Гистиоцитоз из клеток лангерганса у детей. Что представляет собой гистиоцитоз из клеток Лангерганса? Гистиоцитоз из клеток Лангерганса у детей

Гистиоцитоз из клеток лангерганса представляет собой недуг, который характеризуется чрезмерным размножением гистиоцитов, которые ещё и имеют обыкновение накапливаться (то и есть клетки Лангеранса).

При этом наблюдается инфильтрация очагов и тканей, которые являются диффузной и очаговой (то есть, здесь могут поражаться костный мозг, селезенка, кожа, легкие, печень, лимфатические узлы и иные органы). Гистиоцитоз лангерганса является опасным заболеванием ещё и потому, что очень часто он протекает в скрытом режиме, не выдавая себя никакими симптомами до поры до времени.

Если говорить о том, насколько часто встречается такого рода заболевание, то здесь можно сказать об одном случае на половину миллиона человек. То есть, назвать недуг очень распространенным нельзя. В большинстве случаев наблюдается гистиоцитоз у детей, причем чаще всего страдают детишки младшего возраста, которым ещё и трех лет не исполнилось. Могут, конечно, болеть и дети более старшего возраста, однако, это встречается довольно редко. Такая болезнь уникальна ещё и тем, что от неё могут пострадать и взрослые люди, правда, это случается крайне редко и чаще всего в зону риска попадают люди в преклонном возрасте. Здесь интересен и гендерный фактор - представители сильного пола подвергаются недугу существенно чаще, нежели представительницы прекрасного пола.

Такой недуг нельзя отнести к наследственному типу, тем не менее, предрасположенность наследственного характера не исключается. Если говорить о людях взрослых, то их в большинстве случаев поражает болезнь в легочной форме и здесь очень важным рисковым факторов является такая пагубная привычка, как курение. Впрочем, эта пагубная привычка является катализатором для очень многих болезней.

О классификации заболевания

Прежде всего, необходимо сказать о том, какое количество систем органов может быть поражено: тип может быть моно системным (когда речь идет о поражении одного органа или поражены несколько органов, но все они находятся в одной системе). Полисистемным (тогда поражению подвергаются сразу несколько систем органов).
Имеет значение и количество очагов поражения: бывает много очаговый вариант (очаг поражения только один) и полиочаговый вариант (тогда речь идет о нескольких очагах поражения).
Каким образом подвержена нарушению функция органов, которые имеют жизненно важное значение (может быть дисфункция органов, которые имеют важное значение для жизни). Может и не быть дисфункции тех же органов.

О причинах недуга и патогенезе

О причинах возникновения такого заболевания ученые спорят до сих пор, на настоящий момент превалирующими являются две теории:

Теория иммунопатологического характера. Такая теория объясняется тем, что ремиссии спонтанного типа довольно высока, что касается уровня смертности, то здесь уровень нельзя назвать высоким (если говорить о детях, то здесь умирает до 15 процентов больных, а у взрослых людей показатели куда меньше - до 3 процентов). Ещё надо отметить, что клетках, которые находятся в очаге поражения, не имеется аномалий хромосомного типа.
Теория опухолевого характера. Здесь можно сказать о том, что в очагах поражения пролиферации клонального типа.

Если говорить о патогенезе недуга, то здесь ключевая роль отводится цитокинам, выработка которых осуществляется посредством лимфоцитов и гистиоцитов, которые находятся в очаге поражения. В результате такого процесса в очаге поражения начинают накапливаться клетки, которые относятся к воспалительному инфильтрату, здесь речь может идти о термоядерных гигантских клетках. Так что становится понятно, почему поражаются и разрушаются ткани, находящиеся вокруг.

Проявления клинического характера

Клиническая картина такого заболевания отличается большим разнообразием, что носит совершенно логичное объяснение - поражению подвергаются многие органы и системы организма. Здесь целесообразно узнать про самые распространенные симптомы:

признаки неспецифического типа - человек плохо спит, плохо ест, у него может быть лихорадочное состояние, он постоянно о чем-то беспокоится. Именно такая симптоматика очень часто может наблюдаться у детей, которым ещё не исполнилось и года;
поражается костная ткань: такой признак является очень распространенным, достаточно сказать, что им страдают до 90 процентов всех больных. Причем очаг поражения носит как единичный характер, так и множественный. Чаще всего кости начинают разрушаться в черепной коробке, костях бедра, костях голени, могут подвергаться поражению кости таза и ребра. Что касается иных костей, то их поражение осуществляется существенно реже. Если говорить о формах дефектов, то они бывают овальные, однако часто форма бывает не правильной. Часто места поражения отличаются припухлостью и болезненными ощущениями. Если поражению подверглась височная кость, то не редки проявления нарушения слуха;

кожа поражается полиморфным образом, может возникнуть сыпь папулезного типа, может присутствовать компонент геморрагического типа. Не редки возникновения язв и корочек, себорея наблюдается на голове, в её волосистой части;
могут поражаться слизистые, при этом могут быть стоматиты, если больные - девочки, то могут быть вульвоганиты;
если очаг поражения дислоцируется в области легких, то наблюдаются проблемы с дыханием, человека мучает одышка, он сильно кашляет, могут поражаться лимфатические узлы регионарного типа;
если страдает от поражения селезенка или печень, то эти органы начинают стремительно увеличиваться в размерах. В перспективе вполне возможен цирроз печени и недостаточность печени в острой форме. Не редки заболевания желтухой;
если наблюдается кишечная инфильтрация, то возникает диарея и гемаколит;
если поражению подвергается костный мозг, то может быть цитопения;
при поражении гипофиза, могут образоваться нарушения гормонального типа, например, очень распространен диабет несахарного типа;
может быть гистиоцитоз человеческих синусов, часто это встречается у ребенка.

Методы диагностики заболевания и лечение

Очень важно знать, каким образом диагностируется лангергансоклеточный гистиоцитоз и каким образом его можно лечить.

биопсия лимфатических узлов, а также пораженных органов, нужно провести исследование морфологического типа для того, чтобы выявить вредоносные клетки. Для того, чтобы выявление вредоносных клеток было максимально точным, надо использовать электронную микроскопию, тогда диагностика будет более точной;
очень важно оценить, насколько поражены органы, здесь целесообразно применять дополнительные исследовательские методы. Используется рентген, МРТ, обязательно сделать анализ крови общего типа, а также кровяной анализ биохимического типа;
если очаг поражения носит единичный характер, то хорошо себя зарекомендовала терапия посредством кортикостероидов, можно попробовать облучение локального типа и иссечение хирургическим путем;
если поражены кожные покровы, то активно используется ультрафиолетовые облучение;
если форма поражения носит распространенный характер, то нужно использовать химиотерапию;
если поражен костный мозг, то его можно трансплантировать.

Надо в заключении отметить, что такую болезнь очень важно выявлять вовремя, что бывает сделать трудно, так как её симптоматика очень схожа с рядом иных заболеваний. Так что, при малейшем подозрении необходимо обратиться к врачу, так как чем скорее патология будет выявлена и начато своевременное лечение, тем больше шансов на успех. Только так и можно вылечить гистиоцитоз х.

3,1 Консервативное лечение.
Цели консервативного лечения при ГКЛ – излечение пациента, предотвращение реактивации (рецидива) заболевания и предотвращение формирования перманентных осложнений. План терапии зависит от распространенности поражения. При моносистемном унифокальном поражении проводят локальную или топическую терапию. При мультифокальном поражении и мультисистемных формах ГКЛ необходимо проведение программной химиотерапии. При реактивации заболевания проводят терапию второй линии, состав которой определяется локализацией поражения и вовлечением «органов риска».
Пациентам с гистиоцитозом из клеток Лангерганса рекомендовано проведение терапии первой линии по схеме:
унифокальное поражение скелета.
кюретаж остеолитического очага.
иньекция кортикостероидов в очаг поражения (доза 2 мг/кг массы тела по преднизолону).
унифокальное поражение лимфатического узла.
эксцизионная биопсия пораженного лимфатического узла.
моносистемное поражение кожи.
топическая терапия кортикостероидами высокой эффективности.
мультисистемная форма или моносистемное мультифокальное поражение скелета Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Фазу инициальной терапии №1 рекомендовано проводить по схеме:
преднизолон в дозе 40 мг/м2 внутрь или внутривенно в дни 1-28, в дозе 20 мг/м2 в дни 28-35, в дозе 10 мг/м2 в дни 36-42. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Фазу инициальной терапии №2 рекомендовано проводить по схеме:
винбластин в дозе 6 мг/м2 внутривенно капельно в дни 1,8,15,22,29,36.
преднизолон в дозе 40 мг/м2 внутрь или внутривенно в дни 1-3, 8-10, 15-17, 22-24, 29-31, 36-38.

