Pilorinės stenozės diagnozė negali būti laikoma paprasta, nes šios problemos neįmanoma išspręsti be chirurginės intervencijos. Remiantis statistika, berniukams ši patologija pasireiškia 4 kartus dažniau nei mergaitėms, o daugeliu atvejų ji nustatoma iškart po vaiko gimimo. Sergant pylorine stenoze, skrandžio išėjimas, vadinamas „pylorus“, negali atlikti savo funkcijos, todėl maistas iš skrandžio negali prasiskverbti toliau virškinamuoju traktu.

Problemos pasekmės lauks neilgai – maistas sustingsta, ne iki galo virškinamas ir neįsisavinamas. Šios ligos atveju labai svarbu imtis skubių veiksmų, kitaip liga baigsis mirtimi, nes esant tokiai patologijai vaiko kūnas tiesiog negali veikti. Taigi kam gresia pylorinė stenozė ir kaip išgelbėti kūdikį?

Problemos priežastys

Ligos sudėtingumas yra tas, kad gydytojai negali tiksliai įvardyti tiesioginių priežasčių, kurios provokuoja jos vystymąsi. Nemažai šaltinių kalba apie daugelio veiksnių, kurie tam tikromis aplinkybėmis gali išprovokuoti patologijos vystymąsi vaikui, įtaką:

• motina nėštumo pradžioje sirgo virusine liga;
• sunkus nėštumas, sunki toksikozė ankstyvose stadijose;
• motina serga endokrininės sistemos ligomis;
• tam tikrų vaistų vartojimas nėštumo metu;
• paveldimas veiksnys.

Dėl šių veiksnių skrandžio formavimosi sutrikimai atsiranda jo išeinamosios dalies srityje, o dalis raumenų audinio arba visas jis visiškai pakeičiamas audiniu, kuris negali išsitempti. Dėl to išeinamoji anga iš skrandžio tampa itin siaura, o tai išprovokuoja dalinį ar visišką obstrukciją.

Veiksniai, sudarantys palankias sąlygas pylorinės stenozės vystymuisi (nuotrauka)

Medicinos praktikoje buvo mažų pacientų, kurių skrandžio pylorus srityje buvo mikroskopiškai plona skylė, dėl kurios virškinamojo trakto veikla buvo neįmanoma. Esant tokiai situacijai, problema pasireiškia anksčiau, todėl gydymo priemonių reikia imtis labai greitai.

Retais atvejais liga vystosi kaip įgyta liga, tokiu atveju pacientas bus vyresnis. Pylorus sutrikimą gali išprovokuoti šios problemos: pepsinė opa, lėtinis gastritas, žarnyno ar skrandžio polipozė, Krono liga, lėtinis apendicitas ir kt.

Simptominės ligos apraiškos

Įtarimai dėl pylorinės stenozės, jei yra, kyla gana greitai. Skirtingai nuo priežasčių, kurios nėra tiksliai žinomos, šios ligos simptomai yra specifiniai ir akivaizdūs, ši patologija negali pasireikšti be simptominių apraiškų. Įgimta forma lengvi pasireiškimai pasireiškia nuo gimimo, tačiau maždaug antrą ar trečią savaitę vaizdas tampa ryškus ir padėtis kas valandą blogėja. Pylorinė stenozė vaikui gali pasireikšti taip:

Kadangi vaikas negali normaliai valgyti dėl pylorinės stenozės, ši liga kelia tiesioginį pavojų kūdikio gyvybei.

Jei liga pasireiškia vyresniame amžiuje, skausmingi pojūčiai pilvo srityje gali būti pažymėti kaip simptomas - jie taip pat yra kūdikiams, tačiau, skirtingai nei suaugusieji, jie to negali rodyti.

Pylorinės stenozės gydymas vaikams

Patologija aptinkama pirmosiomis gyvenimo savaitėmis ir jai būdinga sunki eiga. Diagnozei nustatyti dažnai pakanka, kad gydytojas susipažintų su simptomine nuotrauka. Sergant pylorine stenoze, atsiranda būdingas išorinis vaiko kūno pokytis - skrandis vizualiai pradeda panašėti į smėlio laikrodį su susiaurėjimu skrandžio srityje. Norint tiksliai diagnozuoti, reikia atlikti rentgeno spindulius ir kraujo tyrimus. Pagrindinė gydytojo užduotis diagnostikos etape yra atskirti patologiją nuo pylorospazmo, nes pastarajam nereikia chirurginės intervencijos.

Pilorinės stenozės gydymas neturi alternatyvų – nurodoma chirurginė intervencija. Operacijos metu gydytojai perpjauna pylorus raumenų sluoksnius iki pat gleivinės. Po tokios intervencijos kūdikis pradedamas maitinti ištrauktu motinos pienu per kelias valandas, nuolat didinant maisto kiekį. Ant krūties tepama tik praėjus ne mažiau kaip 4 dienoms po operacijos, tačiau maitinimo pagrindas vis tiek yra ištrauktas pienas. Jūs galite visiškai pakeisti savo kūdikį prie maitinimo krūtimi praėjus savaitei po intervencijos.

Jei operacija ir pooperacinis laikotarpis vyksta pagal gydytojų planą, jie garantuoja, kad pašalinus patologiją vaikas normaliai vystysis ir augs.

Jei įgyjama pylorinė stenozė, prognozė priklauso nuo konkrečios priežasties, dėl kurios atsirado problema. Kai kuriais atvejais chirurgai turi pašalinti dalį skrandžio ir suformuoti iš jo įprastą išėjimo angą. Pagrindinis specialisto tikslas bet kokioje situacijoje yra stengtis kuo labiau sumažinti intervencijos kiekį, todėl jei yra galimybė palikti nepažeistą skrandį, gydytojai tai daro.

Jei vaikas vemia, nepanikuokite, o kreipkitės į pediatrą, kuris apžiūrės kūdikį ir paskirs papildomus tyrimus.

Pilorinio skrandžio sąvokos apibrėžimas ir pagrindinė anatomija

Pilorinė stenozė yra skrandžio pylorinės dalies obstrukcija.

