Etiologija ir patogenezė. Addison-Biermer anemijos išsivystymas yra susijęs su gastromukoproteino trūkumu ir dėl to su maistu vartojamo vitamino B 12 absorbcijos pažeidimu. Dėl cianokobalamino trūkumo sutrinka folio rūgšties pavertimas folio rūgštimi, o tai trikdo nukleino rūgščių sintezę. Dėl to vystosi megaloblastinė hematopoezė ir sutrinka centrinės bei periferinės nervų sistemos veikla (degeneraciniai nugaros smegenų pakitimai – funikulinė mielozė, nervinių skaidulų demielinizacija ir kt.). Šie sutrikimai yra pagrįsti sunkiais atrofiniais skrandžio liaukinio epitelio pokyčiais, kurių priežastis iki šiol lieka neaiški. Yra nuomonė apie imuninių mechanizmų svarbą, kurią patvirtina Addison-Biermer anemija sergančių pacientų kraujo serume antikūnų prieš skrandžio parietalines ląsteles, o skrandžio sultyse - antikūnų prieš gastromukoproteiną.

Nustatyta, kad genetiniai veiksniai turi įtakos kai kurioms megaloblastinės anemijos formoms išsivystyti. Aprašyta vaikų autosominė recesyvinė paveldima B12 stokos anemijos forma, kurią sukelia skrandžio sultyse esantis gastromukoproteino trūkumas, esant normaliai druskos rūgšties ir pepsino sekrecijai.

Klinika. Addison-Birmer anemija dažniausiai suserga 50-60 metų amžiaus moterys. Liga prasideda palaipsniui. Ligoniai judant skundžiasi silpnumu, nuovargiu, galvos svaigimu, galvos skausmu, širdies plakimu ir dusuliu. Kai kurių pacientų klinikiniame paveiksle vyrauja dispepsiniai simptomai (raudimas, pykinimas, deginimas liežuvio gale, viduriavimas), rečiau – nervų sistemos funkcijos sutrikimai (parestezija, šaltos galūnės, netvirta eisena).

Objektyviai - blyški oda (su citrinos geltonumo atspalviu), skleros pageltimas, veido paburkimas, kartais kojų ir pėdų patinimas ir, kas beveik natūralu, krūtinkaulio skausmas plakant. Pacientų mityba buvo išsaugota sumažėjus riebalų apykaitai. Kūno temperatūra recidyvo metu pakyla iki 38-39 °C.

Būdingi virškinimo sistemos pokyčiai. Liežuvio kraštai ir galiukas dažniausiai būna ryškiai raudoni su įtrūkimais ir aftiniais pakitimais (glositas). Vėliau liežuvio papilės atrofuojasi, jis tampa lygus („lakuotas“). Dispepsinius simptomus sukelia achilijos išsivystymas dėl skrandžio gleivinės atrofijos. Pusei ligonių padidėja kepenys, penktadaliui – blužnis.

Kraujotakos organų funkcijos pakitimai pasireiškia tachikardija, hipotenzija, širdies padidėjimu, garsų dusuliu, sistoliniu ūžesiais viršūnėje ir virš plaučių kamieno, „sukimosi triukšmu“ virš jungo venų, sunkiais atvejais – kraujotakos nepakankamumu. . Dėl miokardo distrofinių pokyčių EKG rodoma žema bangų įtampa ir skilvelio komplekso pailgėjimas; dantų ? visų laidų sumažėjimas.

Nervų sistemos pokyčiai įvyksta maždaug 50% atvejų. Būdingas nugaros smegenų užpakalinės ir šoninės stulpelių pažeidimas (funikulinė mielozė), pasireiškianti parestezija, hiporefleksija, sutrikusiu giluminiu ir skausmo jautrumu, o sunkiais atvejais – paraplegija ir dubens organų disfunkcija.

Kraujo tyrimas atskleidžia aukštą spalvų indeksą (1,2–1,5), ryškią makro- ir anizocitozę su megalocitų ir net pavienių megaloblastų buvimu, taip pat aštrią poikilocitozę. Dažnai randami raudonieji kraujo kūneliai su branduolių liekanomis Cabot žiedų ir Jolly kūnų pavidalu. Daugeliu atvejų retikulocitų skaičius sumažėja. Pastebima leukopenija, neutropenija su neutrofilinių granulocitų branduolių hipersegmentacija (6-8 segmentai vietoj 8) ir santykinė limfocitozė. Trombocitopenija taip pat yra nuolatinis Addison-Birmer anemijos simptomas. Bilirubino kiekis kraujyje dažniausiai padidėja dėl jo netiesioginės frakcijos dėl padidėjusios megaloblastų ir megalocitų hemolizės, kurių osmosinis atsparumas sumažėja.

Kaulų čiulpų taškelyje nustatoma ryški eritropoezės elementų hiperplazija, megaloblastų atsiradimas, kurių skaičius sunkiais atvejais siekia 60-80 % visų eritroblastinių ląstelių atžvilgiu (žr., spalva įsk. II pav. 480 p.). Be to, vėluoja granulocitų brendimas ir nepakankamas trombocitų išsiskyrimas.

Ligos eigai būdingas cikliškumas. Esant sunkiai anemijai, galima koma. Tačiau klinikinėje praktikoje pradėjus vartoti kepenų preparatus ir ypač cianokobalaminą, ligos eiga tapo palankesnė, išskyrus atvejus, kai pasireiškė funikulinės mielozės simptomai, sukelianti ankstyvą ligonių negalią. Šiuolaikinių gydymo metodų pagalba galima išvengti ligos atkryčių ir užtikrinti paciento praktinį sveikimą ilgus metus. Šiuo atžvilgiu terminas „piktybinė anemija“ yra beprasmis.

Addisono-Biermerio anemijos diagnozė nėra ypač sunki. Hiperchrominis anemijos pobūdis, megalocitozė, sustiprėjusi hemolizė, virškinimo trakto ir nervų sistemos pakitimai, krūtinkaulio, kaulų čiulpų punkcijos duomenys yra svarbiausi Adisono-Birmerio anemijos diagnostiniai požymiai.

Diferencinė diagnozė atliekama esant simptominėms megaloblastinės anemijos formoms. Pastariesiems būdingas pagrindinis patologinis procesas (helmintinis užkrėtimas, užsitęsęs enteritas, agastrija ir kt.) ir klinikinių simptomų komplekso, būdingo Addisono-Biermerio anemijai, pažeidžiant tris sistemas: virškinimo, nervų ir kraujodaros, nebuvimas.

Gali kilti rimtų sunkumų atskiriant Addisono-Biermerio anemiją nuo simptominės megaloblastinės anemijos, kuri atsiranda sergant skrandžio vėžiu, taip pat nuo ūminės leukemijos – eritromieliozės, kurią lydi megaloblastoidinių elementų, kurie iš tikrųjų yra piktybinės leukemijos ląstelės, atsiradimas periferiniame kraujyje. , morfologiškai labai panašus į megaloblastus. Referenciniai diferencinės diagnostikos kriterijai tokiais atvejais yra skrandžio fluoroskopijos, gastroskopijos ir kaulų čiulpų punkcijos tyrimo rezultatai (sergant ūmine eritromieloze mielogramoje aptinkamos blastinės ląstelės).

Gydymas. Veiksmingas Addison-Biermer anemijos gydymas yra cianokobalaminas, kurio tikslas yra paversti promegaloblastus į eritroblastus, ty pakeisti megaloblastinę hematopoezę į normoblastinę. Cianokobalaminas skiriamas kasdien po 200-400 mcg po oda arba į raumenis 1 kartą per dieną (sunkiais atvejais 2 kartus) iki retikulocitų krizės pradžios, kuri dažniausiai pasireiškia 4-6 dieną nuo gydymo pradžios. Tada dozė mažinama (200 mcg kas antrą dieną), kol pasireikš hematologinė remisija. Gydymo kursas vidutiniškai trunka 3-4 savaites. Esant izoliuotam cianokobalamino trūkumui, folio rūgšties skirti nerekomenduojama. Funikuliarinės mielozės atveju vienkartinės cianokobalamino dozės padidinamos iki 1000 mikrogramų per parą 10 dienų kartu su 5% piridoksino hidrochlorido ir tiamino chlorido tirpalu (po 1 ml), kalcio pantotenatu (0,05 g) ir nikotino rūgštimi (0,025 g) per dieną. . Funikuliarinei mielozei gydyti veiksmingas kobamidas, kurio reikia skirti 500-1000 mcg kas antrą dieną kartu su cianokobalamino skyrimu.

Išsivysčius komai, kartotinai (kol pacientas bus ištrauktas iš komos) nedelsiant perpilamas raudonųjų kraujo kūnelių (150-300 ml) arba viso kraujo (250-500 ml) kartu su įsotinamomis cianokobalamino dozėmis (500). mcg 2 kartus per dieną).

Pacientai, sergantys Addisono anemija - Birmera remisijos laikotarpiu, turi būti registruojami ambulatorijoje. Siekiant išvengti atkryčių, būtina sistemingai skirti cianokobalamino (200-400 mcg 1-2 kartus per mėnesį). Esant tarpinei infekcijai, psichinėms traumoms, chirurginėms intervencijoms, taip pat pavasarį ir rudenį (kai padažnėja ligos atkryčiai), cianokobalaminas skiriamas kartą per savaitę. Pacientai stebimi sistemingais kraujo tyrimais. Būtina periodinė skrandžio fluoroskopija: kartais anemijos eigą apsunkina skrandžio vėžys.

Liga, kurią 1855 m. aprašė Addisonas ir 1868 m. Biermeris, gydytojams tapo žinoma kaip žalinga anemija, tai yra mirtina, piktybinė liga. Tik 1926 m., kai buvo atrasta žalingos anemijos kepenų terapija, šimtmetį vyravusi mintis apie absoliutų šios ligos nepagydomumą buvo paneigta.

Klinika. Dažniausiai serga vyresni nei 40 metų žmonės. Klinikinis ligos vaizdas susideda iš šios triados: 1) virškinamojo trakto sutrikimai; 2) kraujodaros sistemos sutrikimai; 3) nervų sistemos sutrikimai.

Ligos simptomai vystosi nepastebimai. Jau daugelį metų prieš ryškų piktybinės anemijos vaizdą nustatoma skrandžio achilija, o retais atvejais pastebimi nervų sistemos pokyčiai.

Ligos pradžioje atsiranda stiprėjantis fizinis ir protinis silpnumas. Pacientai greitai pavargsta, skundžiasi galvos svaigimu, galvos skausmais, spengimu ausyse, „skraidančiomis dėmėmis“ akyse, taip pat dusuliu, širdies plakimu nuo menkiausio fizinio krūvio, mieguistumu dieną ir nemiga naktį. Tada pasireiškia dispepsiniai simptomai (anoreksija, viduriavimas), pacientai kreipiasi į gydytoją jau esant didelės anemijos būsenai.

Kiti pacientai iš pradžių jaučia liežuvio skausmą ir deginimo pojūtį, jie kreipiasi į burnos ligų specialistus. Tokiais atvejais, norint nustatyti teisingą diagnozę, pakanka vieno liežuvio tyrimo, atskleidžiant tipinio glosito požymius; pastarąjį patvirtina anemiška paciento išvaizda ir būdingas kraujo vaizdas. Glosito simptomas yra labai patognomoniškas, nors ir nėra griežtai specifinis Addisono-Biermerio ligai.

Palyginti retai, įvairių autorių duomenimis, 1-2% atvejų žalinga anemija prasideda miokardo anoksemijos išprovokuotais krūtinės anginos simptomais. Kartais liga prasideda kaip nervų liga. Pacientus nerimauja parestezija – šliaužiojimo jausmas, distalinių galūnių dalių tirpimas ar radikulinis skausmas.