Комментарий. При достижении статуса неактивного заболевания (НАЗ) после фазы инициальной терапии №1 следует начать поддерживающую терапию. При достижении ответа после фазы инициальной терапии №1 АЗ-промежуточный или АЗ-улучшение следует выполнить фазу инициальной терапии №2. При отсутствии ответа на фазу инициальной терапии №1 (АЗ-ухудшение) следует начать выполнение терапии второй линии.
Фазу поддерживающей терапии рекомендовано проводить по схеме:

циклы поддерживающей терапии проводятся с интервалом в 21 день в течение 40-46 недель (суммарная длительность терапии 52 недели).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Терапию второй линии при реактивации ГКЛ без вовлечения «органов риска» рекомендовано проводить по схеме:
Рекомендовано повторить терапию первой линии.
Терапию второй линии при вовлечении «органов риска» рекомендовано проводить по схеме:
интенсивная фаза (3 цикла).
2-хлордезоксиаденозин (2-CdA) в дозе 9мг/м2/сутки в дни 1-5.
цитозина арабинозид (AraC) в дозе 500 мг/м2/сутки в дни 1-5.
метилпреднизолон 2 мг/кг/сутки в дни 1-5.
Поддерживающая терапия фаза 1 (3 цикла).
2-хлордезоксиаденозин (2-CdA) в дозе 5 мг/м2/сутки в дни 1-5.
Поддерживающая терапия фаза 2.
винбластин в дозе 6 мг/м2 внутривенно капельно в день 1 цикла.
преднизолон в дозе 40 мг/м2 внутрь или внутривенно в дни 1-5 цикла.
циклы винбластин/преднизолон проводятся с интервалом в 21 день до окончания лечения (суммарная длительность терапии составляет 52 недели).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий. Комбинированная высокодозная химиотерапия 2-CdA и AraC ассоциирована с продленной аплазией кроветворения и дефицитом клеточного иммунитета. Проведение данной программы требует интенсивной сопроводительной терапии, которая включает, но не исчерпывается следующими компонентами:
Пациентам с гистиоцитозом из клеток Лангерганса рекомендованопроведение трансфузии облученных компонентов крови.
Пациентам с гистиоцитозом из клеток Лангерганса рекомендованопроведение противогрибковой терапии, включающей препараты для внутривенного и энтерального введения, активные в отношении плесневых грибов.
Пациентам с гистиоцитозом из клеток Лангерганса рекомендовано обеспечение доступа к отделению реанимации и интенсивной терапии, включая технологии почечно-заместительной терапии. Проведение данной терапии в клинике, не имеющей доступа к указанным технологиям, не рекомендовано.
Пересчет доз химиопрепаратов для пациентов с массой тела менее 10 кг.
винбластин 6 мг/м2 = 0,2 мг/кг.
преднизолон 40 мг/м2 = 1,3 мг/кг.
2-CdA 9 мг/м2 = 0,3 мг/кг.
2-CdA 5 мг/м2 = 0,15 мг/кг.
Терапия в особых клинических ситуациях.
Пациентам с гистиоцитозом из клеток Лангерганса с нейродегенеративным поражением ЦНС рекомендовано проведение терапии по схеме:
Два варианта терапии на выбор лечащего врача.
цитозина арабинозид (AraC) в дозе 150 мг/м2/сутки в дни 1-5, 12 циклов с интервалом 28 дней.
Иммуноглобулин для внутривенного введения в дозе 0,5 мг/кг/курс, 12 циклов с интервалом 28 дней.
Пациентам с гистиоцитозом из клеток Лангерганса с туморозным поражением ЦНС рекомендовано проведение терапии по схеме:
2-хлордезоксиаденозин (2-CdA) в дозе 5мг/м2/сутки в дни 1-5, 6 циклов с интервалом 28 дней.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

3,2 Хирургическое лечение.

Хирургическое пособие при ГКЛ выполняется на этапе диагностики. Биопсия пораженного органа/ткани выполняется в объеме, необходимом для выполнения морфологического, иммуногистохимического и молекулярно-биологического исследования. При унифокальном моносистемном поражении скелета выполняют кюретаж образования с введением в очаг преднизолона в дозе 2 мг/кг.

3,3 Иное лечение.

Сопроводительная антимикробная и трансфузионная терапия проводятся в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

Клетки Лангерганса - это белые кровяные клетки, являющиеся частью иммунной системы и в обычных условиях играющие важную роль в обеспечении защиты организма от вирусов, бактерий и других вредоносных микроорганизмов. Они находятся в коже, лимфатических узлах, селезенке, костном мозге и легких.

Что такое гистиоцитоз Лангерганса?

При этом заболевании, ранее известном под названием гистиоцитоз X, клетки Лангерганса начинают размножаться в патологических масштабах. Вместо того чтобы защищать организм, большие скопления этих клеток нарушают целостность тканей и даже уничтожают их. Чаще всего страдают кости, легкие и печень. Хотя подобное разрастание клеток имеет много общего с онкологическими заболеваниями, большинство исследователей не считают гистиоцитоз X формой рака. Основным дифференцирующим признаком в данном контексте признается нормальное строение агрессивных клеток, и единственная проблема заключается в их ускоренном росте. В настоящее время гистиоцитоз Лангерганса (у детей, надо заметить, он встречается чаще, чем у взрослых) признается заболеванием иммунной системы, при котором иммунные клетки чрезмерно быстро размножаются и вызывают воспалительный процесс и повреждения близлежащих тканей.

Эта болезнь способна развиться в любой части тела и в любом органе. Она даже может проявиться в нескольких разных участках одновременно. В большинстве случаев, впрочем, патология затрагивает сразу несколько систем организма только у детей, не достигших двухлетнего возраста. Одиночные очаги обнаруживаются как у детей, так и у взрослых.

Причины

До сих пор неизвестно, почему возникает подобная патология. Однако ученые сосредоточены на проверке следующей гипотезы: скорее всего, некое обыкновенное вещество в окружающей среде, возможно вирусная инфекция, дает толчок к развитию нарушения, вызывая чрезмерно интенсивную реакцию со стороны иммунной системы. Однако непосредственно источник недуга на настоящий момент подлежит выявлению. Известно одно небезынтересное наблюдение: почти все пациенты с локализацией патологии в легких являются активными или бывшими курильщиками сигарет. Тем не менее даже при массовом распространении курения в обществе очень редко встречается гистиоцитоз Лангерганса. Причины включать употребление сигарет в перечень факторов риска как будто нет, ведь зачастую недуг и вовсе не затрагивает легкие. Наиболее вероятно предположение, что негативное воздействие курения реализуется пролиферацией клеток Лангерганса у лиц с редкой генетически обусловленной предрасположенностью к ней. Согласно другой теории первопричина болезни кроется во врожденных нарушениях иммунной системы.

Распространение

Рассматриваемое заболевание является редким и встречается приблизительно в одном случае на 250 тысяч детей и в одном случае на один миллион взрослых. Хотя симптомы могут проявиться в любом возрасте, чаще всего оно диагностируется у детей и подростков, причем 70 % случаев выявления гистиоцитоза приходятся на возраст до 17 лет. В младшей возрастной группе пациентов статистические показатели повышаются в возрасте от одного до трех лет.

Формы болезни

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса у детей и взрослых включает 3 формы, ранее считавшиеся самостоятельными патологиями. Это эозинофильная гранулема, болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена и болезнь Леттерера - Сиве.

Симптомы

Заболевание может проявляться следующими признаками:

постоянная боль и опухание на кости, особенно на руке или ноге;
особенно если ей не предшествовало получение травмы либо предшествовал легкий, незначительный удар;
большие промежутки между зубами в случаях, если гистиоцитоз Лангерганса у детей распространился на кости челюсти;
ушная инфекция или выделения из уха, если заболевание затронуло кости черепа рядом с ухом;
кожная сыпь с преимущественной локализацией на ягодицах или коже головы;
увеличение лимфатических узлов;
увеличение печени, которое в ряде случаев может сопровождаться признаками дисфункции органа (пожелтением кожных покровов и глаз (желтухой) либо патологическим скоплением жидкости в брюшной полости - асцитом);
экзофтальм - смещение глазного яблока вперед, вызванное гистиоцитозом с локализацией за глазами;
затрудненное дыхание и кашель при поражении легких;
замедленный рост и обильное мочеиспускание вследствие гормональных нарушений.

