6 дн., а при овуляции, соответствующей середине цикла, - с 5-го дня. При отсутствии эффекта дозу увеличивают до 30 мг/сут. или дополнительно назначают ХГ - по 6000 ЕД в/м в преовуляторный период; при НЛФ с низкой (умеренной) эстрогенной стимуляцией - по 1500 ЕД в/м с 10-го по 15-й день.

Смену гормональных препаратов проводят в такой последовательности: 1) СПП - норколут - 17-ОПК - 17-ОПК + андрогены; 2) норколут - 17-ОПК - 17-ОПК + андрогены; 3) 17-ОПК - 17-ОПК + андрогены. При длительной гормональной терапии (наличие патологии экто-, эндоцервикса) необходим систематический контроль шейки матки (онкоцитология, кольпо-, ). Методом выбора для лечения данной патологии у таких больных является лазер- и криохирургия.

Симптоматическое лечение

Направлено на устранение отдельных симптомов сопутствующей патологии, повышенной кровопотери. При гиперполименорее назначают следующее лечение: фитотерапию (проводят дифференцированно до и во время менструации); утеротоник после месячных, или со 2-го дня цикла (при обильных кровотечениях) показан гифотоцин в/м по 1 мл ежедневно в течение 8-10 дн.; после прекращения обильных кровей чередуют введение гифотоцина со спазмолитиками (для опорожнения эндометриальных ходов и полостей от крови).

Отказ от консервативного лечения эндометриоза возможен при: упорных случаях синдрома альгогиперполименореи после отмены гормональной терапии; росте сопутствующей миомы матки после длительного спокойного периода; ухудшении течения экстрагенитального сопутствующего заболевания; полном прекращении положительного действия гормонов даже при их смене. Проведение гормональной терапии накануне операции улучшает ее результаты, облегчает технику выполнения.

Немедикаментозное лечение

Фитотерапия (с целью уменьшения менструальной кровопотери и для лечения сопутствующих экстрагенитальных заболеваний).

Сбор 1. Пастушьей сумки трава - 1, горца птичьего трава- 1, омелы белой трава - 1; 1 ст. ложку смеси заливают 200 мл воды, кипятят 5 мин, принимают по 200 мл отвара утром и вечером, начиная с 3-го дня менструации.

Сбор 2. Лагохилуса лист - 2, пастушьей сумки трава - 2, лапчатки корень - 1, крапивы лист - 2, тысячелистника трава - 1; 2 ст. ложки смеси заливают 500 мл кипятка, принимают по 100 мл настоя 3 раза в день до прекращения кровотечения.

Сбор 3. Кукурузные рыльца - 1, чистотела трава - 1, зверобоя трава - 1, бессмертника корзинки - 1; 3 ст. ложки смеси заливают 600 мл кипятка, принимают по 200 мл отвара 3 раза в день для улучшения функции гепатобилиарной системы.

Сбор 4. Бессмертника корзинки - 1, кукурузные рыльца - 1, ромашки цветки - 1, одуванчика корень - 1, фенхеля плоды - 1, полыни горькой трава - 1, календулы цветки - 1, мяты перечной трава - 1, пижмы цветки - 1, чистотела трава - 1; 2 ст. ложки смеси заливают 500 мл кипятка, настаивают до охлаждения, принимают по 100 мл настоя 3 раза в день.

Сбор 5. Кора крушины, ежевики лист, березы лист, мяты перечной лист, тысячелистника трава, валерианы корень - по 1,0; 1 ст. ложку смеси заливают 200 мл кипятка, остужают, процеживают, принимают глотками в течение дня. Курс лечения при болезненных нерегулярных месячных 3-4 мес.

Сбор 6. Горца птичьего трава - 1, золототысячника трава - 3, хвоща полевого трава - 1, лапчатки гусиной трава - 5; 1 ст. ложку смеси заливают 200 мл кипятка, принимают небольшими глотками в течение дня при .

Аппаратная физиотерапия

Используют лекарственный электрофорез СМТ с йод-цинком на низ живота, 15-20 процедур; электрофорез пелоидина, гумизоля, магния сульфата, ферментов, тиосульфата натрия (3 %-й раствор - 50 мл микроклизма), 20-30 процедур; фонофорез с баралгином (максиганом) или биокартаном по прописи: эмульсия гидрокортизона - 20,0 г, анальгин 50 %-й - 25,0 г, экстракт алоэ - 40,0 г, ланолин - 80,0 г, вазелиновое масло - 10,0 г (15 процедур ежедневно); постоянное магнитное поле (ПМП) - создают с помощью магнитофоров напряженностью 250 Э с абдоминальным и сакральным расположением пластин при экспозиции 6-12 ч в течение 3-4 нед.; переменное магнитное поле (ПеМП), в течение первых двух сеансов I и II дозы, равные 10-18 мТл, длительность процедуры - 10-15 мин, с 3-й процедуры используют III дозу - около 25 мТл. Курс лечения- 10 сеансов.

Лечение радоновыми водами

Используют в виде общих ванн, гинекологических орошений и микроклизм. Температура воды для всех процедур - 36 "С. Продолжительность первых двух ванн - 10 мин, последующих - 15 мин; на курс лечения - 12-14 ванн (в неделю 3-4 ванны). Микроклизмы выполняют капельным методом - по 200- 250 мл на сеанс. Концентрация радона - 36-40 (легкие формы) и 180-200 нКи/л (распространенные формы). Экспозиция при влагалищных орошениях - 15 мин, температура воды - 37 °С. В последние годы в связи с изменением экологических условий и вредным влиянием на организм больших концентраций радона к его использованию необходимо подходить более осторожно. Более подробно данный вид лечения описан в статье про .

