Для чего делается стернальная пункция костного мозга? Стернальная пункция Подготовка больного к стернальной пункции.

Стернальная пункция - это один из способов исследования костного мозга, который проводится путем прокола передней стенки грудины. Костный мозг – центральный орган кроветворения, который представляет собой мягкую массу, заполняющую в костях все пространства, не занятые костной тканью.

Показания к стернальной пункции

Стернальная пункция проводится при диагностике заболеваний кровеносной системы и дает важную информацию о прогнозе болезни. Эта процедура может назначаться при подозрении на:

  • лейкозы;
  • миелодиспластические синдромы;
  • болезнь Гоше;
  • болезнь Крисчена-Шюллера;
  • висцеральный лейшманиоз;
  • метастазы опухолей в костный мозг и т.д.

Она позволяет оценить функциональное состояние костного мозга, увидеть мельчайшие изменения процесса кроветворения.

Подготовка пациента к стернальной пункции

В день проведения исследования водный и пищевой режимы пациента менять не следует. Процедура проводится не менее чем через два часа после приема пищи при опорожненном мочевом пузыре и кишечнике.

Перед проведением пункции необходимо отказаться от приема всех лекарственных препаратов, за исключением жизненно необходимых. Также в этот день отменяются любые другие лечебные и диагностические мероприятия.

Пациенту обязательно объясняется сущность и ход процедуры, предоставляется информация о возможных осложнениях. После этого для проведения пункции дается согласие пациента.

Техника стернальной пункции

Пункция костного мозга может проводиться в амбулаторных условиях:

Осложнения стернальной пункции

Неблагоприятными последствиями стернальной пункции могут быть сквозной прокол грудины и кровотечение из места прокола. Сквозной прокол наиболее вероятен при проведении процедуры ребенку вследствие большей эластичности грудины и непроизвольных движений ребенка. Следует соблюдать осторожность при проведении манипуляции у пациентов, длительно принимающих кортикостероиды (т.к. у них возможен

Дополняется еще пункцией самого костного мозга .

Техника (по Хейльмейеру). По очищении и дезинфекции йодом кожи в области тела грудины проводят обезболивание кожи и особенно надкостницы несколькими миллилитрами анестезирующей жидкости. После наступления анестезии производят специальной иглой для пункции костного мозга с вставленным мандреном прокол грудины по средней линии примерно на высоте II - III реберного хряща.

Предохранительный щиток (арретир) устанавливают на уровне 4 - 5 мм и затем прокалывают кортикальный слой. При этом прохождение иглы ощущается вполне отчетливо. При толстом и плотном костном слое для этого приходится применить довольно значительную силу. При сомнении, проникла ли игла в костный мозг , прибегают к проверке пробой с аспирацией. Насасывают рекордовским шприцем, насаженным на иглу так, чтобы в него не проникал воздух, около 0,5 - 1 мл костного мозга , что вызывает выраженную болевую реакцию, которая, однако, вскоре стихает.

Если при этом не удается получить костного содержимого, то впрыскивают немного физиологического раствора поваренной соли и производят аспирацию повторно. При необходимости можно проникнуть иглой несколько глубже. При осторожной и правильной технике это вмешательство безопасно.

Эритропоэз находят повышенным при большинстве анемий . В костном мозгу при пернициозной анемии обнаруживаются резко выраженные нарушения созревания клеток по типу мегалобластического кровотворения. В противоположность этому при понижении эритропоэтической функции количество клеток значительно уменьшено, пункция выявляет «пустой» костный мозг : налицо имеется апластическая анемия .

Лейкопоэз протекает всегда одновременно с эритропоэзом. Значительное повышение лейкопоэтической функции костного мозга имеет место при миелолейкозе, а полное истощение - при агранулоцитозе .

Тромбоцитопоэз имеет своим источником гигантские клетки костного мозга - мегакариоциты, около трети которых, как выяснено, образует пластинки (функционирующие формы), в то время как 2 /з находятся в состоянии покоя.

Полное угасание всех гемопоэтических функций приводит к тяжелой, почти всегда летально заканчивающейся болезни - панмиелофтизу (панцитопении).

В связи с этим при изучении мазков костного мозга необходимо различать:

Гипоплазии на почве самых различных поражений гемопоэтических органов и

Гиперплазии, возникающие в силу повышенных требований со стороны периферии, нарушений созревания или вымывания клеток и в результате неопластических процессов.

