Хотите знать, когда вы наконец-то должны встретиться со своим долгожданным малышом?! Этот калькулятор поможет вам вычислить предполагаемую дату родов максимально точно, а также расскажет, когда беременность будет считаться доношенной, и какие дополнительные обследования Вам придется пройти, если Вы вдруг перешагнете за 41-ую неделю беременности.
АНАЛИЗЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Полный список всех анализов (обязательных и дополнительных), скрининговых (пренатальных) тестов и ультразвуковых исследований (УЗИ), которые назначают беременным женщинам. Узнайте, для чего нужен каждый анализ и обследование, на каких сроках беременности их нужно проходить, как расшифровать результаты анализов (и какие существуют нормы для этих показателей), какие анализы являются обязательными для всех женщин, а какие назначаются только при наличии показаний.КАЛЬКУЛЯТОР БЕРЕМЕННОСТИ
Калькулятор беременности, исходя из даты Вашей последней менструации, рассчитает Ваши фертильные дни (те, в которые возможно зачатие ребенка), расскажет Вам, когда придет время сделать домашний тест на беременность, когда у ребенка начнут развиваться первые органы, когда пора посетить женскую консультацию, когда сдавать анализы (и какие именно), когда Вы почувствуете первые шевеления своего малыша, когда уйдете в «декретный» (дородовый) отпуск, и наконец – когда Вы должны родить!Этот недуг назвали кричащим термином «HELLP-синдром» неслучайно. Если во время беременности установили такой диагноз, то впору бить тревогу: нужна срочная медицинская помощь. Организм как бы отказывается выполнять детородную функцию, и все системы начинают давать сбой, угрожая жизни будущей мамы и её малышу. Что представляет собой заболевание, и какие действия нужно предпринять для того, чтобы предотвратить его развитие?
Что такое HELLP-синдром
HELLP-синдром очень опасен. Если кратко, то это гестоз в осложнённой форме, обусловленный аутоиммунной реакцией организма женщины на беременность. В него входит целый комплекс проблем со здоровьем - сбои в работе печени и почек, кровотечения, плохая свёртываемость крови, повышение давления, отёки и многое другое. Как правило, он развивается в третьем триместре или в первые двое суток после родов и требует неотложной помощи медиков. Причём клинические проявления до родов возникают в 31% случаев, а в послеродовом периоде - в 69%.
Расшифровка аббревиатуры HELLP:
- H - Hemollysis - гемолиз;
- EL - elevated liver enzymes - превышение активности печёночных ферментов;
- LP - Low platelet count - тромбоцитопения.
Врачи опасаются синдрома из-за его быстрого течения и частых летальных исходов. Благо, встречается он редко: примерно 1–2 случая на 1 тыс. беременностей.
Впервые это заболевание описали в конце XIX века. Но только в 1985 году его симптомы были связаны воедино и названы общим термином «HELLP». Интересно то, что в советских медицинских справочниках почти ничего не сказано об этом синдроме, и только редкие российские реаниматологи указывали в своих трудах о недуге, называя его «страшным сном акушера».
HELLP-синдром ещё не изучен до конца, поэтому назвать конкретные причины его развития сложно. На сегодняшний день врачи предполагают, что вероятность появления недуга возрастает при:
- повторной беременности;
- лекарственном и вирусном гепатите;
- нестабильном эмоциональном и психическом состоянии;
- генетических отклонениях в работе печени;
- беременности в зрелом возрасте (28 лет и выше);
- запущенных случаях гестоза;
- нарушениях в работе печени и жёлчного пузыря;
- желчнокаменной и мочекаменных болезнях;
- системной волчанке;
- гастрите;
- нарушениях свёртываемости крови.
Клиническая картина заболевания
Диагностировать HELLP-синдром достаточно сложно, так как не всегда его симптомы проявляют себя в полную силу. Кроме того, многие признаки заболевания часто встречаются во время беременности и не имеют ничего общего с этим тяжёлым состоянием. Указать на развитие осложнённого гестоза могут:
- тошнота и рвота иногда с кровью (в 86% случаев заболевания);
- боли вверху живота и под рёбрами (в 86% случаев заболевания);
- отёки рук и ног (в 67% случаев заболевания);
- боли в голове и ушах;
- высокое давление (свыше 200/120);
- появление белка и следов крови в моче;
- изменения в составе крови, анемия;
- желтизна кожных покровов;
- синяки в местах инъекций, носовые кровотечения;
- ухудшение зрения;
- судороги.
Стоит отметить, что изменения в показателях мочи и крови обычно появляются задолго до клинического проявления болезни, поэтому каждой беременной женщине необходимо своевременно посещать своего гинеколога и сдавать все назначаемые им анализы. Многие из описанных признаков встречаются и при гестозе. Однако для HELLP-синдрома характерно стремительное нарастание симптомов, которые развиваются в течение 4–5 часов. Если будущая мама почувствовала подобные изменения в организме, следует сразу вызвать скорую помощь.
По статистике, от первых проявлений синдрома до летального исхода проходит 6–8 часов при отсутствии необходимой медицинской помощи. Поэтому очень важно при подозрении на недуг как можно скорее обратиться к врачу.
Гестоз, преэклампсия, эклампсия или HELLP-синдром?