Paciento išvaizdai ligos paūmėjimo metu būdingas stiprus odos blyškumas su citrinos geltonu atspalviu. Sklera yra subikterinė. Dažnai dangalas ir gleivinės būna labiau gelsvos nei blyškios. Ruda pigmentacija „drugelio“ pavidalu kartais pastebima ant veido - ant nosies sparnų ir virš skruostų kaulų. Veidas paburkęs, o kulkšnių ir pėdų patinimas gana dažnas. Pacientai dažniausiai nėra išsekę; priešingai, jie gerai maitinasi ir linkę nutukti. Kepenys beveik visada yra išsiplėtusios, kartais pasiekia didelius dydžius, nejautrios ir minkštos konsistencijos. Blužnis yra tankesnės konsistencijos ir paprastai sunkiai apčiuopiama; retai stebima splenomegalija.

Klasikinis simptomas – Hanterio glositas – pasireiškia ryškiai raudonų uždegimo zonų atsiradimu ant liežuvio, labai jautrių valgymui ir vaistams, ypač rūgštiniams, sukeliantiems pacientui deginimo pojūtį ir skausmą. Uždegimo sritys dažniausiai lokalizuotos palei liežuvio kraštus ir galiuką, tačiau kartais jos apima visą liežuvį („nuplikytas liežuvis“). Ant liežuvio dažnai pastebimi aftiniai bėrimai, o kartais ir įtrūkimai. Tokie pakitimai gali plisti į dantenas, žando gleivinę, minkštąjį gomurį, retais atvejais – į ryklės ir stemplės gleivinę. Vėliau uždegiminiai reiškiniai susilpnėja ir liežuvio papilės atrofuojasi. Liežuvis tampa lygus ir blizgus („lakuotas liežuvis“).

Pacientai turi kaprizingą apetitą. Kartais jaučiamas pasibjaurėjimas maistui, ypač mėsai. Pacientai skundžiasi sunkumo jausmu epigastriniame regione, dažniausiai po valgio.

Rentgeno spinduliai dažnai atskleidžia skrandžio gleivinės raukšlių lygumą ir pagreitintą evakuaciją.

Gastroskopija nustato lizdinę, rečiau visišką skrandžio gleivinės atrofiją. Būdingas simptomas yra vadinamųjų perlamutrinių plokštelių buvimas – blizgios, veidrodžio formos gleivinės atrofijos sritys, lokalizuotos daugiausia skrandžio gleivinės raukšlėse.

Skrandžio turinio analizė dažniausiai atskleidžia achiliją ir padidėjusį gleivių kiekį. Retais atvejais laisvos druskos rūgšties ir pepsino yra nedideli kiekiai. Įvedus histamino tyrimus į klinikinę praktiką, paplitę žalingos anemijos atvejai, kai skrandžio sultyse buvo išsaugota laisva druskos rūgštis.

Singer testas, žiurkės ir retikulocitų reakcija, dažniausiai duoda neigiamą rezultatą: žalinga anemija sergančio paciento skrandžio sultys, sušvirkštos žiurkėms po oda, nesukelia retikulocitų skaičiaus padidėjimo, o tai rodo, kad nėra vidinis veiksnys (gastromukoproteinas). Liaukų mukoproteinas neaptinkamas net specialiais tyrimo metodais.

Biopsijos būdu gautai skrandžio gleivinės histologinei struktūrai būdingas liaukinio sluoksnio plonėjimas ir pačių liaukų sumažėjimas. Pagrindinės ir parietalinės ląstelės yra atrofinės ir pakeičiamos gleivinėmis.

Šie pakitimai ryškiausi akių dugne, tačiau gali paveikti visą skrandį. Tradiciškai išskiriami trys gleivinės atrofijos laipsniai: pirmuoju laipsniu pastebima paprasta achlorhidrija, antruoju - pepsino išnykimas, trečiuoju - visiška achilija, įskaitant gastromukoproteino sekrecijos nebuvimą. Su žalinga anemija dažniausiai stebimas trečiasis atrofijos laipsnis, tačiau yra ir išimčių.

Skrandžio achilija, kaip taisyklė, išlieka remisijos metu, todėl šiuo laikotarpiu įgyja tam tikrą diagnostinę vertę. Glositas gali išnykti remisijos metu; jo išvaizda rodo ligos paūmėjimą.

Sumažėja žarnyno liaukų, taip pat ir kasos, fermentinis aktyvumas.

Ligos paūmėjimo laikotarpiais kartais stebimas enteritas su gausiomis, ryškiai spalvotomis išmatomis, kurią sukelia padidėjęs sterkobilino kiekis - iki 1500 mg per parą.

Dėl mažakraujystės išsivysto anoksinė organizmo būsena, kuri pirmiausia pažeidžia kraujotakos ir kvėpavimo sistemas. Funkcinį miokardo nepakankamumą sergant žalinga anemija sukelia sutrikusi širdies raumens mityba ir jo riebalinė degeneracija.

Elektrokardiogramoje matomi miokardo išemijos simptomai – neigiama T banga visuose laiduose, žema įtampa, skilvelio komplekso išsiplėtimas. Remisijos laikotarpiu elektrokardiograma įgauna normalią išvaizdą.

Temperatūra recidyvo laikotarpiu dažnai pakyla iki 38°C ar daugiau, tačiau dažniau būna subfebrili. Temperatūros padidėjimas daugiausia susijęs su padidėjusiu raudonųjų kraujo kūnelių irimo procesu.

Nervų sistemos pokyčiai yra labai svarbūs diagnostiniu ir prognostiniu požiūriu. Nervinio sindromo patomorfologinis pagrindas yra nugaros smegenų užpakalinės ir šoninės stulpelių degeneracija ir sklerozė, arba vadinamoji funikulinė mielozė. Klinikinį šio sindromo vaizdą sudaro spazinio stuburo paralyžiaus ir tabetinių simptomų deriniai. Pirmieji apima: spastinę paraparezę su padidėjusiais refleksais, klonusą ir patologinius Babinskio, Rossolimo, Bekhterevo, Oppenheimo refleksus. Simptomai, imituojantys tabes dorsalis („pseudotabes“), yra: parestezija (šliaužimo pojūtis, distalinių galūnių tirpimas), juostos skausmas, hipotenzija ir refleksų susilpnėjimas iki arefleksijos, sutrikusi vibracija ir gilus jautrumas, jutimo ataksija ir dubens organų disfunkcija.

Kartais dominuoja nugaros smegenų piramidinių takų ar užpakalinių stulpelių pažeidimo simptomai; pastaruoju atveju sukuriamas paveikslėlis, panašus į skirtukus. Esant sunkiausioms, retoms ligos formoms, išsivysto kacheksija su paralyžiumi, visišku giluminio jautrumo praradimu, arefleksija, trofiniais sutrikimais ir dubens organų sutrikimais (mūsų pastebėjimas). Dažniau sulaukiame ligonių, kuriems pasireiškė pradiniai funikuliarinės mielozės simptomai, pasireiškiantys parestezija, skausmu radikuliuose, nežymiais giluminio jautrumo sutrikimais, netvirta eisena ir nežymiu sausgyslių refleksų padidėjimu.

Rečiau pastebimi galvinių nervų, daugiausia regos, klausos ir uoslės nervų, pažeidimai, dėl kurių atsiranda atitinkamų jutimo organų simptomų (uoslės praradimas, klausos ir regėjimo praradimas). Būdingas simptomas yra centrinė skotoma, lydima regėjimo praradimo ir greitai išnyksta vartojant vitaminą B12 (S. M. Ryse). Pacientams, sergantiems kenksminga anemija, taip pat pažeidžiami periferiniai neuronai. Šią formą, vadinamą polineuritine, sukelia degeneraciniai įvairių nervų pakitimai – sėdimojo, vidurinio, alkūnkaulio ir kt. arba atskirų nervų šakų.

Taip pat stebimi psichikos sutrikimai: kliedesiai, haliucinacijos, kartais psichoziniai reiškiniai su depresinėmis ar maniakinėmis nuotaikomis; Demencija dažniau pasireiškia vyresniame amžiuje.

Sunkaus ligos atkryčio laikotarpiu gali ištikti koma (coma perniciosum) – sąmonės netekimas, temperatūros ir kraujospūdžio kritimas, dusulys, vėmimas, arefleksija, nevalingas šlapinimasis. Nėra griežto ryšio tarp komos simptomų išsivystymo ir raudonųjų kraujo kūnelių kiekio sumažėjimo. Kartais pacientai, kurių kraujyje yra 10 hemoglobino vienetų, nepatenka į komą, tačiau kartais koma išsivysto esant 20 ir daugiau hemoglobino vienetų. Žalingos komos patogenezėje pagrindinį vaidmenį vaidina greitas anemijos tempas, sukeliantis sunkią išemiją ir smegenų centrų, ypač trečiojo skilvelio, hipoksiją (A. F. Korovnikovas).

Ryžiai. 42. Hematopoezė ir kraujo naikinimas žalingos B12 (folio rūgšties) trūkumo anemijos atveju.

Kraujo paveikslas. Klinikinio ligos vaizdo centre yra kraujodaros sistemos pokyčiai, dėl kurių išsivysto sunki anemija (42 pav.).

Kaulų čiulpų kraujodaros sutrikimo rezultatas – savotiška anemija, kuri ligos atkryčio laikotarpiu pasiekia itin aukštą laipsnį: žinomi stebėjimai, kai (su palankiu rezultatu!) hemoglobino kiekis sumažėjo iki 8 vienetų (1,3 g%), o raudonųjų kraujo kūnelių skaičius – iki 140 000.

Kad ir kaip mažėtų hemoglobino kiekis, raudonųjų kraujo kūnelių skaičius krenta dar žemiau, dėl to spalvos indeksas visada viršija vieną, sunkiais atvejais siekia 1,4-1,8.

Morfologinis hiperchromijos substratas yra dideli, hemoglobino turintys eritrocitai – makrocitai ir megalocitai. Pastarasis, kurio skersmuo siekia 12-14 mikronų ir daugiau, yra galutinis megaloblastinės hematopoezės produktas. Eritrocitometrinės kreivės viršūnė pasislenka į dešinę nuo normalios.

Megalocito tūris yra 165 μm 3 ar daugiau, t.y., 2 kartus didesnis už normocito tūrį; Atitinkamai, hemoglobino kiekis kiekviename atskirame megalocite yra žymiai didesnis nei normalus. Megalocitai yra šiek tiek ovalios arba elipsės formos; jie yra ryškios spalvos ir nerodo centrinės kliringos (19, 20 lentelės).

Recidyvo laikotarpiu stebimos degeneracinės eritrocitų formos - bazofiliškai pradurti eritrocitai, šizocitai, poikilocitai ir mikrocitai, eritrocitai su išsaugotomis branduolio liekanomis Jolly kūnų, Cabot žiedų ir kt. pavidalu, taip pat branduolinės formos - eritroblastai. (megaloblastai). Dažniau tai yra ortochrominės formos su mažu piknotiniu branduoliu (neteisingai pavadintos „normoblastais“), rečiau - polichromatofiliniai ir bazofiliniai megaloblastai, turintys tipiškos struktūros branduolį.

Retikulocitų skaičius paūmėjimo metu smarkiai sumažėja.

Retikulocitų atsiradimas kraujyje dideliais kiekiais reiškia neišvengiamą remisiją.

Baltojo kraujo pakitimai ne mažiau būdingi ir žalingai anemijai. Pernicious anemijos atkryčio metu stebima leukopenija (iki 1500 ar mažiau), neutropenija, eozinopenija arba aneozinofilija, abasofilija ir monopenija. Tarp neutrofilų serijos ląstelių pastebimas „paslinkimas į dešinę“, kai atsiranda savotiškų milžiniškų polisegmentinių formų, turinčių iki 8–10 branduolinių segmentų. Kartu su neutrofilų poslinkiu į dešinę taip pat stebimas poslinkis į kairę, kai atsiranda metamielocitų ir mielocitų. Tarp monocitų yra jaunų formų - monoblastų. Limfocitai sergant žalinga mažakraujyste nekinta, tačiau padidėja jų procentas (santykinė limfocitozė).

Lentelė 19. Sunki anemijos forma. Kraujo vaizdas esant sunkiam ligos atkryčiui. Matymo lauke matomi įvairių kartų megaloblastai, megalocitai, eritrocitai su branduoliniais dariniais (Cabot žiedai, Jolly kūnai) ir bazofiline tašku, būdingas polisegmentinis neutrofilas.