Нормальная миелограмма по Хейльмейеру

Из расчета на 100 лейкоцитов:

Проэритробласты

Макробласты

Нормобласты

Миелобласты

Промиелоциты

Нейтрофилы

Миелоциты

23,9 (15,3-29,6)

Эозинофилы

Базофилы

Нейтрофилы

Метамиелоциты

Эозинофилы

Базофилы

Нейтрофилы

Палочкоядерные

Эозинофилы

23,4 (17,8-30,2)

Базофилы

Нейтрофилы

Сегментоядерные
лейкоциты

Эозинофилы

Базофилы

Лимфоциты

Моноциты

Мегакариоциты

Лимфоидные ретикулярные клетки 5,0 (0,6-12,2) по Рору

Плазматические ретикулярные клетки

2,0 (1-3,6) по Рору

При этом каждая отдельная миелограмма характеризует постоянно меняющуюся структуру костного мозга на данный момент, а повторные исследования дают как бы кинофильм, который яснее, чем всякая другая проба, позволяет судить о функциональном состоянии костного мозга .

Совершенно аналогично этому с помощью пункции также могут стать доступными исследованию и экстрамедуллярные очаги кровотворения в селезенке и лимфатических железах, однако оценка полученных препаратов требует большого специального опыта в этой области.

Стернальная пункция производится с целью получения красного костного мозга для исследования. Прокол выполняется в области рукоятки или тела грудины на уровне 3-4 ребра по средней линии. Трепанобиопсию производят на 1-2 см кзади от передней верхней ости гребешка подвздошной кости.

Показания: 1) диагностика заболеваний кроветворной системы.

Оснащение рабочего места: 1) манипуляционный стол; 2) шприцы 5,0 мл; 3) игла Кассирского; 4) предметные стекла; 5) стерильные ватные шарики, стерильные салфетки; 6) антисептик; 7) йодсодержащий антисептик; 8)лейкопластырь; 9) 1-2% раствора новокаина; 10) емкости с дезинфектантом.

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Накануне провести беседу с больным о необходимости и сущности манипуляции, получить его письменное согласие.

2. Провести хирургическую антисептику рук, надеть индивидуальные средства защиты.

3. Подготовить манипуляционный столик.

4. Доставить больного в манипуляционный кабинет.

5. Предложить раздеться до пояса и лечь на спину, на кушетку.

Основной этап выполнения манипуляции.

6. Место пункции обработать йодсодержащим антисептиком.

7. Для хирургической антисептики рук гематологу подать антисептик, а затем шприц с 5,0 мл 1% раствора новокаина для местной анестезии (пункцию можно производить и без обезболивания).

8. Подать врачу иглу Кассирского (предварительно предохранитель-ограничитель установить на необходимую глубину прокола и вставить мандрен).

9. После прокола подать врачу шприц 1,0 мл.

10. Подать врачу два предметных стекла.

11. Место прокола закрыть стерильной салфеткой, закрепить пластырем.

Заключительный этап выполнения манипуляции.

12. Справиться о самочувствии больного и проводить его в палату.



13. Оформить направление.

14. Приготовленные мазки доставить в клиническую лабораторию.

Примечание : предстерилизационная очистка шприцов, инъекционных игл, иглы Кассирского и использованных шариков производится, как при любой инъекции.

На общий анализ

Данный вид исследования позволяет определить органолептические свойства мочи (запах, цвет), физико-химические (прозрачность, реакцию, удельный вес) качественные реакции на сахар, белок и микроскопическое исследование осадка (эритроциты, лейкоциты, цилиндры, бактерии, соли).

Показания: 1) обследование.

Противопоказания: нет.

Оснащение: 1) продезинфицированная стеклянная емкость 250 мл, с крышкой 2) направление на исследование для амбулаторных больных, либо этикетка с указанием отделения, палаты, Ф.И.О. больного, вида исследования, даты и подписи медсестры (для стационарных больных).

Алгоритм действия:

2. Утром пред сбором мочи произвести подмывание наружных половых органов

3. При мочеиспускании выделить небольшую порцию мочи в унитаз (во избежание попадания выделений из половых путей). Остальную порцию мочи собрать в емкость, закрыть крышкой.

4. Оставить в санитарной комнате в специальном ящике (в амбулаторных условиях доставить мочу в лабораторию).

5. Постовой медицинской сестре обеспечить доставку материала на исследование в лабораторию до 8 00 часов.

6. Полученные из лаборатории результаты исследований подклеить в историю болезни (амбулаторную карту).

Примечание:

Подготовка больного и сбор мочи по Нечипоренко

Исследование мочи по методу Нечипоренко применяется для количественного определения форменных элементов в моче: лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров.

