Нормальный ликвор прозрачен как дистиллированная вода, состоит на 98,9-99,0% из воды и на 1,0-1,1% из сухого остатка.

Помутнение ликвора зависит от существенного увеличения количества клеточных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тканевых клеточных элементов), бактерий, грибов и повышения содержания белка.

Помутнение, вызванное клетками и грибами, уменьшается или исчезает после центрифугирования, в отличие от помутнения, вызванного бактериями. При повышении содержания фибриногена в ликворе также отмечается изменение прозрачности в виде легкой опалесценции.

Степень помутнения ликвора определяют, сравнивая его с дистиллированной водой, налитой в такую же пробирку, в проходящем дневном свете на черном фоне.

Фибриновая (фибринозная) пленка в спинномозговой жидкости (ликворе)

В норме в ликворе практически не содержится фибриногена. Появление фибриногена в ликворе обусловлено заболеваниями ЦНС, вызывающими нарушение ГЭБ — гнойные и серозные менингиты , опухоли ЦНС, компрессии и др.

Цвет спинномозговой жидкости (ликвора)

Нормальный ликвор бесцветен, как дистиллированная вода. Появление окраски обычно свидетельствует о патологическом процессе в ЦНС . Для определения окраски ликвор сравнивают с дистиллированной водой, налитой в такую же пробирку.

Эритроцитархия (эритроархия) спинномозговой жидкости (ликвора)

Присутствие крови в ликворе можно обнаружить макро- и микроскопически. Различают путевую (артефактную) и истинную эритроцитархию.

Путевая эритроцитархия вызывается попаданием крови в ликвор при ранении кровеносных сосудов во время выполнения пункции .

Истинная эритроцитархия возникает при кровоизлияниях в ликворные пространства вследствие разрыва кровеносных сосудов при , опухолях мозга, черепно-мозговых травмах .

Количество крови, попавшее в ликворные пространства, может колебаться от 0,01 до 90 мл. При содержании эритроцитов менее 0,1-0,15*10 9 /л ликвор остается бесцветным. Положительная реакция диагностической зоны тест-полоски на кровь и обнаружение эритроцитов при микроскопическом исследовании нативного препарата ликвора позволяют диагностировать скрытую эритроцитархию.

Эритроцитархия свидетельствует о в результате разрыва аневризмы сосуда мозга , геморрагическом инфаркте, кровоизлиянии в ткань мозга, геморрагическом энцефалите, черепно-мозговой травме . может произойти в результате паралича вазомоторных нервов и сопровождается расширением сосудов, стазом крови в капиллярах и диапедезом эритроцитов.

Эритроциты исчезают из ликвора при легкой черепно-мозговой травме и исключении кровотечения на 5-10 сутки, при геморрагическом инсульте и тяжелой ЧМТ — на 10-20 сутки, при разрыве аневризмы сосуда мозга — через 40-80 дней.

Ксантохромия (билирубинархия) спинномозговой жидкости (ликвора)

Розовая, оранжевая, желтая, бурая окраска ликвора обусловлены продуктами распада крови — гемоглобином и билирубином — и носит название ксантохромия. Различают геморрагическую и застойную ксантохромию, которую можно разделить в зависимости от продуктов распада крови на гемоглобинархию (розовая окраска) и билирубинархию(желтая окраска).

Геморрагическая ксантохромия (билирубинархия) вызвана попаданием в ликворные пространства крови, распад которой приводит к окрашиванию ликвора в розовый, затем в оранжевый и желтый цвет. При , разрыве аневризмы сосуда мозга или ЧМТ, которые сопровождаются массивным кровоизлиянием, ксантохромия появляется в 1-е сутки, при ее интенсивность нарастает на 2-4 сутки.

Снижение степени билирубинархии и ее исчезновение находятся в прямой зависимости от этиологии кровоизлияния. Так, при разрыве аневризмы сосуда головного мозга ксантохромия (билирубинархия) держится 1-1,5 месяца, а при инсультах и ЧМТ, не сопровождающихся кровотечением, — 10-14 дней.

Застойная ксантохромия (билирубинархия) — это результат замедленного тока крови в сосудах мозга. Нарушение гемодинамики приводит к увеличению проницаемости стенок сосудов и поступлению окрашенной в желтый цвет (билирубин) плазмы крови в спинно-мозговую жидкость. Эта ксантохромия (билирубинархия) постоянна и сопровождается гиперпротеинархией.

Застойная ксантохромия (билирубинархия) встречается при васкуляризированных опухолях ЦНС, непосредственно сообщающихся с ликворными пространствами, при блокаде субарахноидального пространства, компрессии, менингитах (главным образом при туберкулезном), арахноидитах и др.

Физиологическая ксантохромия (билирубинархия) встречается у новорожденных и почти у всех недоношенных. Это явление можно объяснить повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера по отношению к билирубину плазмы крови.

Ложная ксантохромия (билирубинархия) вызывается проникновением в ликвор липохромов или лекарств, например пенициллина.

Зеленая окраска ликвора наблюдается при выраженной билирубинархии в результате окисления билирубина в биливердин. Также зеленую окраску ликвору придает примесь гноя, при этом ликвор мутный. Такой характер ликвор приобретает при гнойных менингитах , прорыве абсцесса мозга в субарахноидальное пространство или в полость желудочков мозга.

рН спинномозговой жидкости (ликвора)

рН является одним из относительно стабильных биохимических показателей ликвора. У здоровых людей рН люмбального ликвора составляет 7,28-7, 32. Изменение рН в ликворе отражается на альвеолярной вентиляции, мозговом кровообращении и сознании.

Метаболический ацидоз чаще всего встречается при уремии, диабетическом кетоацидозе или алкогольной интоксикации. рН ликвора при это остается в пределах нормы или очень незначительно снижается.

Метаболический алкалоз наблюдается при заболеваниях печени, продолжительной рвоте, приеме щелочных веществ. При этом рН ликвора может парадоксально снижаться до 7,27.