Немедикаментозная иммунокоррекция

Гипербарическая оксигенация (ГБО) - показана при лечении распространенных форм эндометриоза для улучшения микроциркуляции и кровоснабжения органов малого таза и прилежащего кишечника; на курс 15-20 сеансов. УФОК проводят аппаратом «Изольда» из расчета 1 мл крови (1-й сеанс) и затем 1,5-2 мл/кг массы тела больной. Всего - 3-5 сеансов. Курс лечения повторяют через 2-3 мес, а при затяжной реконвалесценции - уже в послеоперационном периоде. БЛОК - показано во всех случаях имеющегося иммунодефицита, сопутствующего эндометриозу. Методика общепринятая, как при системных заболеваниях с иммунодефицитом.

Терапия минеральными водами

Осуществляют в условиях курорта (питьевой режим сероводородных и углекислых вод). Особенно эффективна при соблюдении рациональной диеты, фитотерапии, тюбажей с сорбитом 2 раза в неделю. Используют также кислородные или кислородно-травяные коктейли.

Рефлексотерапия

Показания:

• начальные и распространенные формы эндометриоза в репродуктивном возрасте, подлежащие консервативной терапии;
• аллергические реакции, нейровегетативные и другие нарушения, затрудняющие проведение полноценной традиционной консервативной терапии;
• реабилитационная терапия больных эндометриозом.

Выделяют следующие этапы РТ генитального эндометриоза:

• первый этап проводят в условиях стационара или поликлиники на фоне полного специального в случаях клинически манифестированного течения генитального эндометриоза;
• второй этап (противорецидивная РТ) - выполняют в амбулаторных условиях 1-2 раза в год при наличии отдельных клинических проявлений заболевания. При составлении плана лечения учитывают три главных фактора - время, место и метод воздействия.

Время воздействия . Применение РТ патогенетически обосновано в перименструальном периоде, т. е. за 6-7 дн. до начала и в течение первых 6-7 дн. менструации, во время максимальных гормональных и иммунных нарушений, а также клинических проявлений эндометриоза. Кор-поральную иглотерапию (КИТ) и аурикулопунктуру (АП) проводят ежедневно (10-14 сеансов на курс), поверхностную иглотерапию (ПИТ) и вакуумный баночный массаж (ВБМ) - по 3-4 раза за курс, чередуя друг с другом. ПИТ и ВБМ не рекомендуется назначать в первые 3-4 дня менструации.

Место воздействия :

а) КИТ. Для лечения заболеваний половых органов необходимо знание сегментарно-метамерной иннервации области таза и промежности. При преимущественном поражении эндометриозом шейки матки ретроцервикальной области, крестцово-маточных связок чувствительные импульсы идут по волокнам парасимпатической нервной системы S2-S4 сегментов с иррадиацией болей в крестец, ягодицы, прямую кишку и нижние конечности. Поэтому используют местно-сегментарные точки V2, VC1, а также по задненаружной поверхности голеней и стоп. При эндометриозе матки, брюшины широких маточных связок (чувствительные волокна проходят в составе нервов симпатической НС Tw-Ц сегментов) с преимущественной локализацией болей в низу живота. При этом в основном используют ТА, расположенные в низу живота, пояснично-крестцовой области и по передневнутренней поверхности ног (RP4-RP13, V23-V21, ГС9-К40, R3-R12, VB27-VB2S, F2-F12, VC3, VC4). При поражении яичников и маточных труб чувствительные импульсы идут к верхнему брыжеечному сплетению и поступают в спинной мозг на уровне Пю с локализацией болей в области пупка. Используют для КИТ точки по передней поверхности брюшной стенки и поясницы (Е24-Е26, RP15, V22, V23, R15, R16, VB25, VB26, VC1, VC9, VG4, VG5). Кроме того, в рецептуру включают «общеукрепляющие» точки (GI11, МС6, ПО, Vll, TR5 и др.), «специфические» - оказывающие влияние на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему (RP6, R6, VB20, VB41, VG14, VG20), а также точки, воздействие на которые диктуется индивидуальными особенностями течения эндометриоза.

б) Аурикулопунктура (АП). В рецептуру включают точки, оказывающие адаптогенный, седативный, анальгезирующий, противовоспалительный эффекты, а также влияющие на нейроэндокринную систему: АТ13, 22, 23, 28,34, 51, 55.

в) ПИТ и ВБМ - проводят в области спины по ходу обеих ветвей меридиана мочевого пузыря и заднего срединного меридиана, а также зон Захарьина-Геда половых органов; ПИТ также по ходу переднего срединного мери диана и в области грудины.

Метод воздействия . Патогенетически обосновано применение иглотерапии по 2-1-2-му варианту тормозного метода с усилением воздействия к началу менструации, так как это способствует выбросу опиоидных пептидов, обладающих анальгезирующим, антигонадотропным и иммуномодулирующим свойствами. ПИТ осуществляют в течение 2-3 мин по передней и 7-10 мин - по задней поверхности туловища с нанесением раздражения легкой и средней степени интенсивности. ВБМ выполняют по лабильной методике в течение 5-10 мин с использованием медицинской банки после предварительной обработки кожи спины стерильным подсолнечным маслом. Контролем максимального отрицательного давления служит появление болевых ощущений и начальных признаков подкожных кровоизлияний в верхних отделах спины.

