Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

Среди людей моложе 50 лет травмы головы приводят к смерти и инвалидности чаще, чем любые другие неврологические заболевания, несмотря на то что головной мозг защищен толстыми костями черепа.

Головной мозг может получить повреждение даже при сохранении целостности костей черепа. Многие травмы его связаны с внезапным ускорением, которое приобретает череп вслед за толчком, вызванным сильным ударом по голове или внезапной остановкой при столкновении с неподвижным объектом, причем повреждение мозга может быть как в точке воздействия, так и на противоположной стороне.

К ЧМТ относят все виды травм, которые сопровождаются общемозговой и очаговой симптоматикой, являющейся признаками повреждения мозга, мозговых оболочек и черепномозговых нервов независимо от нарушения целостности костей черепа.

К общемозговым симптомам относятся:

• потеря сознания;
• головная боль;
• головокружение;
• амнезия;
• тошнота и рвота;
• шум в ушах;
• тахи-, брадикардия;
• менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц - больной не может достать подбородком груди; Кер- нига - согнутая в тазобедренном и коленном суставе нога не разгибается в колене; Брудинского - при наклоне головы непроизвольно сгибаются ноги);
• судорожный синдром.

Очаговые симптомы:

• ассиметрия лица (опущен угол рта, «парусит» щека);
• анизокория;
• парезы и параличи;
• нарушения речи, зрения, слуха, глотания и др.

Виды черепно-мозговой травмы:

• закрытая и открытая (проникающая и непроникающая);
• с повреждением и без повреждения костей черепа:
  • - переломы свода черепа: вдавленные, дырчатые, оскольчатые, полные и неполные;
  • - перелом основания черепа;
  • - повреждение лицевого черепа;
• с повреждением и без повреждения структур мозга:
• - сотрясение мозга;
• - ушиб мозга (разной степени тяжести);
• - сдавление мозга.

Все виды ЧМТ по тяжести подразделяются:

• на легкие - сотрясение головного мозга, ушиб мозга легкой степени;
• средней степени тяжести - ушиб мозга средней степени, субарахноидальное кровоизлияние, переломы костей черепа;
• тяжелые - перелом основания черепа, разрушение вещества мозга, сдавление мозга.

Однако на догоспитальном этапе специальные методы обследования отсутствуют и легкая ЧМТ может внезапно перерасти в тяжелую, поэтому фельдшеру скорой помощи необходимо к любой травме головы относиться как к тяжелой.

Открытой считается травма, сопровождающаяся повреждением апоневроза, проникающей - целостности твердой мозговой оболочки.

Методы обследования:

• рентгенография в двух и более проекциях;
• спинно-мозговая пункция;
• ЭХО-ЭГ;
• исследование глазного дна;
• профиль АД;
• энцефалоангиография.

Обязательны консультации невролога и окулиста.

Удар по голове тупым твердым предметом или удар головой о твердый предмет может сопровождаться размозжением кожи, подкожной клетчатки, повреждением апоневроза, переломом костей черепа. Имеет значение угол нанесения травмы. Прямые несильные ушибы мягких тканей головы заканчиваются образованием «шишки» - подкожной гематомы. При касательных ударах происходит насильственное смещение апоневроза с повреждением рыхлой подапоневротической клетчатки и образованием в ней обширной и плоской гематомы. Переломы костей при закрытой травме без деформации черепа выявляются только рентгенологически.

Доврачебная помощь при повреждении мягких тканей головы, поверхностных ранах: волосы вокруг широко состригаются, рана промывается перекисью водорода, фурацилином, края ее обрабатываются антисептиком и накладывается сухая стерильная («чепец») или давящая («уздечка») повязка. Нельзя проверять глубину повреждения пальцем или зондом.

Пострадавшие с обширными травмами, подозрением на перелом костей черепа, повреждение апоневроза, структур мозга транспортируются в стационар в положении лежа на боку.

Раны лица заживают первично. Раны волосистой части головы склонны к нагноению.

Сотрясение головного мозга. Травма вызывает функциональные расстройства мозга без морфологического его повреждения. Проявляется, как правило, только общемозговыми симптомами, длительность и степень выраженности которых зависит от тяжести травмы. Кратковременный спазм сосудов сменяется их расширением, что ведет к отеку мозга и росту внутричерепного давления.

Пострадавший кратковременно теряет сознание, может быть рвота. После возвращения сознания случаются провалы памяти (ретроградная амнезия), длительно сохраняются головная боль, тошнота, шум в ушах, головокружение, ассиметрия артериального давления при измерении на обеих руках, субфебрилитет, нарушение сна и др.

Ушиб головного мозга. Данный вид травмы относится к категории тяжелых и всегда сопровождается анатомическим (морфологическим) повреждением вещества мозга. Ушибы могут быть легкой (петехиальные кровоизлияния), средней (пропитывание кровью) и тяжелой (разрушение вещества мозга) степени. В связи с этим помимо общемозговых присутствуют очаговые симптомы, причем очаговые симптомы проявляются с момента травмы. Количество и яркость проявления очаговых симптомов зависят не столько от степени разрушения ткани мозга, сколько от локализации зоны поражения (например, разрушение зрительных ядер вызывает потерю зрения, повреждение ядер лицевого нерва - ассиметрию лица и т.д.). Ушибы «немых» отделов мозга (лобных долей) очаговой симптоматики не дают, однако в последующем проявляются снижением интеллекта. Ушиб часто сочетается с кровоизлияниями различной локализации, гематомами и сопровождается очаговым или общим травматическим отеком мозга. Ушибленные зоны разжижаются и рассасываются, образуя кисты или рубцы.