При респираторном ацидозе, обусловленном легочной недостаточностью, рН ликвора уменьшается незначительно.

Респираторный алкалоз, вызванный мозговыми травмами, отравлениями (особенно салицилатами), заболеваниями печени, существенно не влияет на рН ликвора.

Первичные ацидозы ликвора проявляются при заболевания нервной системы: тяжелые и , ЧМТ , инфаркт мозга , гнойный менингит , эпилептический статус, метастазы в мозг и др.

Общий белок в спинномозговой жидкости (ликворе)

Гипопротеинархия — это снижение содержания белка в люмбальном ликворе ниже 0,2 г/л, рассматривают как гидроцефальный ликвор.

Гипопротеинархия может возникать:

• в результате уменьшения поступления сывороточного белка в ликвор
• при увеличения скорости обмена ликвора
• при удалении большого количества ликвора по поводу гидроцефалии
• при проведении пневмоэнцефалографии (ПЭГ)
• у больных с доброкачественной внутричерепной гипертензией , гипертиреозом, при некоторых лейкозах

Гиперпротеинархия — это увеличение содержания белка в ликворе возможно при:

• опухолях мозга
• острых и хронических воспалительных процессах ЦНС различной этиологии (арахноидиты , арахноэнцефалиты, энцефалиты, менингиты и др.)
• цистицеркозе мозга

У здоровых взрослых людей примерно 83% белков ликвора приходится на белки сыворотки крови, однако 17% имеет интратекальное происхождение (преальбумин, простагландин-D-синтетаза, нейрон-специфическая енолаза, белок S100 и др.).

Основную массу общего ликворного белка составляет альбумин, который имеет исключительно сывороточное происхождение. В нормальном ликворе содержание альбумина варьирует от 0,07 до 0,36 г/л и выше. Почти всякое нарушение ГЭБ ведет к увеличению абсолютной концентрации альбумина в ликворе и увеличению отношения концентрации альбумина ликвора/альбумина сыворотки. Соотношение альбумин/глобулин в ликворе регулирует осмотическое давление в ЦНС .

Глюкоза в спинномозговой жидкости (ликворе)

При нормальном уровне глюкозы крови в люмбальном ликворе концентрация глюкозы составляет примерно 60% уровня в плазме. При гипергликемии разница между ликвором и кровью возрастает значительно, в ликворе глюкоза достигает только 30-35% уровня плазмы. Уровень глюкозы в ликворе является одним из важных индикаторов функции ГЭБ.

Гипогликоархия — это снижение уровня глюкозы ниже 2,2 ммоль/л или коэффициент глюкоза крови/глюкоза ликвора менее 0,3. Наблюдается при:

• бактериальном, туберкулезном, амебном или грибковом менингите
• цистицеркозе и эхинококкозе (у 50% больных)
• первичных и метастатических опухолях оболочек мозга (глиомы, саркомы, лимфомы, нейролейкемии, меланомы, метастатические карциномы из легких, желудка и др.)
• первые сутки после

Гипергликоархия — повышение уровня глюкозы ликвора встречается редко, не характерно даже для сахарного диабета. Выявляется повышение уровня глюкозы:

• во время сна (за счет замедления кровообращения и уменьшения общего мозгового метаболизма)
• при травме мозга и некоторых видах менингоэнцефалита
• у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения

Кетоновые тела в спинномозговой жидкости (ликворе)

В норме кетоны в ликворе не обнаруживаются. Кетонархия развивается после:

• операциях на мозговых оболочках
• сильном возбуждении и раздражении ЦНС

Кетонархия объясняется распадом белка, а также нарушением утилизации кетоновых тел, которые в норме являются субстратом для клеток ЦНС.

Нитриты в спинномозговой жидкости (ликворе)

Нитриты — это продукт жизнедеятельности многих бактерий. Таким образом, положительная реакция на нитриты говорит о бактериальном менингите . В то же время необходимо помнить, что этот тест будет отрицательным при туберкулезном и стафилококковом менингитах , т.к. эти возбудители не восстанавливают нитраты в нитриты.

Микроскопическое исследование цереброспинальной жидкости (спинномозговой жидкости, ликвора)

В нормальном ликворе взрослого человека практически отсутствуют клеточные элементы: в вентрикулярном ликворе — 0-1 кл/мкл, в субокципитальном — 2-3 кл/мкл, в люмбальном — 3-5 кл/мкл.

Увеличение количества клеток в ликворе (плеоцитоз) рассматривают как признак органического поражения ЦНС. Плеоцитоз считается:

• легким — 6-70*10 6 кл/л
• умеренным — 70-250*10 6 кл/л
• выраженным — 250-1000*10 6 кл/л
• резко выраженным — >1000*10 6 кл/л
• массивным — >10*10 9 кл/л

Современные методы цитологического исследования доказывают, что клетки ликвора, за исключением арахноэндотелиальных клеток и клеток эпендимы, гематогенного происхождения.

Ликворную формулу здоровых людей в основном представляют лимфоциты (70%) и моноциты (30%). В ликворе новорожденных присутствуют также нейтрофильные гранулоциты, содержание которых колеблется от 6 до 50%.

Лимфоциты в спинномозговой жидкости (ликворе)

Лимфоциты в количестве 2-4 кл/мкл входят в состав нормального цитоза ликвора. В норме в ликворе присутствуют только малые лимфоциты.

Моноциты — это вторая основная популяция клеток в нормальном ликворе, составляет 1-3 кл/мкл. Увеличение количества моноцитов в ликворной формуле отмечается при хронических вялотекущих воспалительных процессах в ЦНС:

• туберкулезном менингите
• цистицеркозе
• нейросифилисе
• вирусном менингите
• рассеянном склерозе
• гиперкинетическом прогрессирующем панэнцефалите
• ишемических заболеваниях и опухолях мозга

Макрофаги в спинномозговой жидкости (ликворе)

Макрофаги принадлежат к мононуклеарной фагоцитарной системе, в нормальном ликворе не встречаются. Наличие 1-2 макрофагов/мкл при нормоцитозе — это признак бывшего кровотечения или воспаления ЦНС.