Менее распространенными симптомами недуга являются:

повышение температуры тела;
потеря веса;
раздражительность;
неспособность удерживать вес, а также поддерживать тело в форме.

Диагностика

Так как гистиоцитоз Лангерганса (фото проявлений этой болезни не очень приятное зрелище) достаточно редок и выражается такими симптомами, которые легко принять за признаки многих других заболеваний, диагностика зачастую носит сложный характер и требует времени. Именно поэтому врач, скорее всего, будет задавать вам вопросы, относящиеся к другим болезням, чтобы эффективнее дифференцировать предполагаемый гистиоцитоз.

Первичным диагностическим исследованием является обычный медицинский осмотр, при котором врач оценивает общее состояние организма и обращает особое внимание на те участки, где проявляются симптомы патологии. Если пациент испытывает болевые ощущения в кости либо жалуется на опухание на кости, врач может назначить стандартную рентгенографию костей и сцинтиграфию. Рентгеновские лучи выявят участок разрушения, называемый литическим поражением, а сцинтиграфия позволит определить области повреждения, где кость пытается самостоятельно восстановиться.

Метод применяется при исследовании спины и таза в случаях, если врач подозревает, что именно там могут находиться очаги деструктивных изменений. При симптоматике, указывающей на дисфункцию печени, понадобится сдать анализы крови. При признаках поражения легких либо в случаях, когда специалист на основании первичного медицинского осмотра подозревает, что гистиоцитоз Лангерганса может обнаружиться именно в легких, назначают рентгенографию или компьютерную КТ головы производится для оценки состояния головного мозга. Новая визуализирующая технология, ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография), также может оказаться полезной.

При подозрении на гистиоцитоз Лангерганса у детей (фото см. в начале статьи) может потребоваться биопсия, так как это единственный метод подтвердить предполагаемый диагноз. При этой процедуре врач извлекает маленький образец ткани или кости для последующего изучения в лабораторных условиях. В большинстве случаев образец биоматериала извлекают из участков, где непосредственно локализуется гистиоцитоз Лангерганса: костей, кожи и лимфоузлов. Анализы крови помогут определить, затронут ли костный мозг.

Продолжительность

Сложно предугадать, насколько быстрым будет течение заболевания и каким образом оно проявит себя. В некоторых случаях патология исчезает сама собой и не требует врачебного вмешательства. Такое происходит тогда, когда нарушение локализуется в одном участке (в кости или коже) либо когда курильщик с пораженными легкими прекращает потреблять сигареты. Однако бывает и так, что заболевание оказывается смертельным; летальный исход можно прогнозировать в тех случаях, когда скопления патологически разрастающихся клеток атакуют одновременно несколько разных органов или частей тела. Состояние здоровья курильщиков начинает улучшаться лишь при условии отказа от курения.

Профилактика

Так как причина развития нарушения остается загадкой, на настоящий момент не существует действенных мер профилактики. Однако, учитывая, что легкие страдают только у любителей курить сигареты, отказ от пагубной привычки можно рассматривать в качестве профилактики гистиоцитоза с локализацией в легких.

Лечение

Если у пациента подтвержденный диагноз "гистиоцитоз из клеток Лангерганса", лечение будет зависеть от тяжести и распространенности нарушения.

Если патология обнаруживается только в одной системе организма, врач назначит прием кортикостероидов, в частности "Преднизолона". Дополнительно, возможно, придется пройти курс химиотерапии. Кроме того, пораженный участок кости извлекают методом кюретажа - выскабливания. Если патологически разрастающиеся клетки сконцентрированы на одном участке кожи, можно вылечить заболевание путем покрытия пораженной области азотистым ипритом - средством химиотерапии. Применяется также "Метотрексат". Радиотерапия назначается в тех случаях, когда поражение кости (например, в верхней части ноги или в позвоночнике) привело к ослаблению целого фрагмента скелета. Костно-пластическая операция на позвоночнике - спондилодез - рекомендуется при нестабильности костей в шейном отделе.

Генерализированный (системный) гистиоцитоз Лангерганса - это гораздо более тяжелое состояние. Для лечения также может применяться химиотерапия, однако ее действенность существенно снижается по сравнению с терапией при одиночном поражении. Хотя специалисты проверяли эффективность многих лекарственных препаратов, оптимальное медикаментозное лечение до сих пор не обнаружено. Тем не менее в целях контроля за развитием недуга врач может назначить одно из следующих средств:

"Винбластин";
"Этопозид";
"Меркаптопурин";
"Кладрибин";
"Цитарабин";
"Метотрексат".

Когда обращаться к врачу?

Обязательно обратитесь к участковому педиатру, если подозреваете гистиоцитоз Лангерганса у детей. Глазные проявления, боли или опухание на кости, хроническая кожная сыпь являются признаками этого редкого заболевания. При наличии этих или симптомов патологии у взрослых следует обратиться за консультацией к терапевту.

Гистиоцитоз – это группа очень разных заболеваний, при котором происходит процесс системного деления клеток — гистиоцитов, которое приводит к разрастанию тканей организма и появляться опухоли. Гистиоциты – это тканевые клетки, которые, находясь в покое, обладают защитной способностью: они захватывают и переваривают инородные частички и бактерии.

Это достаточное редкое заболевание и у него очень различные проявления: очень агрессивные и опасные в виде злокачественных новообразований по всему организму, которые смертельны для пациента или же просто в виде одинокой кисты не представляющей опасности для жизни. Если сказать менее научным языком гистиоцитоз – это группа разных опухолей(агрессивных и не очень) , которые чаще всего поражают детей.

Почему возникает такой разный исход при одинаковом процессе в клетках? Это зависит от нескольких факторов: от процесса (дифференцировка клеток), при котором простая клетка преобразуется в специализированную клетку и от возраста клеток- гистиоцитов.

Как зарождается данная болезнь в организме?

В костном мозгу (где происходи появление новых клеток крови) появляются промоноциты, которые являются источником для образования двух видов клеток макрофагов и моноцитов. Эти клетки являются вспомогательными клетками иммунитета человека. Первоначально промоноциты производят моноциты, которые сначала попадают в кровь человека, а затем моноциты перемещаются в ткани – и моноцит перестает быть моноцитом, он становится — макрофагам.

Макрофаги очень большие клетки и они по-другому называются тканевыми фагоцитами. Одной из разновидностей макрофагов являются клетки гистиоциты – они находятся во всех органах и дендритные клетки – они обитают в коже и под слизистыми оболочками. И вот аномальное скопление и накопление в тканях этих клеток и вызывает гистиоцитоз.

Классы болезни Гистиоцитоз

I класс — это гистиоцитозы, которые содержат клетки Лангерганса. Медики до сих пор не решили можно ли считать это заболевание злокачественным, так как эти клетки могут быть и доброкачественными.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (сокращенно ГКЛ) имеет другое название гистиоцитоз X, так как долгое время было неизвестно из каких именно клеток образуются опухоли. Что вызывает гистиоцитоз X до сих пор не известно, но возможно это:

нарушение в процессе производства иммунных клеток.
вирусы.

Гистиоцитоз Х проявляется в следующих заболеваниях :

Болезнь Леттерера-Сиве — это тяжелая болезнь возникает у детей на 1-м году жизни. Оно очень быстро развивается и характеризуется следующими симптомами:

появляется лихорадка;
увеличивается одновременно печенка и селезенка;
увеличиваются лимфатические узлы;
снижение количества тромбоцитов в крови;
на коже появляется сыпь в виде пятен, пузырьков, прыщиков, точечных кровоподтеков. Иногда сыпь напоминает высыпания при
себорея;
появляется одышка;
нарушается работа костного мозга;
в костях возникают метастазы.

Если гистиоцитоз быстро прогрессирует, то состояние ребенка быстро ухудшается и если не предпринять всевозможные меры — ребенок умирает.

Гранулема эозинофильная костей (болезнь Таратынова) — более мягкая форма гистиоцитоза, в основном болеют мальчики старшего возраста и взрослые.