Сдавление головного мозга. Травматическое сдавление головного мозга встречается при вдавленных переломах, повреждении сосудов мозга и сосудов мозговых оболочек даже без повреждения костей. Чаще повреждаются средняя мозговая артерия или венозные синусы, образованные твердой мозговой оболочкой в местах ее неполного прилегания к костям черепа. В связи с этим различают эпидуральные и субдуральные гематомы. Повреждение мозговых оболочек может сопровождаться повреждением прилегающих участков мозга. Встречаются внутримозговые гематомы.

Классическая картина сдавления мозга гематомой в первый момент напоминает клинику сотрясения головного мозга, однако спустя какое-то время после улучшения состояния, называемого светлым промежутком, состояние пострадавшего начинает быстро ухудшаться. Появляются и нарастают общемозговые и очаговые симптомы (анизокария, мидриаз на стороне сдавления, ассимстрия лица, оскала, девиация языка, парезы, параличи и т.д.), и больной впадает в кому. Выраженность и длительность улучшения состояния, так называемого светлого промежутка, зависят от локализации и скорости нарастания гематомы. При вдавленных переломах светлый промежуток отсутствует. Очаговые симптомы ярче выражены при эпидуральной локализации гематомы. Кровь при люмбальной пункции выявляется при субдуральной локализации и внутримозговых гематомах, сообщающихся с желудочками мозга.

Без оказания своевременной помощи наступает смерть от вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие.

Перелом основания черепа. Перелом основания черепа возникает в результате непрямой травмы. Линия перелома может начинаться на своде черепа и переходить на основание.

Пострадавший обычно без сознания с нарушением дыхания и гемодинамики, выраженность которых зависит от тяжести травмы. Присутствуют симптомы ушиба или сдавления головного мозга. Травма часто сопровождается кровотечением из носа (повреждение решетчатой кости), ушей и истечением ликвора (повреждение твердой мозговой оболочки). В первые часы ликвор смешивается с кровью. Чтобы определить наличие ликвора в крови, необходимо смочить кровавой жидкостью марлю. При наличии ликвора на марле вокруг кровавого пятна образуется светлое кольцо (ободок). Истечение вещества мозга встречается крайне редко. Имеются признаки пареза и параличей черепно-мозговых нервов, выходящих в области основания черепа. Обычно на следующие сутки появляются кровоподтеки вокруг глаз - «симптом очков», в области сосцевидных отростков (травма задней черепной ямки), под слизистой глотки.

Прогноз плохой, особенно при переломах средней черепной ямки, так как здесь хирургическое вмешательство почти невозможно, а шансы проникновения инфекции в полость черепа очень велики.

В чистом виде ушиб и сдавление мозга, повреждение мозговых оболочек встречаются редко.

В дифференциальной диагностике важно учитывать следующее:

• сотрясение головного мозга проявляется только общемозговыми симптомами;
• при ушибе мозга (разрушении вещества мозга) очаговые симптомы появляются сразу после травмы;
• внутричерепной гематоме свойственно наличие светлого промежутка - периода между восстановлением сознания сразу после травмы и повторной его потерей;
• при эпидуральной гематоме светлый промежуток короткий и в спинномозговой жидкости крови не будет. Не будет крови и при гематоме внутри ткани мозга, если она не сообщается с желудочками мозга;
• субдуральная гематома имеет более длительный светлый промежуток и в ликворе будет кровь, так как субдуральное пространство сообщается с подоболочечным пространством спинного мозга.

Необходимо также помнить, что повреждение мозга и гематома могут локализоваться на противоположной стороне травмы.

Неотложная помощь при различных видах ЧМТ. При сотрясении головного мозга :

• обработать и перевязать рану;
• при избыточном возбуждении: внутривенно 2-Л мл 0,5 %-ного раствора диазепама на 20 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида или 20 мл 40 %-ной глюкозы;
• обязательная госпитализация в стационар (хирургическое или неврологическое отделение).

При ушибах и сдавлении головного мозга :

• стабилизация шейного отдела позвоночника - воротник Шанца до уточнения характера травмы;
• восстановление проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием Сафара, удаление слизи, мокроты, инородных предметов из полости рта, постановка воздуховода);
• ингаляция кислорода - начать со 100 %-ного, затем постепенно снижать концентрацию до 40 %-ного;
• при наличии апноэ, гипопноэ, нарастающем цианозе - перевод больного на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (ЧД - 16-20 в минуту, дыхательный объем - 600-800 мл);
• госпитализация в стационар, имеющий нейрохирургическую службу; при нарушении функции дыхания и сердечной деятельности - госпитализация в реанимационное отделение;
• во время транспортировки принять все меры для профилактики западения языка, затекания крови в дыхательные пути. Следует помнить, что потеря сознания, остановка сердечной и дыхательной деятельности могут наступить в любой момент транспортировки.

Ушибы и сдавления головного мозга могут сопровождаться судорогами, гипертензионным и болевым синдромами.

При возбуждении и судорогах:

Внутривенное введение 2-4 мл 0,5 %-ного раствора диазепама (10-20 мг- 0,2 мг/кг) со скоростью 2-5 мг/мин на 10 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида или 20 мл 5 %-ной глюкозы (если припадки не прекращаются, спустя 15 мин повторяется внутривенное введение диазепама в той же дозе).

При наличии признаков гипертензионного синдрома :

• внутривенное введение 2-А мл 1 %-ного раствора фуросе- мида (при декомпенсированной кровопотере, сочетанной травме фуросемид не вводить);
• внутривенное введение 30-90 мг преднизолона или 4- 12 мг дексаметазона;
• ИВЛ в режиме гипервентиляции (ЧД 16-20 в минуту, дыхательный объем - 600-800 мл).

При болевом синдроме :

Внутривенное введение 2 мл 50 %-ного раствора метамизола или 50-100 мг трамадола (1-2 мл 5 %-ного раствора), или струйное или внутримышечное введение 10-30 мг кеторолака на 10 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида.