Макрофаги всегда обнаруживаются в ликворе больных с опухолями мозга, растущими в просвет желудочков. Большое количество макрофагов в послеоперационный период свидетельствует об активной санации ликвора.

Нейтрофилы в спинномозговой жидкости (ликворе)

Нейтрофилы в ликворе здорового человека практически не встречаются. Это клетки гематогенного происхождения. Состояния, сопровождающиеся нейтрофильным плеоцитозом:

1. Менингиты (экссудативная фаза бактериального менингита, ранняя стадия вирусного менингита, острая фаза туберкулезного менингита, начальная стадия микозного менингита, амебный менингоэнцефалит)
2. Церебральный и спинальный сифилис
3. Субарахноидальные геморрагии на 1-3 день
4. Реакция на первую и повторные пункции
5. Введение препаратов в субарахноидальное пространство
6. Метастазы злокачественных новообразований в ЦНС

Эозинофилы в спинномозговой жидкости (ликворе)

Эозинофилы в ликворе здоровых людей не встречаются. Их появление расценивается как особая реакция сосудов соединительной ткани субарахноидального пространства на чужеродные белки.

Эозинофилы в ликворе выполняют функцию фагоцитоза, поглощая бактерии, споры грибов и комплексы антиген-антитело, особенно с иммуноглобулинами и компонентами комплемента.

Эозинофилия в ликворе не сопровождается эозинофилией в крови и наоборот. Ликворная эозинофилия может наблюдаться как при нормоцитозе, так и при плеоцитозе. Эозинофилы могут при особой стимуляции поступать в ликвор из мезенхимы мягкой мозговой оболочки или непосредственно из крови.

Базофилы в нормальном ликворе не встречаются. Они участвуют в воспалительных процессах аллергического происхождения, обнаруживаются в ликворе при тяжело протекающих нейроинфекциях, особенно у детей.

Плазматические клетки в спинномозговой жидкости (ликворе)

Плазматические клетки встречаются в ликворе только при патологических процессах. Образуются плазматические клетки из В-лимфоцитов в фолликулах корковой зоны лимфатических узлов и краевой зоны белой пульпы селезенки, где при встрече с антигеном они проходят этап антигензависимой дифференцировки. Основная функция плазматических клеток — это синтез и секреция антител.

— нейролейкемия. Нейролейкемия развивается чаще при острых лейкозах. Обычно количество клеток в ликворе варьирует от 100 до 300*10 6 /л, не исключается и более высокий плеоцитоз, составляющий 2-5*10 9 /л и более.

При злокачественных лимфомах у больных на фоне применения химио- и иммуносупрессивной терапии может развиться криптококкозный, кокцидиомикозный, кандидамикозный или бластомикозный менингит , энцефалит или менингоэнцефалит.

Клетки арахноэндотелия в спинномозговой жидкости (ликворе)

Клетки арахноэндотелия — это однослойный эпителий эпендимального происхождения, морфологически сходный с мезотелием, выстилает все пространства ЦНС, заполненные ликвором, за исключением желудочков мозга.

Клетки арахноэндотелия обнаруживаются в ликворе больных с опухолью мозга, при ЧМТ и после операции на мозговых оболочках.

Клетки опухолей в спинномозговой жидкости (ликворе)

Клетки опухолей мозга и других органов и тканей обнаруживаются при исследовании ликвора у больных с первичными и метастатическими опухолями ЦНС . Опухолевые клетки попадают в ликвор в результате отторжения от ткани опухоли, прилегающей к ликворным пространствам, а также при прорастании стенки желудочков мозга или мозговых оболочек, при канцероматозе оболочек мозга (лептоменингеальные метастазы карциномы, лимфомы, глиомы, меланомы или саркомы).

Люмбальный ликвор в норме. У здоровых людейликвор, полученный при люмбальной пункции, представляет собой бесцветную и прозрачную, как вода, жидкость слабощелочной реакции (рН 7,35-7,4) с относительной плотностью 1,003-1,008. Содержит 0,2-0,3г/л белка; 2,7-4,4ммоль/л глюкозы; 118-132ммоль/л хлоридов. При микроскопическом исследовании выявляется 0-5 клеток в 1мкл (преимущественно лимфоциты).

При ряде заболеваний ЦНС ликвор имеет сходные свойства, что позволило выделить три лабораторных синдрома патологического ликвора: синдром серозного ликвора, синдром гнойного ликвора и синдром геморрагического ликвора (табл. 17).

Таблица 17

Основные синдромы патологического ликвора

Гнойный менингит может быть вызван менингококками, стрептококками и другими гноеродными кокками. Нередко развивается как осложнение гнойного отита, при травмах черепа. На второй-третий день заболевания появляется выраженный плеоцитоз (до 2000-3000·10 6 /л), который очень быстро нарастает. Ликвор становится мутным, гнойным. При отстаивании образуется грубая фибринозная пленка. Подавляющее большинство форменных элементов составляют нейтрофилы. Резко повышается содержание белка (до 2,5-3,0г/л и более). Глобулиновые реакции положительные. Содержание глюкозы и хлоридов снижено с первых дней болезни.

Серозный менингит могут вызывать туберкулезные микобактерии, вирусы Коксаки и ЕСНО, эпидемического паротита, герпеса и др. Наиболее тяжелой формой серозного менингита является туберкулезный менингит.

Туберкулезный менингит. Характерным признаком является повышение давления спинномозговой жидкости. В норме ликвор выделяется со скоростью 50-60 капель в минуту, при повышенном давлении ликвор вытекает струей. Жидкость чаще прозрачная, бесцветная, иногда опалесцирует. У большей части больных в ней образуется тонкая фибринозная сеточка. Цитоз в разгар заболевания достигает 200·10 6 /л и больше, преобладают лимфоциты. Уровень белка повышен до 0,5-1,5г/л. Глобулиновые реакции положительны. Заметно снижена концентрация глюкозы и хлоридов. Решающим в диагностике туберкулезного менингита является обнаружение в фибринозной пленке микобактерий туберкулеза.