Симптомы при этой форме гистиоцитоза:

Появление боли в костях черепа, бедер и плечах.
Утолщение участков кости, и потом возникает отек и переполнение мягких тканей кровью.
При рентгене иногда можно увидеть отмершие участки костей — секвестры.
При анализе крови обнаруживается повышенное содержание лейкоцитов и эозинофилов.
Кожная сыпь проявляется в твердых папул(прыщей без гноя) и узлов, которые находятся на лице и в волосах и в подмышках.
Увеличены лимфатические узлы.

Дети младше 3-ех лет практически всегда умирают. Но иногда по непонятным причинам болезнь без лечения самостоятельно проходит.

Болезнь Хенда-Шюллера-Кристиана (липогранулематоз) редкое и достаточно тяжелое заболеавание. Данный гистиоцитоз вызывает нарушение холестеринового обмена. Болеют в основном мальчики примерно от 1 года до 7 лет.

Симптомы заболевания:

При данном заболевании происходит поражение всего организма.
Возникают кисты по всему организму.
Дальнейший прогресс заболевания приводит к появлению кист в костях черепа, также возникает несахарный диабет (при поражении гипофиза) и выпученные глаза(такое явление называется экзофтальм).
Увеличивается в размерах печень и селезенка.
У трети больных на голове, спине, груди и животе появляются мелкие узелки желто-коричневого цвета, мелкие высыпание, похожие на кровоподтеки. Узелки часто соединяются в одно пятно, напоминающие бляшки при экземе.

Но данный вид гистиоцитоза не такой опасный как болезнь Леттерера-Сиве. И в некоторых случаях болезнь может самостоятельно пройти. Но несахарный диабет остается на всю жизнь. Также на фоне печеночной недостаточности могут возникнуть постоянные нервно-психические нарушения (печеночная энцефалопатия).

Общие кожные симптомы гистиоцитоза X:

Чаще всего у маленьких деток на коже появляется:

Прыщики беловатого или красно-коричневого цвета, которые покрываются корочками и на них появляются язвочки;
Появляется стоматит, увеличение десен (гиперплазия);
Возникает себорея в волосах;
В течение длительного периода на коже может возникать экзема;
В начале заболевания гистиоцитозные опухоли напоминают воспалительную

Лечение гистиоцитоза

Используют химеотерапию.
Цитостатическими (противоопухолевыми препаратами) такими как преднизолон, винбластин, этопозид, хлорамбуцил и метотрексат.
Гормональными препаратами.
Антибиотиками.
Используют хирургическое вмешательство при опухолях на костях.

Но гистиоцитоз — смертельное заболевание для грудных детей без дорогостоящего лечения.

Описание гистиоцитоза у малыша 6 месяцев:

Все началось с того, что малыш стал очень беспокойным не спать по ночам, затем начала появляться высокая температура, которая не сбивалась, возникали носовые кровотечения, затем появилась на голове опухоль, затем была сделана компьютерная томография и был поставлен диагноз гистиоцтоз Лангерганса, болезнь прогрессировала и появились образования в костях черепа, в легких. Назначили лечение химией. После нескольких курсов химиотерапий и упорной борьбы дорогостоящими препаратами болезнь отступила.

Но при этом иногда по неизвестным причинам гистиоцитоз самостоятельно проходит.

Гистиоцитозы класса II –в этом классе находятся очень редкие и неизлечимые болезни: семейный эритрофагоцитарный лимфогистиоцитоз и инфекционный гемофагоцитарный синдром. На данный момент они вызывают 100%-ую смерть пациента.

Гистиоцитозы III класса — это все злокачественные опухоли, в основе которых лежит процесс размножения клеток гистиоцитов, к этому классу также относится моноцитарный лейкоз.