Принципы лечения пострадавших с ЧМТ. В стационаре пострадавших с тяжелой ЧМТ госпитализируют в реанимацию, если они нуждаются в ИВЛ, или в нейро-хирургическое отделение. Выполняются необходимые диагностические процедуры, пациенты осматриваются неврологом, нейроокулистом. При отсутствии показаний к операции (гематомы, вдавленные переломы) назначается медикаментозная терапия, направленная на декомпрессию головного мозга (мочегонные, сернокислая магнезия, 40 %-ная глюкоза), улучшение его кровоснабжения и защиту от гипоксии; при возбуждении - седативные препараты.

Осложнения открытой ЧМТ: энцефалит, менингит, абсцессы мозга, травматическая гидроцефалия (нарушение оттока ликвора), травматическая эпилепсия.

Повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). По характеру травмы различают закрытую и открытую, проникающую и непроникающую ЧМТ, а также сотрясение или ушиб головного мозга. Клиническая картина черепно-мозговой травмы зависит от ее характера и тяжести. Основными симптомами являются головная боль, головокружение, тошнота и рвота, потеря сознания, нарушение памяти. Ушиб головного мозга и внутримозговая гематома сопровождаются очаговыми симптомами. Диагностика черепно-мозговой травмы включает анамнестические данные, неврологический осмотр, рентгенографию черепа, КТ или МРТ головного мозга.

Общие сведения

Повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). Классификация ЧМТ основывается на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде лечения, а также исходе травмы.

По биомеханике различают следующие виды ЧМТ:

• ударно-противоударная (ударная волна распространяется от места полученного удара и проходит через мозг к противоположной стороне с быстрыми перепадами давления);
• ускорения-замедления (перемещение и ротация больших полушарий по отношению к более фиксированному стволу мозга);
• сочетанная (одновременное воздействие обоих механизмов).

По виду повреждения:

• очаговые (характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества за исключением участков разрушений, мелко- и крупноочаговых кровоизлияний в области удара, противоудара и ударной волны);
• диффузные (натяжение и распространение первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, мозолистом теле, подкорковых образованиях, стволе мозга);
• сочетанные (сочетание очаговых и диффузных повреждений головного мозга).

По генезу поражения:

• первичные поражения: очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии;
• вторичные поражения:

1. вследствие вторичных внутричерепных факторов (отсроченных гематом, нарушений ликворо- и гемоциркуляции вследствие внутрижелудочкового или субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, гиперемии и др.);
2. вследствие вторичных внечерепных факторов (артериальная гипертензия , гиперкапния, гипоксемия, анемия и др.)

По своему типу ЧМТ классифицируются на: закрытую - повреждения, не нарушившие целостность кожных покровов головы; переломы костей свода черепа без повреждения прилежащих мягких тканей или перелом основания черепа с развившейся ликвореей и кровотечением (из уха или носа); открытую непроникающую ЧМТ - без повреждения твердой мозговой оболочки и открытую проникающую ЧМТ - с повреждением твердой мозговой оболочки. Кроме этого выделяют изолированную (отсутствие каких-либо внечерепных повреждений), сочетанную (внечерепные повреждения в результате механической энергии) и комбинированную (одновременное воздействие различных энергий: механической и термической/лучевой/химической) черепно-мозговую травму.

По тяжести ЧМТ делят на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. При соотнесении этой рубрикации со шкалой комы Глазго легкую черепно-мозговую травм оценивают в 13-15, среднетяжелую – в 9-12, тяжелую – в 8 баллов и менее. Легкая черепно-мозговая травма соответствует сотрясению и ушибу мозга легкой степени, среднетяжелая - ушибу мозга средней степени, тяжелая - ушибу мозга тяжелой степени, диффузному аксональному повреждению и острому сдавлению мозга.

По механизму возникновения ЧМТ бывает первичная (воздействию на мозг травмирующей механической энергии не предшествует какая-либо церебральная или внецеребральная катастрофой) и вторичная (воздействию травмирующей механической энергии на мозг предшествует церебральная или внецеребральная катастрофа). ЧМТ у одного и того же пациента может происходить впервые или повторно (дважды, трижды).

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: сотрясение мозга, ушиб мозга легкой степени, ушиб мозга средней степени,ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга. Течение каждой из них разделяется на 3 базисных периода: острый, промежуточный и отдаленный. Временная протяженность периодов течения черепно-мозговой травмы варьирует в зависимости от клинической формы ЧМТ: острый – 2-10 недель, промежуточный – 2-6 месяцев, отдаленный при клиническом выздоровлении – до 2 лет.

Сотрясение головного мозга

Самая распространенная травма среди возможных черепно-мозговых (до 80% всех ЧМТ).

Клиническая картина

Угнетение сознания (до уровня сопора) при сотрясении мозга может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут, но может и отсутствовать вовсе. На непродолжительный период времени развивается ретроградная, конградная и антеградная амнезия . Непосредственно после черепно-мозговой травмы возникает однократная рвота, дыхание учащается, но вскоре приходит в норму. Также приходит в норму и артериальное давление, за исключением тех случаев, когда анамнез отягощен гипертензией. Температура тела при сотрясении мозга сохраняется в норме. Когда пострадавший приходит в сознание, возникают жалобы на головокружение, головную боль , общую слабость, появление холодного пота, приливы крови к лицу, шум в ушах. Неврологический статус на данной стадии характеризуется мягкой асимметрией кожных и сухожильных рефлексов, мелким горизонтальным нистагмом в крайних отведениях глаз, легкими менингиальными симптомами , которые исчезают в течение первой недели. При сотрясении головного мозга в результате черепно-мозговой травмы через 1,5 – 2 недели отмечается улучшение общего состояния пациента. Возможно сохранение некоторых астенических явлений.