Эпидемический энцефалит. Спинномозговая жидкость чаще прозрачная, бесцветная. Плеоцитоз умеренный, до 40·10 6 /л, лимфоидного характера. Уровень белка в норме или слегка повышен. Глобулиновые реакции слабо положительные.

Черепно-мозговая травма . Одним из ведущих признаков черепно-мозговой травмы является примесь крови в ЦСЖ (красный цвет разной интенсивности). Примесь крови может быть симптомом других поражений ЦНС: разрыва аневризмы сосудов мозга, геморрагического инсульта, субарахноидального кровоизлияния и др. В первые сутки после кровоизлияния жидкость после центрифугирования становится бесцветной, на вторые сутки появляется ксантохромия, которая исчезает через 2-3 недели. Увеличение содержания белка зависит от количества излившейся крови. При массивных кровоизлияниях содержание белка достигает 20-25г/л. Развивается умеренный или выраженный плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов, которые постепенно заменяются лимфоцитами, макрофагами. Нормализация ликвора наступает через 4-5 недель после травмы.

Опухоль ЦНС. Изменения в ликворе зависят от локализации опухоли, её размера и контакта с ликворным пространством. Жидкость может быть бесцветной или ксантохромной при блоке субарахноидального пространства. Содержание белка незначительно повышается, но при блоке ликворных путей, опухолях спинного мозга выявляется резкое увеличение содержания белка, глобулиновые пробы положительные. Цитоз не превышает 30·10 6 /л, в основном лимфоидный. При локализации опухоли вдали от ликворных путей ЦСЖ может быть без изменений.

5.4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ «ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ»

Установите соответствие между элементами в столбцах. Одному элементу в левом столбце соответствует только один элемент в правом столбце.

1. Количество ликвора (мл), которое:

1) вырабатывается за сутки а) 8-10

2) циркулирует одномоментно б) 15-20

3) извлекается при пункции в) 100-150

2. Цвет цереброспинальной жидкости в норме и при патологии:

1) красный а) норма

2) бесцветный б) субарахноидальное кровоизлияние (1-е сутки)

3) желтый в) застой крови

г) гнойный менингит.

1) норма а) 0,033

2) опухоль спинного мозга б) 0,2-0,3

4. Термины, обозначающие воспаление:

1) головного мозга а) плеоцитоз

2) твердой мозговой оболочки б) инсульт

3) паутинной оболочки в) энцефалит

г) арахноидит

д) менингит.

5. Реактивы, используемые для:

1) подсчета цитоза а) сульфат аммония

2) реакции Панди б) Самсона

3) определения количества белка в) карболовая кислота

г) сульфосалициловая кислота

д) азур-эозин.

6. Преобладающий вид клеточных элементов в ликворе при заболеваниях ЦНС:

1) нейтрофилы а) туберкулезный менингит

2) эритроциты б) гнойный менингит

в) кровоизлияние (первые сутки).

7. Методы для определения в ликворе:

1) соотношения белковых фракций а) с сульфосалициловой кислотой

2) цитоза б) в счетной камере

3) количества белка в) в окрашенных препаратах

Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) является единственным достоверным методом быстрого диагностирования менингита.

Если в ликворе не обнаружены воспалительные изменения - это полностью исключает диагноз менингита.

Исследование СМЖ позволяет провести дифференцировку серозного и гнойного менингитов, установить возбудитель болезни, определить степень выраженности синдрома интоксикации, вести контроль эффективности лечения.

СМЖ при гнойном менингите

По этиологической структуре гнойные бактериальные менингиты неоднородны. Порядка 90% всех бактериологически подтвержденных случаев заболевания гнойными менингитами приходится на три основных агента, которые несут ответственность за этиологию гнойных бактериальных менингитов: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus.

Плеоцитоз является важнейшей чертой изменения СМЖ при менингитах, позволяющих отдиференцировать гнойный менингит от серозного. При гнойном менингите число клеток увеличивается и составляет более 0,6·10 9 /л. При этом исследование СМЖ должно быть проведено не позже чем через 1 час после ее взятия.

Проба СМЖ при гнойном менингите имеет мутную консистенцию - от забеленной молоком до густо зеленой, иногда ксантохромной. Преобладают нейтрофилы, число форменных элементов колеблется в широких пределах. В некоторых случаях уже в первые сутки заболевания цитоз составляет 12..30·10 9 /л.

Об остроте воспалительного процесса в оболочках головного мозга судят по плеоцитозу и его характеру. Уменьшение относительного числа нейтрофилов и увеличение относительного числа лимфоцитов в СМЖ говорит о благоприятном течении заболевания. Однако, отчетливой корреляции между выраженностью плеоцитоза и тяжестью гнойного менингита может не наблюдаться. Встречаются случаи с типичной клиникой и относительно небольшим плеоцитозом, что связано, скорее всего, с частичной блокадой субарахноидального пространства.

Белок при гнойном менингите повышен и колеблется в пределах 0,6..10 г/л, по мере санации ликвора он уменьшается. Как правило, большая концентрация белка наблюдается при тяжелой форме заболевания, которая протекает с синдромом эпендидимита. Если же высокая концентрация белка определяется в период выздоровления, то это свидетельствует об внутричерепном осложнении. Особенно неблагоприятным прогностическим признаком является сочетание низкого плеоцитоза и высокого белка.

При гнойных менингитах в значительной степени изменены биохимические показатели СМЖ - глюкоза снижена ниже 3 ммоль/л, отношение уровня глюкозы в СМЖ к уровню глюкозы в крови у 70% больных составляет менее 0,31. Благоприятным прогностическим признаком является увеличение содержания глюкозы в СМЖ.