Смотрите также другие кожные болезни

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (прежние термины: гистиоцитоз Х, болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена, эозинофильная гранулема, болезнь Таратынова, болезнь Леттерера-Сиве) - исключительно разнообразное по клиническим проявлениям и течению заболевание, характеризующееся накоплением и/или пролиферацией в очагах поражения клеток с характеристиками эпидермальных гистиоцитов - клеток Лангерганса. В начале 20 века различные варианты этого заболевания были охарактеризованы как самостоятельные нозологические. В 1953 г. L. Lichtenstein объединил ранее описанные варианты под общим названием «Гистиоцитоз Х». В 1973 г. С. Nezelof с соавт. идентифицировал гистиоциты из очагов поражения как клетки, несущие структурно-функциональные маркеры эпидермальных клеток Лангерганса. В 1987 г. историческое название “Гистиоцитоз Х” было предложено заменить термином “Гистиоцитоз из клеток Лангерганса”, так как последний отражает гистогенетическое происхождение клеток, составляющих морфологическую и патофизиологическую основу данного заболевания. Эпидемиология Гистиоцитоз из клеток Лангерганса - редкое заболевание, в детском возрасте встречается с частотой 3-4 случая на 1 миллион детского населения в год, у взрослых – еще реже, с частотой не превышающей 1: 560 000 взрослых. Классификация Выделяют моносистемную (поражение одного органа или системы органов) и полисистемную (поражение двух и более органов или систем органов) формы заболевания. Моносистемное заболевание может протекать с одним очагом поражения (одноочаговые) или двумя и более очагами (многоочаговые), с нарушением и без нарушения функции жизненно важных органов. Табл. 1 Клинические формы гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) Моносистемный ГКЛ Одноочаговое поражение костей скелета Многоочаговое поражение костей скелета Изолированное поражение кожи Поражение одной или нескольких групп лимфатических узлов Полисистемный ГКЛ С дисфункцией жизненно важных органов Без дисфункции жизненно важных органов Для ГКЛ характерно волнообразное течение с рецидивирующими эпизодами активности, которые продолжаются в течение нескольких месяцев и регистрируются по распространению кожных поражений, появлению опухолеподобных очагов, развитию функциональных нарушений со стороны внутренних органов. В соответствии с этим, выделяют активную и неактивную стадию заболевания. Активный ГКЛ разделяют на регрессирующий, стабильный и прогрессирующий. Выделение указанных клинических форм по степени распространенности и активности ГКЛ имеет достоверную связь с прогнозом и ответом на лечение при детской форме заболевания (но не при взрослой!) Этиология и патогенез Этиология и патогенез ГКЛ не известны. Обсуждаются иммунопатологическая и опухолевая природа заболевания. В пользу иммунопатологической природы ГКЛ свидетельствует высокая частота спонтанных ремиссий, низкая летальность (у детей – 15%, у взрослых – 3%), отсутствие хромосомных аномалий в клетках из очагов поражения. В пользу опухолевой природы - клональный характер пролиферации клеток Лангерганса в очагах поражения. В патогенезе разнообразных клинических и морфологических проявлений ГКЛ ведущая роль отводится цитокинам, которые продуцируются Т-лимфоцитами и клетками Лангерганса в очагах поражения и опосредуют локальное накопление клеток воспалительного инфильтрата (эозинофилы, макрофаги, гигантские многоядерные клетки), разрушение и восстановление окружающих нормальных тканей.Клинические признаки и симптомы Клиническая симптоматика и исходы ГКЛ варьируют от спонтанно излечивающихся одиночных очагов поражений до быстро прогрессирующих диссеминированных форм, приводящих к полиорганной недостаточности. Наиболее часто встречаются одиночные или множественные поражения костей, преимущественно свода черепа, голеней, ребер, таза, позвонков, нижней челюсти. Поражение костей проявляется болями и опухолью, исходящей из очага деструкции. При расположении очагов в верхней и нижней челюсти наблюдается выпадение зубов. Поражение височной кости и сосцевидного отростка сопровождается развитием среднего отита. Характерным проявлением ГКЛ служит развитие несахарного диабета, который изредка сочетается с дисфункцией передней доли гипофиза или гипоталамической дисфункцией (ожирение, аменорея). В 30-40% случаев встречаются поражения кожи: дерматозы папулодесквамозного, себоррейного, экзематозного и реже ксантоматозного типов. Лимфатические узлы поражаются у детей в 20-30% случаев, у взрослых – значительно реже (4%). При расположении патологических очагов ретроорбитально наблюдается одно- или двусторонний экзофтальм. Поражение легких является редким (2%) начальным и частым (60%) поздним, прогностически неблагоприятным симптомом у детей. Напротив, у 50-60% взрослых больных ГКЛ наблюдается изолированное поражение легких, которое протекает бессимптомно и выявляется при случайных рентгенологических исследованиях в виде очаговой диссеминации на фоне усиленного и сетчато-тяжистого легочного рисунка. По мере прогрессирования ГКЛ появляются клинические симптомы в виде непродуктивного кашля и одышки при физической нагрузке. Следующая стадия поражения легких характеризуется фиброзным замещением очагов поражения: рентгенологически нарастают изменения легочного рисунка с грубой деформацией его, возникают эмфизематозные изменения в виде булл, формируется картина "сотового легкого". Эти изменения локализуются, как правило, по периферии верхнего и среднего легочных полей и являются причиной рецидивирующих спонтанных пневмотораксов. Поздняя фиброзно-склеротическая стадия ГКЛ легких проявляется симптомами дыхательной недостаточности и хронического легочного сердца. Заболевание в этой стадии утрачивает характерные морфологические и рентгенологические черты: картина "сотового легкого" служит отображением фиброзирующего альвеолита, не имеющего специфических черт исходного процесса. Высокая лихорадка, гепатоспленомегалия и цитопения не характерны для взрослых больных ГКЛ, но встречаются у детей при диссеминированных формах заболевания, характеризующихся крайне неблагоприятным прогнозом. Диагностика Диагноз ГКЛ базируется на комплексной оценке клинико-рентгенологической картины заболевания и данных морфологического исследования биоптатов пораженных органов или тканей. Основой морфологического диагноза ГКЛ служит выявление в очагах поражения крупных клеток, диаметром 15-25 мкм с овальным, почковидным или изрезанным ядром с нежным, равномерно распределенным хроматином и 1-2 обычно маленькими ядрышками. Диагноз ГКЛ считается доказанным при идентификации на этих клетках специфического маркера клеток Лангерганса - поверхностного CD1a антигена или выявлении при электронномикроскопическом исследовании уникальных цитоплазматических органелл - гранул Бирбека. Если диагностика основывается только на морфологических критериях, диагноз ГКЛ рассматривается как вероятный. Помимо клеток Лангерганса в очагах поражения присутствует различное количество эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов, фагоцитирующих макрофагов, а также гигантские многоядерные клетки, очаги некроза и фиброз. Гистологическая картина выглядит полиморфной и тесно связана со стадией эволюции патологического процесса. На ранних стадиях в очагах поражений накапливается большое количество клеток Лангерганса, характерно (но не обязательно) формирование гранулем. По мере развития процесса число клеток Лангерганса и степень полиморфноклеточной инфильтрации уменьшаются. В конечных стадиях гранулемы преобладают явления фиброза, диагностические клетки Лангерганса могут отсутствовать, что препятствует верификации диагноза ГКЛ. Морфологическое исследование пунктата костного мозга обычно выявляет нормальный клеточный состав; могут обнаруживаться единичные клетки Лангерганса, однако их диагностическое значение невелико. Более информативно гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга: у больных с поражением костей можно выявить характерные гранулемы, включающие клетки Лангерганса.Рентгенография костей скелета и легких – необходима для выявления и оценки степени распространенности ГКЛ. Типичные очаги поражения в костях скелета имеют литический характер, реже встречаются смешанные - остеолитические и остеопластические. КТ и МРТ являются более чувствительными методами и позволяют выявить поражение костей и легких на стадиях, не доступных визуализации рентгенографией. Диагностика несахарного диабета основывается на характерной клинико-лабораторной картине: полидипсия, полиурия, изогипостенурия. Дифференциальный диагноз ГКЛ необходимо дифференцировать с другими вариантами гистиоцитозов (гемофагоцитарный синдром, ксантогранулема, синусовый гистиоцитоз с массивной лимфоаденопатией) и заболеваниями, протекающими с поражением костей скелета, кожи, легких, эндокринной системы: - гемобластозы и лимфопролиферативные заболевания, прежде всего миеломная болезнь и лимфогранулематоз; - заболевания кожи (себоррейный дерматит, экзема, псориаз); -туберкулез легких, саркоидоз, фиброзирующий альвеолит; - аденома гипофиза. Лечение При одиночных очагах поражения рекомендуется выжидательная тактика, инфильтрация очагов кортикостероидами (40-200 мг метилпреднизолона) или локальное облучение в низких дозах 5-6 Гр в случаях упорного болевого синдрома, при угрозе нарушения функции жизненно важного органа (например, компрессия зрительного нерва) или опасности перелома кости в области очага деструкции. При диссеминированных поражениях кожи используют топические или системные кортикостероиды, ультрафиолетовое облучение (PUVA), в резистентных случаях - монохимиотерапию вепезидом (100 мг/м2 в день в течение 3 дней, курсы повторяют с интервалом 3 недели). При других моносистемных формах ГКЛ (многоочаговое поражение костей или изолированное поражение легких) единая тактика лечения не разработана. Цитостатическая полихимиотерапия резервируется за прогностически неблагоприятными полисистемными формами ГКЛ, протекающими с поражением жизненно важных органов и развитием дисфункции последних. Лучшие результаты получены при использовании полихимиотерапии, включающей преднизолон, вепезид и винбластин (Протокол LCH-II). Экспериментальные методы лечения ГКЛ включают 2-хлордеоксиаденозин, ретиноиды, талидомид, циклоспорин А, интерферон-альфа, однако, ни один из перечисленных препаратов не имеет доказанной эффективности. Цель лечения – предупреждение поражения жизненно важных органов и развития необратимых осложнений (несахарный диабет и другие эндокринопатии, фиброз легких). Эффективность лечения определяется по состоянию очагов поражения, доступных визуальному, УЗИ или рентгенологическому контролю. Регресс старых очагов и отсутствие новых поражений свидетельствует об эффективности лечения или спонтанном переходе ГКЛ в неактивную стадию. Не оправдано применение цитостатической химиотерапии при одиночных очагах поражения и в случае неактивного ГКЛ с наличием необратимых осложнений (например, несахарный диабет, фиброз легких). Не обоснован частый (более 1-2 раз в 12 месяцев) рентгенологический контроль за состоянием очагов поражения в костях. Прогноз При одноочаговом ГКЛ и многоочаговом поражении костей – прогноз благоприятный, угрозы для жизни нет, возможны спонтанные ремиссии. При полисистемном ГКЛ общая выживаемость составляет 80% у детей и 95-97% у взрослых. При развитии необратимых осложнений (эндокринопатии, поражение слухового или зрительного нерва в результате компрессии гранулематозной тканью, фиброз легких, склерозирующий холангит) прогноз определяется степенью дисфункции пораженного органа.

Рис. 6. Гистиоцитоз Х.

Клетки Лангерганса дифференцируются из клеточной линии моноциты–макрофаги, поэтому наиболее полным названием болезни является primary pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Клетки Лангерганса отличает бледно–серая цитоплазма, больших размеров ядро и ядрышек и включение в цитоплазму гранул Бирбека (Birbeck granules), получивших название телец Х, отсюда одно из названий болезни – гистиоцитоз Х. В норме клетки Лангерганса можно обнаружить в коже, ретикулоэндотелиальной системе, в легких, в плевре. У курящих людей количество клеток Лангерганса значительно возрастает, что связывают с повышенной продукцией бомбезина. Нейропептид продуцируется нейроэндокринными клетками, стимулом к его повышенной продукции является ингаляционное поступление табачного дыма.

При гистиоцитозе Х происходит значительное повышение числа клеток Лангерганса, они расположены в виде кластеров. На ранних этапах воспалительного процесса клетки аккумулируются около бронхиол, среди них выделяют эозинофилы, лимфоциты и нейтрофилы. Участие эозинофилов в воспалительной реакции и позволило предложить термин для обозначения этой болезни легочная эозинофильная гранулема, который в настоящее время употребляется очень редко. Выделяют три патоморфологических процесса при гистиоцитозе Х (R. Crausman, T. King, 2002). Псевдодесквамативная интерстициальная пневмония характеризуется аккумуляцией альвеолярных макрофагов в легочной паренхиме, среди которых в большом количестве находятся клетки Лангерганса. Второй вариант морфологических изменений при гистиоцитозе Х бронхиолит курящего человека, для которого характерно скопление пигментированных макрофагов вокруг бронхиол и альвеол. Интралюминальный фиброз характеризуется разрастанием фиброзной ткани, которая распространяется на альвеолы, облитерируя альвеолярное пространство. В отличие от идиопатического интерстициального фиброза, при котором патологический процесс локализуется преимущественно в нижних отделах легких, при гистиоцитозе Х процесс захватывает преимущественно среднюю и верхнюю зону легких. В конечной стадии воспалительного процесса у больных с гистиоцитозом Х развивается фиброз легких и происходит кистозное перерождение легочной паренхимы. Грубые морфологические изменения затрудняют проведение дифференциальной диагностики с другими идиопатическими формами легочного фиброза.