Диагноз

Распознавание сотрясения головного мозга - непростая задача для невролога или травматолога , так как основными критериями его диагностирования являются составляющие субъективной симптоматики в отсутствие каких-либо объективных данных. Необходимо ознакомиться с обстоятельствами травмы, используя для этого информацию, имеющуюся у свидетелей происшедшего. Большое значение имеет обследование у отоневролога , с помощью которого определяют наличие симптомов раздражения вестибулярного анализатора в отсутствие признаков выпадения. По причине мягкой семиотики сотрясения головного мозга и возможности возникновения подобной картины в результате одной из многих дотравматических патологий, особое значение в диагностике придается динамике клинических симптомов. Обоснованием диагноза «сотрясение мозга» является исчезновение таких симптомов через 3-6 суток после получения черепно-мозговой травмы. При сотрясении мозга отсутствуют переломы костей черепа . Состав ликвора и его давление сохраняются в норме. На КТ головного мозга не определяются внутричерепные пространства.

Лечение

Если пострадавший с черепно-мозговой травмой пришел в себя, в первую очередь ему необходимо придать удобное горизонтальное положение, голова должна быть чуть приподнята. Пострадавшему с черепно-мозговой травмой, находящемуся в бессознательном состоянии, необходимо придать т. н. «спасительное» положение - уложить его на правый бок, лицо должно быть повернуто к земле, левые руку и ногу согнуть под прямым углом в локтевом и коленном суставах (если исключены переломы позвоночника и конечностей). Такое положение способствует свободному прохождению воздуха в легкие, предотвращая западение языка, попадание рвотных масс, слюны и крови в дыхательные пути. На кровоточащие раны на голове, если таковые имеются, наложить асептическую повязку.

Всех пострадавших с черепно-мозговой травмой в обязательном порядке транспортируют в стационар, где после подтверждения диагноза устанавливают им постельным режим на срок, который зависит от клинических особенностей течения заболевания. Отсутствие признаков очаговых поражений головного мозга на КТ и МРТ головного мозга , а также состояние пациента, позволяющее воздержаться от активного медикаментозного лечения, позволяют решить вопрос в пользу выписки пациента на амбулаторное лечение.

При сотрясении головного мозга не применяют чрезмерноактивного медикаментозного лечения. Его основные цели - нормализация функционального состояние головного мозга, купирование головной боли, нормализация сна. Для этого используют анальгетики, седативные средства (как правило, таблетированных форм).

Ушиб головного мозга

Ушиб головного мозга легкой степени выявляют у 10-15% пострадавших с черепно-мозговой травмой. Ушиб средней степени тяжести диагностируют у 8-10% пострадавших, тяжелый ушиб - у 5-7% пострадавших.

Клиническая картина

Для ушиба мозга легкой степени характерна утрата сознания после травмы до нескольких десятков минут. После восстановления сознания появляются жалобы на головную боль, головокружение, тошноту . Отмечают ретроградную, конградную, антероградную амнезию. Возможна рвота, иногда с повторами. Жизненно важные функции, как правило, сохраняются. Наблюдается умеренная тахикардия или брадикардия , иногда повышение артериального давления. Температура тела и дыхание без существенных отклонений. Мягко выраженные неврологические симптомы регрессируют через 2-3 недели.

Утрата сознания при ушибе мозга средней степени может длиться от 10-30 минут до 5-7 часов. Сильно выражена ретроградная, конградная и антероградная амнезия. Возможна многократная рвота и сильная головная боль. Нарушены некоторые жизненно важные функции. Определяется брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ без нарушения дыхания, повышение температуры тела до субфебрильной. Возможно проявление оболочечных признаков, а также стволовых симптомов: двусторонние пирамидные признаки, нистагм , диссоциация менингеальных симптомов по оси тела. Выраженные очаговые признаки: глазодвигательные и зрачковые нарушения, парезы конечностей, расстройства речи и чувствительности. Они регрессируют через 4-5 недель.

Ушиб мозга тяжелой степени сопровождается потерей сознания от нескольких часов до 1-2 недель. Нередко он сочетается с переломами костей основания и свода черепа, обильным субарахноидальным кровоизлиянием. Отмечаются расстройства жизненно важных функций: нарушение дыхательного ритма, резко повышенное (иногда пониженное) давление, тахи- или брадиаритмия. Возможна блокировка проходимости дыхательных путей, интенсивная гипертермия. Очаговые симптомы поражения полушарий зачастую маскируются за выходящей на первый план стволовой симптоматикой (нистагм, парез взора, дисфагия , птоз, мидриаз, децеребрационная ригидность, изменение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных рефлексов). Могут определяться симптомы орального автоматизма, парезы, фокальные или генерализованные эпиприступы. Восстановление утраченных функций идет тяжело. В большинстве случаев сохраняются грубые остаточные двигательные нарушения и расстройства психической сферы.

Диагноз

Методом выбора при диагностике ушиба головного мозга является КТ головного мозга. На КТ определяют ограниченную зону пониженной плотности, возможны переломы костей свода черепа, субарахноидальное кровоизлияние. При ушибе мозга средней степени тяжести на КТ или спиральной КТ в большинстве случаев выявляют очаговые изменения (некомпактно расположенные зоны пониженной плотности с небольшими участками повышенной плотности).

При ушибе тяжелой степени на КТ определяются зоны неоднородного повышения плотности (чередование участков повышенной и пониженной плотности). Перифокальный отек головного мозга сильно выражен. Формируется гиподенсивная дорожка в область ближайшего отдела бокового желудочка. Через нее происходит сброс жидкости с продуктами распада крови и мозговой ткани.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга

Для диффузного аксонального повреждения головного мозга типично длительное коматозное состояние после черепно-мозговой травмы, а также ярко выраженные стволовые симптомы. Коме сопутствует симметричная либо асимметричная децеребрация или декортикация как спонтанными, так и легко провоцируемыми раздражениями (например, болевыми). Изменения мышечного тонуса весьма вариабельны (горметония или диффузная гипотония). Типично проявление пирамидно-экстрапирамидных парезов конечностей, в том числе асимметричные тетрапарезы. Кроме грубых нарушений ритма и частоты дыхания проявляются и вегетативные расстройства : повышение температуры тела и артериального давления, гипергидроз и др. Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения мозга является трансформация состояния пациента из продолжительной комы в транзиторное вегетативное состояние . О наступлении такого состояния свидетельствует спонтанное открывание глаз (при этом отсутствуют признаки слежения и фиксации взора).