В норме при микроскопии можно обнаружить: эритроцитов 2х106/л, лейкоцитов до 4х106/л

Показания: 1) обследование.

Противопоказания: нет.

Оснащение: 1) продезинфицированная стеклянная емкость 100 - 200 мл, с крышкой 2) направление на исследование для амбулаторных больных, либо этикетка с указанием отделения, палаты, Ф.И.О. больного, вида исследования, даты и подписи медсестры (для стационарных больных).

Алгоритм действия:

1. Накануне (вечером) информировать больного о предстоящем исследовании, выдать направление либо подготовленную емкость с наклеенной этикеткой и обучить технике сбора мочи на исследование:

Утром пред сбором мочи произвести подмывание наружных половых органов

2. Собрать среднюю порцию мочи: вначале выделить небольшую порцию мочи в унитаз, задержать мочеиспускание, затем собрать в емкость 50-100 мл мочи и остатки её выпустить в унитаз.

3. Оставить в санитарной комнате в специальном ящике (в амбулаторных условиях доставить мочу в лабораторию).

4. Постовой медицинской сестре обеспечить доставку материала на исследование в лабораторию до 8 00 часов.

5. Полученные из лаборатории результаты исследований подклеить в историю болезни (амбулаторную карту).

Примечание:

1. Если больной в тяжелом состоянии или находиться на постельном режиме – подмывание больного и сбор мочи на исследование производится медицинской сестрой.

2. Если у больной в этот момент менструация, то исследование мочи переносится на другой день. В экстренных случаях взятие мочи производится катетером.

Подготовка больного и сбор мочи

По Зимницкому

Исследование мочи по методу Зимницкого проводится в условиях обычного пищевого и питьевого режима больного.

Сбор мочи производится в течение суток в виде восьми трехчасовых порций:

Дневной диурез Ночной диурез

№1 6 00 - 9 00 № 5 18 00 - 21 00

№2 9 00 - 12 00 № 6 21 00 - 24 00

№3 12 00 - 15 00 № 7 24 00 - 3 00

№ 4 15 00 - 18 00 № 8 3 00 - 6 00

В каждой порции мочи определяется её количество и плотность. В норме дневной диурез преобладает над ночным. Относительная плотность мочи варьирует от 1,010 до 1,025, а разница между самым высоким и низким удельным весом должна быть не менее 10.

Показания: определение концентрационной и выделительной способности почек.

Противопоказания: нет

Оснащение: 1) 8 промаркированных дезинфицированных емкостей по 250 мл и две дополнительных

Алгоритм действия:

1. Накануне (вечером) информировать больного о предстоящем исследовании, порядке его проведения.

2. Подготовить емкости, наклеить на них этикетки с указанием отделения, палаты, Ф.И.О. больного, вида исследования, № порции, времени, даты сбора мочи и подписи медицинской сестры.

3. Выдать больному промаркированные емкости.

4. Сбор мочи на исследование будет производиться в течение суток:

­ В 6 00 больной должен выделить мочу в унитаз, так как эта моча, скопившаяся за ночь

­ Подмыться и в последующие 24 часа собирать мочу в отдельные банки с соответственно указанным на них номером и временем каждые 3 часа.

5. Предупредить больного, что ночью его разбудят для сбора соответствующей порции мочи.

6. В случаи несоответствия емкости количеству выделяемой мочи использовать дополнительную с указанием на этикетке «Дополнительная моча к порции № …».

7. При отсутствии мочи за временной промежуток соответствующая емкость остается пустой, на этикетке делается пометка: «Отсутствие порции» эта емкость доставляется в лабораторию вместе с остальными.

8. Постовой медицинской сестре обеспечить доставку материала на исследование в лабораторию до 8 00 часов.

9. Полученные из лаборатории результаты исследований подклеить в историю болезни.

Примечание:

1. Если больной в тяжелом состоянии или находиться на постельном режиме – подмывание больного и сбор мочи на исследование производится медицинской сестрой.

2. Если у больной в этот момент менструация, то исследование мочи переносится на другой день. В экстренных случаях взятие мочи производится катетером.

Стернальная пункция - это один из способов исследования костного мозга, который проводится путем прокола передней стенки грудины . Костный мозг – центральный орган кроветворения, который представляет собой мягкую массу, заполняющую в костях все пространства, не занятые костной тканью.

Пункция грудины (стернальная пункция) производится для диагностики заболеваний крови . Она выполняется в стационаре в условиях процедурного кабинета или малой операционной при помощи специальной иглы (Кассирского).