На исследования и принятие решения о тактике дальнейшего лечения при подозрении HELLP-синдрома у доктора есть не более 2–4 часов. Он ставит диагноз на основании осмотра, результатов УЗИ, печёночных проб и анализов крови. Иногда беременным женщинам назначают томографию, чтобы исключить кровоизлияние в печень.
Термин «гестоз» употребляется в российских и украинских медицинских документах и литературе. В международной классификации болезней его называют преэклампсией. Если он сопровождается судорогами, то именуется эклампсией. HELLP-синдром - наиболее тяжёлая форма гестоза, которая отличается выраженностью и числом клинических симптомов.
Отличительные симптомы при схожих заболеваниях - таблица
| Гестоз | Преэклампсия | Эклампсия | HELLP-синдром | |
| Средний показатель подъёма давления | 140/90 | 160/110 | 160/110 | 200/120 |
| Отеки | + | + | + | + |
| Судороги | + | + | ||
| Кровоизлияния | + | |||
| Головная боль | + | + | + | + |
| Усталость | + | + | + | |
| Желтизна кожи | + | |||
| Тошнота, рвота | + | + | + | + |
| Рвота с кровью | + | |||
| Боли в печени | + |
Прогноз при HELLP-синдроме
HELLP-синдром - заболевание серьёзное. По данным разных источников, материнская смертность при нём составляет от 24 до 75%. Исход беременности, здоровье женщины и плода главным образом зависят от того, когда был выявлен недуг.
Статистика осложнений при HELLP-синдроме (на 1 тыс. больных) - таблица
| 1993 год | 2000 год | 2008 год | 2015 год | |
| Отёк лёгких | 12% | 14% | 10% | 11% |
| Гематомы печени | 23% | 18% | 15% | 10% |
| Отслойка плаценты | 28% | 28% | 22% | 17% |
| Преждевременные роды | 60% | 55% | 51% | 44% |
| Гибель матери | 11% | 9% | 17% | 8% |
| Гибель ребёнка | 35% | 42% | 41% | 30% |
Акушерская тактика
При подозрении на HELLP-синдром пациентке показана госпитализация. Важно быстро провести обследование и снять угрожающие жизни симптомы, чтобы стабилизировать состояние будущей мамы. В случае недоношенной беременности требуются мероприятия, направленные на профилактику возможных осложнений у плода.
Единственный эффективный способ лечения HELLP-синдрома - это прерывание беременности. Естественные роды показаны при условии, что матка и шейка созрели. В этом случае доктора используют препараты, стимулирующие родовую деятельность. Если же организм женщины физиологически не готов к родоразрешению, то проводят экстренное кесарево сечение.
При HELLP-синдроме беременность должна быть прервана независимо от её срока в течение 24 часов. Естественные роды возможны только после 34 недели. В остальных случаях показано оперативное вмешательство.
Сразу при поступлении в стационар пациентке назначают кортикостероиды (например, дексаметазон). Они существенно снижают риск поражения печени. Помимо этого, используют другие препараты, в том числе и капельницы, для восстановления водно-соляного обмена, улучшения кровотока в матке и плаценте, успокоения нервной системы.
Часто женщинам проводят переливание и делают плазмаферез - фильтрацию крови при помощи специальных аппаратов. Он очищает кровь от токсинов и помогает избежать дальнейших осложнений. Его назначают при нарушениях жирового обмена, повторных гестозах в анамнезе, гипертонии, патологиях почек и печени.
Новорождённому также требуется помощь сразу после рождения, так как HELLP-синдром становится причиной многих заболеваний у младенцев.
Какие могут быть осложнения в результате HELLP-синдрома у мамы и её малыша
Последствия HELLP-синдрома серьёзны как для женщины, так и её ребёнка. Для будущей мамы существует риск:
- отёка лёгких;
- острой почечной недостаточности;
- кровоизлияния в мозг;
- образования гематомы в печени;
- разрыва печени;
- преждевременного отслоения плаценты;
- летального исхода.
Высокое давление нарушает кровообращение в плаценте, в результате чего плод не получает необходимый кислород. Это ведёт к таким осложнениям для малыша:
- гипоксии, или кислородному голоданию;
- кровоизлиянию в мозг во время родов;
- задержке в развитии (50% новорождённых);
- поражениям нервной системы;
- нарушению дыхания у новорождённого;
- удушью;
- тромбоцитопении - заболеванию крови, при котором резко уменьшаются количество тромбоцитов (25% новорождённых);
- смерти.
Восстановление после операции
Большинство осложнений можно избежать благодаря вовремя сделанному кесаревому сечению. Операцию проводят под эндотрахеальной анестезией - комбинированным методом наркоза, при котором обезболивающие вещества поступают и в кровь, и в дыхательные пути женщины. Он уберегает пациентку от болевого синдрома, шока и дыхательной недостаточности.
После операции за молодой мамой тщательно наблюдают. Особенно в первые двое суток. В это время ещё существует большой риск осложнений. При правильном лечении все симптомы исчезают в течение 3–7 дней. Если через неделю все показатели крови, печени и других органов восстанавливаются, пациентку могут выписать домой.
Сроки выписки зависят от состояния женщины и её ребёнка.