Диагноз

КТ-картина диффузного аксонального поражения мозга характеризуется увеличением объема мозга, в результате которого под сдавлением находятся боковые и III желудочки, субарахноидальные конвекситальные пространства, а также цистерны основания мозга. Нередко выявляют наличие мелкоочаговых геморрагий в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, подкорковых и стволовых структурах.

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга развивается более чем в 55% случаев черепно-мозговой травмы. Чаще всего причиной сдавления головного мозга становится внутричерепная гематома (внутримозговая , эпи- или субдуральная). Опасность для жизни пострадавшего представляют стремительно нарастающие очаговые, стволовые и общемозговые симптомы. Наличие и продолжительность т. н. «светлого промежутка» - развернутого или стертого - зависит от степени тяжести состояния пострадавшего.

Диагноз

На КТ определяют двояковыпуклую, реже плоско-выпуклую ограниченною зону повышенной плотности, которая примыкает к своду черепа и локализируется в пределах одной или двух долей. Однако, если источников кровотечения несколько, зона повышенной плотности может быть значительного размера и иметь серповидной форму.

Лечение черепно-мозговой травмы

При поступлении в реанимационное отделение пациента с черепно-мозговой травмой необходимо провести следующие мероприятия:

• Осмотр тела пострадавшего, во время которого обнаруживают либо исключают ссадины, кровоподтеки, деформации суставов, изменения формы живота и грудной клетки, крово- и/или ликворотечение из ушей и носа, кровотечение из прямой кишки и/или уретры, специфический запах изо рта.
• Всестороннее рентгеновское исследование : череп в 2х проекциях, шейный, грудной и поясничный отдел позвоночника, грудная клетка, кости таза, верхних и нижних конечностей.
• УЗИ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
• Лабораторные исследования: общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин и т. д.), сахар крови, электролиты. Данные лабораторные исследования необходимо проводить и в дальнейшем, ежедневно.
• ЭКГ (три стандартных и шесть грудных отведений).
• Исследование мочи и крови на содержание алкоголя. В случае необходимости проводят консультацию токсиколога .
• Консультации нейрохирурга , хирурга , травматолога.

Обязательным методом обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой является компьютерная томография. Относительными противопоказаниями к ее проведению могут служить геморрагический или травматический шок , а также нестабильная гемодинамика. С помощью КТ определяют патологический очаг и его расположение, количество и объем гипер- и гиподенсивных зон, положение и степень смещения срединных структур головного мозга, состояние и степень повреждения головного мозга и черепа. При подозрении на менингит показано проведение люмбальной пункции и динамического исследования ликвора, которое позволяет контролировать изменения воспалительного характера его составе.

Неврологический осмотр пациента с черепно-мозговой травмой следует проводить каждые 4 часа. Для определения степени нарушения сознания используют шкалу комы Глазго (состояние речи, реакция на боль и способность открывать/закрывать глаза). Кроме того, определяют уровень очаговых, глазодвигательных, зрачковых и бульбарных расстройств.

Пострадавшему с нарушением сознания 8 баллов и менее по шкале Глазго показана интубация трахеи, благодаря которой поддерживается нормальная оксигенация. Угнетение сознания до уровня сопора или комы - показание к проведению вспомогательной или контролируемой ИВЛ (не менее 50% кислорода). С ее помощью поддерживается оптимальная церебральная оксигенация. Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой (выявленные на КТ гематомы, отек мозга и т. д.) нуждаются в мониторинге внутричерепного давления, которое необходимо поддерживать на уровне ниже 20 мм рт.ст. Для этого назначают маннитол, гипервентиляцию, иногда - барбитураты. Для профилактики септических осложнений применяют эскалационную или деэскалационную антибактериальную терапию. Для лечения посттравматических менингитов используют современные противомикробные препараты, разрешенные для эндолюмбального введения (ванкомицин).

Питание пациентов начинают не позже 3 трех суток после ЧМТ. Его объем увеличивают постепенно и в конце первой недели, прошедшей со дня получения черепно-мозговой травмы, он должен обеспечивать 100% калорическую потребность пациента. Способ питания может быть энтеральным или парентеральным. Для купирования эпилептических приступов назначают противосудорожные препараты с минимальным титрованием дозы (леветирацетам, вальпроаты).

Показанием к операции служит эпидуральная гематома объемом свыше 30 см³. Доказано, что метод, обеспечивающий максимально полную эвакуацию гематомы - транскраниальное удаление . Острая субдуральная гематома толщиной свыше 10 мм также подлежит хирургическому лечению. Пациентам в коме удаляют острую субдуральную гематому с помощью краниотомии, сохраняя или удаляя костный лоскут. Эпидуральная гематома объемом более 25 см³ также подлежит обязательному хирургическому лечению.

Прогноз при черепно-мозговой травме

Сотрясение головного мозга - преимущественно обратимая клиническая форма черепно-мозговой травмы. Поэтому более чем в 90% случаев сотрясения головного мозга исходом заболевания становится выздоровление пострадавшего с полным восстановлением трудоспособности. У части пациентов по прошествии острого периода сотрясения головного мозга отмечают те или иные проявления посткоммоционного синдрома : нарушения когнитивных функций, настроения, физического благополучия и поведения. Через 5-12 месяцев после черепно-мозговой травмы эти симптомы исчезают или существенно сглаживаются.