Третий этап (рефлексопрофилактику) больная выполняет самостоятельно с использованием навыков, приобретенных в процессе курсов РТ: а) гигиенический самомассаж рекомендуемых точек (общего воздействия, нормализующих функцию ГГЯС); б) сегментарный самомассаж рефлекторных зон - стоп, кистей, лица, головы, ушных раковин, спины, крестца; в) расширение диапазона физической активности (исключая менструальный период) - утренняя зарядка, ЛФК, бассейн, прогулки; г) рациональное трудоустройство, гигиена семейно-брачных отношений, отказ от вредных привычек, диета.

Четвертый этап (реабилитацию репродуктивной функции) проводят (при необходимости) после значительного улучшения состояния больной или ремиссии заболевания. Лечение направлено на формирование двухфазного менструального цикла. Курсы РТ начинают в периовуляторный период (с 7-8-го дня менструального цикла), используют возбуждающие методики воздействия на точки живота и переходный вариант воздействия на точки акупунктуры нижних конечностей, меридианов желудка, селезенки, почек и печени. После достижения овуляции курс прекращают, а при необходимости повторяют, если овуляция не наступила до 20-го дня цикла. Побочные явления при РТ эндометриоза не выявлены.

Противопоказания: 1) сочетание эндометриоза с гиперпластическими процессами эндометрия, особенно у женшин старше 45 лет; эндометриоидные кисты яичников более 5 см в диаметре, а также другие новообразования неясного характера; 3) сочетание эндометриоидного процесса с миомой матки, а также при диффузных и узловатых формах аденомиоза (относительное противопоказание).

Лазертерапия и лазерхирургия . Терапевтические лазеры (ГНЛ, ГКЛ, ИК-лазер, УФ-лазер) показаны в основном как средство реабилитации после хирургических вмешательств с целью снижения послеоперационных осложнений (при хирургическом лечении - С02-лазер).

Хирургическое лечение

Этот вид лечения при внутреннем эндометриозе матки является не конкурирующим, а взаимодополняющим методом в комплексной терапии больных (табл. 53). Между ними нет строгой границы. Начинают с консервативного лечения и за 2-3 мес. оценивают его эффективность. Критериями эффективности на первом этапе при внутреннем эндометриозе матки являются и цена этого достижения.

Тактика оперативного лечения при внутреннем эндометриозе заключается в следующем. Женщинам старше 40 лет при наличии неизмененной шейки матки проводят надвлагалищную ампутацию матки. При обнаружении патологии экто-, эндоцервикса, даже если она не является облигатным предраком (рубцовые деформации, одиночные полипы, хронические эктопии, эндоцервикозы, метаплазии), и в особенности при эндометриозе перешейка показана экстирпация матки.

Женщинам в возрасте до 40 лет включительно - операция наиболее щадящая. Расширение объема операции (экстирпация матки) допустимо только при наличии патологии шейки матки. При оперативном лечении всех больных (независимо от возраста) необходимо стремиться сохранить функцию яичников полностью или частично. Если у молодых женщин в виде исключения производят надвлагалищную ампутацию матки, но имеется поражение эндоцервикса, одновременно иссекают цервикальный канал или проводят электро-, крио-деструкцию или лазерную вапоризацию со стороны брюшной полости.

Важные этапы лечения - адекватная предоперационная подготовка, рациональное и реабилитация.

Реабилитация

Под реабилитацией больных генитальным эндометриозом подразумевают устранение (после удаления эндометриоидных гетеротопий) тех функциональных расстройств, которые играют ведущую роль в патогенезе и клинике заболевания, а также структурных изменений, сопутствующих патологическому очагу. Используют трехэтапную систему реабилитации больных.

1-й этап - функциональная хирургия с использованием современных технических средств: эндоскопии, крио-воздействия, электрохирургии, лазерной техники, микрохирургии; 2-й этап - аппаратная физиотерапия, нетрадиционные методы (ИРТ, ЛРТ, БЛОК, ГБО), санаторно-курортная реабилитация; 3-й этап - гормональное лечение (гестагены, антигонадотропины, СПП); по показаниям - лечение иммуномодуляторами, ингибиторами простагландинов. Цели реабилитации: восстановление трудоспособности больных; сохранение или восстановление специфических функций женского организма (половой, менструальной, детородной); устранение неврологических расстройств; предупреждение рецидива заболевания. Основным принципом реабилитации является последовательное проведение патогенетически обоснованных корригирующих воздействий, объединенных в стройную систему (табл. 54), состоящую из нескольких этапов.

Реабилитация больных сочетанными формами генитального и экстрагенитального эндометриоза включает следующие этапы:

• 1-й этап - выполнение консервативно-пластических операций;
• 2-й этап - восстановительное лечение. Начало проведения - с 7-10-х суток после операции. Назначают гестагены в непрерывном режиме на 4-6 мес, с последующим перерывом 2-3 мес. и гормональным контролем. При необходимости восстановления фертильности в дальнейшем они показаны во вторую фазу менструального цикла или циклически с 5-го по 25-й день цикла в течение 4-6 мес. Больных, не заинтересованных в беременности, лечат синтетическими прогестинами в течение 6-9 мес. Для улучшения функции смежных органов используют электростимулирующую терапию; для снятия болевого синдрома - рефлексотерапию (воздействие на ТА, AT, ПИТ). В отдаленном послеоперационном периоде показано санаторно-курортное лечение (радон, йодобромные воды). После гистерэктомии и при сохранении ткани яичников гормональную терапию проводят первые 4-6 мес. в непрерывном режиме, последующие 6-8 мес. - прерывистыми курсами.