СМЖ при туберкулезном менингите

Бактериоскопическое исследование СМЖ при туберкулезном менингите может давать отрицательный результат. Процент выявляемости туберкулезной палочки в ликворе тем выше, чем более тщательно были проведены исследования. Для туберкулезной формы менингита типично выпадение в течение 12..24 часов в осадок взятой пробы СМЖ при ее стоянии. Осадок представляет собой нежную фибриновую паутинообразную сеточку в виде опрокинутой елочки, иногда это могут быть грубые хлопья. В 80% случаев микобактерии туберкулеза обнаруживаются как раз в выпавшем осадке. Микобактерии туберкулеза могут не обнаруживаться в люмбальном пунктате при их присутствии в цистернальной СМЖ.

При туберкулезном менингите СМЖ прозрачна, не имеет цвета, плеоцитоз варьирует в широком диапазоне 0,05..3,0·10 9 /л и зависит от стадии болезни, составляя к концу недели 0,1..0,3·10 9 /л. Если этиотропное лечение не проводится то число клеток в СМЖ постоянно нарастает в течение всего заболевания. После повторной люмбальной пункции, которая проводится через сутки после первой пункции, может наблюдаться уменьшение клеток в СМЖ.

В большинстве случаев в плеоцитозе преобладают лимфоциты, но бывают случаи когда в начале болезни плеоцитоз носит лимфоцитарно-нейтрофильный характер, что характерно для миллиарного туберкулеза с обсеменением мозговых оболочек. Неблагоприятным прогностическим признаком является присутствие большого числа моноцитов и макрофагов в СМЖ.

Характерной особенностью туберкулезного менингита является "пестрота" клеточного состава СМЖ, когда наряду с большим количеством лимфоцитов обнаруживаются нейтрофилы, моноциты, макрофаги, гигантские лимфоциты.

Белок при туберкулезном менингите всегда повышен до 2..3 г/л. Белок нарастает еще до появления плеоцитоза, а уменьшается только после значительного его снижения.

Биохимические исследования СМЖ при туберкулезном менингите рано выявляют снижение уровня глюкозы до 0,83..1,67 ммоль/л, также у некоторых больных наблюдается снижение в СМЖ концентрации хлоридов.

СМЖ при менингококковом менингите

Благодаря характерной морфологии менингококков и пневмококков бактериоскопическое исследование СМЖ является простым и точным экспресс-методом, который дает при первой люмбальной пункции положительный результат в 1,5 раза чаще чем рост культуры.

Одновременное бактериоскопическое исследование на микроскопе СМЖ и крови дает 90% положительных результатов при менингококковом менингите, если больной обследовался в первые сутки госпитализации. К третьему дню процент снижается до 60% (у детей) и до 0% (у взрослых).

При менингококковом менингите заболевание протекает в несколько этапов:

• сначала повышается внутричерепное давление;
• затем в ликворе обнаруживается маловыраженный нейтрофильный цитоз;
• позднее отмечаются изменения, характерные для гнойного менингита.

Поэтому, примерно в каждом четвертом случае, СМЖ, исследуемая в первые часы заболевания, не отличается от нормы. В случае неадекватной терапии может наблюдаться гнойный вид СМЖ, высокий нейтрофильный плеоцитоз, повышенный белок (1-16 г/л), концентрация которого в СМЖ отражает степень тяжести заболевания. При адекватном лечении нейтрофильный плеоцитоз уменьшается и сменяется лимфоцитарным.

СМЖ при серозном менингите

При серозном менингите вирусной этиологии СМЖ прозрачна, с незначительным плеоцитозом лимфоцитарного характера. В некоторых случаях начальная стадия болезни сопровождается нейтрофильным плеоцитозом, что свидетельствует о более тяжелом течении болезни и имеет менее благоприятный прогноз. Содержание белка при серозном менингите в пределах нормы или умеренно повышено (0,6..1,6 г/л). У некоторых больных концентрация белка снижена из-за гиперпродукции ликвора.

ВНИМАНИЕ! Приведенная на данном сайте информация носит справочный характер. Ставить диагноз и назначать лечение может только врач-специалист в конкретной области.

Ликвор (спинномозговая жидкость или СМЖ) является постоянно циркулирующей и физиологически возобновляемой жидкостью в пространстве спинного и головного мозга. Ее основная цель – защита головного и спинного мозга от травм из-за механического воздействия, а также стабилизация внутричерепного давления и поддержка водно-электролитного гомеостаза.

Исследование ликвора требуется обычно при подозрении на тяжелые инфекционные заболевания (чаще всего при менингите) и на неврологические патологии (при рассеянном склерозе, нейросифилисе). Методика взятия ликвора на анализ одинакова у детей и у взрослых больных.

1 Когда и зачем делают анализ ликвора?

Спинномозговой анализ считается серьезной процедурой, и без весомых показаний (просто так, без подозрения на определенные болезни) она не проводится. Показания к проведению забора СМЖ можно разделить на два вида: показания в виде симптомов и показания в виде болезней, которые требуется подтвердить (или наоборот исключить).

Показания в виде болезней (если врач подозревает их наличие):

1. Злокачественные новообразования любых форм и локализации (обычно так ищут спинномозговые опухоли).
2. Черепно-мозговые травмы (с целью определить их осложнения).
3. Инфаркт или инсульт головного и/или спинного мозга. Также процедуру проводят для поиска причин таких заболеваний.
4. Воспалительные заболевания в оболочках головного мозга, возникающие изолировано или на фоне инфекционных патологий (при вирусном менингите). При менингите процедура забора ликвора является обязательной, даже если точно известен вид менингита.
5. Грыжи межпозвонковых дисков.
6. Гематомы (кровоизлияния, скопления крови) мозга.
7. Эпилепсия.

Показания в виде симптомов:

• постоянные или эпизодические головные боли, независимо от их тяжести;
• головокружения, частая тошнота, рвота;
• потери сознания (синкопе);
• афазия, дисфагия;
• нарушения регуляции работы внутренних органов;
• зрительные артефакты, скотомы, слепые пятна, приступы временной потери зрения (в том числе монокулярной);
• нарушения походки, моторики (включая микромоторику);
• нарушения чувствительности, параличи, парезы;
• подозрение на ликворею (истечение спинномозговой жидкости из черепной коробки, обычно возникает на фоне травм лобного сегмента).