Norėdami suprasti patologiją, turite žinoti įprastą organo struktūrą. Skrandis yra pupelės formos, didesnis ir mažesnis išlinkimas ir gali būti suskirstytas į keletą skyrių:

• širdies skyrius yra vieta, kur stemplė patenka į skrandį; joje yra širdies sfinkteris, kuris neleidžia maistui grįžti iš skrandžio atgal į stemplę;
• dugnas - kupolo formos skliautas, esantis viršutinėje skrandžio dalyje, nepaisant jo pavadinimo;
• kūnas - pagrindinė skrandžio dalis, kurioje vyksta virškinimo procesas;
• pylorus skyrius (pylorus) - skrandžio perėjimo į dvylikapirštę žarną zona; šioje sekcijoje yra pylorinis sfinkteris, kuris, atsipalaidavęs, į dvylikapirštę žarną patenka skrandžio sulčių perdirbtas maistas; uždarytas sfinkteris neleidžia priešlaikiniam perėjimui nesuvirškintos maisto masės.

Pilorinė dalis yra piltuvo formos, ji palaipsniui siaurėja į apačią. Jo ilgis apie 4 - 6 cm.Pylorus raumeninis aparatas labiau išvystytas nei skrandžio kūne, o vidinėje pusėje esanti gleivinė turi išilgines raukšles, kurios formuoja maisto kelią.

Įgimta pylorinė stenozė – tai skrandžio pylorinės dalies obstrukcija dėl raumenų sluoksnio hipertrofijos.

Pilorinės stenozės etiologija

Pirmą kartą išsamų įgimtos hipertrofinės pylorinės stenozės aprašymą Hirschsprung pateikė 1888 m. Šiuo metu ši liga laikoma gana dažna, jos dažnis – 2:1000 naujagimių. Pagrindinis procentas yra berniukai (80%), dažniausiai nuo pirmojo nėštumo.

Tiksli pylorinės stenozės priežastis nėra žinoma. Nustatyti veiksniai, prisidedantys prie ligos vystymosi:

• pylorinės srities nervinių skaidulų nebrandumas ir degeneraciniai pokyčiai;
• padidėjęs gastrino kiekis motinai ir vaikui (gastrinas yra pilvo skrandžio G ląstelių gaminamas hormonas; jis atsakingas už tinkamą virškinimo sistemos veiklą);
• Aplinkos faktoriai;
• genetinis veiksnys.

Nors pylorinė stenozė yra įgimta liga, pylorus pakitimai vaikui pasireiškia ne gimdoje, o pogimdyminiu laikotarpiu. Piloro raumeninio sluoksnio storėjimas vyksta palaipsniui, todėl klinikiniai simptomai pasireiškia nuo 2 iki 3 gyvenimo savaičių, kai stulpelio spindis gerokai susiaurėja.

Pagrindinis ligos pasireiškimas yra vėmimas. Dažniau nuo antrosios kūdikio gyvenimo savaitės „fontane“ spontaniškai atsiranda vėmimas - didelio tūrio, intensyvus. Tai dažnai įvyksta tarp maitinimo. Sustingusio pobūdžio vėmalai, pienas su rūgščiomis nuosėdomis, jaučiamas rūgštokas kvapas, tulžies priemaišos niekada nėra. Vėmimo tūris dažnai viršija šėrimo kiekį. Kiekvieną dieną vėmimas tampa vis dažnesnis ir stipresnis.

Vaikas tampa neramus, kaprizingas, godžiai valgo, atrodo alkanas. Ligai progresuojant pastebimi sunkūs mitybos sutrikimai – krenta kūno svoris, nyksta poodiniai riebalai, oda suglemba, išsausėja. Išmatos šalinamos rečiau, nedideliu kiekiu ir vadinamos „alkanomis išmatomis“. Sumažėja ir šlapinimosi tūris.

Vemdamas vaikas netenka ne tik pieno maistinių medžiagų, bet ir reikalingų jo organizmui mineralų. Kuo vėliau diagnozuojama pylorinė stenozė, tuo ryškesni vaiko dehidratacijos ir elektrolitų sutrikimų požymiai. Esant ūminei ligos formai, šie simptomai išsivysto labai greitai ir per savaitę sukelia sunkią kūdikio būklę.

Remiantis motinos nusiskundimais, jau galima daryti prielaidą, kad diagnozuota pylorinė stenozė.

Šiuo metu galite rasti vaikų, kurie nuo vėmimo ir regurgitacijos buvo gydomi konservatyviai, o tai ištrina aiškų klinikinį pylorinės stenozės vaizdą. Yra vaikų, kurių diagnozė patvirtinta, bet neturi per mažo svorio ar dehidratacijos požymių.

Tiriant vaiko priekinę pilvo sieną, ypač po maitinimo, galima pastebėti padidėjusią skrandžio peristaltiką – „smėlio laikrodžio“ simptomą. Jis ne visada yra aiškiai išreikštas ir dažniau pasireiškia vėlesnėse ligos stadijose.

Apčiuopiant pilvą, šiek tiek į dešinę nuo bambos žiedo aptinkamas tankus, judrus navikas – hipertrofuotas pylorus. Kartais pylorus yra aukščiau ir nėra prieinamas palpacijai dėl virš jo pakibusių kepenų. Taip pat giliai apčiuopti pilvą ne visada galima dėl vaiko nerimo ir aktyvios raumenų įtampos.

Pagrindinis papildomo tyrimo metodas diagnozei nustatyti yra ultragarsinis pilvo organų tyrimas. Skrandis yra padidintas, jame yra daug oro ir skysčio, o jo sienelė yra sustorėjusi. Pilorinė sritis yra uždaryta labai sandariai ir neatsidaro. Pilorinės sienelės storis siekia 4 mm ar daugiau dėl raumenų sfinkterio sustorėjimo, pylorinio kanalo ilgis siekia 18 mm.

Taip pat papildomas tyrimo metodas yra rentgeno kontrastas – bario perėjimas per virškinamąjį traktą. Nors rentgeno tyrimas atlieka apšvitos dozę, jis yra informatyvus ir leidžia tiksliai nustatyti pylorus praeinamumą. Vaikui per burną suleidžiama apie 30 ml kontrastinės medžiagos (5 % bario suspensijos arba 5 % gliukozės tirpalo). Pilvo ertmės tyrimas atliekamas praėjus valandai ir keturioms valandoms po kontrasto suteikimo. Esant pylorinei stenozei, vaizde bus rodomas didelis skrandžio dujų burbulas su vienu skysčio lygiu. Kontrastinės medžiagos evakavimas iš skrandžio į dvylikapirštę žarną sulėtėja. Po tyrimo skrandis turi būti ištuštintas, kad vėlesnio vėmimo metu neatsirastų bario aspiracijos.