Lentelė 20. Sunki anemijos forma. Kraujo vaizdas yra remisijos stadijoje. Eritrocitų makroanizocitozė, polisegmentiniai neutrofilai.

Trombocitų skaičius paūmėjimo metu šiek tiek sumažėja. Kai kuriais atvejais stebima trombocitopenija - iki 30 000 ar mažiau. Trombocitai gali būti netipinio dydžio; jų skersmuo siekia 6 mikronus ar daugiau (vadinamoji megatrombocita); Taip pat atsiranda degeneracinių formų. Trombocitopenija sergant žalinga anemija paprastai nėra lydima hemoraginio sindromo. Tik retais atvejais pastebimi kraujavimo reiškiniai.

Kaulų čiulpų hematopoezė. Kaulų čiulpų kraujodaros vaizdas sergant žalinga anemija yra labai dinamiškas (43 pav. a, b; stalo 21, 22).

Ligos paūmėjimo laikotarpiu kaulų čiulpų punkcija makroskopiškai atrodo gausi, ryškiai raudona, o tai kontrastuoja su blyškia, vandeninga periferinio kraujo išvaizda. Padidėja bendras branduolinių kaulų čiulpų elementų (mielokariocitų) skaičius. Leukocitų ir eritroblastų santykis leuco/erythro vietoj 3:1-4:1 paprastai tampa lygus 1:2 ir net 1:3; todėl absoliučiai vyrauja eritroblastai.

Ryžiai. 43. Hematopoezė sergant pavojinga anemija.

a - paciento, sergančio žalinga anemija, kaulų čiulpų taškas prieš gydymą. Eritropoezė vyksta pagal megaloblastinį tipą; b - to paties paciento kaulų čiulpų taškas 4-tą gydymo kepenų ekstraktu dieną (per burną). Eritropoezė vyksta pagal makronormoblastinį tipą.

Sunkiais atvejais, negydomiems pacientams, sergantiems žalinga koma, eritropoezė pasireiškia visiškai pagal megaloblastinį tipą. Taip pat yra vadinamųjų retikulomegaloblastų - netaisyklingos formos tinklinio tipo ląstelės, turinčios plačią šviesiai mėlyną protoplazmą ir subtilios ląstelinės struktūros branduolį, išsidėsčiusį šiek tiek ekscentriškai. Akivaizdu, kad žalingos anemijos megaloblastai gali atsirasti tiek iš hemocitoblastų (per eritroblastų stadiją), tiek iš tinklinių ląstelių (grįžta į embrioninę angioblastinę eritropoezę).

Kiekybiniai ryšiai tarp skirtingo brandumo (arba skirtingo „amžiaus“) megaloblastų yra labai įvairūs. Promegaloblastų ir bazofilinių megaloblastų vyravimas krūtinkaulio taške sukuria „mėlynųjų“ kaulų čiulpų vaizdą. Priešingai, vyraujant visiškai hemoglobinizuotiems, oksifiliniams megaloblastams, susidaro „raudonųjų“ kaulų čiulpų įspūdis.

Būdingas megaloblastinių ląstelių bruožas yra ankstyva jų citoplazmos hemoglobinizacija, kol dar išsaugoma subtili branduolio struktūra. Biologinis megaloblastų požymis – anaplazija, t.y. ląstelė praranda savo gebėjimą normaliai diferencijuoti vystymąsi ir galiausiai virsti eritrocitais. Tik nedidelė megaloblastų dalis subręsta iki paskutinio vystymosi etapo ir virsta anukleotiniais megalocitais.

Lentelė 21. Megaloblastai kaulų čiulpuose sergant žalinga anemija (spalvota mikronuotrauka).

Lentelė 22. Pernicious anemija pažengusioje ligos stadijoje (taškinė kaulų čiulpai).

Žemiau 7 valandą yra promielocitas, 5 valandą - būdingas hipersegmentuotas neutrofilas. Visos kitos ląstelės yra megaloblastai įvairiose vystymosi fazėse, pradedant nuo bazofilinio promegaloblasto su branduoliais (6 val.) ir baigiant ortochrominiu megaloblastu su piknoziniu branduoliu (11 val.). Tarp megaloblastų mitozės gamina dviejų ir trijų branduolių ląsteles.

Ląstelių anaplazija sergant piktybine anemija turi bendrų bruožų su piktybinių navikų ir leukemijos ląstelių anaplazija. Morfologinis panašumas su blastomos ląstelėmis ypač akivaizdus polimorfonukleariniuose, „monstriškuose“ megaloblastuose. Lyginamasis megaloblastų piktybinės anemijos, hemocitoblastų - leukemijos ir vėžio ląstelių piktybinių navikų morfologinių ir biologinių savybių tyrimas atvedė į mintį apie galimą šių ligų patogenetinių mechanizmų bendrumą. Yra pagrindo manyti, kad tiek leukemija, tiek piktybiniai navikai, kaip ir piktybinė anemija, atsiranda, kai trūksta specifinių faktorių, būtinų normaliam organizmo ląstelių vystymuisi.

Megaloblastai yra morfologinė raudonosios branduolinės ląstelės „distrofijos“, kuriai „trūksta“ specifinio brendimo faktoriaus – vitamino B 12, morfologinė išraiška. tarsi pereinamųjų ląstelių forma tarp normo- ir megaloblastų; tai vadinamieji makronormoblastai. Šios ląstelės, turinčios ypatingų diferenciacijos sunkumų, dažniausiai aptinkamos pradinėje remisijos stadijoje. Remisijai progresuojant, normoblastai iškyla į priekį, o megaloblastinės serijos ląstelės atsitraukia į foną ir visiškai išnyksta.

Leukopoezei paūmėjimo metu būdingas granulocitų brendimo vėlavimas ir milžiniškų metamielocitų ir polimorfonuklearinių neutrofilų, kurių dydis yra 2 kartus didesnis nei įprastų neutrofilų, buvimas.

Panašūs pokyčiai – sutrikęs brendimas ir ryškus branduolio polimorfizmas – stebimi ir milžiniškose kaulų čiulpų ląstelėse. Tiek nesubrendusiuose megakariocituose, tiek „pernokusiose“, polimorfinėse formose sutrinka trombocitų susidarymo ir išsiskyrimo procesai. Megaloblastozė, polisegmentiniai neutrofilai ir megakariocitų pokyčiai priklauso nuo tos pačios priežasties. Ši priežastis – specifinio kraujodaros faktoriaus – vitamino B12 – trūkumas.

Kaulų čiulpų hematopoezė hematologinės remisijos stadijoje, nesant aneminio sindromo, vyksta pagal normalų (normoblastinį) tipą.

Padidėjęs eritrocitų irimas, arba eritroreksija, vyksta visoje retikulohistiocitinėje sistemoje, taip pat ir pačiuose kaulų čiulpuose, kur kai kuriems hemoglobino turintiems eritromegaloblastams vyksta kario- ir citoreksizės procesas, dėl kurio susidaro eritrocitų fragmentai – šizocitai. Pastarosios iš dalies patenka į kraują, iš dalies yra užfiksuotos fagocitinių tinklinių ląstelių – makrofagų. Kartu su eritrofagijos reiškiniais organuose aptinkamos ir reikšmingos geležies turinčio pigmento – hemosiderino, gauto iš sunaikintų raudonųjų kraujo kūnelių hemoglobino, sankaupos.

Padidėjęs eritrocitų skilimas neduoda pagrindo žalingos anemijos priskirti hemolizinei anemijai (kaip manė senesni autoriai), nes pačiuose kaulų čiulpuose atsirandanti eritroreksija atsiranda dėl sutrikusio kraujodaros ir yra antrinio pobūdžio.

Pagrindiniai padidėjusio eritrocitų skilimo požymiai sergant žalinga anemija yra odos ir gleivinių icterinė spalva, padidėjusios kepenys ir blužnis, intensyvios spalvos auksinis kraujo serumas su padidėjusiu „netiesioginio“ bilirubino kiekiu, nuolatinis urobilino buvimas šlapime ir. tulžies ir išmatų pleiochromija, labai padidėjus sterkobilino kiekiui kopūstuose.

Patologinė anatomija. Dėl šiuolaikinės terapijos sėkmės, pavojinga anemija skyriuje dabar yra labai reta. Skrodant lavoną pastebima visų organų mažakraujystė, išlaikant riebalinį audinį. Pastebima miokardo („tigro širdis“), inkstų ir kepenų riebalinė infiltracija, pastarosiose taip pat randama centrinė riebalinė skilčių nekrozė.

Kepenyse, blužnyje, kaulų čiulpuose, limfmazgiuose, ypač retroperitoniniuose, nustatomas didelis smulkiagrūdžio geltonai rudo pigmento - hemosiderino, kuris teigiamai reaguoja į geležį, nusėdimas. Hemosiderozė yra ryškesnė Kupfferio ląstelėse išilgai kepenų skilčių periferijos, o blužnyje ir kaulų čiulpuose hemosiderozė yra daug silpnesnė, o kartais iš viso nepasireiškia (priešingai nei stebima tikrosios hemolizinės anemijos atveju). Daug geležies nusėda vingiuotuose inkstų kanalėliuose.

Labai būdingi pokyčiai virškinimo organuose. Liežuvio papilės yra atrofinės. Panašūs pokyčiai gali būti stebimi ryklės ir stemplės gleivinėje. Skrandyje nustatoma gleivinės ir jos liaukų atrofija – anadenija. Panašus atrofinis procesas vyksta žarnyne.

Centrinėje nervų sistemoje, daugiausia nugaros smegenų užpakalinėje ir šoninėje kolonoje, pastebimi degeneraciniai pokyčiai, vadinami kombinuota skleroze arba funikuline mieloze. Rečiau nugaros smegenyse aptinkami išeminiai židiniai su nekroziniu nervinio audinio minkštėjimu. Aprašyta nekrozė ir glijos proliferacijos židiniai smegenų žievėje.

Tipiškas žalingos anemijos požymis yra rausvai raudoni, sultingi kaulų čiulpai, smarkiai kontrastuojantys su bendru odos blyškumu ir visų organų anemija. Raudonieji kaulų čiulpai randami ne tik plokščiuose kauluose ir ilgųjų kaulų epifizėse, bet ir pastarųjų diafizėje. Kartu su kaulų čiulpų hiperplazija, blužnies pulpoje, kepenyse ir limfmazgiuose stebimi ekstrameduliniai hematopoezės židiniai (eritroblastų ir megaloblastų kaupimasis). Retikulo-histiocitiniai elementai hematopoetiniuose organuose ir ekstrameduliniai kraujodaros židiniai rodo eritrofagocitozės reiškinius.

Ankstesnių autorių pripažinta žalingos anemijos perėjimo į aplastinę būseną galimybė šiuo metu neigiama. Raudonųjų kaulų čiulpų pjūvių radiniai rodo, kad hematopoezė išlieka iki paskutinės paciento gyvenimo akimirkos. Mirtinas rezultatas atsiranda ne dėl anatominės kraujodaros organo aplazijos, o dėl to, kad funkciniu požiūriu sutrikusi megaloblastinė hematopoezė nesugeba užtikrinti gyvybinių deguonies kvėpavimo procesų organizmui su reikiamu raudonųjų kraujo kūnelių minimumu.

Etiologija ir patogenezė. Biermeriui įvardijus „žalingą“ anemiją kaip savarankišką ligą, gydytojų ir patologų dėmesį patraukė tai, kad sergant šia liga nuolat stebima skrandžio achilija (kuri, naujausiais duomenimis, pasirodė atspari histaminui). ir skrandžio gleivinės atrofija randama skyriuose ( anadenia ventriculi). Natūralu, kad kilo noras nustatyti ryšį tarp virškinamojo trakto būklės ir anemijos išsivystymo.

Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, žalingas aneminis sindromas turėtų būti laikomas endogeninio vitamino B12 trūkumo pasireiškimu.