Прогностическую оценку при тяжелой черепно-мозговой травме проводят при помощи шкалы исходов Глазго. Уменьшение общего кол-ва баллов по шкале Глазго повышает вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Анализируя прогностическую значимость возрастного фактора, можно сделать вывод о его существенном влиянии как на инвалидизацию, так и на летальность. Сочетание гипоксии и артериальной гипертензии является неблагоприятным фактором прогноза.

Нейрохирургической коррекции в остром периоде ЧМТ подлежат раны мягких тканей головы, вдавленные переломы костей свода черепа, внутричерепные гематомы и гидромы, некоторые формы ушиба головного мозга, огнестрельные ранения черепа и головного мозга.

Раны мягких тканей головы

Раны мягких тканей головы подразделяются:

1. В зависимости от вида ранящего агента: ушибленные, резаные, колотые, рубленые, рваные, размозженные, укушенные и огнестрельные.

2. По виду: линейные, звездчатые, скальпированные.

3. По глубине распространения: кожные, кожно-апоневротические, проникающие до кости и глубже.

Раны мягких тканей головы, кроме поверхностных, кожных (края их не зияют, они быстро склеиваются, и кровотечение останавливается самостоятельно), подлежат хирургической обработке. В зависимости от сроков хирургической обработки ран после травмы выделяют:

– первичную хирургическую обработку (ПХО) раны, выполняется в течение первых 6 ч;

– раннюю хирургическую обработку раны, выполняется в первые 3 сут.;

– отсроченную хирургическую обработку, производится на 4-6-е сутки;

– позднюю хирургическую обработку, выполняется спустя 6 – 7 сут.

Наиболее оптимально в остром периоде выполнить ПХО, что способствует заживлению ран первичным натяжением и переводу открытой ЧМТ в закрытую. Однако грубые витальные нарушения и шок могут препятствовать обработке ран в первые 6 ч.

Основные правила хирургической обработки ран головы описаны в разделе общих принципов трепанации черепа. Помимо общих правил, следует уделять внимание существенным деталям обработки ран на голове, таким, как полное удаление инородных тел из раны. В рвано-ушибленных и размозженных ранах удалять следует только явно нежизнеспособные участки краев. Важен тщательный гемостаз и полноценная ревизия раны. Особенно актуальна тщательная инструментальная или пальцевая ревизия дна ран при известном условии невозможности в ближайшее время выполнить обзорную краниографию. Если хирург убедился, что дном раны является неповрежденная кость, отсутствуют глубокие «карманы» или значительная отслойка мягких тканей, он вправе наложить первичный глухой шов. Если же существует подозрение на высокую вероятность развития нагноения, то рану дренируют на 1 – 2 дня и при отсутствии осложнений инфекционного характера накладывают вторичные ранние швы. В случаях, когда раны все же нагнаиваются, после исчезновения гнойного отделяемого и образования хорошей грануляционной ткани можно наложить поздние вторичные швы. При этом целесообразно края гранулирующей раны экономно «освежить».

Что делать, если персоналом «скорой помощи» в стационар доставлен вместе с пострадавшим полностью оторванный обширный лоскут мягких тканей герепа? В таком случае после полноценной обработки раны на голове лоскут освобождают от апоневроза и подкожной жировой клетчатки. Затем на нем наносят перфорирующие раны размером около 1 см в шахматном порядке и укладывают на неповрежденную надкостницу. Если же дном раны является полностью обнаженная кость, то производят удаление ее кортикального слоя и на подготовленную таким образом «площадку» подсаживают кожный лоскут.

Хирургическая обработка вдавленных переломов костей свода черепа

В случаях, когда при пальцевом исследовании дна раны или краниографии выявлен открытый вдавленный перелом, рану мягких тканей следует рассечь с учетом хода сосудов, нервов и косметических соображений. Размеры раны должны соответствовать требованиям проведения возможной трепанации черепа (рис. 49). Планирование доступа при закрытых вдавленных переломах должно соответствовать требованиям, изложенным в главе VI. Хирургическая обработка вдавленных переломов костей свода черепа показана при импрессии или депрессии костных отломков на глубину больше толщины кости. При этом хирург преследует цель обеспечить декомпрессию мозга, исключить и при необходимости удалить подлежащую гематому, предотвратить отдаленные последствия ЧМТ, обусловленные раздражением подлежащего мозга неудаленным костным отломком. Удаление или поднимание вдавленных в полость черепа костных отломков, как правило, производят из фрезевого отверстия, накладываемого рядом с вдавленным переломом (рис. 50). Нельзя сразу же начинать удаление костных отломков из центра вдавления, так как при этом высока вероятность дополнительной травмы подлежащего мозга.

Рис. 49. Иссечение нежизнеспособных краев раны мягких тканей головы (по А. П. Ромоданову с соавт., 1986)

Фрезевое отверстие расширяют до появления неповрежденной ТМО (рис. 51). Мелкие костные отломки (до 2 – 3 см) подлежат удалению. Извлекаемые свободнолежащие неинфицированные костные отломки более крупного размера не выбрасывают, а сохраняют стерильными до момента закрытия раны, когда они могут быть уложены в области дефекта черепа между ТМО и мягкими тканями. Крупные отломки, связанные надкостницей, должны быть приподняты. Репонированные отломки, если они не в достаточной мере иммобилизированы, подлежат скреплению швами. Края образованного костного дефекта выравнивают для подготовки их к последующей пластике. Следует обратить особое внимание на необходимость тщательной ревизии эпидурального пространства по окружности образованного дефекта кости. Очень часто фрагменты lamina vitrea внедряются под край кости и могут остаться незамеченными и неудаленными, что повышает риск развития остеомиелита в послеоперационном периоде. Для избежания этого ложечкой Фолькмана или узким шпателем осторожно производится ревизия эпидурального пространства по краю костного дефекта и удаление всех свободнолежащих, зачастую мелких, костных фрагментов, сгустков крови.