Vienas iš įgimtos pylorinės stenozės diagnostikos metodų yra vaizdo ezofagogastroskopija (VEGDS), tačiau vaikams tokio tipo tyrimai gali būti atliekami tik anestezijos būdu. Tuo pačiu metu skrandžio dalis prieš pylorus yra išplėsta, pilvo kanalo spindis yra žymiai susiaurėjęs, nepraleidžiamas gastroskopui ir neatsidaro, kai pripučiamas oras (kuris skiriasi nuo pilvo spazmo). ). Be to, naudojant VEGDS, galima ištirti stemplės gleivinę ir nustatyti uždegiminių pakitimų laipsnį, kas labai būdinga refliuksui.

Laboratorinių tyrimų duomenys atspindės metabolinę alkalozę, hipokalemiją, hipochloremiją, sumažėjusį cirkuliuojančio kraujo tūrį ir sumažėjusį hemoglobino kiekį.

Diferencinė diagnostika

Diferencinė pylorinės stenozės diagnozė atliekama esant pylorospazmui, gastroezofaginiam refliuksui, pseudopilorinei stenozei (adrenogenitalinio sindromo formai, kai yra druskos išsekimas) ir dideliu dvylikapirštės žarnos obstrukcija.

Diferencinė diagnozė atliekama atsižvelgiant į ligos pasireiškimo pradžios ir pobūdžio skirtumus.

Sergant adrenogenitaliniu sindromu, vėmaluose bus tulžies priemaišos, padidės šlapimo tūris, praskiedžiamos išmatos. Atliekant papildomus tyrimo metodus, pylorus bus gerai patentuotas, o laboratoriniais tyrimais, atvirkščiai, bus metabolinė alkalozė ir hiperkalemija.

Esant gastroezofaginiam refliuksui, liga pasireiškia nuo pirmųjų kūdikio gyvenimo dienų, vėmimas ir regurgitacija atsiras iš karto po maitinimo ir kai vaikas yra horizontalioje padėtyje. Atlikus papildomus tyrimus, pylorus bus patentuotas, o ant VEGDS bus ryškus refliuksinis ezofagitas stemplėje, iki gleivinės opų.

Esant didelei dvylikapirštės žarnos obstrukcijai, vėmimas dažniausiai prasideda iškart po vaiko gimimo. Rentgeno tyrimo metu bus nustatyti du skysčių lygiai – skrandyje ir dvylikapirštėje žarnoje. VEGDS tiksliai parodys stenozės lygį.

Nustačius pylorinės stenozės diagnozę, gydymas yra tik chirurginis. Pagrindinis operacijos tikslas – pašalinti anatominę kliūtį ir atkurti skrandžio pylorinės dalies praeinamumą.

Prieš chirurginę intervenciją būtinai turi būti atliktas priešoperacinis pasiruošimas, kuris koreguoja hipovolemiją, papildo cirkuliuojančio kraujo tūrį, pašalina elektrolitų sutrikimus, hipoproteinemiją ir anemiją. Taip pat būtina pasiekti tinkamą diurezę. Paruošimas atliekamas intensyviosios terapijos metu ir gali trukti nuo 12 iki 24 valandų, priklausomai nuo kūdikio būklės sunkumo.

Pasirinkta operacija yra ekstramukozinė piloromiotomija pagal Frede-Ramstedt. Ekstramukozines operacijas pirmą kartą atliko Frede 1908 m., o Ramstedtas 1912 m. Operacija atliekama tik taikant anesteziją. Priekinėje pilvo sienelėje padaromas pjūvis, pašalinama smarkiai sustorėjusi pilvo pjūvis, išilgai išpjaustomas serozinis ir raumeninis sluoksnis avaskulinėje zonoje. Gleivinė lieka nepažeista.

Šiuo metu laparoskopinės operacijos yra plačiai paplitusios. Pagrindinė operacijos prasmė ir eiga nesikeičia. Bet į pilvo ertmę patenkama per tris nedidelius priekinės pilvo sienos punkciją, o operacija vyksta kontroliuojant vaizdo įrašu.

Operacijos komplikacijos gali būti pylorinės gleivinės perforacija, kraujavimas, nepilna piloromiotomija ir ligos atkryčio išsivystymas.

Baigus operaciją, vaikas perkeliamas į reanimacijos skyrių. Praėjus 4-6 valandoms po jo, kūdikis pradeda gerti šiek tiek 5% gliukozės tirpalo, tada kas 2 valandas duoti po 5-10 ml pieno. Tuo pačiu metu skysčių, elektrolitų ir baltymų trūkumas kompensuojamas taikant infuzinę terapiją ir parenterinį maitinimą. Kitą dieną kiekvieno maitinimo metu pieno kiekis padidinamas 10 ml. Iki šeštos dienos po operacijos vaikas turi įsisavinti 60 - 70 ml kas 3 valandas, po to kūdikis perkeliamas į įprastą mitybą.

Siūlai išimami 7 dieną po operacijos, jei nėra komplikacijų, vaikas išleidžiamas ambulatoriniam stebėjimui.

Pilorinės stenozės prognozė yra palanki. Po išrašymo vaikai turi būti stebimi pas pediatrą dėl hipovitaminozės ir anemijos korekcijos iki visiško pasveikimo.

– virškinimo trakto apsigimimas, kuriam būdingas organinis skrandžio pylorinės dalies susiaurėjimas greta dvylikapirštės žarnos. Įgimta pylorinė stenozė pasireiškia 2-4 vaiko gyvenimo savaitę „fontaniniu“ vėmimu, kuris atsiranda po maitinimo, sumažėjusiu kūno svoriu ir odos turgoru, oligurija, vidurių užkietėjimu. Įgimtos pylorinės stenozės diagnozavimo metodai yra ultragarsas, rentgenas ir endoskopinis skrandžio tyrimas. Įgimtos pylorinės stenozės gydymas atliekamas tik chirurginiu būdu ir susideda iš piloromiotomijos atlikimo.

Bendra informacija

Nuolatinio vėmimo fone vaikui su įgimta pylorio stenoze greitai progresuoja dehidracija ir nepakankama mityba, sumažėja šlapinimosi dažnis, atsiranda vidurių užkietėjimas. Kūdikio išmatos yra tamsiai žalios spalvos, nes vyrauja tulžis; šlapimas susikaupia ir ant sauskelnių palieka spalvotų dėmių.