Реабилитация после пангистерэктомии с удалением очагов эндометриоза смежных органов включает восстановление функции смежных органов, АФТ, РТ, купирование вторичных воспалительных перипроцессов, .

Эндометриоз ― дисгормональное иммунозависимое и генетически детерминированное заболевание, характеризующееся присутствием эктопического эндометрия с признаками клеточной активности и его разрастанием. Доля эндометриоза в гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста возрастает. Высокая стоимость и недостаточная эффективность лечения, высокая заболеваемость среди женщин репродуктивного возраста, тяжёлые физические и психоэмоциональные страдания обусловливают актуальность проблемы эндометриоза .

КОД ПО МКБ-10

N80 Эндометриоз.
N80.0 Эндометриоз матки.
N80.1 Эндометриоз яичников.
N80.2 Эндометриоз маточной трубы.
N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины.
N80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища.
N80.5 Эндометриоз кишечника.
N80.6 Эндометриоз кожного рубца.
N80.8 Другой эндометриоз.
N80.9 Эндометриоз неуточнённый .

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА

Эндометриоз встречается в любом возрасте. Эндометриозом страдают до 10% женщин. В структуре стойкого болевого тазового синдрома эндометриоз занимает одно из первых мест (80% пациенток), среди пациенток с бесплодием эндометриоз встречается в 30%. Чаще всего наблюдают генитальный эндометриоз, у 6–8% пациенток выявляют экстрагенитальные формы эндометриоза . Данные лапароскопии у многорожавших пациенток, подвергающихся процедуре ДХС по желанию, свидетельствуют об отсутствии или, по крайней мере, крайне невысокой частоте наружного эндометриоза в этой группе женщин.

ПРОФИЛАКТИКА ЭНДОМЕТРИОЗА

Меры профилактики эндометриоза окончательно не разработаны. Обсуждают роль реализованной репродуктивной функции, профилактики и своевременного лечения нарушений менструального цикла у подростков, однако данных, полученных методами доказательной медицины крайне мало. Риск эндометриоза снижается после пересечения маточных труб с целью ДХС, возможно за счёт отсутствия рефлюкса менструальной крови. Снижения частоты эндометриоза матки можно добиться профилактикой инструментальных абортов, уменьшением частоты диагностических выскабливаний, ГСГ других инвазивных внутриматочных манипуляций.

СКРИНИНГ

Скрининг не разработан. Некоторые авторы полагают, что углублённому обследованию следует подвергать всех женщин, длительно и безрезультатно лечившихся по поводу ОВЗПМ, страдающих стойким болевым тазовым синдромом, бесплодием, рецидивирующими кистами яичников, дисменореей. Можно исследовать уровень онкомаркёров, особенно СА125, однако его повышение неспецифично.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА

Традиционно генитальный эндометриоз разделяют на наружный, располагающийся вне матки, и в матке - внутренний.

Эндометриоз яичников, маточной трубы, тазовой брюшины, ректовагинальной перегородки и влагалища относят к наружному, а эндометриоз матки (аденомиоз) ― к внутреннему. Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с половыми органами и может поражать любые органы и ткани, однако доказательность некоторых описаний экстрагенитального эндометриоза в настоящее время оспоривают. Внедрение эндохирургических методов диагностики и лечения позволило выявить так называемые малые формы наружного генитального эндометриоза, когда диаметр очага не превышает 5 мм, но рубцовые изменения брюшины могут иметь место. Корреляции выраженности процесса с клинической картиной не отмечают.

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий выделяют:

• генитальный эндометриоз;
• экстрагенитальный эндометриоз.

В настоящее время используется следующая классификация аденомиоза (внутреннего эндометриоза) диффузной формы (В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 1998):

• стадия I ― патологический процесс ограничен слизистой оболочкой тела матки;
• стадия II ― переход патологического процесса на мышечные слои;
• стадия III ― распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до её серозного покрова;
• стадия IV ― вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Важно выделять узловую форму аденомиоза, когда эндометриоидная ткань разрастается внутри матки в виде узла, напоминающего ММ.

Классификация эндометриоидных кист яичников:

• стадия I ― мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшина прямокишечноматочного пространства без образования кистозных полостей;
• стадия II ― эндометриоидная киста одного из яичников размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
• стадия III ― эндометриоидные кисты обоих яичников. Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
• стадия IV ― двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы: мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространённый спаечный процесс.

Как правило, эндометриоидные кисты больших размеров не сопровождаются спаечным процессом.

Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации:

• стадия I ― расположение эндометриоидных очагов в пределах ректовагинальной клетчатки;
• стадия II ― прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист;
• стадия III ― распространение патологического процесса на крестцовоматочные связки и серозный покров прямой кишки;
• стадия IV ― вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечноматочного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Классификация Американского общества фертильности

Оценку поражения брюшины, яичников, облитерации позадиматочного пространста, спаечного процесса в области яичников проводят в баллах, которые затем суммируют (табл. 24-5).