Для предотвращения HELLP-синдрома или сведения к минимуму тяжёлых последствий выполняйте следующие рекомендации:
- планируйте зачатие и готовьтесь к нему, обследуйтесь заранее, ведите здоровый образ жизни;
- встаньте на учёт по беременности вовремя, соблюдайте назначения врача;
- питайтесь правильно;
- старайтесь вести активный образ жизни, больше находиться на воздухе;
- откажитесь от вредных привычек;
- избегайте стрессов;
- с 20 недели ведите дневник беременности, вносите в него всё, что происходит с организмом (изменения веса, скачки давления, шевеления плода, появление отёков);
- регулярно сдавайте анализы, которые назначает врач;
- обращайте внимание на необычные симптомы - боли в животе, шум в ушах, головокружение и прочие.
Гестоз и его осложнения во время беременности - видео
HELLP-синдром - достаточно редкое осложнение. Чтобы своевременно обнаружить недуг, сдавайте необходимые анализы, которые назначает доктор, и прислушивайтесь к своему состоянию. При возникновении опасных симптомов, сразу обращайтесь к врачу. Современная диагностика и правильная тактика лечения в большинстве случаев приносит положительные результаты.
В жизни каждого человека неизбежно наступает момент, который вынуждает обратиться к посторонней помощи. Часто помощниками в таких ситуациях выступают медработники. Это происходит, если организм человека оккупировал коварный недуг, а самостоятельно справиться с ним не представляется возможным. Всем известно, что счастливое состояние беременности - это не болезнь, но именно будущие мамочки особенно нуждаются в медицинской и психологической помощи.
"Помогите!", или Откуда произошло название недуга
Призыв о помощи на разных языках звучит иначе. Например, на английском отчаянное русское «Помогите!» произносится как «хелп». Синдром ХЕЛП (HELLP) неслучайно практически созвучен со ставшей уже международной мольбой о помощи.
Симптомы и последствия этого осложнения при беременности таковы, что срочное медицинское вмешательство крайне необходимо. Аббревиатура HELLP обозначает целый комплекс проблем со здоровьем: в работе печени, со свертываемостью крови и повышенным риском кровотечений. Кроме перечисленных, HELLP-синдром вызывает сбои в работе почек и нарушения артериального давления, тем самым значительно усугубляя течение беременности.
Картина заболевания бывает настолько тяжела, что происходит отрицание организмом самого факта деторождения, наступает аутоиммунный сбой. Такая ситуация возникает при тотальной перегрузке женского организма, когда защитные механизмы отказываются работать, накатывает жесточайшая депрессия, исчезает воля к жизненным свершениям и дальнейшей борьбе. Кровь не свертывается, раны не заживают, кровотечения не прекращаются, а печень не способна выполнять свои функции. Но это критическое состояние поддается врачебной коррекции.
История болезни
Синдром ХЕЛП был описан в конце 19-го века. Но только в 1978 году Гудлин связал эту аутоиммунную патологию с преэклампсией во время беременности. А в 1985 году, благодаря Вейнштейну, разрозненные симптомы были объединены под одним названием: HELLP-синдром. Примечательно, что в отечественных медицинских источниках эта серьезная проблема практически не описана. Лишь отдельные российские анестезиологи и специалисты по оказанию реанимационной помощи более подробно разбирали это грозное осложнение гестоза.
Между тем ХЕЛП-синдром при беременности стремительно набирает обороты и уносит немало жизней.
Опишем каждое осложнение отдельно.
Гемолиз
Синдром ХЕЛП в первую очередь включает в себя внутрисосудистый гемолиз. Это грозное заболевание характеризуется тотальной клеточной деструкцией. Разрушение и старение эритроцитов вызывает лихорадку, желтушность кожи, появления крови в исследованиях урины. Самые опасные для жизни последствия - риск возникновения обильных кровотечений.
Опасность тромбоцитопении
Следующий компонент аббревиатуры данного синдрома - тромбоцитопения. Это состояние характеризуется понижением тромбоцитов в формуле крови, со временем вызывающим спонтанную кровоточивость. Остановить подобный процесс можно только в условиях стационара, а во время беременности такое состояние представляет особенную опасность. Причиной могут стать грубые иммунные нарушения, повлекшие за собой аномалию, при которой организм борется сам с собой, уничтожая здоровые клетки крови. Угрозу жизни представляет возникшее на фоне изменения числа тромбоцитов нарушение свертываемости крови.
Грозный предвестник: повышение печеночных ферментов
Комплекс патологий, входящих в синдром ХЕЛП, венчает такой неприятный признак, как повышение ферментов печени. Для будущих мам это значит, что в одном из важнейших органов человеческого организма происходят серьезные сбои. Ведь печень не только очищает организм от токсинов и помогает осуществлению пищеварительной функции, но и влияет на психоэмоциональную сферу. Часто такое нежелательное изменение обнаруживается при проведении планового анализа крови, который назначают беременной женщине. При гестозе, осложненном синдромом ХЕЛП, показатели значительно отличаются от нормы, выявляя угрожающую картину. Поэтому медицинская консультация - первая процедура, обязательная к исполнению.
Особенности третьего триместра
3 триместр беременности очень важен для дальнейшего вынашивания плода и родоразрешения. Частыми осложнениями являются отеки, изжога и пищеварительная дисфункция.