Dėl vandens ir druskų pusiausvyros sutrikimų išsivysto sunkūs medžiagų apykaitos ir elektrolitų sutrikimai (hipovolemija, alkalozė), deficitinė anemija, kraujo tirštėjimas. Įgimtos pylorinės stenozės komplikacija gali būti pylorus opiniai pažeidimai su opos perforacija ir kraujavimas iš virškinimo trakto. Vėmimo sindromas gali sukelti asfiksiją, eustacheitą, otitą ir aspiracinę pneumoniją.

Diagnostika

Vaiką, kuriam įtariama įgimta pylorinė stenozė, pediatras turi nukreipti pas vaikų chirurgą. Diagnozė patvirtinama ultragarsu, endoskopiniu ir rentgeno skrandžio tyrimu.

Apžiūrint vaiką su įgimta pylorio stenoze, nustatomas epigastrinio regiono patinimas ir matoma skrandžio peristaltika (smėlio laikrodžio simptomas). Daugeliu atvejų galima apčiuopti hipertrofuotą pylorus, kuris yra tankios konsistencijos ir panašios į slyvas formą.

Laboratoriniams tyrimams (CBC, kraujo tyrimui, biocheminiam kraujo tyrimui) būdingas padidėjęs hematokritas, metabolinė alkalozė, hipokalemija, hipochloremija.

Vaikams, kuriems įtariama įgimta pylorinė stenozė, rekomenduojama atlikti skrandžio ultragarsinį tyrimą su vandens sifono tyrimu. Tiriant pylorinį kanalą pastebimas sandarus jo uždarymas, raumens sfinkterio sustorėjimas, turinio evakavimo į dvylikapirštę žarną trūkumas. Atliekant ezofagogastroduodenoskopiją vaikui su įgimta pylorio stenoze, nustatomas antrumo išsiplėtimas ir pylorinio kanalo spindžio susiaurėjimas iki smeigtuko galvutės dydžio. Skirtingai nuo pylorinio spazmo, esant įgimtai pilvo ertmės stenozei, pylorinis kanalas neatsidaro oro įpūtimo metu. Endoskopiniais duomenimis, refliuksinis ezofagitas dažnai nustatomas esant įgimtai pylorinės stenozei.

Įgimtos pylorinės stenozės gydymas

Įgimtos pylorinės stenozės buvimas vaikui reikalauja aktyvios chirurginės taktikos. Pilorinio kanalo bugienažas sukelia trumpalaikį jo atsivėrimą ir pasikartojančią stenozę.

Prieš chirurginį įgimtos pylorinės stenozės gydymą atliekamas priešoperacinis vaiko paruošimas, įskaitant infuzinę terapiją gliukozės-druskos ir baltymų tirpalais, antispazminių vaistų vartojimą, skysčių ir maistinių medžiagų trūkumo papildymą mikroklizmomis.

Esant įgimtai pylorio stenozei, atliekama Frede-Ramstedt pyloromiotomija, kurios metu prie gleivinės išardomas seromumeninis pylorus sluoksnis, taip pašalinant anatominę kliūtį ir atkuriant pylorinio kanalo praeinamumą. Operacija atliekama atvira, laparoskopine arba transumbiline. Pooperaciniu laikotarpiu atliekamas dozinis maitinimas, kurio tūris priartinamas iki amžiaus normos 8-9 dienomis.

Prognozė

Didelė įgimtos pylorinės stenozės chirurginio gydymo patirtis leidžia pasiekti gerų ilgalaikių rezultatų ir visiško vaikų pasveikimo. Po operacijos vaikus reikia klinikiškai stebėti pediatro, vaikų chirurgo ar vaikų gastroenterologo, kad būtų ištaisyta netinkama mityba, hipovitaminozė ir anemija.

Laiku negydant, vaikas, turintis įgimtą pilvo ertmės stenozę, gali mirti dėl medžiagų apykaitos sutrikimų, distrofijos ar pūlingų-septinių komplikacijų (pneumonija, sepsio) pridėjimo.

Įgimta hipertrofinė pylorinė stenozė

Versija: MedElement ligų katalogas

Įgimta hipertrofinė pylorinė stenozė (Q40.0)

Įgimtos ligos, Gastroenterologija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Įgimta pylorinė stenozė(įgimta hipertrofinė pylorinė stenozė, įgimta hipertrofinė pylorinė stenozė) – įgimtas pylorinio kanalo susiaurėjimas Pilorinis kanalas (pylorinis kanalas) yra paskutinė skrandžio dalis, esanti greta pylorus (susiaurėjusi skrandžio dalis jos perėjimo į dvylikapirštę žarną taške).
dėl visų skrandžio pylorinės dalies sluoksnių apsigimimo su gleivinės sustorėjimu pylorinėje dalyje, sutrikusios pylorinių raumenų inervacijos ir per didelio jungiamojo audinio augimo juose.

klasifikacija

Klasifikuojant nurodomas pylorinio kanalo obstrukcijos laipsnis, komplikacijų buvimas (skrandžio pneumatozė, dehidratacija ir jos tipas, skrandžio ir stemplės erozija).

Etiologija ir patogenezė

Tai daugiafaktorinė liga, kurios vystymąsi lemia paveldimas polinkis.
Gali atsirasti dėl intrauterinių virusinių infekcijų (citomegaloviruso, herpeso), taip pat dėl ​​gestozės Preeklampsija (nėštumo toksikozė) yra bendras patologinių būklių, atsirandančių nėštumo metu ir apsunkinančių jos eigą, pavadinimas.
, stresas ir kitas aplinkos poveikis motinos organizmui.

Morfologiškai pylorinė stenozė pasireiškia pylorinio kanalo sienelės sustorėjimu iki 3-7 mm (normalus 1-2 mm). Sveikiems vaikams pirmosiomis gyvenimo savaitėmis pylorus Pilorus yra susiaurėjusi skrandžio dalis jos perėjimo į dvylikapirštę žarną taške.
Jis yra apvalios formos, primenantis svogūną ir rausvos spalvos. Pylorinės stenozės atveju ji pailgėja ir įgauna alyvuogių formą, kremzlės tankį ir baltą spalvą.
Histologiškai nustatoma hipertrofija Hipertrofija – tai organo, jo dalies ar audinio augimas dėl ląstelių proliferacijos ir jų tūrio padidėjimo.
raumenų skaidulos (daugiausia žiedinis sluoksnis), sustorėja jungiamojo audinio pertvaros, atsiranda patinimas, vėliau – gleivinės ir poodinio sluoksnio sklerozė su sutrikusia jungiamojo audinio struktūrų diferenciacija.