Рис. 50.

Рис. 51.

Можно ли производить первона чально репозицию костных от

–быть применена у детей в тех случаях, когда импрессия костных отломков относительно невелика и все фрагменты кости имеют связь через надкостницу. У взрослых такая манипуляция таит опасность, так как можно при этом «пропустить» расположенные под переломом внутричерепные гематомы, кровотечения.

Запрещено производить такую манипуляцию в области проекционного хода крупных венозных синусов.

Если обнаружена внутричерепная гематома, размозжение мозга или массивный контузионный очаг, производят декомпрессивную (лоскутную или, что чаще, резекционную) краниотомию. При небольших вдавленных, дырчатых, огнестрельных переломах целесообразно выпиливание костного лоскута с зоной повреждения в центре (по принципу Де Мартеля). После адекватной ревизии раны и обработки костного лоскута последний укладывают на прежнее место.

Особую сложность представляют собой случаи, когда зона вдавления располагается над крупными венозными синусами. В таких случаях хирургическую обработку производят по принципу от периферии к центру.

Первоначально следует подготовить свободный лоскут, выкроенный из мягких тканей (апоневроз, мышца). Его расплющивают браншами ножниц и прошивают как минимум в 4 местах лигатурами. Такой лоскут может понадобиться для пластического закрытия области повреждения синуса. Поэтому он должен быть подготовлен заранее.

Накладывают несколько фрезевых отверстий по обе стороны от синуса и из них выполняют резекцию кости. При окаймляющем скусывании кости обнажаются неповрежденные соседние участки синуса. Затем приступают к осторожному удалению костных отломков. Более целесообразно производить их удаление одним блоком, аккуратно отслаивая ТМО. При возникновении кровотечения из синуса его немедленно останавливают пальцевым прижатием.

Каким образом можно оконгателъно остановить кровотегение из поврежденного синуса? Существует несколько способов.

Рис. 52. Ушивание раны синуса узловыми швами (по А. П. Ромоданову с соавт., 1986)

1. Сдавление синуса по сторонам от ранения путем введения тампонов в эпидуральное пространство. Однако при этом возникает компрессия подлежащего мозга, нарушение кровотока по синусу. Остановка кровотечения таким способом не только малоэффективна, травматична, но и не дает гарантии исключения повторного кровотечения после удаления тампонов.

2. Непосредственное ушивание раны синуса путем наложения узловых или непрерывных швов (рис. 52). К недостаткам данного способа можно отнести сложность наложения швов в условиях массивного кровотечения и плохой видимости краев раны синуса, возможность прорезания швов. К тому же ушивание подобным образом можно производить только при линейных ранениях синусов, что бывает редко, и при локализации повреждений на верхней стенке синуса.

3. Пластика раны синуса наружным листком ТМО по БрюнингуБурденко. В условиях интенсивного кровотечения такая операция трудновыполнима. К тому же наружный (условно инфицированный) листок твердой мозговой оболочки, обращенный в просвет синуса, может способствовать развитию септических осложнений (рис. 53).

4. Наиболее простым, эффективным и надежным способом можно считать пластику раны синуса свободным лоскутом, предварительно заготовленным, как это указывалось выше (рис. 54). Хирург после поднятия пальца, блокировавшего кровотечение из раны синуса, быстро прикладывает к зоне повреждения кусочек лоскута и вновь прижимает его пальцем. Затем производится поэтапное подшивание краев лоскута по периферии к ТМО с умеренным натяжением. В большинстве случаев такой способ позволяет произвести надежную остановку кровотечения из поврежденного синуса.

5. В тех случаях, когда имеются зияющие повреждения двух или трех стенок синуса и кровотечение не останавливается никакими другими способами, хирург вынужден принимать решение о перевязке синуса. Большой круглой иглой с крепкой лигатурой синус прошивается по обе стороны от места ранения (рис. 55). Если же кровотечение продолжается, то приходится коагулировать или лигировать восходящие вены мозга, впадающие на этом участке в синус.

Рис. 53. Этапы пластического закрытия раны синуса по Брюнингу – Бурденко (а, б) (по А. П. Ромоданову с соавт., 1986)

Рис. 54.

Рис. 55.

Анатомические особенности строения венозной системы мозга позволяют относительно безвредно для пострадавшего производить перевязку сагиттального синуса в передней трети. Перевязка синуса в средней и особенно в его задней трети приводит к нарушению венозного оттока, быстрому развитию отека головного мозга и в конечном итоге – к летальному исходу.

Особо следует помнить о необходимости формирования трепанационного окна достаточных размеров при подозрении на ранение синуса. Оно должно быть не менее чем 5 х 6 х 6 см.

При ранении костными отломками твердой мозговой обологки головного мозга последнюю чаще рассекают радиальными разрезами. Перед этим необходимо произвести тщательный гемостаз. Оболочечные сосуды коагулируют и прошивают артериальные стволы ТМО. В парасагиттальной области разрезы следует делать таким образом, чтобы возможно было произвести отбрасывание одного из лоскутов основанием к синусу.

Рис. 56. Подковообразное рассечение твердой мозговой оболочки основанием к синусу и удаление костных отломков, внедрившихся в мозг (по А. П. Ромоданову с соавт., 1986)

Костные отломки, внедрившиеся в мозг, инородные тела, размозженные участки мозговой ткани удаляют пинцетом, отмыванием и отсосом (рис. 56).

Кровотечение из ткани мозга останавливают коагуляцией, прикладыванием ватников, смоченных перекисью водорода, гемостатической губкой, наложением клипс.