Клиническая картина гистиоцитоза Х не имеет характерных симптомов. Предполагается, что в среднем через год от начала болезни могут быть выявлены абнормальные изменения при проведении рентгенографии органов грудной клетки (после развития спонтанного пневмоторакса или при температуре неясного генеза и снижении массы тела). Больные могут предъявлять жалобы на непродуктивный кашель, одышку, боли в грудной клетке, особенно в связи с перенесенным спонтанным пневмотораксом, похудание и повышение температуры тела. Физикальное обследование не выявляет каких-либо характерных симптомов; хрипы в легких не выслушиваются, ｫбарабанных палочекｻ также не наблюдается. Обычные лабораторные тесты не выявляют какихлибо значимых изменений, содержание эозинофилов в пределах физиологической нормы. При далекозашедших стадиях патологического процесса развиваются признаки легочной гипертензии, дыхательной недостаточности и декомпенсированного легочного сердца.

Первое обращение больных к врачам обусловлено ургентной ситуацией, вызванной внезапной болью в грудной клетке и одышкой. Клиническая картина спонтанного пневмоторакса требует оказания неотложной помощи и в последующем установления причины, которая привела к его развитию. Рентгенологические методы исследования выявляют ретикулярноузловые инфильтраты, локализованные преимущественно в верхних и средних зонах легочных полей.

Следующим этапом патологического процесса является образование на месте инфильтрата кисты и, в конечном счете, формирование легочной структуры по типу пчелиных сот. Обращает на себя внимание сохранение хороших показателей вентиляционной функции легких, что некоторым образом диссонирует с рентгенографическими данными (рис. 7). С внедрением в клиническую практику компьютерной томографии (особенно ее модификации высоких разрешений) открылись новые диагностические возможности при обследовании больных с гистиоцитозом Х. Так, при компьютерной томографии лучше визуализируются кисты, сотовая дегенерация легочной ткани и их анатомическая локализация, а также утолщение интерстициальной ткани. Выше уже указывалось, что табакокурение является фактором риска в возникновении гистиоцитоза Х. Динамическое наблюдение за курящими людьми выявляет на начальных этапах развития гистиоцитоза утолщение межуточной ткани. В последующем появляются узелки в легочной паренхиме.

Рис. 7. Гистиоцитоз Х.

Функциональные методы диагностики имеют значение при динамическом наблюдении за больными с гистиоцитозом Х. Так, на начальных этапах болезни выявляется умеренной степени обструкция на уровне бронхов мелкого калибра, и при далекозашедших стадиях патологического процесса начинают доминировать признаки нарушения диффузионной способности легких. Толерантность к физической нагрузке у этой категории больных снижена, что обязательно должно учитываться при обследовании больных.

После рентгенологических методов диагностики большое значение в постановке диагноза гистиоцитоза Х имеет бронхоальвеолярный лаваж и гистологическое исследование биоптатов легочной ткани, полученной при открытой биопсии легких. В лаважной жидкости могут быть обнаружены клетки Лангерганса (диагностически значимо, когда этих клеток более 5%). Для их идентификации применяют окраску на S100 протеин или моноклональные антитела MT1, которые считаются специфическими для клеток Лангерганса. Эти же иммуногистохимические методы применяются при обработке кусочков легочной ткани.

Среди этой категории больных часто выявляются больные с несахарным диабетом и опухолевыми заболеваниями, что должно побуждать клиницистов к всестороннему обследованию больных с гистиоцитозом Х. С другой стороны, больным, у которых диагностирован несахарный диабет, необходимо провести более тщательное обследование органов дыхания для исключения гистиоцитоза Х.

Общепринятых методов лечения гистиоцитоза Х не существует. У больных часто наблюдаются спонтанные ремиссии. Больным рекомендуется отказаться от продолжения курения и избегать пассивного курения. Обычно рекомендуется назначать глюкокортикостероиды особенно тем больным, у которых произошел спонтанный пневмоторакс или же выявлены ретикулонодулярные инфильтраты в легких. У больных с сотовой дегенерацией легких и выраженными признаками дыхательной недостаточности показана трансплантация легких.

Повышенное содержание числа эозинофилов в бронхоальвеолярной жидкости может наблюдаться при других идиопатических заболеваниях органов дыхания: у больных с идиопатическим легочным фиброзом, саркоидозом легких и системными заболеваниями соединительной ткани. Синдром гиперэозинофилии может встретиться у больных с лимфомой, лимфогранулематозом, при синдроме Sezary, эозинофильной лейкемии, а также у больных, инфицированных ретровирусами и цитомегаловирусами.

ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ЛЕГКИХ (лекция)

Е.И.Шмелев Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва

Реферат

Интерстициальные болезни легких - гетерогенная группа болезней, насчитывающая более 200 болезней, объединенных рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации. Приведены характеристики заболеваний этой группы и основные диагностические подходы к ним.

Ключевые слова : интерстициальные болезни лёгких, классификация, диагностика.

THE PRINCIPLES OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF THE INTERSTITIAL LUNG DISEASES (LECTION)

E.I.Shmelev Central Tiberculosis Research Institute of Russian Medical Academy

Interstitial lung diseases - the heterogeneous group of disorders, which counts is more than 200 diseases, united under the roentgenological syndrome of bilateral dissemination. The characteristics of the diseases of this group and basic diagnostic approaches to them are given.

Key words : Interstitial lung diseases, classification, diagnosis.

Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) - гетерогенная группа болезней, объединенная рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации.

Сегодня можно назвать около 200 заболеваний, имеющих признаки ИБЛ, что составляет около 20% всех заболеваний легких, причем половина из них - неясной природы. Поэтому относить ИБЛ к группе редких болезней, как это делалось раньше, уже нельзя. Диагностические ошибки у этих больных составляют 75-80%, а адекватная специализированная помощь им оказывается обычно через 1,5-2 года после возникновения первых признаков заболевания, что отрицательно влияет на эффективность лечения и прогноз [ 1 ]. Диагностические ошибки влекут за собой неправильное лечение, причем с использованием агрессивных методов: глюкокортикоиды, цитостатики, антибиотики. Известно, что у большинства больных ИБЛ даже адекватный набор лекарственных препаратов не всегда дает быстрый положительный эффект. Нередко отсутствие немедленного лечебного эффекта через 1-2 недели после начала ошибочно назначенной терапии (например, противотуберкулезные препараты при саркоидозе) может расцениваться как проявление недостаточной интенсивности терапии и вести к наращиванию доз ошибочно назначаемых средств. В этих условиях нередко развиваются ""вторые"" - ятрогенные болезни, существенно изменяющие клинику заболевания, что осложняет диагностический поиск и нередко ухудшает прогноз. Летальность при ИБЛ значительно выше, чем при большинстве других заболеваниях легких. Причины высокой летальности определяются малой осведомленностью врачей, недостаточной технической оснащенностью медицинских центров, трудностями дифференциальной диагностики в связи с отсутствием патогномоничных признаков, фатальным характером некоторых ИБЛ . Все это определяет необходимость оптимизации диагностической работы с этим контингентом больных, начиная с терминологических аспектов.

Наиболее распространенными терминами для обозначения этой группы болезней являются «диссеминированные заболевания легких», «гранулематозные болезни легких», «интерстициальные болезни легких», «диффузные паренхиматозные болезни легких». Понятие «диссеминированные заболеваний легких» - учитывает лишь один, хотя и очень важный признак болезни - рентгенологический синдром легочной диссеминации, не указывая на существо процесса. Термин «гранулематозные болезни легких» - основан на формировании гранулем при этих заболеваниях, в то время как несколько наиболее грозных заболеваний этой группы, ранее объединяемых названием идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) вообще не образует гранулемы. «Интерстициальные болезни легких» - на сегодняшний день наиболее распространенный в мире термин для обозначения этой группы болезней. Однако это понятие предполагает преимущественное поражение интерстиция, в то время как самые серьезные по своим исходам процессы происходят в паренхиме легких с нередким вовлечением воздухоносных путей. «Диффузные паренхиматозные болезни легких» - делает акцент на паренхиматозном поражении - альвеолите, который является стержнем и главной ареной развертывания драматических событий

Все ИБЛ по этиологическому признаку можно разделить на заболевания с известной этиологией, неустановленной природы и вторичные при системных заболеваниях.