Это происходит по причине нарушений в работе почек и печени. Увеличенная матка оказывает нешуточное давление на органы пищеварения, из-за чего они начинают давать сбой. Но при гестозе могут возникать состояния, называемые преэклампсией и эклампсией, которые усугубляют боли в эпигастральной области, провоцируют появление тошноты, рвоты, отеков, высокого кровяного давления. На фоне неврологических осложнений могут возникать судорожные припадки. Опасные симптомы нарастают, иногда практически молниеносно, причиняя огромный вред организму, угрожая жизни будущей мамы и плода. По причине тяжелого течения гестоза, который часто несет с собой 3 триместр беременности, нередко возникает синдром с говорящим названием ХЕЛП.
Яркая симптоматика
HELLP-синдром: клиническая картина, диагностика, акушерская тактика - тема сегодняшней беседы. Прежде всего необходимо обозначить ряд основных симптомов, которые сопровождают это грозное осложнение.
Синдром ХЕЛП отличается разнообразной симптоматикой:
- неприятными ощущениями в области печени;
- рвотой;
- острыми головными болями;
- судорожными припадками;
- лихорадочным состоянием;
- нарушением сознания;
- недостаточностью мочеиспускания;
- отечностью тканей;
- скачками давления;
- множественными кровоизлияниями в местах проведения манипуляций;
- желтушностью.
Лабораторно заболевание проявляется тромбоцитопенией, гематурией, обнаружением белка в моче и крови, пониженным гемоглобином, повышением содержания билирубина в анализе крови. Поэтому для уточнения окончательного диагноза необходимо провести весь комплекс лабораторных исследований.
Как вовремя распознать осложнения?
Для того чтобы вовремя выявить и предотвратить грозные осложнения, и осуществляется медицинская консультация, на которую будущим мамочкам рекомендуется приходить регулярно. Специалист беременную ставит на учет, после чего пристально отслеживаются изменения, происходящие в организме женщины в течение всего срока. Таким образом, врач-гинеколог своевременно зафиксирует нежелательные отклонения и примет надлежащие меры.
Выявить патологические изменения можно с помощью лабораторных исследований. Например, анализ мочи поможет обнаружить белок, если таковой имеется. Увеличение белковых показателей и числа лейкоцитов говорит о ярко выраженных нарушениях в работе почек. Кроме прочего, может наблюдаться резкое уменьшение количества урины и значительное увеличение отеков.
Проблемы в работе печени проявляются не только болями в правом подреберье, рвотой, но и изменением состава крови (рост количества печеночных энзимов), а при пальпации четко ощущается увеличение печени.
Тромбоцитопения также обнаруживается при лабораторном исследовании крови беременной женщины, для которой реальна угроза синдрома ХЕЛП.
При подозрении на возникновение эклампсии и ХЕЛП-синдрома обязателен контроль артериального давления, так как вследствие спазма сосудов и сгущения крови его показатели могут серьезно увеличиться.
Дифференциальная диагностика
Модный нынче диагноз ХЕЛП-синдром в акушерстве приобрел популярность, поэтому часто его ставят ошибочно. Нередко за ним скрываются совершенно иные заболевания, не менее опасные, но более прозаичные и распространенные:
- гастрит;
- вирусный гепатит;
- системная волчанка;
- мочекаменная болезнь;
- акушерский сепсис;
- заболевания печени (жировая дистрофия, цирроз);
- тромбоцитопеническая пурпура неясной этиологии;
- почечные сбои.
Поэтому диф. диагностика должна учитывать разнообразие вариантов. Соответственно, обозначенная выше триада - гиперферментемия печени, гемолиз и тромбоцитопения - не всегда указывают на наличие данного осложнения.
Причины возникновения ХЕЛП-синдрома
К сожалению, факторы риска недостаточно изучены, но существуют предположения, что спровоцировать синдром ХЕЛП могут следующие причины:
- психосоматические патологии;
- лекарственный гепатит;
- генетические ферментативные изменения в работе печени;
- многоплодие.
В целом опасный синдром возникает при недостаточном внимании к осложненному течению гестоза - эклампсии. Важно знать, что недуг ведет себя весьма непредсказуемо: то развивается молниеносно, то исчезает самостоятельно.
Терапевтические мероприятия
Когда проведены все анализы и диф. диагностика, можно делать определенные выводы. При установке диагноза "ХЕЛП-синдром" лечение направлено на стабилизацию состояния беременной и будущего ребенка, а также скорейшее родоразрешение вне зависимости от срока. Медицинские мероприятия проводятся с помощью акушера-гинеколога, реанимационной бригады, анестезиолога. При необходимости подключаются другие специалисты: невролог или офтальмолог. В первую очередь устраняется полиорганная недостаточность, и обеспечиваются профилактические мероприятия во избежание возможных осложнений.
Среди распространенных явлений, осложняющих течение медикаментозного вмешательства, можно выделить:
- плацентарное отслоение;
- кровоизлияния;
- отек мозга;
- легочный отек;
- острая почечная недостаточность;
- фатальные изменения и разрыв печени;
- неукротимые кровотечения.
При правильно поставленном диагнозе и своевременно оказанной профессиональной помощи вероятность осложненного течения стремится к минимуму.
Акушерская стратегия
Тактика, практикуемая в акушерстве по отношению к тяжелым формам гестоза, тем более осложненным синдромом ХЕЛП, однозначна: применение кесарева сечения. При зрелой матке, готовой к естественным родам, используют простагландины и обязательную эпидуральную анестезию.