Epidemiologija

Įgimta pylorinė stenozė pasitaiko populiacijoje, kurios dažnis yra nuo 0,5:1000 iki 3:1000. Be to, šios ligos atvejų dažnis berniukams (1:150) gerokai viršija mergaičių (1:750). 1 mergaičių įgimtos pylorinės stenozės atvejai yra 4–7 berniukų atvejai.

Rizikos veiksniai ir grupės

Yra nustatytas ryšys tarp tėvų giminystės ir įgimtos hipertrofinės pylorinės stenozės atvejų. Dažniau šis defektas pasireiškia pirmam vaikui.
6,9% atvejų nustatytas šeimos paveldimas polinkis. Jei šeimoje yra sergantis berniukas, būsimiems broliams rizika yra 4%, seserims - 3%. Būsimiems sergančios mergaitės broliams ir seserims rizika yra atitinkamai 9 ir 4 proc.

Klinikinis vaizdas

Simptomai, eiga

Liga vystosi palaipsniui.
Sulaukęs 2-3 savaičių vaikas pradeda atplukdyti, o tai 3-4 gyvenimo savaitę pereina į gausų vėmimą. Ankstyvosiose stadijose vėmimas kartais gali turėti tulžies priemaišų, tačiau didėjant pylorus susiaurėjimo laipsniui, tulžis vėmaluose išnyksta. Tada atsiranda „fontaninis“ vėmimas, kai vėmimo tūris viršija paskutinio maitinimo tūrį. Vėmimas turi rūgštų, užsistovėjusį kvapą.
Vaikas krenta svoris, plonėja jo poodinis audinys, po trumpo laiko pradeda sverti mažiau nei gimęs. Distrofija, turinti tipišką klinikinį vaizdą, nuolat progresuoja. Organizmui atsiranda mikroelementų (geležies, kalcio, fosforo) ir vitaminų trūkumas.

Liga gali būti ūmi, su sunkiais homeostazės sutrikimais Homeostazė – santykinis dinaminis vidinės aplinkos (kraujo, limfos, audinių skysčio) pastovumas ir pagrindinių organizmo fiziologinių funkcijų (kraujotakos, kvėpavimo, termoreguliacijos, medžiagų apykaitos ir kt.) stabilumas.
. Šiuo atveju kūno svorio netekimas siekia 15-20%. Vaikui būdingas vangumas, adinamija, papilkėjusi oda ir ryškus marmuriškumas, tachikardija, retas šlapinimasis, vidurių užkietėjimas (nors gali būti ir dispepsinės, „alkanos“ išmatos). Kadangi vaikas netenka druskos rūgšties ir chloro, šiai ligai būdinga alkalozė.
Vystosi anemija, sutrinka vandens-elektrolitų apykaita, tirštėja kraujas.
Sunkiais pylorinės stenozės atvejais gali pasireikšti hemoraginis sindromas su kraujavimu iš skrandžio, katarinis-hemoraginis ezofagitas ir antralinis gastritas.
Simptomai lėčiau didėja esant kardialinės skrandžio dalies nepakankamumui ir refliuksiniam ezofagitui: pastebimas dažnas regurgitacija, rečiau atsiranda vėmimas „fontanas“, rūgščių-šarmų būklės sutrikimai ne tokie ryškūs.

Apžiūrėdami vaiką atkreipkite dėmesį:
- prastos mitybos simptomai Hipotrofija yra valgymo sutrikimas, kuriam būdingas įvairaus laipsnio nepakankamas svoris
ir dehidratacija;
- epigastrinio regiono padidėjimas, palyginti su įdubusia apatine pilvo dalimi;
- akimi smėlio laikrodžio pavidalu matoma skrandžio peristaltika (ypač maitinimo metu). Lengvai glostydami epigastrinį regioną galite sukelti peristaltiką.
- kartais galima apčiuopti sustorėjusį pylorus.

Vaiko išmatos yra negausios, tamsiai žalios (dėl nepakankamo pieno patekimo į žarnyną ir tulžies bei žarnyno liaukų išskyrų vyraujančio chimoje).
Šlapinimasis yra retas, sumažėjęs išskiriamo šlapimo kiekis; koncentruotas šlapimas.
Dėl vėmimo gali pasireikšti asfiksija ir aspiracinė pneumonija. Prie ligos gali būti pridėtos pūlingos-septinės komplikacijos, tokios kaip osteomielitas, pneumonija ir sepsis.

Diagnostika

Pylorinę stenozę reikia įtarti, jei yra šie simptomai:
1. Vėmimas fontanu nuo 2-3 savaičių amžiaus su pastoviu dažniu.
2. Vėmimo metu išsiskiriantis pieno kiekis yra didesnis nei išsiurbto pieno kiekis.
3. Staigus kūno svorio sumažėjimas – kūno svoris mažesnis nei gimus.
4. Žymiai sumažėjęs šlapinimosi skaičius (apie 6).
5. Sunkaus vidurių užkietėjimo buvimas (daugeliu atvejų).
6. Smėlio laikrodžio simptomo atsiradimas po maitinimo.
7. Aštrus odos blyškumas.
8. Vaikas vangus, ramus, jo būklė palaipsniui blogėja.

Instrumentinė diagnostika

Privalomos studijos: Ultragarsas ir gastroduodenoskopija.

Ultragarsas leidžia pamatyti pylorinę alyvuogę išilgine ir skersine pjūviais, nustatyti skrandžio peristaltikos pobūdį ir stebėti skrandžio turinio judėjimą pyloriniu kanalu.

Paprastai pirmųjų gyvenimo mėnesių vaikams tuščiu skrandžiu skrandyje nėra turinio, pylorus ilgis neviršija 18 mm, gerai matomas pilvo kanalo spindis, raumenų sluoksnio storis. sienos storis ne didesnis kaip 3-4 mm, stulpelio skersmuo ne didesnis kaip 10 mm.