Таблица 24-5. Оценка поражения эндометриозом органов малого таза

Эндометриоз			< 1 см	1–3 см	> 3 см
Брюшина	Поверхностный		1	2	4
	Глубокий		2	4	6
Яичники	Правый	Поверхностный	1	2	4
		Глубокий	4	16	20
	Левый	Поверхностный	1	2	4
		Глубокий	4	16	20
Облитерация позадиматочного пространства			Частичная		Полная
			4		40
Спайки			<1/3 запаяно	1/3–2/3 запаяно	>2/3 запаяно
Яичники	Правый	Нежные	1	2	4
		Плотные	4	8	16
	Левый	Нежные	1	2	4
		Плотные	4	8	16
Трубы	Правый	Нежные	1	2	4
		Плотные	4	8	16
	Левый	Нежные	1	2	4
		Плотные	4	8	16

Оценка в баллах:

• I стадия ― 1–5 баллов;
• II стадия ― 6–15 баллов;
• III стадия ― 16–40 баллов;
• IV стадия ― более 40 баллов.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ЭНДОМЕТРИОЗА

Этиология окончательно не установлена и остаётся предметом дискуссий.

Факторы риска:

• нереализованная репродуктивная функция, «отложенная первая беременность»;
• нарушения менструальной функции у подростков;
• генетические и семейные факторы.

ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОМЕТРИОЗА

В классической медицинской литературе обсуждают следующие теории возникновения эндометриоза:

• эмбриональную, объясняющую развитие эндометриоза из гетеротопий парамезонефральных протоков, возникших эмбрионально;
• имплантационную, предполагающую рефлюкс менструальной крови и частиц эндометрия в брюшную полость;
• метапластическую, допускающую метаплазию мезотелия брюшины;
• дисгормональную;
• нарушения иммунного баланса.

Полагают, что механизмы попадания эндометрия в брюшную полость не имеют решающего значения, поскольку рефлюкс менструальной крови возникает, по разным данным, у 15–20% здоровых женщин. Доказаны наличие иммуносупрессии за счёт угнетения активности естественных клетоккиллеров и резкое повышение концентрации сосудистого эндотелиального фактора роста и металлопротеиназ, разрушающих экстрацеллюлярный матрикс в эндометриоидных гетеротопиях. В очагах эндометриоза угнетён апоптоз, и отмечают повышенную концентрацию ароматаз, увеличивающих конверсию в эстрадиол предшественников. Возможно, все эти механизмы реализуются на фоне генетической предрасположенности.

Причиной бесплодия при эндометриозе может быть синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, фагоцитоз спермы перитонеальными макрофагами, лютеолиз. Окончательно причина бесплодия при эндометриозе не установлена.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ЭНДОМЕТРИОЗА

Клиническая картина имеет принципиальные отличия при разных формах эндометриоза. У пациенток с эндометриозом тазовой брюшины, яичников, маточных труб, ректовагинальной перегородки ведущим симптомом бывают постоянные тазовые боли, когда они не изменяются под влиянием часто необоснованно проводимой противовоспалительной и антибактериальной терапии, усиливаются при половом акте и во время менструации, часто делая женщину нетрудоспособной. Боли во время сексуальных контактов зачастую заставляют пациентку избегать половой жизни. У некоторых пациенток могут возникать дизурические явления, однако во время лапароскопии обнаруживают эндометриоз брюшины таза, но не мочевого пузыря.

Радикальное иссечение очагов эндометриоза приводит к излечению. Эндометриоз ректовагинальной перегородки может прорастать заднюю стенку влагалища, и его визуализируют при осмотре с помощью зеркал в виде синюшных очагов, требующих дифференциального диагноза с хориокарциномой.

Характерным симптомом эндометриоза считают бесплодие. Важно, что при малых формах никаких других признаков или клинических симптомов может и не быть. Эндометриоз матки в основном проявляет себя нарушениями менструального цикла, зачастую приводя вследствие гиперполименорреи к выраженной анемизации пациентки. У 40% выявляют гиперпластические процессы эндометрия. Возможны межменструальные кровяные выделения. Контактные кровяные выделения характерны для эндометриоза шейки матки.

Экстрагенитальные формы могут проявляться кровохарканьем, спаечной болезнью брюшной полости, кровяными выделениями из пупка, мочевого пузыря и прямой кишки, особенно в перименструальный период.

ДИАГНОСТИКА ЭНДОМЕТРИОЗА

АНАМНЕЗ

При изучении семейного анамнеза у пациенток с опухолями яичников особое внимание следует обратить на наличие эндометриоза у родственников. У самой пациентки особенно тщательно следует собирать сексуальный анамнез. Особое внимание обращают на длительное безуспешное лечение «воспаления».

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Специфическая лабораторная диагностика не разработана.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Метод гистерографии не утратил своего значения в диагностике аденомиоза. Исследование проводят на 5–7й день менструального цикла с водорастворимым контрастом. Рентгенологическая картина характеризуется наличием законтурных теней.

КТ даёт определённую информацию при определении границ поражения. По современным представлениям МРТ при эндометриозе может оказать большую помощь в диагностике.