Кассирского игла (И.А. Кассирский, 1898-1971, советский терапевт и гематолог) - короткая прочная трубчатая игла, снабженная гайкой для ограничения глубины погружения, мандреном и съемной рукояткой, облегчающей прокол .

Пункцию производит врач. Он же объясняет пациенту ход процедуры, информирует о возможных осложнениях, убеждает в её необходимости и получает согласие пациента.

Оснащение : 70° этанол, 5% спиртовой раствор йода, 2% раствор новокаина, шприц на 10-20 мл, стерильные салфетки, лейкопластырь, игла Кассирского.

Подготовка пациента : пациент в день исследования находится на обычном водном и пищевом режиме. Исследование проводится через 2 часа после еды. Исключаются все лекарственные препараты, кроме необходимых по жизненным показаниям. В день проведения пункции отменяются все другие лечебные и диагностические процедуры. Перед исследованием необходимо опорожнить кишечник и мочевой пузырь.

Роль медсестры :

  • убедиться, что согласие пациента получено;
  • подготовить кабинет, инструменты, перевязку, дезсредства;
  • оформить направление;
  • пригласить лаборанта для приготовления мазков костного мозга;
  • транспортировать или сопровождать больного в кабинет и обратно;
  • продезинфицировать и простерилизовать инструменты, соприкасающиеся с кровью, по окончании процедуры;
  • наблюдать за состоянием пациента после обследования в течение суток, об ухудшении состояния доложить врачу;
  • результат исследования поместить в историю болезни.

Осложнения : кровотечения из места прокола.

Техника проведения пункции .

Место пункции обрабатывают этиловым спиртом и спиртовым раствором йода. Проводят анестезию кожи 2% раствором новокаина. Грудину прокалывают иглой Кассирского на уровне прикрепления III-IV ребра по срединной линии или пунктируют рукоятку грудины. Иглу вводят быстрым вращательным движением. При прохождении её через слой коркового (компактного) вещества и попадании в губчатое (костномозговое пространство) появляется ощущение провала. После извлечения мандрена к игле присоединяют шприц и насасывают не более 0,2-0,3 мл костномозговой взвеси. Затем иглу извлекают из грудины. На место прокола накладывают стерильную салфетку и закрепляют лейкопластырем.

Показания – заболевания крови, опухолевые процессы.

Набор:

– перчатки, спирт, шарики, шприцы и иглы для анестезии, новокаин 0,5%, игла Кассирского (рис. 5) со шприцом для пунктата, асептический перевязочный материал.

Рис. 5. Игла Кассирского, присоединенная к шприцу: 1 – игла; 2 – предохранительный щиток; 3 – муфта; 4 – винтовая резьба; 5 – канюля; 6 – шприц.

Техника выполнения:

· после дезинфекции тела в области грудины кожу и надкостницу обезболивают;

· при наступлении анестезии иглой Кассирского делают прокол грудины по средней линии примерно на уровне III-IV ребра. Предохранительный щиток ограничителя иглы предварительно устанавливают соответственно ориентирам (см. табл.).

· пунктат в количестве до 0,5 мл получают с помощью шприца, посаженного на иглу так, чтобы в него не проникал воздух. После взятия костного мозга иглу, не разъединяя со шприцем, извлекают из грудины, а место прокола закрывают стерильной наклейкой. Из полученного пунктата готовят мазки, которые фиксируют и окрашивают так же, как и мазки периферической крови;

· у маленьких детей прокол грудины надо делать осторожно в связи с ее меньшей плотностью. Поэтому у новорожденных и грудных детей предпочтительнее делать пункцию верхней трети большеберцовой кости (на внутренней стороне проксимального эпифиза), пяточной кости, подвздошной кости (на 1-2 см кзади от передней верхней ости гребешка).

ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Показания - диагностика заболеваний центральной нервной системы (менингиты, энцефалиты, опухоли, черепно-мозговые травмы и т.д.). Удаление спинномозговой жидкости при сообщающейся гидроцефалии.

Набор:

3 стерильные пробирки, стерильные пеленки, марля, перчатки, спирт, раствор йода, асептическая повязка. Иглу для пункции выбирают в зависимости от возраста ребенка (специальные иглы с коротким срезом и с мандреном). Для пункции новорожденных используют иглу 22 калибра длиной 2,5 см.