В тяжелых случаях при проведении кесарева сечения применяют исключительно эндотрахеальное обезболивание.
Жизнь после родов
Специалистами отмечено, что заболевание возникает не только на протяжении третьего триместра, но и способно прогрессировать в течение двух суток после избавления от бремени.
Поэтому ХЕЛП-синдром после родов - явление вполне возможное, что говорит в пользу пристального наблюдения за мамой и ребенком в послеродовом периоде. Особенно это касается рожениц с тяжело протекающей преэклампсией во время беременности.
Кто виноват и что делать?
Синдром ХЕЛП - это нарушение работы практически всех органов и систем женского организма. Во время заболевания происходит интенсивный отток жизненных сил, и высока вероятность летального исхода, а также внутриутробных патологий плода. Поэтому уже с 20-й недели будущей маме необходимо вести дневник самоконтроля, куда заносить все изменения, происходящие в организме. Особенное внимание стоит уделить следующим пунктам:
- артериальное давление: его скачки в сторону повышения более трех раз должны насторожить;
- метаморфозы веса: если он стал резко увеличиваться, возможно, причиной тому стали отеки;
- движение плода: слишком интенсивные или, наоборот, замершие движения - однозначный повод для обращения к врачу;
- наличие отеков: значительная отечность тканей говорит о почечной дисфункции;
- необычные боли в животе: особенно значительные в области печени;
- регулярные анализы: все, что назначается, необходимо выполнять добросовестно и в срок, так как это нужно для блага самой мамы и будущего ребенка.
Обо всех настораживающих симптомах надо незамедлительно сообщать своему доктору, поскольку только гинеколог в состоянии адекватно оценить ситуацию и принять единственно правильное решение.
Термин HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets) – гемолиз, увеличение активности печеночных энзимов (ферментов) и тромбоцитопения – ассоциируется с крайне тяжелой формой преэклампсии и эклампсии. Еще в 1893 г. G. Schmorl описал характерную клиническую картину данного синдрома, а термин HELLP (с учетом патогенеза) предложил L. Weinstein (1985).
М.В. Майоров, женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харьков
Отечественная литература содержит очень мало сведений о HELLP-синдроме, чаще всего ограничиваясь краткими упоминаниями. Более подробно эта тема рассматривалась корифеями российской анестезиологии и реаниматологии А.П. Зильбером и Е.М. Шифманом , а также главным акушером-гинекологом Минздрава Украины В.В. Каминским .
Как ни печально, но неумолимая статистика свидетельствует о ежегодном летальном исходе примерно 585 тыс. женщин в мире, в той или иной мере связанном с беременностью и родами. Основными причинами материнской смертности в нашей стране являются: акушерский сепсис, кровотечения, гестозы, а также экстрагенитальные заболевания . При тяжелых формах гестозов HELLP-синдром составляет от 4 до 12% случаев и характеризуется высокой материнской смертностью (по данным разных авторов, – от 24 до 75% случаев).
Следствием недостатка знаний о клинических и лабораторных проявлениях описываемого симптомокомплекса в последние годы является гипердиагностика HELLP-синдрома. Клиническое течение тяжелых форм преэклампсии может быть весьма многоликим . Именно поэтому диагностика тяжелого гестоза с HELLP-синдромом зачастую ошибочна. В действительности же за описываемой патологией могут скрываться гепатиты, жировой гепатоз беременных, наследственная тромбоцитопеническая пурпура и др. Нередко «под маской» HELLP-синдрома остается нераспознанным акушерский сепсис или иная патология.
Следовательно, обнаружение у беременных триады – гемолиза, печеночной гиперферментемии и тромбоцитопении – еще не должно означать немедленного установления безусловного диагноза «HELLP-синдром». Лишь тщательная и вдумчивая клинико-физиологическая интерпретация этих симптомов в каждом конкретном случае позволяет дифференцировать его как форму преэклампсии, являющуюся в далеко зашедших случаях вариантом тяжелой полиорганной недостаточности.
Дифференциальный диагноз HELLP-синдрома , по мнению В.В. Каминского и соавт. , следует проводить со следующими заболеваниями:
- неукротимой рвотой беременных (в І триместре);
- внутрипеченочным холестазом (в І триместре беременности);
- желчно-каменной болезнью (в любые сроки беременности);
- синдромом Дабина-Джонсона (во ІІ или ІІІ триместре);
- острой жировой дистрофией печени беременных;
- вирусным гепатитом;
- лекарственным гепатитом;
- хроническим заболеванием печени (циррозом);
- синдромом Бадда-Киари;
- мочекаменной болезнью;
- гастритом;
- идиопатической тромбоцитопенической пурпурой;
- гемолитическим уремическим синдромом;
- системной красной волчанкой.
Большинство исследователей рассматривают HELLP-синдром как осложнение или как атипичный вариант гестоза, полагая, что в его основе лежит генерализованный артериолоспазм, сочетающийся с гемоконцентрацией и гиповолемией, развитием гипокинетического типа кровообращения, повреждением эндотелия и возникновением дыхательной недостаточности, вплоть до отека легких .
В типичных случаях HELLP-синдром развивается у повторнородящих с преэклампсией, в возрасте старше 25 лет, с отягощенным акушерским анамнезом. Клинические проявления возникают в 31% случаев до родов; в послеродовом периоде – в 69% случаев .