Таблица1 отражает наиболее распространенные ИБЛ известной этиологии.

Таблица 1 Наиболее распространенные ИБЛ известной этиологии.

Около половины всех ИБЛ относятся к категории заболеваний с неустановленной этиологией (табл. 2).

Таблица 2 Наиболее распространенные ИБЛ неустановленной природы.

Поскольку наибольшие разночтения по терминологии и классификации в этой группе заболеваний относились преимущественно к идиопатическому фиброзирующему альвеолиту (ИФА), в 1999 г. было принято соглашение Американского торакального общества и Европейского респираторного общества по ИФА , сущность которого заключается в том что ИФА впредь следует называть заболевание с морфологической картиной обычной интерстициальной пневмонии. Десквамативная интерстициальная пневмония, респираторный бронхиолит-ассоциированный с ИБЛ, неспецифическая интерстициальная пневмония, острая интерстициальная пневмония (Синдром Хаммана-Рича), идиопатический бронхиолит с организующейся пневмонией не относятся к ИФА и должны рассматриваться как отдельные нозологические формы.

Благодаря морфофункциональным особенностям легких, патологические процессы практически любой локализации находят свое отражение в респираторной системе, выраженность и обратимость которого зависит от особенностей основного заболевания. В табл.3 приведены болезни, при которых нередко развивается ИБЛ, с прогрессированием и формированием диффузного легочного фиброза с дыхательной недостаточностью и другими признаками ДЗЛ.

Таблица 3 Системные заболевания, при которых возникают ИБЛ

Ревматические болезни : ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, синдром Шегрена

Болезни печени : ХАГ, первичный билиарный цирроз

Болезни крови : аутоиммунная гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, хронический лимфолейкоз, эссенциальная криоглобулинемия

Тиреоидит Хашимото

Miastenia gravi s

Болезни кишечника : болезнь Уиппля, язвенный колит, болезнь Крона.

Хронические болезни сердца : с левожелудочковой недостаточностью, с шунтированием слева направо

Хроническая почечная недостаточность

Системные васкулиты

Этот перечень не исчерпывает абсолютно всех заболеваний, которые могут вести к ИБЛ, но приводит наиболее часто встречающиеся. Возможность существования так называемых «вторичных» ИБЛ предполагает в процессе диагностики уделять внимание внелегочной симптоматике , являющейся проявлением основного заболевания, что предполагает знание этих заболеваний, т.е. широкую терапевтическую образованность.

Итак, основными компонентами дифференциальной диагностики ИБЛ являются изучение анамнеза, оценка клинической симптоматики, рентгенологическое, функциональное и лабораторное исследование и, наконец, биопсийное исследование. Каждый из этих основных компонентов вносит свой вклад в диагностический процесс, при этом не следует игнорировать или переоценивать значимость каждого из них.

Таблица 4 Ключевые вопросы, подлежащие тщательному изучению при сборе анамнеза у больных ИБЛ

В таблице 4 приведен перечень основных вопросов, изучение которых имеет первостепенное диагностическое значение. Изучение влияния факторов экологической агрессии позволяет облегчить диагностику пневмокониозов, экзогенных аллергических альвеолитов и радиационных поражений легких. Особое внимание следует уделять фактору курения. Более 90% больных гистиоциозом-Х (Лангергасоклеточным гистиоцитозом) - курильщики. С другой стороны, курение как главный этиологический фактор хронического обструктивного бронхита, может изменять классическую симптоматику ИБЛ вследствие сочетания двух болезней. Учет наличия сосуществующих болезней дает возможность диагностики «вторичных» ИБЛ, например, при ревматических болезнях. Кроме того, наличие сосуществующей хронической болезни предполагает систематическое применение соответствующих лекарственных средств, некоторые из которых могут вести к формированию легочного фиброза как аллергической, так и токсической природы. Классическим примером является амиодароновый фиброзирующий альвеолит, нередко возникающий при длительном применении известного антиаритмического препарата. Оценка последовательности, скорости появления и развития признаков заболевания могут иметь решающее значение в диагностике. Так, первым признаком ИФА чаще всего является быстро нарастающая одышка без признаков обструкции. У больных саркоидозом - напротив, одышка развивается в поздних стадиях болезни. У больных экзогенным альвеолитом одышка носит смешанный характер (сочетание обструкции с рестрикцией) и нередко зависит от контакта с этиологическим фактором (легкое фермера, птицевода и пр.). Важным в диагностике является анализ архивных рентгенограмм, позволяющим объективно установить истинное начало заболевания и определить характер его прогрессирования, а также проведения клинико-рентгенологических параллелей. Поскольку подавляющее большинство больных еще до верификации диагноза подвергаются медикаментозной терапии, важным является оценка ответа на антибактериальные средства и кортикостероиды. Очень демонстративным в этом отношении является экзогенный аллергический альвеолит, особенно его пневмоническая форма. Назначение таким больным антибиотиков обычно не дает выраженного лечебного эффекта, а некоторое смягчение симптоматики, связанное с прекращением контакта с бытовыми или профессиональными аллергенами в связи с госпитализацией, расценивается врачом как недостаточная эффективность антибиотиков и происходит наращивание интенсивности антибактериальной терапии, что непременно должно усугубить состояние больного. Подобные ситуации наблюдаются вследствие ошибочного назначения глюкокортикостероидов в виде монотерапии больным диссеминированным туберкулезом, который был принят за саркоидоз легких. Напротив, эффективность глюкокортикоидов обычно предполагает иммунопатологический патогенез заболевания.

Формально, набор основных клинических признаков ИБЛ весьма ограничен: одышка, кашель, кровохаркание, поражение плевры и внелегочные симптомы. В связи с этим диагностическое значение имеет не только наличие или отсутствие признака, но и его выраженность, изменчивость, а также сочетание с другими, в том числе и внелегочными симптомами.

Одышка - главный симптом ИБЛ. При ИФА появляется рано, нередко еще до возникновения рентгенологических признаков болезни, носит инспираторный характер и неуклонно прогрессирует. У больных саркоидозом одышка поздний признак. Нередко у больных саркоидозом наблюдается несоответствие выраженности рентгенологической диссеминации полному отсутствию одышки. Для больных ЭАА одышка обычно носит смешанный характер, ее возникновение связано с причинным фактором (аллергеном) и носит волнообразный характер.

Кашель - наблюдается при многих ИБЛ. Однако изолированное поражение альвеол не сопровождается кашлем из-за отсутствия в них соответствующих нервных окончаний, и поэтому кашель в большинстве случаев является признаком раздражения воздухоносных путей. Для ЭАА и саркоидоза кашель является проявлением бронхоцентрического процесса.

Кровохаркание - признак деструкции легочной ткани. Наиболее характерно кровохаркание для туберкулеза легких, гранулематоза Вегенера, Синдрома Гудпасчера, легочного гемосидероза, для фиброзирующих альвеолитов при ревматических болезнях. При ИФА - поздний признак, проявляющийся в 13% случаев.

Поражение плевры. Плевральный выпот наиболее часто наблюдается при ревматических болезнях, лекарственном поражении легких, асбестозе, лейомиоматозе. Пневмоторакс характерен для гистиоцитоза-Х и лейомиоматоза.

Рентгенодиагностика. Обзорная рентгенограмма - основная методика при подозрении на заболевание органов дыхания дает до 50% ошибок при ИБЛ. Компьютерная томография (КТ) высокого разрешения - главная рентгенологическая методика при ИБЛ, которая позволяет оценить не только распространенность процесса, но проследить за его динамикой. В зависимости от диагностических возможностей КТ, все ИБЛ делятся на 3 категории (табл.5).

А - точность >90%, но необходимо сопоставление с клиникой	Обычная интрстициальная пневмония, лейомиоматоз, гистиоцитоз-Х, альвеолярный протеиноз, асбестоз, гиперсенситивный пневмонит, бронхиолит, застойное легкое.
В - определяется круг болезней, рентгенологически не дифференцируемых друг от друга	Пневмокониозы. Саркоидоз-бериллиоз. Хроническая эозинофильная пневмония -криптогенная организующая пневмония. Десквамативная интерстициальная пневмония - неспецифическая интерстициальная пневмония -острые гиперчувствительные пневмониты.
С - специфический диагноз не может быть установлен	Легкое при ревматических болезнях. Легочные васкулиты. Поражение легких при хронической инфекции. Лекарственное поражение легких.