Sergant hipertrofine pylorine stenoze, ultragarsinio skenavimo metu tuščiu skrandžiu aptinkamas didelis kiekis skysto turinio, peristaltika gili, „traukianti“. Kai praeina peristaltinė banga, pylorinis kanalas yra standus ir neatsidaro, jo ilgis vidutiniškai 21 mm (nuo 18 iki 25 mm), išorinis stulpelio skersmuo yra 14 mm (nuo 11 iki 16 mm).
Išilginiame pjūvyje apskritą raumenį vaizduoja dvi lygiagrečios hipoechoinės juostelės, tarp kurių yra echogeninė gleivinės juostelė. Skersiniame pjūvyje apskritas raumuo vizualizuojamas kaip hipoechoinis žiedas aplink echogeninį gleivinės ratą. Raumens storis vidutiniškai yra 5 mm (nuo 3 iki 6 mm).

EGDS esant pylorio stenozei, leidžia nustatyti skrandžio išsiplėtimą, staigų pylorinio kanalo susiaurėjimą ir standumą, dažnai – širdies nepakankamumą. Nevalgius skrandyje dažnai randamas skystas turinys, hipertrofuojasi skrandžio sienelės, sustiprėja peristaltika arba skrandis yra atoniškas, skrandžio gleivinėje gali būti erozijų.

Papildomi tyrimai

Skrandžio rentgeno tyrimas su bariu

Tiesioginiai radiologiniai požymiai: antropilorinės skrandžio dalies formos, dydžio ir funkcijos pokyčiai.

Jei ryškus pylorus susiaurėjimas, dėl skrandžio peristaltikos kontrastinė medžiaga užpildo tik pradinę pylorinio kanalo dalį, neprasiskverbdama į dvylikapirštę žarną ("antropilorinio snapo" simptomas). Skrandžio sienelė kabo virš susiaurėjusio pylorinio kanalo ties „snapo“ pagrindu; dėl to įvyksta tam tikra sustorėjusio pyloraus invaginacija (įsiveržimas) į antrumo spindį - „pečių“ arba „pečių“ simptomas. "petnešos".

Esant ne tokiai stipriai stenozei Stenozė – tai vamzdinio organo arba jo išorinės angos susiaurėjimas.
Rentgeno vaizde matomas visas pylorinis kanalas. Jis gerokai pailgėjęs („antenos“ arba „flagellum“ simptomas).
„Lygiagrečių linijų“, kurias sudaro išsiplėtusios gleivinės raukšlės, simptomas yra ženklas, rodantis, kad dėl raumenų hipertrofijos ir gleivinės sustorėjimo susiaurėja pylorinis kanalas.

Nustačius bent vieną iš išvardytų tiesioginių požymių, įgimtos hipertrofinės pylorinės stenozės diagnozę galime laikyti patikrinta.
Netiesioginiai ženklai rodo evakuacijos funkcijos pokyčius, taip pat dujų pasiskirstymo išilgai žarnyno kilpų modelio pasikeitimą.

Diferencinė diagnozė atliekama sergant ligomis, kurias lydi nuolatinis vėmimas:
- pilorospazmas;
- stemplės chalazija ir achalazija;
- reti apsigimimai: stemplės susiaurėjimas, stemplės atrezija, dvylikapirštės žarnos atrezija;
- hipoksinis-išeminis centrinės nervų sistemos pažeidimas;
- adrenogenitalinis sindromas;
- hipoaldosteronizmas;
- meningitas ir kitos infekcinės bei uždegiminės ligos.

At įgimta prepilorinė stenozė stebimas klinikinis vaizdas, labai panašus į pylorinę stenozę, kuriai būdingas didelis žarnyno nepraeinamumas. Galutinė diagnozė nustatoma remiantis ultragarsu, endoskopija ir rentgeno tyrimu.

Atliekant diferencinę diagnozę, reikėtų atmesti pilorospazmas. Priešingai nei pylorinė stenozė, pilorospazmas:
- vėmimas nuo gimimo, nereguliarus.
- išsiurbto pieno kiekis yra didesnis nei vėmimo metu išsiskiriančio pieno kiekis;

Vaiko kūno svoris tyrimo metu yra didesnis nei gimimo metu, yra normalus arba šiek tiek atsilieka (daugeliu atvejų);

Vidutiniškai sumažėja šlapinimosi skaičius (10-15), nėra oligurijos;
- galimas spazminis vidurių užkietėjimas, tačiau kartais išmatos būna savarankiškos;
- valgant maistą nematoma skrandžio peristaltika (daugeliu atvejų);
- oda nėra per blyški;
- vaikas triukšmauja, jo būklė labai nesutrikusi.

Atliekant diagnozę ir diferencinę diagnozę stenozė ir stemplės divertikulas Pagrindinį vaidmenį atlieka ezofagoskopija ir rentgeno tyrimas.

Vėmimą taip pat gali sukelti dviguba stemplė arba įgimta trumpoji stemplė. Diagnozė patvirtinama endoskopijos ir rentgeno tyrimo pagalba, o pylorus anomalijų nenustatoma.

Komplikacijos

Trofiniai sutrikimai, dehidratacija.

Gydymas užsienyje

Įvadas………………………………………………………………………3

Istorinis pagrindas…………………………………………………………………

Klinikinis vaizdas……………………………………………………………….5

Diagnostika……………………………………………………………8

Diferencinė diagnozė………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Gydymas…………………………………………………………..14

Chirurginė technika……………………………..15

Pooperacinis gydymas……………………………………..17

Išvada………………………………………………………………………..18

Naudotos literatūros sąrašas…………………………………..19

Įvadas

Įgimta pilvo ertmės stenozė – tai genetiškai nulemtas skrandžio pylorinės dalies apsigimimas, dėl kurio pirmaisiais gyvenimo mėnesiais vaikams išsivysto didelis visiškas ar dalinis žarnyno nepraeinamumas.

Vystymosi defektų struktūroje pylorinė stenozė atsiranda gana dažnai, antra po raumenų ir kaulų sistemos bei širdies ir kraujagyslių sistemos vystymosi defektų. Ši liga yra dažniausia vaikų iki vienerių metų dalinio didelio žarnyno nepraeinamumo priežastis.

Gyventojų dažnis svyruoja nuo 0,5:1000 iki 3:1000. Vienas iš šios ydos bruožų – aštri berniukų persvara. Taigi vyrų ir moterų lyčių santykis yra nuo 4:1 iki 7:1. Pastaraisiais metais buvo įrodytas recesyvinis, su lytimi susijęs, autosominis dominuojantis šio defekto paveldėjimas.