Для диагностики широко используют УЗИ. Разработаны чёткие критерии эндометриоидных кист яичников. Для них характерна плотная капсула, размеры до 10–12 см, гиперэхогенное содержимое в виде мелкодисперсной взвеси. При эндометриозе матки выявляют участки повышенной эхогенности в миометрии, неравномерность и зазубренность границ мио и эндометрия, округлые анэхогенные включения до 5 мм в диаметре, при узловых формах ― жидкостные полости до 30 мм в диаметре.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Кольпоскопия позволяет точно диагностировать эндометриоз шейки матки.

С помощью гистероскопии точно идентифицируют эндометриоидные ходы, грубый рельеф стенок в виде хребтов и крипт.

При этом целесообразно использовать гистероскопическую классификацию степени распространённости эндометриоза, предложенную В.Г.Бреусенко и соавт. (1997):

• I стадия: рельеф стенок не изменён, определяются эндометриоидные ходы в виде «глазков» тёмносинего цвета или открытые кровоточащие. Стенка матки при выскабливании обычной плотности.
• II стадия: рельеф стенок матки неровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов или разволокнённой мышечной ткани, просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидны, полость матки плохо растяжима. При выскабливании стенки матки плотнее, чем обычно.
• III стадия: на внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины без чётких контуров. На поверхности этих выбуханий иногда видны открытые или закрытые эндометриоидные ходы. При выскабливании ощущаются неровная поверхность стенки, ребристость. Стенки матки плотные, слышен характерный скрип.

Лапароскопия во многом из метода диагностики давно превратилась в хирургический доступ, однако зачастую окончательный диагноз эндометриоза брюшины можно установить только во время операции, определяя тактику.

Окончательный диагноз наружного эндометриоза устанавливают во время лапароскопии, которая, как правило, бывает и диагностической, и лечебной, т.е. приобретает характер оперативного доступа.

При эндометриозе ЖКТ трудно переоценить значение гастро и колоноскопии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭНДОМЕТРИОЗА

Дифференциальный диагноз проводят у пациенток с эндометриоидными кистами с опухолями яичников. Опорой для установления диагноза считают анамнез, данные УЗИ. Однако у пациенток с эндометриозом яичников стойкий болевой синдром может отсутствовать, а при опухолях яичников возможно появление болей в животе без чёткой локализации.

Уровень СА125 может быть повышен не только при опухоли яичников, но также и при эндометриозе. В связи с этим повышенные, особенно пограничные (35–100 Ед/мл) уровни этого маркёра не могут свидетельствовать в пользу того или иного диагноза. Остальные маркёры также неспецифичны. Окончательно диагноз устанавливают во время операции. При ректовагинальном эндометриозе может потребоваться дифференциальный диагноз метастазов хориокарциномы в задний свод влагалища, которые также могут иметь синюшный цвет. В диагностике помогают данные анамнеза, определение уровня ХГЧ, сомнительные и вероятные признаки беременности.

Тубоовариальное воспалительное образование (абсцесс) зачастую сложно дифференцировать, поскольку характерная клиническая картина воспаления может быть стёртой, например при хламидийной этиологии воспаления, а размеры и консистенция образования могут напоминать таковую и при доброкачественных опухолях и при эндометриоидных кистах.

Необходимо помнить, что яичниковые образования, не поддающиеся регрессу в течение 6–8 нед, считают абсолютным показанием к оперативному лечению, и зачастую окончательный диагноз выставляют морфологи.

При эндометриозе матки необходим дифференциальный диагноз с ММ и гиперпластическими процессами эндометрия.

Наличие кровотечений считают показанием к гистероскопии, позволяющей установить диагноз. Ректовагинальные поражения и эндометриоз крестцовоматочных связок в виде шипов требует обязательного исключения злокачественных опухолей ЖКТ, поэтому правило об его обязательном обследовании перед операцией верно как для этих форм эндометриоза, так и для опухолей яичников.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

Консультация других специалистов необходима при прорастании смежных органов.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

Эндометриоз матки. Менометроррагия.

ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

В репродуктивном периоде целью лечения является восстановление репродуктивной функции, в пре и постменопаузе радикальное удаление патологической ткани, повышение качества жизни.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Эндометриоз тазовой брюшины, яичников, труб, ректовагинальный. Бесплодие. Аденомиоз при наличии менометроррагии для гистероскопии или хирургического лечения.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА

С позиций доказательной медицины немедикаментозное лечение эндометриоза до операции проводить не рекомендуют.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА

С позиций доказательной медицины противовоспалительная, гормональная, ферментная терапия эндометриоза достоверно не влияет на результаты лечения. Лечение наружного эндометриоза на первом этапе только оперативное с использованием лапароскопического доступа.

Эндометриоз матки 1–2й стадий лечения, как правило, не требует. Допустимо назначение монофазных КОК. Можно также использовать гормоносодержащие ВМК. При обильных анемизирующих кровотечениях в 3–4й стадиях показано оперативное лечение.

Антигонадотропины: даназол и гестринон применяют в послеоперационном периоде у пациенток с наружным эндометриозом для профилактики рецидива не менее 6 мес. С этой же целью назначают агонисты ГнРГ. Однако отсутствие послеоперационного лечения не ухудшает репродуктивные результаты, поэтому с позиций доказательной медицины при бесплодии такое лечение можно и не проводить.

Все эти препараты можно применять и в качестве временной меры при аденомиозе для лечения анемизирующих кровотечений. Эффект временный. После отмены лечения симптомы возвращаются.

Синтетические прогестины и прогестагены, по современным представлениям, могут стимулировать очаги эндометриоза, кроме того, обсуждают их промоторный эффект в плане развития рака молочной железы. Их применение бесперспективно.