Tiesioginis anemijos mechanizmas sergant Addison-Birmer liga yra tas, kad dėl vitamino B12 trūkumo sutrinka nukleoproteinų apykaita, o tai lemia mitozinių procesų sutrikimą kraujodaros ląstelėse, ypač kaulų čiulpų eritroblastuose. Lėtą megaloblastinės eritropoezės tempą lemia ir mitozinių procesų sulėtėjimas, ir pačių mitozių skaičiaus sumažėjimas: vietoj trijų normoblastinei eritropoezei būdingų mitozių, su viena mitoze atsiranda megaloblastinė eritropoezė. Tai reiškia, kad nors vienas pronormoblastas gamina 8 raudonuosius kraujo kūnelius, vienas promegaloblastas gamina tik 2 raudonuosius kraujo kūnelius.

Daugelio hemoglobinizuotų megaloblastų, nespėjusių „išsiskirti“ ir paversti eritrocitais, suirimas kartu su lėta diferenciacija („eritropoezės nutraukimas“) yra pagrindinė priežastis, dėl kurios hematopoezės procesai nekompensuoja Vystosi kraujo naikinimo ir anemijos procesai, kartu su padidėjusiu nepanaudotų produktų kaupimu ir hemoglobino skaidymu.

Pastarąjį patvirtina geležies ciklo nustatymo (naudojant radioaktyviuosius izotopus) duomenys, taip pat padidėjęs kraujo pigmentų – urobilino ir kt.

Dėl neginčijamai nustatyto „trūkumo“ endogeninio vitaminų trūkumo žalingos anemijos pobūdžiu, anksčiau vyravusi nuomonė apie padidėjusio raudonųjų kraujo kūnelių skilimo reikšmę sergant šia liga buvo radikaliai persvarstyta.

Kaip žinoma, žalinga anemija buvo klasifikuojama kaip hemolizinė anemija, o megaloblastinė eritropoezė buvo laikoma kaulų čiulpų atsaku į padidėjusį raudonųjų kraujo kūnelių irimą. Tačiau hemolizinė teorija nebuvo patvirtinta nei eksperimente, nei klinikoje, nei medicinos praktikoje. Ne vienam eksperimentuotojui nepavyko gauti žalingos anemijos nuotraukų, kai gyvūnai buvo apsinuodiję hemoliziniu branduoliu. Hemolizinio tipo anemija nei eksperimente, nei klinikoje nėra lydima megaloblastinės kaulų čiulpų reakcijos. Galiausiai bandymai gydyti žalingą anemiją atliekant splenektomiją, siekiant sumažinti raudonųjų kraujo kūnelių skilimą, taip pat buvo nesėkmingi.

Padidėjęs pigmentų išsiskyrimas sergant žalinga anemija paaiškinamas ne tiek naujai susidariusių raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimu cirkuliuojančiame kraujyje, kiek hemoglobino turinčių megaloblastų ir megalocitų suirimu dar prieš jiems patenkant į periferinį kraują, t.y. kaulų čiulpuose ir ekstrameduliarinės kraujodaros židiniuose. Šią prielaidą patvirtina faktas, kad pacientų, sergančių žalinga anemija, kaulų čiulpuose nustatėme padidėjusią eritrofagocitozę. Padidėjęs geležies kiekis kraujo serume, pastebėtas žalingos anemijos atkryčio laikotarpiu, daugiausia paaiškinamas sutrikusiu geležies panaudojimu, nes remisijos laikotarpiu geležies kiekis kraujyje grįžta į normalų lygį.

Be padidėjusio geležies turinčio pigmento - hemosiderino nusėdimo audiniuose ir padidėjusio geležies neturinčių pigmentų (bilirubino, urobilino) kiekio kraujyje, dvylikapirštės žarnos sultyse, šlapime ir išmatose, pacientams, sergantiems kenksminga anemija, kraujo serume, šlapime ir kaulų čiulpuose randamas padidėjęs porfirino ir nedidelis kiekis hematino. Porfirinemija ir hematinemija paaiškinama nepakankamu kraujo pigmentų panaudojimu kraujodaros organuose, dėl ko šie pigmentai cirkuliuoja kraujyje ir išsiskiria iš organizmo su šlapimu.

Megaloblastai (megalocitai), sergantys žalinga anemija, taip pat embrioniniai megaloblastai (megalocitai), turi labai daug porfirino ir negali būti pilni deguonies nešiotojai tiek, kiek normalūs raudonieji kraujo kūneliai. Ši išvada atitinka nustatytą padidėjusį deguonies suvartojimą megaloblastiniuose kaulų čiulpuose.

Šiuolaikinės hematologijos ir klinikų visuotinai pripažinta žalingos anemijos genezės B12-avitaminozės teorija neatmeta papildomų veiksnių, prisidedančių prie anemijos išsivystymo, vaidmens, ypač makromegalocitų ir jų „fragmentų“ - poikilocitų - kokybinio nepilnavertiškumo. šizocitai ir jų buvimo periferiniame kraujyje „trapumas“. Daugelio autorių pastebėjimais, 50% raudonųjų kraujo kūnelių, perpiltų iš paciento, sergančio žalinga anemija, sveikam recipientui pastarojo kraujyje išlieka 10–12–18–30 dienų. Maksimali eritrocitų gyvenimo trukmė žalingos anemijos paūmėjimo laikotarpiu svyruoja nuo 27 iki 75 dienų, taigi, 2-4 kartus trumpesnė nei įprasta. Galiausiai, silpnai išreikštos hemolizinės pacientų, sergančių žalinga anemija, plazmos savybės yra tam tikros (jokiu būdu ne pagrindinės) svarbos, įrodytos sveikų donorų eritrocitų stebėjimais, perpiltais pacientams, sergantiems žalinga anemija ir kurių recipientų kraujas spartesnis irimas. (Hamiltonas ir bendradarbiai, Yu. M. Bala).

Funikulinės mielozės patogenezė, kaip ir žalingas aneminis sindromas, yra susijusi su atrofiniais skrandžio gleivinės pokyčiais, dėl kurių atsiranda vitamino B komplekso trūkumas.

Klinikiniai stebėjimai, patvirtinantys vitamino B12 teigiamą poveikį gydant funikulinę mielozę, leidžia atpažinti nervinį sindromą sergant Biermerio liga (kartu su aneminiu sindromu) kaip vitamino B12 trūkumo organizme pasireiškimą.

Addisono-Birmerio ligos etiologijos klausimas vis dar turėtų būti laikomas neišspręstu.

Remiantis šiuolaikinėmis nuomonėmis, Addisono-Biermerio liga yra liga, kuriai būdingas įgimtas skrandžio dugno liaukų aparato nepakankamumas, kuris su amžiumi išryškėja kaip priešlaikinis liaukų, gaminančių gastromukoproteiną, reikalingą vitamino B12 pasisavinimui, involiucija. .

Kalbame ne apie atrofinį gastritą (gastritis atrophicans), o apie skrandžio atrofiją (atrophia gastrica). Šio savotiško distrofinio proceso morfologinis substratas yra lizdinė, retai difuzinė atrofija, daugiausia pažeidžianti skrandžio dugno dugno liaukas (anadenia ventriculi). Šie pokyčiai, dėl kurių susidaro praėjusio amžiaus patologams žinomos „perlinės dėmės“, nustatomi intravitaliai atliekant gastroskopinį tyrimą (žr. aukščiau) arba atliekant skrandžio gleivinės biopsiją.

Daugelio autorių (Taylor, 1959; Roitt ir bendradarbiai, 1964) pateikta skrandžio atrofijos autoimuninės genezės, sergant žalinga anemija, koncepcija verta dėmesio. Šią koncepciją patvirtina daugumos pacientų, sergančių žalinga anemija, kraujo serume aptikti specifiniai antikūnai prieš skrandžio liaukų parietines ir pagrindines ląsteles, kurie laikinai išnyksta veikiant kortikosteroidams, taip pat imunofluorescencijos duomenys, rodantys fiksuotų antikūnų buvimą. parietalinių ląstelių citoplazmoje.

Manoma, kad autoantikūnai prieš skrandžio ląsteles atlieka patogenetinį vaidmenį skrandžio gleivinės atrofijos vystymuisi ir vėlesniems jos sekrecinės funkcijos sutrikimams.

Mikroskopiniu būdu ištyrus biopsiją skrandžio gleivinę, pastarojoje buvo aptikta reikšminga limfoidinė infiltracija, kuri laikoma imunokompetentingų ląstelių dalyvavimo išlaisvinant organui būdingą autoimuninį uždegiminį procesą su vėlesne skrandžio gleivinės atrofija įrodymu.

Šiuo atžvilgiu pažymėtinas atrofijos ir skrandžio gleivinės limfoidinės infiltracijos histologinio paveikslo, būdingo Birmerio pernicious anemijai, derinių su Hashimoto limfoidiniu tiroiditu dažnis. Be to, mirusiems pacientams, sergantiems Birmerio anemija, dažnai (atliekant skrodimą) atsiranda tiroidito požymių.

Imunologinį Biermerio anemijos ir Hashimoto tiroidito bendrumą patvirtina tai, kad pacientų, sergančių Biermerio anemija, kraujyje buvo aptikta antitiroidinių antikūnų, o sergančiųjų skydliaukės ligomis – antikūnų prieš skrandžio gleivinės parietalines ląsteles. Remiantis Irvine ir kt. (1965), antikūnai prieš skrandžio parietines ląsteles randami 25% pacientų, sergančių Hashimoto tiroiditu (antitiroidiniai antikūnai tiems patiems pacientams randami 70% atvejų).

Taip pat domina pacientų, sergančių Birmerio anemija, giminaičių tyrimų rezultatai: įvairių autorių teigimu, antikūnai prieš skrandžio gleivinės gleivinės ląsteles ir skydliaukės ląsteles, taip pat sekrecijos ir adsorbcijos pažeidimas. Kalbant apie vitamino B 12) skrandžio funkcijas, pastebėta ne mažiau kaip 20 % pacientų, sergančių pavojinga Birmerio anemija, giminaičių.

Remiantis naujausiais radiodifuzijos metodu atliktais tyrimais su 19 pacientų, sergančių pavojinga anemija, grupė amerikiečių mokslininkų nustatė, kad visų pacientų kraujo serume yra antikūnų, kurie arba „blokuoja“ vidinį faktorių, arba suriša abu vidinį faktorių (IF). ) ir CF+ kompleksas AT 12.

Anti-HF antikūnų taip pat rasta Birmerio anemija sergančių pacientų skrandžio sultyse ir seilėse.

Antikūnų taip pat randama kūdikių (iki 3 savaičių amžiaus), gimusių iš motinų, sergančių kenksminga anemija, kraujyje buvo anti-HF antikūnų, kraujyje.

Vaikystėje esant B12 stokos anemijai, kuri pasireiškia esant nepažeistai skrandžio gleivinei, tačiau sutrikus vidinio faktoriaus gamybai (žr. toliau), antikūnai prieš pastarąjį (anti-HF antikūnai) aptinkami maždaug 40 proc.

Antikūnai neaptinkami sergant vaikystės pernicious anemija, kuri atsiranda dėl sutrikusios vitamino B 12 pasisavinimo žarnyne.

Atsižvelgiant į aukščiau pateiktus duomenis, gili B12 trūkumo Biermerio anemijos patogenezė yra autoimuninis konfliktas.

Schematiškai neuroaneminio (B12 trūkumo) sindromo atsiradimas sergant Addison-Biermer liga gali būti pavaizduotas taip.

Žalingos anemijos ir skrandžio vėžio ryšio klausimas reikalauja ypatingo dėmesio. Šis klausimas jau seniai traukė tyrinėtojų dėmesį. Nuo pirmųjų piktybinės anemijos aprašymų buvo žinoma, kad ši liga dažnai derinama su piktybiniais skrandžio navikais.

Remiantis JAV statistika (cituojama Wintrobe), skrandžio vėžys suserga 12,3% (36 atvejais iš 293) vyresnių nei 45 metų amžiaus nuo piktybinės anemijos mirusiųjų. Suvestiniais A.V.Melnikovo ir N.S.Timofejevo surinktais duomenimis, sergančiųjų piktybine anemija sergamumas skrandžio vėžiu, nustatytas remiantis klinikine, radiologine ir pjūvių medžiaga, yra 2,5 proc., t.y. maždaug 8 kartus daugiau nei bendroje populiacijoje (0,3 proc.). Skrandžio vėžiu sergantys pacientai, sergantys žalinga anemija, anot tų pačių autorių, yra 2–4 ​​kartus didesni nei to paties amžiaus žmonių, kurie neserga anemija.