Morfologiškai pylorinė stenozė pasireiškia skrandžio pylorinio kanalo sienelių sustorėjimu, dėl to pylorus įgauna alyvmedžio formą ir tankią, kremzlinę konsistenciją, o serozinė membrana įgauna balkšvą spalvą. Šiuos pokyčius sukelia žiedinio raumens sluoksnio augimas, jungiamojo audinio pertvarų, kurios prasiskverbia per visą pylorinio kanalo raumeninio sluoksnio raumenų skaidulų storį, sustorėjimas. Progresuojant ligai, atsiranda edema, o vėliau - gleivinių ir poodinių sluoksnių sklerozė su sutrikusia šio skrandžio segmento jungiamojo audinio struktūrų diferenciacija, o tai savo ruožtu sumažina pylorus spindį ir sutrikdo. praeinamumas šioje virškinimo trakto dalyje.

Įgimtos pylorinės stenozės savalaikės diagnostikos ir gydymo svarba yra dėl galimo pavojaus išsivystyti sunkiai koreguojamoms komplikacijoms, tokioms kaip aspiracinė pneumonija, progresuojanti netinkama mityba, vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimas ir daugybė kitų komplikacijų, kurias sukelia didelio žarnyno nepraeinamumo apraiškos. ankstyvoje vaikystėje.

Istorinė nuoroda

1627 m Pirmasis Hildanus pylorinės stenozės aprašymas.

1888 m Hirschsprung pakartotinai atrado pylorinę stenozę (2 atvejų aprašymas).

1898 metai Gastrojejunostomijos Lober taikymas

1907 m Fredet pyloroplasty (po pylorus išpjaustymo atskirti raumenys buvo sujungti siūlėmis skersine kryptimi)

1911 m Ramstedtas aprašė ir pritaikė šiuolaikinę piloromiotomijos techniką.

Klinikinis vaizdas

Pirmieji klinikiniai ligos požymiai pasireiškia 2-3 gyvenimo savaitę. Pilorinės stenozės simptomų sunkumą ir atsiradimo laiką lemia pylorus susiaurėjimo laipsnis ir vaiko kūno kompensacinės galimybės.

Pagrindinės pylorinės stenozės klinikinės apraiškos yra:

1. Ankstyvas simptomas yra „fontaninis“ skrandžio turinio vėmimas be tulžies.

2. Laipsniškas kūno svorio mažėjimas, vystantis netinkamai mitybai.

3. Sumažėjęs šlapinimosi skaičius sumažėjus paros šlapimo kiekiui.

4. Retos ir negausios išmatos.

5. Sunki skrandžio peristaltika (smėlio laikrodžio simptomas).

6. Suspausto, hipertrofuoto pylorus palpacija.

Fontaninis skrandžio turinio vėmimas be tulžies yra pagrindinis ir nuolatinis pylorinės stenozės simptomas. Daugumai pacientų šis simptomas pasireiškia 2-4 gyvenimo savaitę. Tačiau tiriant anamnezės duomenis galima išsiaiškinti, kad visiems pacientams, sergantiems įgimta pylorio stenoze, pirmomis dienomis po gimimo buvo nuolatinis regurgitacija ir periodiškas vėmimas rūgpieniu be tulžies. Ankstyvosiose stadijose vėmaluose kartais gali būti tulžies mišinio, tačiau kai pylorinis kanalas susiaurėja, vėmaluose tulžies nėra. Dėl ligos progresavimo ir skrandžio tūrio padidėjimo 2-3 savaičių amžiuje atsiranda „fontaninis“ vėmimas, kurio metu vėmimo tūris gerokai viršija vieno maitinimo tūrį. Vėmimas yra sustingęs, rūgštinė reakcija, o sunkiais atvejais - kraujo priemaiša, kuri yra susijusi su mažų kraujagyslių plyšimu ir nuolatiniu vėmimu. „Fontano“ vėmimų skaičius per dieną vidutiniškai siekia 4-5 kartus, t.y. mažiau nei šėrimų skaičius per dieną.

Ilgalaikis vėmimas vaikams, sergantiems įgimta pyloro stenoze, lemia svorio mažėjimą ir progresuojančią netinkamą mitybą. Klinikinės ligos apraiškos priklauso nuo pylorinės stenozės sunkumo. Skiriamos kompensuotos, subkompensuotos ir dekompensuotos (ūminės) ligos formos. Esant dekompensuotai (ūminei) formai, išryškėja antrojo ir trečiojo laipsnio ūminės dehidratacijos ir dekompensuotos metabolinės alkalozės požymiai.

Trūksta mikroelementų – geležies, kalcio, fosforo, atsiranda kraujo tirštėjimo požymių. Šiai ligos formai būdingas vandens ir elektrolitų apykaitos pažeidimas metabolinės alkalozės forma dėl ryškaus chloro ir druskos rūgšties praradimo.

Kompensuota ir subkompensuota forma simptomai vystosi palaipsniui, be didelių vandens ir elektrolitų apykaitos sutrikimų. Šioms ligos formoms būdingas laipsniškas netinkamos mitybos vystymasis. Poodinis riebalų sluoksnis palaipsniui mažėja, oda tampa suglebusi ir sausa. Stebimi kai kurie veido išraiškos pokyčiai: raukšlės kaktoje, įdubusios akys, nerami, „alkana“ išraiška. Būtent nuolatiniu alkio jausmu ir nepaliaujamu apetitu (vaikas godžiai čiulpia, viską ima į burną, nuolat smirda) vaikai, sergantys pylorine stenoze, skiriasi nuo vaikų, kurių vėmimas turi skirtingą priežastį.

Dėl progresuojančios ligos eigos šlapinimosi sumažėja nuo 3 iki 5 kartų per dieną (norma yra 20-25 kartai). Kasdienis diurezė mažėja. Šlapimas tampa koncentruotas ir intensyviai dažo sauskelnes. Išmatos tampa negausios ir tamsiai žalios spalvos dėl mažo pieno kiekio ir tulžies vyraujančios žarnyno liaukų sekrecijos.