Ингибитор ароматазы - анастрозол - изучают. При применении мифепристона не получено убедительных результатов его эффективности. Доказательных исследований по применению антагонистов ГнРГ в настоящее время немного, и убедительных данных в пользу их применения пока не получено.

Медикаментозная терапия эндометриоза представлена в таблице 24-6.

Таблица 24-6. Медикаментозная терапия эндометриоза

Препарат	Механизм действия	Дозы и режим	Побочные действия
Агонисты гонадотропинового релизинг-гормона пролонгированные, депо- формы	Блокада гонадотропной секреции гипофиза, «медикаментозная гонадэктомия»	Инъекции 1 раз в 28 дней, 4– 6 раз	Вегетососудистые симптомы, характерные для климактерического синдрома, снижение МПКТ
Антигонадотропины: даназол, гестринон	Блокада гонадотропинов, атрофические изменения эндометрия	Даназол: по 600–800 мг в сутки в течение 6 месГестринон: по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес	Андрогензависимая дерматопатия, гиперлипидемия, гипертензия, увеличение массы тела
Аналоги прогестерона: дидрогестерон	Торможение пролиферации, децидуализация	10–20 мг в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла или непрерывно в течение 6 мес	Не обнаружено
Синтетические гестагены: норэтистерон	Торможение пролиферации, децидуализация и атрофия эндометрия	5 мг в сутки в течение 6 мес	Увеличение массы тела, гиперлипидемия, задержка жидкости
Комбинированные монофазные, эстроген- гестагенные препараты	Торможение пролиферации эндометрия и овуляторного пика гонадотропинов	Непрерывный приём в течение 6–9 мес	Гиперкоагуляция, задержка жидкости

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА

По современным представлениям, любое гормональное, противовоспалительное, ферментное лечение наружного эндометриоза неэффективно. Первым этапом лечения должно быть хирургическое вмешательство, позволяющее точно установить диагноз, степень распространения и репродуктивные перспективы. Цель этого этапа в репродуктивном возрасте: максимальное иссечение эндометриоидных имплантатов и восстановление репродуктивной функции. Обычно резецируют эндометриоидные кисты, иссекают ректовагинальный инфильтрат, иссекают поражённую брюшину. Следует подчеркнуть, что радикальное иссечение обеспечивает лучшие отдалённые результаты по сравнению с коагуляцией, независимо от вида энергии (лазерная, электрическая и пр.).

При иссечении эндометриоидных кист в репродуктивном возрасте особое внимание обращают на крайне бережное обращение с так называемой капсулой, так как по сути она представляет собой окутывающий эндометриому корковый слой яичника. Фолликулярный резерв после операции будет зависеть, в том числе, и от объёма коагуляции этой ткани, поэтому рекомендуют использовать максимально щадящие приёмы: избегать монополярной коагуляции, активно орошать ткань охлаждённой жидкостью, все иссечения проводить только острым путём, тщательно идентифицируя здоровую ткань с помощью увеличения при приближении оптики к зоне воздействия. Тем не менее, специалисты по ЭКО утверждают, что функциональные резервы яичника после таких операций снижены. В пре и постменопаузе предпочтительно радикальное лечение: пангистерэктомия; субтотальную гистерэктомию при эндометриозе матки не производят.

Любые интраоперационные проблемы должны быть своевременно корригированы с участием соответствующих специалистов. Однако оперирующий гинеколог обязан владеть минимально необходимыми навыками для коррекции возникающих проблем. Ректовагинальный эндометриоз довольно часто требует иссечения геторотопий с передней стенки прямой кишки, что обычно гинеколог выполняет самостоятельно. При неуверенности в своих силах необходима помощь хирурга, хорошо владеющего техникой не только лапароскопии, но и различными видами эндошвов.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

После консервативных операций лапароскопическим доступом сроки реабилитации не превышают 2 нед, после радикальных ― 6–8 нед. Сексуальная активность возможна после операций на придатках матки с 7х сут послеоперационного периода, аэробные физические нагрузки ― с 5–7х сут, после радикальных операций сексуальную и физическую активность разрешают через 6–8 нед после операции.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ С ЭНДОМЕТРИОЗОМ

Каждой женщине, длительно и безуспешно получающей лечение по поводу «воспаления», необходима высококвалифицированная консультация для исключения эндометриоза. Любая информация об увеличении яичника требует немедленной консультации гинеколога.

ПРОГНОЗ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

Прогноз в целом благоприятный, однако при запущенных формах восстановление фертильности может представлять проблему. Радикальное хирургическое лечение в пре и постменопаузе обеспечивает приемлемое качество жизни.

• Медикаментозное лечение искусственными гормональными препаратами

  Назначается при отсутствии болей и изменений размеров репродуктивных органов, в молодом возрасте, в предменопаузный период, при аденомиозе или бесплодии, если надо восстановить фертильность. Медикаментозное лечение включает гормональную , противовоспалительную , десенсибилизирующую и симптоматическую терапию.

  Эндометриоз - эстрогензависимое заболевание, поэтому медикаментозное лечение направлено на подавление секреции эстрогенов. В основе лечения лежит длительная гормональная терапия , которая не устраняет дисгормональные нарушения в организме, а подавляет функцию яичников , что приводит к аменорее (длительное отсутствие менструаций) и развитию раннего климакса .