Pažymėtina, kad pastaraisiais metais padaugėjo sergančiųjų žalinga anemija skrandžio vėžio atvejų, o tai paaiškinama pacientų gyvenimo pailgėjimu (dėl veiksmingos Bia terapijos) ir progresuojančia skrandžio gleivinės pertvarka. Daugeliu atvejų tai yra žalinga anemija sergantys pacientai, kuriems išsivysto skrandžio vėžys. Tačiau nereikėtų pamiršti galimybės, kad pats skrandžio vėžys kartais rodo žalingos anemijos vaizdą. Tuo pačiu metu nebūtina, kaip siūlė kai kurie autoriai, kad vėžys atsitrenktų į skrandžio dugno dalį, nors naviko lokalizacija šioje dalyje tikrai turi „sunkinančios“ reikšmės. Pasak S. A. Reinbergo, iš 20 pacientų, sergančių skrandžio vėžio ir žalingos anemijos deriniu, tik 4 auglys buvo lokalizuotas širdies ir pokardinės srityse; 5 buvo rastas auglys antrume, 11 - skrandžio kūne. Žalingas aneminis kraujo vaizdas gali išsivystyti bet kurioje skrandžio vėžio vietoje, kartu su difuzine gleivinės atrofija, apimančia skrandžio dugno liaukas. Pasitaiko atvejų, kai susiformavęs žalingas aneminis kraujo vaizdas buvo vienintelis skrandžio vėžio simptomas (panašų atvejį aprašėme ir mes) 1 .

Paciento, sergančio žalinga anemija, skrandžio vėžio atsiradimo požymius reikia įvertinti, pirma, anemijos tipo pasikeitimą iš hiperchrominės į normohipochrominę, antra, besivystantį paciento atsparumą vitamino B12 terapijai, trečia, naujų anemijos atsiradimą. simptomai, nebūdingi žalingai anemijai: apetito praradimas, svorio kritimas. Šių simptomų atsiradimas įpareigoja gydytoją nedelsiant ištirti pacientą galimos skrandžio blastomos kryptimi.

Reikia pabrėžti, kad net neigiamas skrandžio rentgeno tyrimo rezultatas negali garantuoti, kad naviko nėra.

Todėl, esant net tik klinikiniams ir hematologiniams simptomams, kurie kelia pagrįstą įtarimą dėl blastomos išsivystymo, būtina pagalvoti apie chirurginę intervenciją – bandomąją laparotomiją – kaip nurodyta.

Prognozė. 1926 m. pasiūlyta kepenų terapija ir šiuolaikinis gydymas vitaminu B i2 radikaliai pakeitė „piktybiškumą“ praradusios ligos eigą. Dabar mirtina piktybinės anemijos pasekmė, kuri atsiranda organizmo bado deguonies metu (anoksija) komos būsenoje, yra labai reta. Nors remisijos metu ne visi ligos simptomai išnyksta, vis dėlto nuolatinė kraujo remisija, atsirandanti dėl sistemingo antianeminių vaistų vartojimo, iš tikrųjų prilygsta praktiniam pasveikimui. Pasitaiko visiško ir galutinio pasveikimo atvejų, ypač tiems pacientams, kuriems dar nepasireiškė nervinis sindromas.

Gydymas. Pirmą kartą Minot ir Murphy (1926) pranešė apie 45 pacientų, sergančių piktybine anemija, išgydymą naudojant specialią dietą, kurioje gausu žalių veršelių kepenų. Aktyviausios buvo neriebios veršelių kepenėlės, sumaltos du kartus ir pacientui paskirta po 200 g per dieną 2 valandas prieš valgį.

Didelis pasiekimas gydant žalingą anemiją buvo veiksmingų kepenų ekstraktų gamyba. Iš parenteriniu būdu vartojamų kepenų ekstraktų žinomiausias buvo sovietinis kampolonas, išgautas iš galvijų kepenų ir gaminamas 2 ml ampulėse. Atsižvelgiant į pranešimus apie antianeminį kobalto vaidmenį, buvo sukurti kepenų koncentratai, praturtinti kobaltu. Panašus sovietinis vaistas, antianeminas, buvo sėkmingai naudojamas namų klinikose gydant pacientus, sergančius kenksminga anemija. Antianemino dozė yra nuo 2 iki 4 ml į raumenis kasdien, kol pasiekiama hematologinė remisija. Praktika parodė, kad vienkartinis didžiulės Campolon dozės suleidimas po 12–20 ml (vadinamasis „Campolone smūgis“) savo poveikiu prilygsta visam to paties vaisto injekcijų kursui, 2 ml per dieną.

Remiantis šiuolaikiniais tyrimais, kepenų vaistų veikimo specifiškumas sergant žalinga anemija yra dėl juose esančio hematopoetinio vitamino (B12) kiekio. Todėl antianeminių vaistų standartizavimo pagrindas yra kiekybinis vitamino B12 kiekis mikrogramais arba gamomis 1 ml. Įvairių serijų Campolon yra nuo 1,3 iki 6 μg/ml, antianemino – 0,6 μg/ml vitamino B12.

Dėl sintetinės folio rūgšties gamybos pastaroji buvo naudojama žalingai anemijai gydyti. Per os arba parenteriniu būdu 30–60 mg ar didesnė dozė (daugiausia iki 120–150 mg pro die), folio rūgštis sukelia greitą remisijos pradžią pacientams, sergantiems kenksminga anemija. Tačiau neigiama folio rūgšties savybė yra ta, kad ji padidina audinių vitamino B12 suvartojimą. Kai kuriais duomenimis, folio rūgštis neapsaugo nuo funikulinės mielozės išsivystymo, o ilgai vartojant ją netgi skatina. Todėl folio rūgštis nebuvo naudojama Addison-Biermer anemijai gydyti.

Šiuo metu dėl vitamino B12 įvedimo į plačiai paplitusią praktiką, pirmiau minėti vaistai, naudojami 25 metus (1925–1950 m.) gydant žalingą anemiją, prarado savo reikšmę.

Geriausias patogenezinis poveikis gydant žalingą anemiją pasiekiamas parenteraliniu būdu (į raumenis, po oda) vartojant vitaminą B12. Reikėtų atskirti prisotinimo terapiją arba „poveikio terapiją“, atliekamą paūmėjimo metu, ir „palaikomąją terapiją“, atliekamą remisijos laikotarpiu.

Sotumo terapija. Iš pradžių, atsižvelgiant į žmogaus paros vitamino B12 poreikį, kuris buvo nustatytas 2-3 mcg, buvo pasiūlyta skirti palyginti mažas vitamino B12 dozes - 15  per dieną arba 30  kas 1-2 dienas. Tuo pat metu buvo manoma, kad didelių dozių įvedimas buvo netinkamas dėl to, kad didžioji dalis vitamino B12, gauto viršijant 30 , iš organizmo pašalinama su šlapimu. Tačiau vėlesni tyrimai parodė, kad plazmos gebėjimas surišti B12 (daugiausia priklauso nuo   -globulino kiekio) ir vitamino B12 panaudojimo laipsnis skiriasi priklausomai nuo organizmo vitamino B12 poreikio, kitaip tariant, nuo vitamino B12 trūkumo audiniuose laipsnis . Normalus vitamino B12 kiekis pastarajame, anot Ungley, yra 1000-2000  (0,1-0,2 g), iš kurių pusė yra kepenyse.

Pasak Mollin ir Ross, esant sunkiam B12 trūkumui organizme, kliniškai pasireiškiančiu funikulinės mielozės paveikslu, suleidus 1000  vitamino B12, organizme lieka 200-300 . .

Klinikinė patirtis rodo, kad nors nedidelės vitamino B12 dozės praktiškai pagerina klinikinį vaizdą ir atkuria normalius (arba beveik normalius) kraujo rodiklius, jų vis tiek nepakanka, kad būtų atkurtos vitamino B12 atsargos audiniuose. Kūno neprisotinimas vitaminu B12 pasireiškia tiek klinikinės, tiek hematologinės remisijos nepakankamumu (liekamųjų glosito ir ypač neurologinių reiškinių, eritrocitų makrocitozės išsaugojimu), ir polinkiu į ankstyvus ligos atkryčius. Dėl pirmiau nurodytų priežasčių mažų vitamino B12 dozių vartojimas laikomas netinkamu. Siekiant pašalinti vitamino B12 trūkumą žalingos anemijos paūmėjimo laikotarpiu, šiuo metu siūloma vartoti vidutinį - 100-200  ir didelį - 500-1000 . - vitamino B12 dozės.

Praktiškai, kaip rėžimą žalingos anemijos paūmėjimui, galime rekomenduoti vitamino B12 injekcijas po 100-200  kasdien pirmąją savaitę (iki retikulocitų krizės pradžios), o vėliau kas antrą dieną iki hematologinės remisijos pradžios. Vidutiniškai, kai gydymo kursas trunka 3-4 savaites, vitamino B12 kurso dozė yra 1500-3000  .

Funikuliarinei mielozei gydyti skiriamos didesnės (šokinės) vitamino B12 dozės - 500-1000  kasdien arba kas antrą dieną 10 dienų, o vėliau 1-2 kartus per savaitę, kol bus gautas ilgalaikis gydomasis poveikis - išnyks visi neurologiniai. simptomai.

Teigiamus rezultatus - ryškų pagerėjimą 11 iš 12 pacientų, sergančių funikuline mieloze (ir 8 pacientams, kurių darbingumas buvo atkurtas), L. I. Yavorkovskis gavo 15-200 mcg vitamino B12 endolubiniu būdu. Su kas 4-10 dienų, iš viso iki 840 mcg vienam gydymo kursui . Atsižvelgiant į komplikacijų, įskaitant sunkų meninginį sindromą (galvos skausmas, pykinimas, sustingęs sprandas, karščiavimas), galimybę, vitamino B12 endolubinis skyrimas turėtų būti taikomas tik sunkiais funikulinės mielozės atvejais. Kiti netolimoje praeityje naudoti funikulinės mielozės gydymo metodai: stuburo diatermija, neapdorotas kiaulienos skrandis didelėmis dozėmis (300–400 g per dieną), vitaminas B1 50–100 mg per dieną – dabar prarado savo reikšmę, išskyrus vitaminą. B1 , rekomenduojamas esant neurologiniams sutrikimams, ypač vadinamajai polineuritinei formai.

Gydymo vitaminu B12 nuo funikulinės mielozės trukmė paprastai yra 2 mėnesiai. Kurso vitamino B12 dozė yra nuo 10 000 iki 25 000  .

Norint pasiekti stabilią remisiją, Chevallier rekomendavo ilgą laiką gydyti vitaminu B12 didelėmis dozėmis (500–1000  per dieną), kol bus gautas didžiausias raudonųjų kraujo kūnelių skaičius (hemoglobinas – 100 vienetų, raudonieji kraujo kūneliai – daugiau kaip 5 000 000).

Dėl ilgalaikio didelių vitamino B12 dozių vartojimo kyla klausimas dėl hipervitaminozės B12 galimybės. Ši problema išspręsta neigiamai dėl greito vitamino B12 pašalinimo iš organizmo. Sukaupta gausi klinikinė patirtis patvirtina, kad net ir ilgai vartojant vitamino B12 organizmo persotinimo požymių praktiškai nėra.

Geriamasis vitamino B12 vartojimas yra veiksmingas kartu su skrandžio antianeminio faktoriaus - gastromukoproteino - skyrimu. Palankūs rezultatai gauti gydant ligonius, sergančius žalinga anemija, vartojant tabletinius preparatus, kurių sudėtyje yra vitamino B12 kartu su gastromukoproteinu.

Visų pirma, buvo pastebėti teigiami rezultatai vartojant naminį vaistą mucovit (vaistas buvo gaminamas tabletėmis, kuriose yra 0,2 g gastromukoproteino iš apatinės skrandžio dalies pylorinės dalies gleivinės ir 200 arba 500 mcg vitamino B12).