Sumažėjęs šlapinimosi ir išmatų kiekis, sumažėjęs paros šlapimo kiekis vadinamas „sausų vystyklų“ simptomu, jis gana vertingas diagnozuojant įgimtą pylorinę stenozę. Tačiau dėl pastaraisiais metais plačiai paplitusio sauskelnių naudojimo šį simptomą sunku nustatyti. Tiriant pilvą dažniausiai galima nustatyti epigastrinio regiono patinimą dėl skrandžio išsipūtimo. Esant sunkiai vaiko mitybai, pastebimas „smėlio laikrodžio“ simptomas, atsirandantis po maitinimo, glostant priekinę pilvo sieną epigastriniame regione. Šiuo atveju skrandis įgauna „smėlio laikrodžio“ formą dėl padidėjusios jo sienelių peristaltikos virš kliūties vietos.

Auskultacijos metu kartais pasigirsta sustiprinta skrandžio peristaltika, kurios pagalba skrandis bando įveikti kliūtį pyloriniame kanale. Perkusija atskleidžia skrandžio ribų išsiplėtimą ir jo pasislinkimą iki hipogastrinės srities.

Palpuojant pilvą virš apatinio kepenų krašto ir į dešinę nuo išorinio tiesiojo pilvo raumens krašto, 1/3 pacientų galima apčiuopti sustorėjusį skrandžio stulpelį.

Dėl progresuojančios įgimtos pylorinės stenozės eigos atsiranda biocheminių kraujo parametrų pokyčių: disproteinemija, sumažėjęs albumino, alfa ir gama globulinų, chloridų kiekis, padidėjęs fibrinogeno kiekis. Metaboliniai sutrikimai pasireiškia vidutiniškai sumažėjusiu natrio, kalio, kalcio (ir bendrojo ir jonizuoto) kiekiu bei nežymiu bendrojo bilirubino, kreatinino, karbamido ir asparto transaminazių kiekio padidėjimu kraujo serume. Kraujo tyrimai gali parodyti nedidelį hematokrito verčių padidėjimą. Paprastai nėra uždegiminio proceso požymių.

Diagnostika

Įgimtos pylorinės stenozės diagnozė grindžiama ligos istorija, klinikiniais, laboratoriniais, radiologiniais ir instrumentiniais tyrimo metodais. Vienas iš vertingų papildomų metodų diagnozuojant įgimtą piloro stenozę yra rentgeno tyrimas.

Rentgeno diagnostika pradedama nuo krūtinės ląstos ir pilvo ertmių apžiūros rentgeno, kai vaikas yra vertikalioje padėtyje. Tokiu atveju atskleidžiami šie radiologiniai simptomai:

1. Skrandžio dydžio padidėjimas, kai skysčių lygis nustatomas tuščiu skrandžiu.

2. Dujų kiekio žarnyno kilpose mažinimas.

Be to, atliekant paprastą rentgenografiją, galima atmesti gretutines ligas ir gretutinius apsigimimus, kuriuos galima aptikti naudojant šį metodą.

Įgimtos pylorinės stenozės diagnozėje lemiamą reikšmę turi radiokontrastinio tyrimo, atliekamo iškart po paprastos rentgenografijos, duomenys.

Jaunesniems nei vieno mėnesio vaikams jodolipolis turėtų būti naudojamas kaip kontrastinė medžiaga nuo 5 iki 10 ml, o vyresniems - 10-20% bario suspensijos 30-50 ml. 10% gliukozės tirpalas. Kontrastinė medžiaga sušvirkščiama į skrandį minkštu guminiu kateteriu. Po 20 minučių ir 3 valandų daromos dvi nuotraukos (su vaiku vertikalioje padėtyje). Jei reikia, pakartotinai rentgeno nuotraukas galima daryti po 6 ir po 24 valandų.

Jei po 3 valandų skrandyje lieka daugiau nei pusė kontrastinės medžiagos, tai yra pagrindinis įgimtos pylorinės stenozės radiologinis požymis. Be to, tiriant dešinėje įstrižoje padėtyje, galima nustatyti pailgo pyloraus pylorinio kanalo susiaurėjimą, kuris literatūroje apibūdinamas kaip „snapo simptomas“. Kai kuriais atvejais galima vizualizuoti gilią segmentuojančią skrandžio peristaltiką, kuri taip pat yra vienas iš pylorinės stenozės požymių.

Pastaruoju metu fibrogastroskopijos naudojimas įgyja vis didesnę šio apsigimimo diagnostinę vertę. Tai tapo įmanoma sukūrus naujus lanksčius pediatrinius endoskopų modelius, leidžiančius atlikti tyrimus ir manipuliuoti vaikais pirmosiomis gyvenimo dienomis. Tyrimas atliekamas tuščiu skrandžiu. Likus 20-30 minučių iki tyrimo atliekama premedikacija bendrosios nejautros tikslais, o svarbiausia – norint pasiekti gerą antispazminį poveikį tyrimo metu.

Endoskopuojant nustatomas padidėjęs, pertemptas skrandis su ryškiu antrumo gleivinės susilankstymu.

Pilorinio vožtuvo srityje yra įvairaus laipsnio pylorinio kanalo stenozė, kuri neatsidaro, kai pripučiama oru. Kai kuriais atvejais trūksta pylorinio spindžio dėl gleivinės raukšlių prolapso į antrumo spindį. Be to, esant šiam apsigimimui, yra endoskopinių refliuksinio ezofagito požymių, kurių sunkumas priklauso nuo pagrindinės ligos formos.

Vienas iš papildomų įgimtos pylorinės stenozės diagnozavimo metodų yra ultragarsinis metodas. Naudojant šį metodą, kai kuriais atvejais galima vizualizuoti hipertrofuotą pylorus raumeninį sluoksnį, suformuojant hipoechoišką plačią juostelę aplink echogeninį centrą skersinėse stulpelio atkarpose. Nuskaitant išilgai, pylorus atrodo kaip vamzdinė struktūra su siauru pylorinio kanalo spindžiu. Įgimtos pylorinės stenozės raumenų audinio storis siekia 4-5 mm. ir daugiau (su norma iki 2 mm.). Naudodami ultragarsinį nuskaitymą galite nustatyti netiesioginius ligos požymius, tokius kaip: uždelstas skrandžio turinio evakuavimas praėjus 3 valandoms po maitinimo, padidėjęs skrandžio sienelių peristaltinis judesys virš obstrukcijos vietos.

Diferencinė diagnostika

Įgimtos pylorinės stenozės diferencinė diagnozė atliekama esant daugeliui virškinimo trakto ligų ir apsigimimų, kurie pasireiškia vaikams pirmosiomis gyvenimo savaitėmis su vėmimo simptomu.

Panašūs straipsniai