Довольно убедительной является точка зрения, что беременность представляет собой случай аллотрансплантации, а HELLP-синдром как аутоиммунная реакция проявляется обострением в послеродовом периоде. Аутоиммунный механизм повреждения эндотелия, гиповолемия со сгущением крови и образование микротромбов с последующим фибринолизом (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром)) – основные этапы развития HELLP-синдрома при тяжелых формах гестоза .
Разрушение тромбоцитов приводит к высвобождению тромбоксанов и нарушению равновесия тромбоксан-простациклиновой системы, что вызывает: генерализованный спазм артериол с углублением артериальной гипертензии (АГ), отек мозга и судороги; ухудшение маточно-плацентарного кровотока; повышение агрегации тромбоцитов, отложение фибрина и эритроцитов, главным образом в плаценте, почках и печени . Указанные изменения вызывают глубокие нарушения функции этих органов, создавая порочный круг, разорвать который на определенном этапе можно лишь прерыванием беременности.
Для HELLP-синдрома характерно наличие полиорганных нарушений, в частности со стороны:
- Центральной нервной системы: головная боль, нарушение зрения, гиперрефлексия, судороги. Причиной этих расстройств являются ангиоспазм и гипоксия, а не отек мозга, как представлялось ранее.
- Дыхательной системы: длительное время легкие остаются интактными. Возможно развитие отека верхних дыхательных путей и отека легких (чаще после родоразрешения). Нередко наблюдается развитие респираторного дистресс-синдрома.
- Сердечно-сосудистой системы: генерализованный артериолоспазм приводит к снижению объема циркулирующей крови и отеку тканей. Повышается общее периферическое сопротивление сосудов, ударный объем, вследствие чего увеличивается нагрузка на левый желудочек. На этом фоне возможно развитие его диастолической дисфункции.
- Системы гемостаза: часто встречаются тромбоцитопения, а также качественные расстройства функций тромбоцитов. В тяжелых случаях нередко наблюдается развитие ДВС-синдрома.
- Печени: отмечается снижение активности печеночных ферментов с повышением их уровня в сыворотке; возможно развитие участков ишемии и даже некроза. Спонтанный разрыв печени встречается редко, но его исход практически всегда летальный.
- Почек: о поражении клубочка сосудистого характера свидетельствует протеинурия. Олигурия чаще связана с гиповолемией и сниженным почечным кровотоком. Нередко гестоз прогрессирует в острую почечную недостаточность.
Клинические признаки и симптомы включают жалобы на спонтанную боль и болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, желтуху, гипербилирубинемию, протеинурию, гематурию, АГ, анемию, тошноту, рвоту; возможно появление кровоизлияний в местах инъекций.
Для диагностики HELLP-синдрома необходимы следующие стандартные данные лабораторных исследований:
- гемолиз (определяемый путем анализа мазка периферической крови);
- повышенное содержание билирубина;
- повышенный уровень лактат-дегидрогеназы;
- повышенный уровень аланин-аминотрансферазы и аспартат-аминотрансферазы;
- низкое содержание тромбоцитов (<100х10 9 /л).
В некоторых случаях проявляется не весь комплекс классических признаков HELLP-синдрома. Тогда при отсутствии гемолиза эритроцитов используется название«ELLP-синдром», при отсутствии тромбоцитопении – «HEL-синдром». Следует помнить, что у 15% пациенток с HELLP-синдромом АГ может отсутствовать или быть незначительной .
При проведении дифференциальной диагностики необходимо учесть, что тромбоцитопения и нарушение функции печени достигают при HELLP-синдроме максимума спустя 24-48 ч после родов, а при типичном тяжелом гестозе, наоборот, наблюдается положительная динамика этих показателей в течение первых суток послеродового периода . Своевременная диагностика HELLP-синдрома значительно улучшает результаты его интенсивной терапии. В то же время, по мнению А.П. Зильбера (1999), иногда небольшая тромбоцитопения или умеренное повышение активности печеночных ферментов у беременных «возбуждает врачебные страсти диагностировать HELLP-синдром».
Раннее распознавание HELLP-синдрома играет весьма важную роль в предотвращении возможных серьезных последствий для жизни матери и ребенка в будущем. Лечение проводится акушером-гинекологом совместно с анестезиологом-реаниматологом, а при необходимости привлекаются смежные специалисты – окулист, невропатолог и др.
В.В. Каминским и соавт. разработан подробный и четкий алгоритм действий после установления диагноза «HELLP-синдром», позволяющий дать ответ на вопрос: что делать? Данный алгоритм включает:
- устранение декомпенсации полиорганной недостаточности;
- возможно полную стабилизацию состояния пациентки;
- профилактику вероятных осложнений для матери и плода;
- родоразрешение.
Следует помнить, что единственный патогенетический метод лечения – прерывание беременности, т.е. родоразрешение. Большинство авторов подчеркивают, что при установлении диагноза «HELLP-синдром» беременность следует прервать в течение 24 ч независимо от ее срока. Все остальные организационные и лечебные мероприятия являются по сути подготовкой к родоразрешению, которое должно быть неотложным, ибо в процессе родов, как правило, происходит нарастание степени тяжести гестоза.
Метод родоразрешения при «зрелой» шейке матки – через естественные родовые пути, в ином случае – кесарево сечение. После рождения последа обязателен кюретаж полости матки.