Поскольку это распространенные симптомы, которые встречаются при большом количестве разных заболеваний, анализ спинномозговой жидкости при них делается не сразу. Сначала врачи применяют другие методы диагностики, и только по необходимости делают забор ликвора.

2 Как делают взятие спинномозговой жидкости?

Всех пациентов интересует вопрос: как делают подготовку к процедуре и как берется ликвор на анализ.

Сначала нужно приобрести набор для анализа. Он продается в любой аптеке, но иногда входит в стоимость процедуры.

Далее пациента кладут на кушетку, а забор проводится методом люмбальной пункции. Специальной иглой осуществляется прокол для получения доступа к руслу циркуляции ликвора. Его делают в поясничной области, так как прокол здесь минимизирует риски серьезных побочных эффектов.

Пункцию могут проводить не только в целях диагностики, но и с целью лечения. Чаще всего с помощью пункции в субарахноидальное пространство вводятся противомикробные препараты широкого спектра действия, при инфекционных поражениях ЦНС.

Процедуру выполняют в положении лежа или сидя. Чаще всего прокол осуществляется между 3-4 или 2-3 поясничными позвонками.

2.1 Больно ли это?

Люмбальная пункция осуществляется всегда с местным обезболиванием (обычно применяют 1-2% раствор новокаина). Новокаин вводится послойно по ходу сделанного прокола, стандартной дозой является 5-10 мл Новокаина.

Чаще всего во время процедуры пациенты ощущают легкий дискомфорт, который может легко игнорироваться. Но после окончания забора ликвора могут развиться боли, что является часто встречающимся осложнением.

Боль развивается из-за понижения внутричерепного давления. Она не нуждается в лечении, и проходит самостоятельно в течение недели. Боль в самом месте прокола если и возникает, то сравнительно слабая, и обычно проходит в течение 1-2 дней.

2.2 Где делается и сколько стоит?

Проводится сбор и последующий анализ ликвора в стационарах и крупных частных клиниках. Стоимость забора ликвора (то есть сама процедура, без дальнейшего исследования) составляет в среднем 1000—1500 рублей.

Дальнейшая стоимость диагностики зависит от того, как именно будут исследовать ликвор. Цены примерно такие:

1. Общеклиническое исследование СМЖ в среднем имеет стоимость в 550 рублей.
2. Общий (лабораторный) анализ обойдется в 800 рублей.
3. Диагностика рассеянного склероза (анализ на олигоклональные антитела) обойдется в 10000-12000 рублей.
4. Бактериологическое обследование обойдется в 250-300 рублей.
5. Микроскопическое и биохимическое (часто называемое просто химическим) обследование обойдется в 300-700 рублей.

2.3 Какие ощущения после взятия СМЖ?

Сразу после процедуры пациенту в месте прокола дезинфицируют кожные покровы и наклеивают пластырь. Медицинский персонал переворачивает пациента на живот. В таком положении придется пролежать около 2 часов.

Обычно ни болей в пояснице, ни болей в голове после взятия СМЖ не наблюдается, но такое возможно, и не является проблемой или отклонением . Уже на второй день никакого дискомфорта при ходьбе пациент не испытывает, и практически в полной мере может возвращаться к полноценной физической активности (кроме поднятия тяжестей, резких движений).

Тяжелые последствия после сбора ликвора наблюдаются редко, особенно у взрослых пациентов (из-за физиологических особенностей строения спинного мозга). Минимизировать риски осложнений можно, если делать забор в профильных стационарах (которые ежедневно делают такие процедуры).

3 Норма анализа ликвора

Нормальные показатели анализа ликвора одинаковы для мужчин и женщин и практически не зависят от возраста (если мы говорим о совершеннолетних пациентах). Не удивляйтесь, если какие-то отдельные параметры у вас не будут вписываться в норму, но при этом врач посчитает вас здоровым. Дело в том, что аппарат для интерпретации данных анализа часто немного завышает отдельные показатели.

Нормы анализа ликвора:

Параметр	Единица измерения (количество)	Нормальный показатель
Цвет и прозрачность	анализируется визуально (осматривается специалистом)	должна быть полностью прозрачной подобно воде
Плотность СМЖ	грамм на литр (г/л)	1003—1008
Давление	миллиметры водного столба (мм вод. ст.)	в лежачем положении от 155 до 205, в сидячем от 310 до 405
Реакция среды pH	рН	7.38-7.87
Цитоз	микролитры (мкл)	1-10
Концентрация белка в СМЖ	грамм на литр (г/л)	0.12-0.34
Концентрация глюкозы в СМЖ	миллимоль на литр (ммоль/л)	2.77-3.85
Концентрация хлорид-ионов Cl- в СМЖ	миллимоль на литр (ммоль/л)	118-133

Несколько объяснений по поводу таблицы:

1. Различия между показателями в положениях лежа и сидя не являются ошибкой. Дело в том, что в зависимости от положения тела меняется ток ликвора, потому и параметры различаются.
2. Показатель реакции среды подразумевает количество в ней ионов водорода, которые влияют на преобладание в жидкости кислоты или щелочи.
3. Цитозом именуется количество клеток в жидкости.
4. Количество глюкозы в спинномозговой жидкости зависит от возраста, диеты, режима дня пациента.

Не пытайтесь самостоятельно интерпретировать данные, полученные после анализа ликвора (цифры выше приведены просто для ознакомления). Расшифровкой и интерпретацией должен заниматься врач.

4 Показатели при нарушениях

Специалисты, проводящие анализ ликвора, берут в учет цвет и плотность жидкости, концентрацию белков, хлорида, глюкозы и клеток. Любые отклонения от нормы сначала перепроверяются (потому что анализ проводит специальное оборудование, которое может дать сбой)

Интерпретация и расшифровка полученных данных занимает несколько дней, хотя существуют и экспресс-обследования (при менингите, воспалениях, травмах). Экспресс-расшифровка проводится в течение нескольких часов.