Pastaraisiais metais buvo gauta pranešimų apie teigiamus rezultatus gydant žalinga anemija sergančius pacientus vitaminu B12, vartojamu per burną ne mažiau kaip 300  per dieną be vidinio faktoriaus. Tokiu atveju galite tikėtis, kad net 10% suvartoto vitamino B12 pasisavins, t.y. maždaug 30  , pakankamai pakanka užtikrinti hematologinės remisijos pradžią.

Vitaminą B12 taip pat siūloma skirti kitais būdais: po liežuviu ir į nosį – lašais arba purškiant – po 100-200 mcg per parą iki hematologinės remisijos pradžios, po to palaikomoji terapija 1-3 kartus per. savaitę.

Mūsų pastebėjimais, kraujodaros transformacija įvyksta per pirmąsias 24 valandas po vitamino B12 injekcijos, o galutinis kaulų čiulpų kraujodaros normalizavimas baigiasi 48-72 valandas po vitamino B12 suleidimo.

Galimybė transformuoti megaloblastinį kraujodaros tipą į normoblastinę sprendžiama remiantis unitarine teorija abiejų tipų eritroblastų genezės iš vienos motininės ląstelės požiūriu. Dėl kaulų čiulpų prisotinimo „eritrocitų brendimo faktoriumi“ (vitaminu B12, folino rūgštimi) pasikeičia bazofilinių eritroblastų vystymosi kryptis. Pastarosios diferencijavimosi procese virsta normoblastinės serijos ląstelėmis.

Jau praėjus 24 valandoms po vitamino B12 injekcijos, įvyksta radikalūs kraujodaros pokyčiai, išreiškiami didžiuliu bazofilinių eritroblastų ir megaloblastų pasiskirstymu, pastariesiems diferencijuojant į naujas eritroblastų formas - daugiausia mezo- ir mikrogeneraciją. Vienintelis ženklas, rodantis šių ląstelių „megaloblastinę praeitį“, yra disproporcija tarp didelio citoplazmos hemoglobinizacijos laipsnio ir branduolio, kuris vis dar išlaiko savo laisvą struktūrą. Kai ląstelė bręsta, išsilygina branduolio ir citoplazmos vystymosi disociacija. Kuo ląstelė arčiau galutinio brendimo, tuo labiau ji artėja prie normoblasto. Tolesnis šių ląstelių vystymasis – jų denuklearizacija, galutinė hemoglobinizacija ir transformacija į eritrocitus – vyksta pagal normoblastinį tipą, pagreitintu tempu.

Granulopoezės atveju padidėja granulocitų, ypač eozinofilų, regeneracija, tarp kurių staigus poslinkis į kairę atsiranda daug eozinofilinių promielocitų ir mielocitų. Priešingai, tarp neutrofilų yra poslinkis į dešinę, kai absoliučiai vyrauja subrendusios formos. Svarbiausias yra polisegmentinių neutrofilų, būdingų žalingai anemijai, išnykimas. Per tą patį laikotarpį stebimas normalios milžiniškų kaulų čiulpų ląstelių morfofiziologijos atstatymas ir normalus trombocitų susidarymo procesas.

Retikulocitų krizė pasireiškia 5-6 dieną.

Hematologinę remisiją lemia šie rodikliai: 1) retikulocitinės reakcijos pradžia; 2) kaulų čiulpų kraujodaros normalizavimas; 3) periferinio kraujo normalizavimas; 4) normalaus vitamino B12 kiekio kraujyje atstatymas.

Retikulocitų atsakas, išreikštas grafiškai kreive, savo ruožtu priklauso nuo anemijos laipsnio (jis yra atvirkščiai proporcingas pradiniam raudonųjų kraujo kūnelių skaičiui) ir kaulų čiulpų reakcijos greičio. Kuo greičiau kreivė kyla, tuo lėtesnis jos nuosmukis, kurį kartais nutraukia antras pakilimas (ypač gydant nereguliariai).

Isaacs ir Friedeman pasiūlė formulę, pagal kurią kiekvienu atskiru atveju galima apskaičiuoti didžiausią retikulocitų procentą, kurio tikimasi gydymo įtakoje:

Kur R - numatomas maksimalus retikulocitų procentas; En - pradinis raudonųjų kraujo kūnelių skaičius milijonais.

Pavyzdys. Raudonųjų kraujo kūnelių skaičius gydymo pradžios dieną buvo 2 500 000.

Tiesioginis vitamino B12 terapijos poveikis periferinio kraujo papildymo naujai susidariusiais raudonaisiais kraujo kūneliais prasme pradedamas jausti tik 5-6 dieną po antianeminio vaisto vartojimo. Hemoglobino procentas didėja lėčiau nei raudonųjų kraujo kūnelių skaičius, todėl spalvos indikatorius remisijos stadijoje dažniausiai mažėja ir tampa mažesnis už vienetą (44 pav.). Lygiagrečiai nutrūkus megaloblastinei eritropoezei ir atkuriant normalų kraujo vaizdą, mažėja ir padidėjusio raudonųjų kraujo kūnelių irimo simptomai: išnyksta odos geltonumas, kepenys ir blužnis sumažėja iki normalaus dydžio, pigmentų kiekis. kraujo serume sumažėja tulžies, šlapimo ir išmatose.

Ryžiai. 44. Kraujo parametrų dinamika veikiant vitaminui B12.

Klinikinė remisija išreiškiama visų patologinių simptomų, įskaitant anemiją, dispepsiją, neurologinius ir akių sutrikimus, išnykimu. Išimtis yra histaminui atspari achilija, kuri dažniausiai išlieka remisijos metu.

Bendros būklės pagerėjimas: padidėja jėgos, dingsta viduriavimas, nukrenta temperatūra – dažniausiai atsiranda prieš išnykstant anemijos simptomams. Glositas pašalinamas šiek tiek lėčiau. Retais atvejais taip pat pastebimas skrandžio sekrecijos atstatymas. Kažkiek susilpnėja nerviniai reiškiniai: išnyksta parestezija ir net ataksija, atsistato gilus jautrumas, pagerėja psichinė būsena. Esant sunkioms formoms, nerviniai reiškiniai yra sunkiai grįžtami, o tai susiję su degeneraciniais nervinio audinio pokyčiais. Gydymo vitaminu B12 veiksmingumas turi žinomą ribą, po kurios kraujo skaičiaus padidėjimas sustoja. Dėl greitesnio raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus padidėjimo, palyginti su hemoglobino padidėjimu, spalvos indikatorius sumažėja iki 0,9-0,8, o kartais ir mažesnis, anemija tampa hipochromine. Atrodo, kad vitamino B12 terapija, skatindama maksimaliai panaudoti geležį raudonųjų kraujo kūnelių hemoglobino susidarymui, išsekina jo atsargas organizme. Hipochrominės anemijos vystymąsi šiuo laikotarpiu taip pat skatina sumažėjęs geležies pasisavinimas su maistu dėl achilijos. Todėl šiuo ligos laikotarpiu patartina pereiti prie gydymo geležies preparatais – Ferrum hydrogenio reductum 3 g per dieną (būtina nuplauti druskos rūgštimi) arba hemostimulinu. Geležies skyrimo indikacija pacientams, sergantiems žalinga anemija, gali būti geležies koncentracijos plazmoje sumažėjimas nuo padidėjusio (iki 200-300%) koncentracijos paūmėjimo laikotarpiu iki nenormalaus lygio remisijos laikotarpiu. Teigiamo geležies poveikio per šį laikotarpį rodiklis yra radioaktyviosios geležies (Fe 59) panaudojimo padidėjimas nuo 20-40% (prieš gydymą) iki normalaus (po gydymo vitaminu B12).

Kraujo perpylimo klausimas sergant pavojinga anemija sprendžiamas kiekvienu atveju pagal indikacijas. Absoliuti indikacija yra žalinga koma, kuri kelia grėsmę paciento gyvybei dėl didėjančios hipoksemijos.

Nepaisant puikių pasiekimų gydant žalingą anemiją, galutinio jos išgydymo problema vis dar neišspręsta. Net ir remisijos stadijoje esant normaliam kraujo skaičiui, galima aptikti būdingus eritrocitų pokyčius (anizopoikilocitozė, pavieniai makrocitai) ir neutrofilų poslinkį į dešinę. Tiriant skrandžio sultis daugeliu atvejų nustatoma nuolatinė achilija. Nervų sistemos pokyčiai gali progresuoti net nesant anemijos.

Nutraukus vitamino B12 vartojimą (viena ar kita forma), kyla ligos atkryčio grėsmė. Klinikiniai stebėjimai rodo, kad ligos atkryčiai dažniausiai pasireiškia per 3–8 mėnesius po gydymo nutraukimo.

Retais atvejais liga atsinaujina po kelerių metų. Taigi, mūsų stebėtam 60 metų pacientui atkrytis įvyko tik praėjus 7 (!) metams po visiško vitamino B12 vartojimo nutraukimo.

Palaikomoji terapija susideda iš profilaktinio (prieš atkryčio) vitamino B12 vartojimo skyrimo. Šiuo atveju reikėtų vadovautis tuo, kad kasdienis žmogaus poreikis tam, įvairių autorių pastebėjimais, yra nuo 3 iki 5 . Remiantis šiais duomenimis, galima rekomenduoti, kad žalingos mažakraujystės pasikartojimo profilaktikai pacientui 2-3 kartus per mėnesį injekcijomis būtų skiriama 100  arba kas savaitę 50 vitamino B12.

Kaip palaikomoji terapija esant visiškos klinikinės ir hematologinės remisijos būsenai ir siekiant išvengti atkryčių, taip pat gali būti rekomenduojami geriamieji vaistai - mucovit su vidiniu faktoriumi arba be jo (žr. aukščiau).

Prevencija.Žalingos anemijos paūmėjimų prevencija priklauso nuo sistemingo vitamino B12 vartojimo. Laikas ir dozė nustatomi individualiai (žr. aukščiau).

Atsižvelgiant į amžiaus ypatybes (dažniausiai vyresnio amžiaus pacientų amžių), taip pat į esamą patomorfologinį ligos substratą – atrofinį gastritą, vertinamą kaip prieškankrozę, būtina parodyti pagrįstą (ne perdėtą!) onkologinį budrumą kiekvienam pacientui, sergančiam žalinga anemija. Pacientai, sergantys žalinga anemija, yra klinikai stebimi, privaloma stebėti kraują ir bent kartą per metus (įtarus, dažniau) virškinamąjį traktą tirti rentgenu.

• Addisono-Biermerio anemijos (ligos) simptomai

Addisono-Biermerio anemijos (ligos) simptomai

Klinika

Addison-Birmer anemija dažniausiai suserga 50-60 metų amžiaus moterys. Liga prasideda lėtai ir palaipsniui. Ligoniai judant skundžiasi silpnumu, nuovargiu, galvos svaigimu, galvos skausmu, širdies plakimu ir dusuliu. Kai kuriems pacientams klinikiniame vaizde vyrauja dispepsiniai simptomai (raugėjimas, pykinimas, deginimas liežuvio gale, viduriavimas), rečiau – nervų sistemos sutrikimai (parestezija, šaltos galūnės, netvirta eisena).

Objektyviai žiūrint, blyški oda (su citrininiu atspalviu), nežymus skleros pageltimas, veido paburkimas, kartais kojų ir pėdų patinimas ir beveik natūraliai – krūtinkaulio skausmas plakant.

Pacientų mityba buvo išsaugota sumažėjus riebalų apykaitai. Temperatūra, dažniausiai žema, recidyvo metu pakyla iki 38-39°C.

Būdingi virškinimo sistemos pokyčiai. Liežuvio kraštai ir galiukas dažniausiai būna ryškiai raudoni su įtrūkimais ir aftiniais pakitimais (glositas). Vėliau liežuvio papilės atrofuojasi, todėl jis tampa lygus ir „lakuotas“. Dėl skrandžio gleivinės atrofijos išsivysto achilija, o kartu su ja – dispepsija (rečiau – viduriavimas). Pusei pacientų yra padidėjusios kepenys, penktadaliui – blužnis.

Širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiai pasireiškia tachikardija, hipotenzija, širdies padidėjimu, tonų nuoboduliu, sistoliniu ūžesiais virš viršūnės ir plaučių arterijos, „sukimosi triukšmu“ virš jungo venų, sunkiais atvejais – kraujotakos nepakankamumu. Dėl miokardo distrofinių pokyčių EKG rodoma žema bangų įtampa ir skilvelio komplekso pailgėjimas; T bangos visuose laiduose sumažėja arba tampa neigiamos.

Nervų sistemos pakitimai įvyksta maždaug 50 % atvejų ir jiems būdingas nugaros smegenų užpakalinės ir šoninės stulpelių pažeidimas (funicular mielozė), pasireiškiantis parestezija, susilpnėjusiais sausgyslių refleksais, pablogėjusiu giluminiu ir skausmo jautrumu, sunkiais atvejais. , paraplegija ir dubens organų disfunkcija.

Iš kraujo pusės - aukštas spalvos indeksas (iki 1,2-1,3). Tai paaiškinama tuo, kad raudonųjų kraujo kūnelių skaičius sumažėja daugiau nei hemoglobino kiekis. Kokybinė kraujo tepinėlio analizė atskleidžia ryškią makroanizocitozę su megalocitų ir net pavienių megaloblastų buvimu, taip pat aštrią poikilocitozę. Dažnai randami raudonieji kraujo kūneliai su branduolių liekanomis - Cabot žiedų ir Jolly kūnų pavidalu. Iš baltojo kraujo pusės - leukopenija su neutrofilų branduolių hipersegmentacija (iki 6-8 segmentų vietoj 3). Trombocitopenija taip pat yra nuolatinis Biermerio anemijos požymis. Bilirubino kiekis kraujyje dažniausiai padidėja dėl padidėjusios megaloblastų ir megalocitų hemolizės, kurių osmosinis atsparumas sumažėja.

- raudonojo hematopoezės gemalo pažeidimas, kurį sukelia cianokobalamino (vitamino B12) trūkumas organizme. Sergant B12 stokos anemija, išsivysto kraujotakos-hipoksiniai (blyškumas, tachikardija, dusulys), gastroenterologiniai (glositas, stomatitas, hepatomegalija, gastroenterokolitas) ir neurologiniai sindromai (sutrikusi jautrumas, polineuritas, ataksija). Žalingos anemijos patvirtinimas atliekamas remiantis laboratorinių tyrimų (klinikinių ir biocheminių kraujo tyrimų, kaulų čiulpų aspirato) rezultatais. Žalingos anemijos gydymas apima subalansuotą mitybą ir cianokobalamino įvedimą į raumenis.

TLK-10

D51.0 Vitamino B12 stokos anemija dėl vidinio faktoriaus trūkumo

Bendra informacija

Žalinga anemija yra megaloblastinės stokos anemijos rūšis, kuri išsivysto, kai organizme nepakankamai suvartojama vitamino B12 arba jo absorbuojamas nepakankamai. Išvertus iš lotynų kalbos „pragaištingas“ reiškia „pavojingas, pražūtingas“; buitinėje tradicijoje tokia anemija anksčiau buvo vadinama „piktybine anemija“. Šiuolaikinėje hematologijoje žalinga anemija taip pat yra B12 trūkumo anemijos ir Addisono-Birmerio ligos sinonimas. Dažniausiai šia liga serga vyresni nei 40-50 metų žmonės, kiek dažniau moterys. Žalingos anemijos paplitimas yra 1%; Tačiau apie 10% vyresnių nei 70 metų žmonių kenčia nuo vitamino B12 trūkumo.

Žalingos anemijos priežastys

Žmogaus paros vitamino B12 poreikis yra 1-5 mcg. Jis patenkinamas dėl vitamino suvartojimo iš maisto (mėsos, pieno produktų). Skrandyje, veikiant fermentams, vitaminas B12 yra atskiriamas nuo maisto baltymų, tačiau, kad pasisavintų ir įsisavintų į kraują, jis turi susijungti su glikoproteinu (Castle faktorius) ar kitais rišančiais faktoriais. Cianokobalamino absorbcija į kraują vyksta vidurinėje ir apatinėje klubinės žarnos dalyje. Vėlesnį vitamino B12 transportavimą į audinius ir kraujodaros ląsteles atlieka kraujo plazmos baltymai - transkobalaminai 1, 2, 3.

B12 stokos anemijos išsivystymas gali būti siejamas su dviem veiksnių grupėmis: mitybos ir endogeniniais. Mitybos priežastys yra dėl nepakankamo vitamino B12 suvartojimo su maistu. Tai gali atsirasti dėl badavimo, vegetarizmo ir dietų, išskyrus gyvūninius baltymus.

Endogeninės priežastys reiškia cianokobalamino absorbcijos pažeidimą dėl vidinio pilies faktoriaus trūkumo, kai jis pakankamai tiekiamas iš išorės. Šis žalingos anemijos išsivystymo mechanizmas atsiranda esant atrofiniam gastritui, būklei po gastrektomijos, kai susidaro antikūnai prieš vidinį Castle faktorių arba skrandžio parietalines ląsteles ir įgimtas šio faktoriaus nebuvimas.

Sutrikusi cianokobalamino absorbcija žarnyne gali pasireikšti sergant enteritu, lėtiniu pankreatitu, celiakija, Krono liga, plonosios žarnos divertikulais, tuščiosios žarnos navikais (karcinoma, limfoma). Padidėjęs cianokobalamino vartojimas gali būti susijęs su helmintozėmis, ypač difilobotrioze. Yra genetinės žalingos anemijos formos.

Pacientams, kuriems buvo atlikta plonosios žarnos rezekcija su virškinimo trakto anastomoze, sutrinka vitamino B12 absorbcija. Pernicious anemija gali būti susijusi su lėtiniu alkoholizmu, tam tikrų vaistų (kolchicino, neomicino, geriamųjų kontraceptikų ir kt.) vartojimu. Kadangi kepenyse yra pakankamai cianokobalamino atsargų (2,0–5,0 mg), žalinga anemija paprastai išsivysto tik praėjus 4–6 metams po to, kai sutrinka vitamino B12 tiekimas ar jo pasisavinimas.

Esant vitamino B12 trūkumui, trūksta jo kofermento formų - metilkobalamino (dalyvauja normalioje eritropoezės eigoje) ir 5-deoksiadenozilkobalamino (dalyvauja medžiagų apykaitos procesuose, vykstančiuose centrinėje nervų sistemoje ir periferinėje nervų sistemoje). Trūkstant metilkobalamino, sutrinka nepakeičiamų aminorūgščių ir nukleino rūgščių sintezė, o tai lemia raudonųjų kraujo kūnelių susidarymo ir brendimo sutrikimą (megaloblastinis kraujodaros tipas). Jie įgauna megaloblastų ir megalocitų pavidalą, kurie neatlieka deguonies transportavimo funkcijos ir greitai sunaikinami. Šiuo atžvilgiu žymiai sumažėja raudonųjų kraujo kūnelių skaičius periferiniame kraujyje, o tai lemia aneminio sindromo vystymąsi.

Kita vertus, trūkstant kofermento 5-deoksiadenozilkobalamino, sutrinka riebalų rūgščių apykaita, todėl kaupiasi toksiškos metilmalono ir propiono rūgštys, kurios daro tiesioginį žalingą poveikį galvos ir nugaros smegenų neuronams. Be to, sutrinka mielino sintezė, kurią lydi nervinių skaidulų mielino sluoksnio degeneracija – tai kenkia nervų sistemai sergant žalinga anemija.

Žalingos anemijos simptomai

Žalingos anemijos sunkumą lemia kraujotakos-hipoksinio (aneminio), gastroenterologinio, neurologinio ir hematologinio sindromo sunkumas. Aneminio sindromo požymiai yra nespecifiniai ir atspindi eritrocitų deguonies transportavimo funkcijos pažeidimą. Jiems būdingas silpnumas, sumažėjusi ištvermė, tachikardija ir širdies plakimas, galvos svaigimas ir dusulys judant, nedidelis karščiavimas. Auskultuojant širdį gali pasigirsti besisukantis ūžesys arba sistolinis (aneminis) ūžesys. Išoriškai oda blyški su subikteriniu atspalviu, veidas paburkęs. Ilgas žalingos anemijos laikotarpis gali sukelti miokardo distrofiją ir širdies nepakankamumą.

Gastroenterologiniai B12 stokos anemijos pasireiškimai yra sumažėjęs apetitas, išmatų nestabilumas ir hepatomegalija (suriebėjusios kepenys). Klasikinis žalingos anemijos simptomas yra aviečių spalvos „lakuotas“ liežuvis. Būdingi reiškiniai yra kampinis stomatitas ir glositas, liežuvio deginimas ir skausmas. Atliekant gastroskopiją, nustatomi atrofiniai skrandžio gleivinės pokyčiai, kuriuos patvirtina endoskopinė biopsija. Skrandžio sekrecija smarkiai sumažėja.

Neurologinius žalingos anemijos pasireiškimus sukelia neuronų ir takų pažeidimai. Pacientai nurodo galūnių tirpimą ir sustingimą, raumenų silpnumą ir eisenos sutrikimą. Gali pasireikšti šlapimo ir išmatų nelaikymas bei nuolatinis apatinių galūnių paraparezė. Neurologo apžiūros metu nustatomas jautrumo sutrikimas (skausmas, lytėjimas, vibracija), padidėję sausgyslių refleksai, Rombergo ir Babinskio simptomai, periferinės polineuropatijos ir funikulinės mielozės požymiai. Sergant B12 stokos anemija gali išsivystyti psichikos sutrikimai – nemiga, depresija, psichozė, haliucinacijos, demencija.

Žalingos anemijos diagnozė

Siekiant kompensuoti cianokobalamino trūkumą, skiriamos vitamino B12 injekcijos į raumenis. Būtina koreguoti būkles, lėmusias B12 stokos mažakraujystę (dehelmintizacija, fermentinių preparatų vartojimas, chirurginis gydymas), o jei liga maistinio pobūdžio – dieta, kurioje gausu gyvulinių baltymų. Jei sutrinka vidinio faktoriaus Castle gamyba, skiriami gliukokortikoidai. Kraujo perpylimas atliekamas tik esant sunkiai anemijai ar aneminės komos požymiams.

Gydant žalingą anemiją, kraujo rodikliai paprastai normalizuojasi per 1,5–2 mėnesius. Neurologinės apraiškos išlieka ilgiausiai (iki 6 mėnesių), o jei gydymas pradedamas pavėluotai, jos tampa negrįžtamos.

Žalingos anemijos prevencija

Pirmas žingsnis siekiant išvengti žalingos anemijos turėtų būti tinkama mityba, užtikrinanti pakankamą vitamino B12 suvartojimą (valgyti mėsą, kiaušinius, kepenis, žuvį, pieno produktus, soją). Būtina laiku gydyti virškinimo trakto patologijas, kurios trukdo pasisavinti vitaminą. Po chirurginių intervencijų (skrandžio ar žarnyno rezekcijos) būtini palaikomieji vitaminų terapijos kursai.

Pacientams, sergantiems B12 stokos anemija, gresia difuzinis toksinis gūžys ir miksedema, taip pat skrandžio vėžys, todėl jiems reikia endokrinologo ir gastroenterologo priežiūros.

Adisono-Birmerio liga arba anemija dažnai painiojama su įprasta B 12 stokos anemija. Jie yra panašūs esant neurologiniams simptomams ir megaloblastinei hematopoezei. Savybė, kurią nepriklausomai vienas nuo kito sukūrė anglas Addisonas ir vokietis Birmeris, yra privalomas trijų veiksnių derinys:

• sunki atrofinio gastrito forma;
• vitamino B12 trūkumas dėl sutrikusios absorbcijos, neatsižvelgiant į jo kiekį maisto produktuose;
• hematopoezės perėjimas į megaloblastinę formą, būdingas embrioniniam žmogaus vystymosi laikotarpiui.