  Несмотря на большое количество гормональных препаратов для лечения эндометриоза, эффект лечения не высок, так как гормональная терапия не восстанавливает выработку собственных гормонов и не устраняет дисбаланс в работе эндокринной системы. При этом медикаментозная терапия вызывает множество побочных эффектов : депрессию, приливы, увеличение массы тела, задержку жидкости, уменьшение размеров молочных желез, отсутствие менструаций после лечения, появление угрей, снижение тембра голоса, рост волос на лице, развитие атрофического вагинита, остеопороз.

• Хирургическое лечение эндометриоза

  При легких степенях эндометриоза и в самом начале заболевания данный подход к лечению не применяют. Показаниями к оперативному вмешательству при эндометриозе являются:

  • наличие очагов эндометриоза более 30 мм в диаметре;
  • нарушение функций смежных органов - кишечника, мочевого пузыря, мочеточников.

  Операции проводятся лапаротомным (удаление шейки или тела матки через чревосечение) или лапароскопическим способами. При лапароскопии прижигают или удаляют очаги эндометриоза с помощью электрокоагуляции или лазера.

  Важно понимать, что при операциях удаляют следствие , а причина заболевания - нарушение нейро-иммуно-эндокринной регуляции, остается в организме и эндометриоз все равно прогрессирует . Поэтому, и до и после операции назначают гормональную терапию с целью уменьшения проявлений эндометриоза.

  К счастью, есть 3-й, безопасный метод лечения эндометриоза без медикаментов и операций !

• Компьютерно-рефлекторная терапия

  Компьютерную рефлекторную терапию применяют при лечении всех форм локализации эндометриоза .

  Задачей компьютерно-рефлекторной терапии является восстановление собственного гормонального фона и иммунной системы пациента.

  Согласованная работа внутренних органов нашего организма регулируется слаженным взаимодействием 3-х основных управляющих систем: нервной , иммунной и эндокринной . Именно от их синхронной и слаженной работы зависит физическое состояние и здоровье человека. Любое заболевание прогрессирует и организм не может с ним самостоятельно справиться именно из-за сбоя в синхронной работе этих систем .

  Перезагрузка трех основных регуляторных систем организма к состоянию активной борьбы с вредным внешним воздействием окружающей среды, внутренними заболеваниями, является основной задачей терапии, ориентированной на воздействие на организм через вегетативную нервную систему.

  Методов воздействия на нервную систему существует множество, но, на сегодняшний день, только компьютерная рефлекторная терапия воздействует через нервную систему так, что в 93% случаев у пациентов полностью восстанавливается нейро-иммуно-эндокринная регуляция организма и, как следствие, отступают и полностью исчезают множество эндокринных и неврологических заболеваний, которые ранее не поддавались медикаментозному "лечению".

  Эффективность терапии заключается еще и в том, что врач воздействует на организм пациента не «вслепую», а, благодаря специальным датчикам и компьютерной системе, видит, в каких точках нервной системы и сколько требуется воздействовать медицинским прибором.

  

  

  Перед каждой процедурой врач проводит диагностику пациента, по результатам которой составляет индивидуальную рецептуру точек на процедуру в соответствии с планом лечения. Во время самой процедуры ежесекундное сканирование текущего состояния пациента позволяет точно дозировать воздействие, что в принципе отсутствует при воздействии любыми другими методами.

  Конечно, у данного метода лечения, как и у любого другого, есть ограничения и противопоказания - это онкологические заболевания и психические расстройства , нарушения работы сердца (наличие кардиостимулятора , мерцательная аритмия и инфаркт миакарда в остром периоде), ВИЧ -инфекция и врожденный гипотериоз. Если у Вас отсутствуют приведенные противопоказания, то у Вас есть огромный шанс избавиться от эндометриоза.

  Вот уже добрых 20 лет в Клинике Гавриловой в городе Самара проводят восстановительное ление эндометриоза без гормонов и операций. Автор и разработчик метода - Гаврилова Наталья Алексеевна. Доцент, к.м.н. с общим медицинским стажем c 1968 г., награждена орденом за медицинские заслуги. При желании Вы можете детальнее ознакомиться с биоэлектрофизическими основами лечебного воздействия рефлекторной терапии и конкретными примерами лечения .

  Методом компьютерной рефлекторной терапии врач восстанавливает нейро-иммуно-эндокринную регуляцию всего организма пациента . Восстановление структуры и функции работы органов малого таза является проявлением того, как организм, используя заложенные в него внутренние резервы и возможности, самовосстанавливается естественным для него способом.

  Лечение эндометриоза методом компьютерной рефлекторной терапии без побочных эффектов приводит к следующим результатам:

  • Нормализуется выработка собственных гормонов - уровень эстрадиола снижается, а прогестерона повышается, что контролируется по результатам лабораторных исследований в процессе лечения;
  • Нормализуется цикл - месячные станут регулярными, безболезненными, с нормальным объемом кровопотери;
  • Восстановится структура яичников;
  • Восстановится объем и структура матки;
  • Уходят болевые симптомы;
  • Появляется возможность без операции вылечить бесплодие;
  • Часто, после курса лечения, исчезают болезни, связанные с работой нервной системы, аллергические и другие аутоиммунные заболевания.

  Оставьте Ваш контакт и консультирующий врач свяжется с Вами

  

  Заведующая отделением, врач эндокринолог, рефлексотерапевт, кандидат медицинских наук.

Похожие статьи