Одних изменений в составе ликвора недостаточно для постановки диагноза: должны учитываться и симптомы. Бывают случаи, когда состав нормальный, но основываясь на симптоматике врачи все равно ставят диагноз. Возможен и обратный случай – симптомов нет вообще, но по анализу явно есть отклонения (бывает на начальных стадиях заболевания).

4.1 Цвет и плотность

Цвет ликвора должен быть прозрачным, как обычная вода (именно с дистиллированной водой ликвор и сравнивают специалисты).

Изменения цвета СМЖ и возможные причины:

• желто-бурый или зеленый/серый цвет: вероятнее всего опухолевое новообразование в мозге, либо киста; иногда это указывает на гепатит или на избыточное количество введенного пенициллина (последнее актуально только для новорожденных);
• красный: обычно говорит о механической травме спинного или головного мозга, сотрясении, гематоме/кровоизлиянии;
• коричневый или темно-вишневый: обычно свидетельствует о скоплении крови в области повреждения.

Малая плотность ликвора чаще всего говорит о наличии гидроцефалии, а при высокой диагностируется травма или воспалительные заболевания оболочек мозга.

4.2 Концентрация клеток

Увеличение количества клеток это один из важнейших параметров в анализе ликвора. Он может говорить о наличии разных болезней, не только смертельных.

Возможные причины:

• активные аллергические реакции (иногда повышение количества клеток является признаком скорого появления аллергии);
• менингит любой этиологии;
• наличие злокачественных новообразований с метастазированием в оболочки мозга;
• последствия перенесенного инфаркта или инсульта мозга.

Под аллергическими реакциями подразумевают обычно системные реакции (крапивница, коллапс, анафилактоидные реакции).

4.3 Концентрация белка

Избыточное количество белка в спинномозговой жидкости может указывать на несколько заболеваний, чаще всего инфекционной/воспалительной природы.

Возможные причины:

• полиомиелит;
• опухолевые новообразования;
• последствия оперативного вмешательства в мозг;
• сифилитический вид паралича;
• травматическое или нетравматическое кровоизлияние в мозг;
• менингиты вирусной или бактериальной этиологии.

Обычно при повышенной концентрации белка диагностируется менингит или полиомиелит (как правило, у детей).

4.4 Концентрация хлорида

Пониженное количество хлорида (ионов Cl-) чаще всего говорит о наличии злокачественного новообразования или менингита любой этиологии.

Повышенное количество хлорида говорит о неправильной работе почек (почечной недостаточности), реже о сердечной недостаточности. Иногда это может говорить о начале развития злокачественных или доброкачественных новообразований в ЦНС.

4.5 Ликвор в норме и при менингите (видео)

4.6 Концентрация глюкозы

Повышенное количество глюкозы (сахара) в спинномозговой жидкости не всегда указывает на проблему: нередко всему виной суточные колебания глюкозы. В прочих случаях повышение глюкозы в СМЖ является признаком развития сахарного диабета, злокачественных новообразований, энцефалита или столбняка (если он находится в инкубационном периоде).

Низкий показатель глюкозы также опасен, и может говорить о наличии менингита вирусной или инфекционной этиологии, а также о развитии новообразования (не обязательно злокачественного) в мягкой оболочке мозга.

В основе туберкулезного менингита лежит воспалительный процесс оболочек и сосудов. В меньшей степени этот процесс выражен в самой ткани мозга. Больше чем при других формах менингита, при туберкулезном менингите страдают хориоидные сплетения и эпендима желудочков, в особенности III и IV. Кроме того, следует учитывать, что при туберкулезном менингите всегда длительно наблюдается серозно-фибринозный экссудат и склонность к образованию спаечных процессов в системе циркуляции спинномозговой жидкости. Все это ведет к тому, что при туберкулезном менингите всегда наблюдаются выраженные количественные и качественные изменения спинномозговой «жидкости, имеющие достаточно типичный и постоянный характер.

Количество спинномозговой жидкости вследствие раннего поражения ликворопроизводящих систем и расстройства резорбции спинномозговой жидкости всегда увеличено в 4-6 раз и больше против нормы, т. е. может быть в количестве 400-600 мл и более. В связи с этим давление бывает, как правило, 300-400 мм водяного столба и выше.

Обычно бывает более или менее выражена опалесценция спинномозговой жидкости вследствие постоянного увеличения белка и цитоза. При очень высоком цитозе жидкость может быть уже в самом начале мутноватой. В отдельных случаях мы наблюдали и в самом начале заболевания ксантохромию. В редких случаях может быть геморрагическая спинномозговая жидкость. Об этом имеются упоминания в литературе.

Количество клеток бывает заметно повышено, достигая 200-300 в 1 мм 3 , а иногда резко увеличено до 600-800 и более. По данным С. М. Зильбершейд, 173 случая туберкулезного менингита по количеству цитоза распределялись следующим образом: плеоцитоз от 20/3 до 50/3 отмечался в 3 случаях, от 50/3 до 100/3 - в 5, от 100/3 до 200/3 - в 35, от 200/3 до 300/3 - в 39, от 300/3 до 400/3 - в 24, от 400/3 до 500/3 - в 32, от 500/3 до 1000/3 - в 31 случае.

По данным Д. А. Шамбурова, количество клеток достигало 45-800 в 1 мм 3 на 5-7-й день болезни, причем обычные колебания не выходили за пределы 100-300 клеток в 1 мм 3 .

Что касается состава клеток, то в начале болезни обычно бывает до 70-80% нейтрофилов и 30-20% лимфоцитов. Но в некоторых случаях количество нейтрофилов может быть еще больше. Мы это наблюдали в особенности во время обострений заболевания. Иногда количество лимфоцитов может приближаться к 100%. При анализе плеоцитоза надо иметь в виду, что он может меняться и под влиянием субарахноидального введения стрептомицина или салюзида. В таких случаях увеличение числа клеток держится короткий период. Смешанный лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз типичен для туберкулезного менингита. Плазматические клетки и моноциты составляют 1-3%. Большое количество клеток с некоторыми колебаниями остается длительное время - 3 месяца и дольше.