Kitas pavadinimas yra žalinga (pernicious) anemija. Ji pasitaiko 110–180 žmonių iš 100 tūkst. Daugiausia senatvėje, po 60. Šiek tiek dažniau tarp moterų nei tarp vyrų. Kai kurie mokslininkai teigia, kad iki 1% vyresnio amžiaus žmonių serga Addisono-Biermerio liga. Jei yra paveldimas polinkis, tada suserga jauni ir vidutinio amžiaus žmonės.

Priežastys

Addisonas klinikinius žalingos anemijos simptomus aprašė 1855 m., Birmeris – po 13 metų. Abu laikė ligą nepagydoma, nes nebuvo žinomi pagrindiniai žalingi veiksniai.

Praėjus 2 metams po Birmerio, buvo nustatytas ryšys tarp anemijos ir gleivinės atrofijos vidiniame skrandžio paviršiuje bei su pepsinogeno gamybos nutraukimu.

Tolesni tyrimai leido išsiaiškinti skrandžio pokyčių pobūdį ir mastą. Paaiškėjo, kad atrofija apima 2/3 gleivinės ir "žudo" ląsteles, vadinamas parietalinėmis ląstelėmis. Kartu su jais prarandamas gebėjimas gaminti fermentą. Negyvos ląstelės pakeičiamos kitomis, kurios savo gebėjimu gaminti gleives yra labai panašios į žarnyno.

Skrandžio sienelė yra infiltruota limfocitais ir plazma. Svarbu, kad tokie pokyčiai būtų stebimi ne tik sergant žalinga anemija, bet ir esant normaliai atrofinio gastrito eigai. Be to, pacientai, net ir turintys ilgą ligos istoriją, neserga anemija.

Paaiškėjo, kad Adisono-Birmerio ligai vystytis reikia dar 2 komponentų:

1. paveldimas polinkis;
2. autoimuninis kūno reguliavimas.

Imuniteto įtaka patvirtinta imunofluorescencijos metodu pacientų kraujo serume nustačius dviejų tipų antikūnus:

• į pačias parietalines ląsteles (90 proc. pacientų);
• vidiniam veiksniui, gaminančiam pepsinogeną (57 proc. pacientų).

Skrandžio sultyse taip pat 76% atvejų buvo rasta antikūnų, kurie trukdo pasisavinti vitaminą B12.

Šiuolaikinės idėjos apie imunitetą leido atskleisti subtilesnius sutrikimo mechanizmus: paveldimumą patvirtina sveikų giminaičių antikūnų buvimas. Dėl nesugebėjimo kontroliuoti imuninę sistemą antikūnai vienu metu atsiranda prieš skydliaukės ląsteles, antinksčius ir Langerhanso ląsteles kasoje.

Kas yra pirminė, skrandžio pažeidimas ar autoalergija, vis dar neaišku. Abu procesai sustiprina vienas kitą ir slopina gleivinės regeneraciją.

Vitamino B12 trūkumas vystosi lėtai, kai nyksta parietalinės ląstelės. Kartais anemijai atsirasti prireikia 5 ar daugiau metų.

Klinikinis vaizdas

Klinikinės Addisono-Biermerio ligos apraiškos paprastai prasideda nuo bendrų anemijos simptomų, tačiau būtinai derinamos su virškinimo sutrikimais ir neurologiniais simptomais. Pacientai skundžiasi:

• padidėjęs nuovargis, mieguistumas, nuovargis;
• ¼ skauda liežuvį arba burną;
• sunkumo jausmas po valgio epigastrinėje zonoje;
• apie 1/3 atvejų lydi kojų ir rankų odos tirpimas, „šliaužiojantys žąsies oda“;
• galimas nedidelis svorio netekimas, tačiau dažniau pacientai turi antsvorio;
• paūmėjimo metu galimas dažnas viduriavimas, dėl sterkobilino kaupimosi išmatos yra intensyvios spalvos;
• temperatūros padidėjimą sukelia padidėjęs raudonųjų kraujo kūnelių irimas.

Apetito praradimas, pasibjaurėjimas mėsai ar kitiems produktams nėra užgaida, o tipiškos ligos apraiškos.

Reti simptomai apima:

• sutrikęs šlapinimasis, vyrų impotencija;
• sunku vaikščioti;
• regėjimo sutrikimai.

Dėl galvinių nervų (regos, uoslės, klausos) pažeidimo simptomų pasikeičia suvokimas: susilpnėja uoslė, klausa, regėjimas.

Psichikos sutrikimai ir haliucinacijos buvo itin reti.

Diagnostika

Ištyręs gydytojas nustato:

• blyški oda;
• paburkęs veidas;
• ruda pigmentacija ant nosies ir skruostikaulių;
• nežymi skleros gelta.

Burnos ertmės tyrimas suteikia tipišką vaizdą:

• ligos pradžioje liežuvis atrodo „nuplikęs“ su skausmingais įtrūkimais;
• uždegimo sritys, opos ant dantenų, burnos gleivinė su perėjimu į ryklę ir stemplę;
• ligos įkarštyje liežuvis tampa ryškus, tarsi lakuotas, dėl atrofijos ir raukšlių patinimo.

Palpuojant pilvą pastebimas išsikišęs minkštas kepenų kraštas ir padidėjęs dydis. Blužnis retai padidėja.

Kokio papildomo tyrimo reikia?

Patologijos sudėtingumas reikalauja skirtingų specialistų dalyvavimo diagnozuojant.

1. Neurologas atlieka sudėtingesnį tyrimą, kurio metu galima nustatyti galūnių, dažniausiai abiejų pusių, jautrumą ir pakitusius motorinius refleksus, rodančius nugaros smegenų mielino apvalkalo pažeidimą.
2. Norint atmesti vėžio naviko galimybę, būtina atlikti endoskopinį skrandžio tyrimą. Sergant atrofiniu gastritu, matomos blizgios atrofijos vietos (perlamutrinės).
3. Atliekant fluoroskopiją, atkreipiamas dėmesys į evakuacijos pagreitį ir gleivinės raukšlių lygumą.
4. Norint patvirtinti menką vitamino B 12 įsisavinimą skrandyje, atliekamas Šilingo testas: išskiriamo vitamino kiekis nustatomas įvedus vidinį faktorių. Būtina patikrinti kraujo ir šlapimo kiekio sumažėjimo santykį. Žemas rezultatas rodo didelį antikūnų kiekį skrandžio sultyse.
5. Analizuojant skrandžio sultis, pastebimas druskos rūgšties koncentracijos sumažėjimas arba visiškas nebuvimas ir daug gleivių.
6. Gleivinės histologinė analizė po biopsijos rodo liaukų epitelio retėjimą ir praradimą. Pernicinei anemijai būdingas visiškas gastromukoproteino ir rūgšties sekrecijos nebuvimas. Šis simptomas išlieka remisijos stadijoje.
7. EKG rodo miokardo hipoksijos apraiškas, tachikardijos fone galimi aritmijos, išemijos požymiai ir ankstyva kardiosklerozė. Esant ilgalaikei remisijai ir atsigavimui, EKG normalizuojasi.

Kraujo vaizdas

Vitamino B12 trūkumas sukelia kaulų čiulpų kraujodaros sutrikimą. Hemoglobino sumažėja iki 1,3 g, o raudonųjų kraujo kūnelių skaičius krenta dar intensyviau, todėl hiperchromija būdinga iki 1,8 (viena ląstelė perpildoma hemoglobino).

Visiškai kitaip atrodantis raudonųjų kraujo kūnelių rinkinys sergant pavojinga anemija; juos atskirti gali tik kvalifikuotas laborantas

• Periferiniame kraujyje randamos didelės eritrocitų serijos ląstelės: megalocitai ir makrocitai, kurių dydis yra 2 kartus didesnis už įprastą eritrocitą. Centre nėra nušvitimo. Gali būti, kad ląstelės gali pasirodyti su sutrikusia struktūra, branduolių likučiais, kurie keičia jautrumą normaliai spalvai ir įgauna neįprastą spalvą.
• Retikulocitų skaičius mažėja. Jei pastebimas augimas, tai laikoma palankiu prognostiniu ženklu.
• Tuo pačiu metu slopinamas baltojo kraujo augimas: atsiranda leukopenija su poslinkiu į dešinę ir santykine limfocitoze.
• Trombocitai ne tik mažėja, bet ir didėja. Kraujavimo su trombocitopenija nepastebėta.
• Kaulų čiulpai atrodo ryškiai raudoni. Jame dominuoja įvairaus amžiaus ir brendimo laipsnio eritrocitų serijos blastinės ląstelės. Mokslininkai pažymi, kad ląstelių transformacijų tipas yra labai panašus į piktybinių navikų ir leukemijos pokyčius.

Remisijos fazėje kaulų čiulpų hematopoezė normalizuojasi. Skirtingai nuo hemolizinės anemijos, raudonųjų kraujo kūnelių skilimas vyksta kaulų čiulpuose ir yra antrinis.

Pavojingos anemijos gydymas

Norint pašalinti pagrindines ligos priežastis, būtina koreguoti vitamino B12 trūkumą. Sergant Addison-Birmer anemija, jos neįmanoma pakeisti maistu. Būtina skirti dideles vaistų dozes.

Oksikobalaminas laikomas veiksmingiausiu pradiniame gydymo etape, nes absorbuojama iki 80% gryno vitamino (įvedus cianokobalaminą - tik 30%).

Po šešių mėnesių kai kuriems pacientams gali netekti geležies. Tada jiems trumpam kursui skiriamos geležies turinčių vaistų tabletės.

Geras gydymo rodiklis – retikulocitų skaičiaus padidėjimas ir gerovės atkūrimas. Patobulinimų reikėtų tikėtis šeštą dieną. Yra formulių, kurios leidžia apskaičiuoti standartinį retikulocitų ląstelių augimą, kad būtų galima objektyviai įvertinti paciento būklę.

Jie pereina nuo kasdieninių injekcijų prie vienkartinių kassavaitinių injekcijų, o tada palaiko dvi injekcijas per mėnesį

Stabilizacija vidutiniškai trunka iki 1,5 mėnesio. Ženklai išnyksta: nutrūksta parestezija, atsiranda jėgos galūnėse, galvos svaigimas nevargina.

Srauto ypatybės

Sunkumai kyla esant klinikiniams požymiams, kurių nepatvirtina kraujodaros pokyčiai. Tokiais atvejais diagnozuojamas atrofinis gastritas, o ne Adisono-Biermerio liga.

Abejonių dėl teisingos diagnozės kyla, kai yra bloga reakcija į vitamino B12 skyrimą ir nėra neurologinių simptomų. Svarbu pažymėti, kad gydymo poveikis gali sumažėti, jei pacientas serga gretutinėmis ligomis:

• lėtinis pielonefritas;
• inkstų nepakankamumas;
• bet kokia ilgalaikė infekcija;
• skydliaukės ligos;
• vėžiniai navikai.

Todėl pacientas turi būti kruopščiai ištirtas. Svarbu tai, kad net ir nesant klinikinių rezultatų kraujodaros tampa normalios.

5,8 % pacientų vėliau suserga skrandžio vėžiu

Prognozė

Šiuolaikinėmis sąlygomis retai galima išvysti pavojingos anemijos komos stadiją. Tai įmanoma tik visiškai nesant gydymo. Dabar pacientai sveiksta, tačiau juos reikia stebėti ir užkirsti kelią remisijai.

Ilgai trunkant ligai, pacientams pasireiškia tipiška gretutinė patologija:

• 1,8% atvejų - difuzinis toksinis gūžys;
• 2,4% serga miksedema (ir, atvirkščiai, 9% pacientų, sergančių hipotiroze, serga žalinga anemija).

Pirmieji vėžio pasireiškimai yra:

• netipinis svorio kritimas;
• atsparumas gydymui cianokobalaminu;
• kraujodaros normalizavimas su nuolatiniais simptomais.

Nepakankamas Addison-Birmer anemijos priežasčių ir pasekmių tyrimas suponuoja aktyvų paties paciento dalyvavimą užkertant kelią atkryčiams, užtikrinant kokybišką mitybą, mitybą, pašalinant žalingus įpročius, laiku gydant skrandžio ir žarnyno ligas. Gydančiam gydytojui svarbu atsiminti apie onkologinį budrumą.

Panašūs straipsniai