Необходимо постоянно помнить о возможных осложнениях HELLP-синдрома , что чревато материнской смертностью:
- ДВС-синдром и маточное кровотечение;
- отслойка плаценты;
- острая печеночно-почечная недостаточность;
- отек легких;
- плевральный выпот (экссудативный плеврит);
- респираторный дистресс-синдром;
- субкапсулярная гематома печени с ее разрывом и внутрибрюшным кровотечением;
- отслойка сетчатки;
- кровоизлияние в мозг.
Со стороны плода наблюдаются задержка внутриутробного развития и внутриутробная смерть, у новорожденных часто развиваются кровоточивость и мозговые кровоизлияния.
Основные цели патогенетической терапии HELLP-синдрома: устранение гемолиза и тромботической микроангиопатии, профилактика синдрома полиорганной мультисистемной дисфункции, оптимизация неврологического статуса и экскреторной функции почек, нормализация артериального давления .
Интенсивная предоперационная подготовка, а также интенсивная терапия после родоразрешения направлены на многие патогенетические звенья и включают следующие компоненты:
- строго индивидуализированную антигипертензивную терапию;
- уменьшение гиповолемии, гипопротеинемии, внутрисосудистого гемолиза;
- коррекцию метаболического ацидоза;
- соответствующую инфузионно-трансфузионную терапию;
- спазмолитики, дезагреганты;
- стабилизацию показателей гемостаза;
- реокоррекцию крови (антикоагулянты и дезагреганты, в частности низкомолекулярные гепарины [фраксипарин], пентоксифиллин [трентал] и др.);
- антибиотикотерапию для профилактики инфекционных осложнений (исключают аминогликозиды, учитывая их нефро- и гепатотоксичность);
- гепатостабилизирующую терапию, в частности большие дозы глюкокортикостероидов – до стабилизации печеночного цитолиза и устранения тромбоцитопении;
- ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол);
- гепатопротекторы, церебропротекторы и ноотропы, комплекс витаминов (в повышенных дозах);
- магнезиальную терапию – по классической акушерской схеме;
- по соответствующим показаниям – плазмоферез, гемодиализ.
Для родоразрешения рекомендуют исключительно эндотрахеальный наркоз с минимальным использованием гепатотоксичных анестетиков, а также продленную искусственную вентиляцию легких в послеоперационном периоде с интенсивной дифференцированной терапией.
Список литературы находится в редакции
Беременность сопровождается гормональными изменениями, повышенной нагрузкой на организм матери, токсикозом и отёками. Но в редких случаях дискомфорт женщины не ограничивается этими явлениями. Могут возникать более серьёзные заболевания или осложнения, последствия которых бывают крайне тяжёлыми. К их числу относится HELLP-синдром.
Что такое HELLP-синдром в акушерстве
HELLP-синдром чаще всего развивается на фоне тяжёлых форм гестоза (после 35 недели беременности). Поздний токсикоз (так иногда называют гестоз) характеризуется наличием белка в моче, повышенным артериальным давлением и сопровождается отёками, тошнотой, головной болью, снижением остроты зрения. При этом состоянии организм начинает вырабатывать антитела к собственным эритроцитам и тромбоцитам. Нарушение функции крови вызывает разрушение стенок сосудов, что сопровождается образованием тромбов, которые влекут за собой сбой в работе печени. Частота диагностирования HELLP-синдрома колеблется от 4 до 12% от установленных случаев гестоза.
Ряд симптомов, которые часто приводили к летальному исходу матери и (или) ребёнка, в 1954 году впервые собрал и описал как отдельный синдром Дж. А. Притчард. Аббревиатура HELLP составлена из первых букв латинских названий: H - hemolysis (гемолиз), EL - еlеvated liver enzymes (повышение активности ферментов печени), LP - lоw рlаtelet соunt (тромбоцитопения).
Причины появления HELLP-синдрома у беременных не выявлены. Но предположительно его могут спровоцировать:
- употребление будущей мамой таких лекарственных препаратов, как тетрациклин или хлорамфеникол;
- аномалии системы свёртываемости крови;
- нарушения ферментной работы печени, которые могут быть врождёнными;
- слабость иммунной системы организма.
Среди факторов риска появления HELLP-синдрома выделяют:
- светлый оттенок кожи у будущей матери;
- предыдущие неоднократные роды;
- тяжёлые заболевания у носительницы плода;
- кокаиновая наркомания;
- многоплодная беременность;
- возраст женщины от 25 лет и выше.
Первые признаки и диагностика
Лабораторные анализы крови позволяют диагностировать HELLP-синдром ещё до появления характерных для него клинических признаков. В таких случаях можно обнаружить, что эритроциты деформированы. Поводом для дальнейшего обследования становятся следующие симптомы:
- желтушность кожных покровов и склер;
- ощутимое увеличение печени при пальпации;
- внезапно появившиеся кровоподтёки;
- сокращение частоты дыхания и сердечного ритма;
- повышенное беспокойство.
Хотя срок беременности, на котором чаще всего возникает HELLP-синдром, начинается с 35 недель, зафиксированы случаи, когда диагноз был поставлен на 24 неделе.