Белок при туберкулезном менингите бывает увеличен. Такое увеличение происходит за счет изменений проницаемости сосудов. В более поздние периоды это может быть связано с деструкцией нервной системы. Наличие при туберкулезном менингите в течение длительного времени серозно-фибринозного экссудата ведет также к образованию нежной фибринозной сетки или пленки, которая держится стойко и исчезает обычно вместе со снижением цитоза и белка.

Количество белка в начальном периоде болезни бывает в пределах 0,66-0,99-1,32%. Иногда уже в самом начале заболевания белок может достигать высоких цифр - 6,6% и более. При ранних диффузных туберкулезных лептопахименингитах мы уже в самом начале заболевания наблюдали очень высокие цифры белка - до 16,5-33%. Если при этом имеется диссоциация между количеством белка в большой цистерне, где уровень белка стоит на умеренных цифрах и в люмбальном отделе, где он, наоборот, резко повышен, то это может указывать на рано развившуюся блокаду субарахноидального пространства.

Реакции Панди и Нонне-Апельта всегда резко выражены. Реакция Вейхбродта слабо положительна или отрицательна. По данным С. М. Зильбершейд, реакция Таката-Ара из 79 случаев в 9 была нормального типа, в 30 - дегенеративного, в 15 - менингеального, в 25 - менингеально-дегенеративного. Реакция Ланге чаще имеет менингеальный либо менингеально-дегенеративный характер.

Количество белка с некоторыми колебаниями остается стойким в течение длительного времени, аналогично плеоцитозу. Весьма патогномоничным для туберкулезного менингита является снижения количества гяуяря в среднем до 15-30 мг. Могут быть колебания в ту и другую сторону. Так, мы наблюдали снижение до 7 мг% и даже до 2 мг%, что совпадало с ухудшением состояния больных. При лечении надо «меть в виду, что под влиянием АКТГ, как показали Лоос и Леринца, количество может увеличиваться. При туберкулезном менингите снижается также количество хлоридов - до 600-500 мг%, а иногда и ниже.

Туберкулезные бактерии обнаруживаются в 60-70% в начале заболевания и реже (40-50%) в более поздних его периодах. В настоящее время при анализе состава спинномозговой жидкости применяется и электрофоретический метод. Он позволяет определять соотношение отдельных фракций белков в ликворе в различные периоды болезни. По данным Эрдеза, Бенозе и Угрей в начале болезни концентрация альбумина в ликворе иногда бывает низкая, но обычно нормальная, тогда как количество у-глобулина в процентном отношении находится на самом высоком уровне, а количество а-глобулина несколько снижено. Во второй стадии болезни количество альбумина повышается, а у-глобулина уменьшается и имеется явное соотношение между количеством белка в сыворотке и протеином в ликворе. В третьей стадии болезни количество альбумина и у-глобулина может стать выше нормы. Соотношение альбумина и глобулина может оставаться измененным в течение нескольких лет после выздоровления от туберкулезного менингита.

Метод электрофореза применялся также для обнаружения туберкулезных бактерий в спинномозговой жидкости. Граздира у всех больных обнаружил Mycobact . tuberculosis , а у 2 инфекция была смешанная - в ликворе найдены туберкулезные бактерии и кокки. В ранней стадии туберкулезного менингита туберкулезные бактерии перемещаются к катоду, в леченых случаях - одновременно и к аноду или только к аноду. При этом у них обнаруживаются морфологические изменения, что автор объясняет изменением жизнеспособности бактерий вследствие лечения туберкулеза бактериостатическими средствами. Это предположение подтвердилось на опытах электрофореза с растворами Mycobact . tuberculosis (штамм Н-37 RN ). Результаты показали, что электрофорез является самым надежным методом обнаружения туберкулезных бактерий в ликворе при базилярном туберкулезном менингите. С помощью этого метода можно обнаружить и другие патогенные агенты в ликворе, что чрезвычайно важно при смешанных инфекциях.

Все указанные изменения характерны для начального периода заболевания и остаются довольно стойкими в течение длительного времени. Основным в хроническом периоде является воспалительный синдром, но в процессе лечения могут произойти изменения в составе спинномозговой жидкости. В то время как в большой цистерне состав спинномозговой жидкости постепенно нормализуется, в люмбальном отделе количество белка может быть выше при стабильном плеоцитозе. Это бывает у 4-5% больных при блокаде субарахноидального пространства в области большой цистерны или в-верхних отделах спинного мозга.. Реже в раннем и чаще в позднем периоде можно наблюдать синдром белково-клеточной диссоциации. Это может указывать на затихание воспалительного процесса при остающейся повышенной проницаемости сосудов, что наблюдается в части случаев с менинговаскулярным синдромом туберкулезного менингита.

Изредка состав спинномозговой жидкости сходен с таковым при серозном менингите. В этих случаях может длительно не выпадать фибринная сетчатка и сахар может оставаться на относительно высоких цифрах.

Между динамикой состава спинномозговой жидкости и клинической картиной при благоприятно текущем туберкулезном менингите обычно имеется несоответствие: в то время как клинические симптомы могут почти полностью исчезнуть, спинномозговая жидкость может оставаться воспалительно измененной, причем обычно, как указано выше, в течение длительного срока (4-6 месяцев и больше). При оценке данных анализа спинномозговой жидкости надо учитывать тот факт, что ее состав не всегда соответствует анатомической картине. Нормализация состава может наблюдаться при отграниченных, но тяжелых изменениях. Мюллер называет это «немой фазой» состава спинномозговой жидкости.

В настоящее время нормализация состава спинномозговой жидкости может наблюдаться и через 2-3 месяца от начала заболевания (около 20% случаев).

Похожие статьи