Техника выполнения:

· ассистент удерживает ребенка в положении сидя или лежа на боку. В положении на боку голова и ноги должны быть согнуты (коленно-грудная позиция). Пропальпируйте гребень подвздошной кости и соскользните пальцами вниз к позвоночнику (как правило, на уровне L 4 -L 5). Пункцию обычно проводят между L 2 -L 3 или L 3 -L 4 поясничными позвонками. У новорожденных и детей раннего возраста пункцию проводят между L 4 -L 5 ;



· наденьте перчатки, откройте стерильные биксы, налейте раствор антисептика в емкость, входящую в комплект для люмбальной пункции;

· протрите место пункции раствором антисептика, начиная с выбранного межпозвонкового промежутка и затем по все время расширяющейся окружности до гребня подвздошной кости;

· обложите область пункции стерильными пеленками: одну положите под ребенка, второй накройте все, кроме выбранного для пункции межпозвоночного промежутка;

· вновь пропальпируйте выбранный межпозвонковый промежуток;

· введите иглу строго по средней линии по направлению: у новорожденных детей - к пупочному кольцу; у детей раннего возраста - перпендикулярно линии позвоночника; у детей старше 10-12 лет - с легким наклоном в сторону головы, т.е. снизу вверх, медленно продвиньте иглу, преодолевая вначале кожу, потом межпозвоночные связки и твердую мозговую оболочку до возникновения ощущения «провала». Затем удалите мандрен и проверьте, появился ли в игле ликвор;

· наберите около 1 мл ликвора в каждую из трех пробирок при его вытекании каплями из иглы;

· вновь введите мандрен в иглу и удалите его. Место прокола прижимают стерильным тампоном и заклеивают лейкопластырем. Строгий постельный режим больной должен соблюдать не менее суток (рис. 6);

При исследовании ликвора проводят следующие анализы:

Пробирка 1: окрашивание по Грамму, посев и определение чувствительности к антибиотикам.

Пробирка 2: определение уровня сахара и белка.

Пробирка 3: подсчет клеток и их дифференцировка.

Если в первой пробирке есть примесь крови, проследите за очищением ликвора во второй и третьей пробирках:

а) если примесь крови исчезла, это означает, что пункция выполнена травматично;

б) если примесь крови не исчезает, а формируются сгустки, по-видимому, пунктирован сосуд;

в) если примесь крови не исчезает и не формируется сгусток, очевидно, у новорожденного имеет место внутрижелудочковое кровоизлияние.

ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА

Показания - промывание желудка используется с лечебной или диагностической целью, при отравлениях.

Противопоказания - для промывания желудка являются органические сужения пищевода, острые пищеводные и желудочные кровотечения, тяжелые химические ожоги слизистой оболочки гортани, пищевода и желудка крепкими кислотами и щелочами (спустя несколько часов после отравления), нарушения мозгового кровообращения.

Запомните! - промывание желудка пациенту, находящемуся в бессознательном состоянии, при отсутствии кашлевого и ларингиального рефлексов для предотвращения аспирации жидкости проводят только после предварительной интубации трахеи.

Если при введении зонда пациент начинает кашлять, задыхаться, лицо его становится синюшным, следует немедленно извлечь зонд – он попал в гортань или трахею, а не в пищевод.

Набор:

- стерильные желудочные зонды с двумя отверстиями на боковых стенках; воронка; полотенце; салфетки; стерильная емкость для промывных вод; емкость с водой комнатной температуры (10 л); кружка; емкость для слива промывных вод; перчатки; 2 непромокаемых фартука; глицерин; шпатель; бинт.

Техника выполнения:

· положение детей во время промывания зависит от возраста. Детей младшего (грудного) возраста чаще всего укладывают на бок со слегка повернутым вниз лицом. Ребенка дошкольного возраста медицинская сестра берет на руки, обертывает его простыней (пеленкой), ноги ребенка плотно зажимают между своих ног, голову прижимают к плечу. Детей старшего возраста усаживают на стул, грудь закрывают клеенчатым фартуком;

· надевают непромокаемый фартук на себя. Моют руки, надевают перчатки. Смазывают глицерином слепой конец зонда;

· для удержания рта больного открытым используют шпатель или роторасширитель. Вводят желудочный зонд за корень языка и продвигают до установленной отметки. Ребенка старшего возраста просят сделать при этом несколько глотательных движений. Подтверждением того, что зонд находится в желудке, является прекращение рвотных движений;

· присоедининяют к зонду воронку, опускают ее до уровня желудка. Держа воронку слегка наклонно на уровне желудка, наливают в нее воду (см. таблицу);

Похожие статьи