Приведенные данные характеризуют разрешающие возможности КТ и подчеркивают значимость интегрального подхода в диагностике ИБЛ с привлечением клинических, морфологических и других данных.

Функциональное исследование легких вносит свой вклад в диагностический процесс в основном путем оценки стадии болезни и характера ее прогрессирования (табл.6).

Таблица 6 Основные функциональные признаки ИБЛ

При этом следует учитывать, что наличие сопутствующих легочных заболеваний (например, хронического бронхита курильщика) нередко вносит свои коррективы в результаты функционального исследования легких, искажая «классическую» картину. Кроме того, для некоторых ИБЛ характерно сочетание рестрикции с обструкцией. Это относится к ЭАА, гистиоцитозу-Х, саркоидозу, наблюдается при сочетании фиброзирующих альвеолитов с эмфиземой, у больных вторичными ИБЛ при ревматических болезнях, при лейомиоматозе.

Иммунологические методы диагностики ИБЛ способствуют установлению этиологии при определении циркулирующих антигенов или антител к ним, позволяют качественно и количественно характеризовать иммунодефицит. И, наконец, полезны для выявления активности иммунопатологического процесса путем определения маркеров активации иммунокомпетентных клеток, а также для определения циркулирующих иммуноглобулинов и иммунных комплексов.

Микробиологические методы способствуют установлению этиологического диагноза инфекционных ИБЛ путем культуральных исследований и в полимеразно-цепной реакции. Помимо этого возможна оценка микробной колонизации респираторной системы и определение характера вторичной флоры в стадии сотового легкого.

Бронхологические методы позволяют провести осмотр бронхиального дерева, произвести лаваж с подсчетом клеточных элементов, а также различные виды биопсий, в том числе и трансбронхиальную биопсию легких. Исследование клеточного состава бронхоальвеолярного содержимого дает возможность оценить активность альвеолита при относительно свежем патологическом процессе без грубых фиброзных изменений, искажающих результаты исследования. То же относится к трансбронхиальной биопсии, которая наиболее информативна при отсутствии выраженного фиброза. Ранняя и точная диагностика большинства ИБЛ невозможна без исследования биопсийного материала. Из 4 наиболее распространенных методов получения биопсийного материала (трансбронхиальная биопсия, трансторакальная, видеотаракоскопическая и с использованием открытой биопсии), выбор метода биопсии должен быть мультидисциплинарным с участием пульмонолога, рентгенолога, патолога и торакального хирурга для того, чтобы при минимальной травматизации больного получить максимальную информацию о процессе в легких. Особое значение качество биопсии легких имеет при морфологической верификации ряда фиброзирующих альвеолитов, ранее объединяемых под рубрикой «идиопатический фиброзирующий альвеолит»: обычная интерстициальная пневмония, десквамативная интерстициальная пневмония, респираторный бронхиолит-ассоциированный с ИБЛ, неспецифическая интерстициальная пневмония, острая интерстициальная пневмония (Синдром Хаммана-Рича), идиопатический бронхиолит с организующейся пневмонией. Общей чертой этих заболеваний является мозаичность морфологический изменений в паренхиме легких. Основные клинико-морфологические отличия этих заболеваний схематично представлены в таблице 7.

Таблица 7. Основные клинико-морфологические различия фиброзирующих альвеолитов

Нозологическая форма фиброзирующего альвеолита	Основные морфологические признаки	Клинические признаки
Обычная интерстициальная пневмония (ИФА)	Гистологические изменения наиболее выражены в периферических субплевральных зонах легких. Чередование зон нормального легкого, интерстициального воспаления, фиброза, пролиферации фибробластов, сотового легкого.	Постепенное начало Непродуктивный кашель, не контролируемый противокашлевыми средствами Одышка более 6 месяцев - главный инвалидизирующий симптом. Целлофановые хрипы в нижних легочных зонах (80%) «Барабанные палочки» - 25 - 50%
Десквамативная интерстициальная пневмония	Внутриальвеолярное скопление макрофагов, может быть и вокруг респираторных бронхиол. Интерстициальное воспаление - лимфоциты и плазматические клетки. Очень мало фиброза. Незначительно уплотнены альвеолярные стенки. Нет нарушения легочной архитектоники.	Редко встречается -<3% всех ИБЛ Курильщики в 40-50-летнем возрасте Подострое начало (недели, месяцы) Рентгенограммы в дебюте болезни до 20 % - норма, в развернутой стадии - в нижних и средних зонах «матовое стекло» ФВД - рестрикция Своевременная диагностика важна, т.к. более 70% выживают >10 лет
Острая интерстициальная пневмония (Синдром Хаммана-Рича)	Эксудативная, пролиферативная и фибротическая фазы диффузного альвеолярного повреждения.	Начало острое (дни, недели). Респираторная симптоматика сопровождается лихорадкой. Рентгенограммы - диффузные двусторонние тени, преимущественно субплевральные. Картина аналогична острому респираторному дистресс-синдрому. ФВД- рестрикция с гипоксемией и дыхательной недостаточностью. Смертность >60% с течение 6 мес.
Неспецифическая интерстициальная пневмония	Гомогенное распространение инфильтрации и фиброза. Может быть мелкоочаговая диссеминация. Зоны сотового легкого - редко.	Клиника аналогична таковой при ИФА (одышка и кашель - месяцы, годы) ФВД - рестрикция Рентгенография - двусторонние ретикулярные и очаговые тени преимущественно в нижних легочных зонах. Обычно хороший ответ на кортикостероидную терапию.

Приведенные выше признаки предполагают морфологическую верификацию фиброзирующих альвеолитов при получении достаточно больших образцов легочной ткани, что невозможно получить с помощью трансбронхиальной биопсии. Выбор оптимальных размеров биоптатов и числа долей легких, подлежащих биопсии, проводится при участии пульмонолога, рентгенолога, патолога и хирурга. На этом этапе диагностики возникает много вопросов деонтологического характера, касающиеся оправданности применения инвазивного метода исследования. В этом случае всегда надо сравнивать размер ущерба, наносимого больному методом исследования и ущербом, вследствие неточности диагностики и ошибок в лечении.

Показаниями к инвазивным методам исследования являются:

Тем не менее, в ряде клинических ситуаций невозможно провести клиновидную резекцию легких для морфологической верификации ИБЛ. При ИФА предполагается набор признаков (косвенных) позволяющий верифицировать диагноз без морфологического подтверждения (табл. 8).

Таблица 8 Диагностика ИФА без биопсии легких.

При наличии всех 4 больших и хотя бы 3 малых признаков, диагноз ИФА весьма вероятен.

Таким образом, дифференциальная диагностика ИБЛ является ответственным этапом работы пульмонолога, от эффективности которой зависит судьба больного. При проведении диагностики ИБЛ целесообразно придерживаться следующих принципов:

Ранняя диагностика повышает эффективность лечения и предохраняет от большого числа ятрогенных болезней.

Диагностика ИБЛ должна проводиться до получения доказательства принадлежности болезни к определенной нозологической форме.

Диагностика ИБЛ должна проводиться в специализированных центрах, располагающих соответствующими техническими возможностями.

Мультидисциплинарный подход к верификации диагноза ИБЛ с участием пульмонолога, рентгенолога, патолога, торакального хирурга - оптимальный способ повысить эффективность инвазивных методов диагностики.

Диагностический алгоритм при работе с больными ИБЛ должен состоять из 3 обязательных компонентов: тщательное исследование анамнеза и клинической симптоматики заболевания, проведение КТ, исследование биопсийного материала.

Все остальные методы исследования вносят свой определенный вклад в диагностический процесс и должны использоваться в качестве дополнительных для более детальной характеристики каждого отдельного больного.

М.М.Илькович. Интерстициальные болезни легких / В кн. Заболевания органов дыхания. С.Петербург. -1998. - С.109-318.

Е.И.Шмелев Дифференциальная диагностика интерстициальных болезней легких // Consilium medicum. - 2003. - Том 5. Ч № 4. - С.176-181.

Interstitial lung diseases. Ed. by D.Oliveri, R.M.du Bois. Ч Eur.Resp.Monograph. Ч2000. - Vol.5. - Mon.14. Ч 288 p.

Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International Consensus Statement // Am.J.Respir.Crit.Care Med. - 2000. - Vol. 161. - P. 646-664.