При подозрении на HELLP-синдром проводят:
- УЗИ (ультразвуковое исследование) печени;
- МРТ (магнитно-резонансная томография) печени;
- ЭКГ (электрокардиограмма) сердца;
- лабораторные исследования на определение количества тромбоцитов, активности ферментов крови, концентрации билирубина, мочевой кислоты и гаптоглобина в крови.
Симптомы заболевания чаще всего (69% от всех диагностированных случаев HELLP-синдрома) проявляются после родоразрешения. Они начинаются с тошноты и рвоты, вскоре неприятные ощущения в правом подреберье, беспокойная моторика, явные отёки, быстрая утомляемость, головная боль, повышение рефлексов спинного мозга и мозгового ствола.
Клиническая картина крови, характерная для HELLP-синдрома у беременных - таблица
| Исследуемый показатель | Изменение показателя при HELLP-синдроме |
| содержание лейкоцитов в крови | в пределах нормы |
| активность в крови аминотрансфераз, показывающих нарушение в работе сердца и печени | повышено до 500 ед/л (при норме до 35 ед/л) |
| активность щелочной фосфатазы в крови | повышена в 2 раза |
| концентрация билирубина в крови | 20 мкмоль/л и более (при норме от 8,5 до 20 мкмоль/л) |
| СОЭ (скорость оседания эретроцитов) | снижена |
| количество лимфоцитов в крови | норма или незначительное снижение |
| концентрация белка в крови | снижена |
| количество тромбоцитов в крови | тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов до 140.000/мкл и ниже при норме 150.000–400.000 мкл) |
| характер эритроцитов в крови | изменённые эритроциты с клетками Барра, полихромазия (нарушение окраски эритроцитов) |
| количество эритроцитов в крови | гемолитическая анемия (ускоренный распад эритроцитов) |
| протромбиновое время (показатель времени свёртываемости, вызванный внешними факторами) | увеличено |
| концентрация глюкозы в крови | снижена |
| факторы свёртывания крови | коагулопатия потребления(белки, контролирующие процесс свёртываемости крови, становятся более активными) |
| концентрация азотистых веществ в крови (креатинин, мочевина) | повышена |
| содержание гаптоглобина в крови (белок плазмы крови, образующийся в печени) | снижено |
Что может ожидать маму и ребёнка
Точных прогнозов последствий HELLP-синдрома дать невозможно. Известно, что при благоприятном варианте развития событий признаки осложнения у матери проходят самостоятельно в период от трёх до семи суток. В случаях, когда уровень тромбоцитов в крови чрезмерно понижен, роженице назначается корригирующая терапия, направленная на восстановление водного и электролитного баланса. После неё показатели приходят в норму примерно на одиннадцатые сутки.
Вероятность повторного возникновения HELLP-синдрома при последующих беременностях составляет примерно 4%.
Данные о смертельном исходе при HELLP-синдроме варьируются от 24 до 75%. В большинстве случаев (81%) роды наступают преждевременно: это может быть физиологическим явлением или медицинским прерыванием беременности с целью снизить риск необратимых осложнений для матери. Внутриутробная гибель плода по исследованиям, проведённым в 1993 году, случается в 10% случаев. Такую же вероятность имеет гибель ребёнка в течение семи дней после рождения.
У выживших детей, мать которых страдала HELLP-синдромом, кроме соматических патологий наблюдаются определённые отклонения:
- нарушение свёртываемости крови - у 36%;
- нестабильность сердечно-сосудистой системы - у 51%;
- ДВС синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание) - у 11%.
Акушерская тактика в случае диагностирования HELLP-синдрома
Частым медицинским решением при установленном HELLP-синдроме является экстренное родоразрешение. На позднем сроке беременности вероятность рождения живого ребёнка достаточно велика.
После предварительных процедур (очищение крови от токсинов и антител, переливание плазмы, вливание тромбоцитарной массы) проводится кесарево сечение. В качестве дальнейшего лечения назначается гормональная терапия (глюкокортикостероиды) и препараты, которые призваны улучшить состояние клеток печени, повреждённой в результате гестоза. Для того чтобы снизить активность ферментов, расщепляющих белок, назначают ингибиторы протеаз, а также иммунодепрессанты с целью угнетения иммунной системы. Пребывание в стационаре необходимо до того времени, пока полностью не исчезнут клинические и лабораторные признаки HELLP-синдрома (пик разрушения эритроцитов нередко наступает в течение 48 часов после родов).
Показания для экстренного родоразрешения на любом сроке:
- прогрессирующая тромбоцитопения;
- признаки резкого ухудшения клинического течения гестоза;
- нарушения сознания и грубая неврологическая симптоматика;
- прогрессирующее снижение функций печени и почек;
- дистресс (внутриутробная гипоксия) плода.
К последствиям, повышающим вероятность летального исхода матери, относятся:
- ДВС синдром и вызванное им маточное кровотечение;
- острая печёночная и почечная недостаточность;
- кровоизлияние в мозг;
- плевральный выпот (скопление жидкости в области лёгких);
- субкапсулярная гематома в печени, которая влечёт за собой последующий разрыв органа;
- отслойка сетчатки.
Осложнение беременности - видео
Благополучный исход родов при HELLP-синдроме зависит от своевременной постановки диагноза и адекватного лечения. К сожалению, причины его возникновения неизвестны. Поэтому при появлении признаков симптоматики этого заболевания нужно немедленно обратиться к врачу.
Похожие статьи