В дальнейшем производят ушивание ТМО. Если же таковое невозможно из-за значительного выпячивания мозга в дефект, выполняется пластическое закрытие дефектов ТМО с созданием определенного резерва в виде «паруса».

У детей в возрасте до 1 года вдавленные переломы без костных отломков возможно приподнять элеватором из наложенного рядом с переломом фрезевого отверстия. При «застарелых» вдавленных переломах у детей применяется методика инверсии костного лоскута. При этом по периметру вдавления накладывается несколько фрезевых отверстий, которые соединяются пропилами. При наличии в распоряжении хирурга соответствующего оборудования предпочтение следует отдать свободному лоскуту. Сформированный лоскут переворачивается вдавлением наружу и фиксируется к материковой кости.

У детей более старшего возраста, когда закрытые, непроникающие, вдавленные переломы сопровождаются образованием костных отломков и возникает необходимость их удаления, целесообразно костные фрагменты не выбрасывать. После полноценной обработки раны отломки измельчают кусачками и образованную костную «крошку» укладывают равномерным слоем на ТМО. В дальнейшем – послойное ушивание раны.

Хирургическая обработка вдавленных переломов фронто-базальной локализации

Переломы наружной стенки лобной пазухи с вдавлением, но без повреждения задней стенки оперативного вмешательства в большинстве случаев не требуют. Часто фронто-базальная травма сопровождается образованием многооскольчатых вдавленных переломов в области лобных пазух и орбит. При этом нередко происходит повреждение решетчатого лабиринта, сошника, содержимого орбиты. С учетом косметических соображений мы предлагаем хирургическую обработку таких повреждений производить из доступа по Зуттеру, разрез мягких тканей производится, отступая примерно на 1 см кзади от линии роста волос. Кожно-апоневротический лоскут отсепаровывается основанием к надбровным дугам, обнажая зону вдавления. Имеющиеся раны подлежат экономному краевому иссечению только в случае явного их размозжения и нежизнеспособности. При таком доступе обеспечивается широкий подход и хороший обзор. Отпадает необходимость в проведении дополнительных разрезов мягких тканей. Нередко начинающие нейрохирурги, мотивируя свои действия тем, что уже и так имеется рана, расширяют ее и тем самым увеличивают косметический дефект.

Следуя общим правилам обработки вдавленных переломов, всетаки следует максимально экономно удалять костную ткань. Свободнолежащие мелкие осколки подлежат удалению, крупные фрагменты осторожно приподнимают на уровень материковой кости и фиксируют друг к другу швами. Особо тщательно следует произвести ревизию в области жировой клетчатки орбиты, основания черепа. Здесь могут остаться незамеченными мелкие осколки, которыми повреждаются ТМО, зрительный нерв, мышцы глаза. После удаления всех подлежащих удалению осколков приступают к «чистому» этапу операции.

Производится обработка перчаток оперирующей бригады, смена отграничивающих операционное поле полотенец, отграничение зоны вмешательства ватниками. При наличии раны ТМО ее расширяют и производят ревизию полюса(ов) лобной(ых) доли(ей). Имеющийся мозговой детрит отмывают и аспирируют. Гемостаз по общепринятым правилам. ТМО необходимо тщательно ушить во избежание формирования в послеоперационном периоде назальной ликвореи. Ушив рану ТМО, нужно убедиться в отсутствии повреждений оболочки в других местах. При обнаружении таковых обязательно их ушить. Слизистая лобной пазухи тщательно выскабливается ложечкой Фолькмана. Тампонаду лобных пазух мышцами, протакрилом и другими средствами производить нецелесообразно. Предпочтение можно отдать тампонаде гемостатической губкой с гентамицином. После этого по внутреннему периметру наносится слой клея серии МК и наклеивается полупроницаемая мембрана ОБ-20. Возможно блокирование устья лобно-носового хода небольшим кусочком раздавленной мышцы.

Рис. 57.

1 – лобная пазуха; 2 – полюс лобной доли; 3 – надкостничный фартук фиксирован к ТМО (по Ю. В. Кушелю, В. Е. Семину, 1998)

Мы согласны с мнением многих авторов о необходимости отграничения вскрытых лобных пазух от ТМО. Для этого из кожно-апоневротического лоскута в области вскрытой пазухи выкраивается подковообразный «фартушок» основанием к надбровным дугам. Он натягивается над областью поврежденной пазухи и подшивается к ТМО как можно ближе к основанию (рис. 57).

Рис. 58. Пластика лобной пазухи надкостницей (по Ю. В. Кушелю, В. Е. Семину, 1998). Стрелкой показана дупликатура надкостницы

Существует мнение, что из дырочек, образованных в местах прокола ТМО при подшивании апоневротического «фартушка», может подтекать ликвор, что приводит к ликворее. Во избежание такого осложнения можно применить другой способ изоляции фронтальных пазух. В задней стенке пазухи следует просверлить парные отверстия для проведения ниток на расстоянии примерно 7 – 8 мм друг от друга. Апоневротический лоскут или надкостница, выкроенные аналогичным указанному выше способом, подшиваются к задней стенке пазухи, как это показано на рис. 58. Обязательно формирование дупликатуры.

Хирургия внутричерепных гематом

На этапе квалифицированной медицинской помощи вопрос о хирургическом лечении внутричерепных гематом должен решаться однозначно. Его следует производить сразу же после установления диагноза. В стационарах, располагающих возможностью КТ или МРТконтроля, тактика лечения внутричерепных гематом, особенно «малых», может решаться в каждом случае индивидуально и не исключает консервативного ведения.

Вмешательство планируется и осуществляется с учетом тяжести состояния и возраста пострадавшего, объема гематомы, наличия и степени тяжести сопутствующего ушиба головного мозга, дислокационного синдрома, экстракраниальной хронической и травматической патологии. Доступ должен быть адекватным (не менее 7 х 7 х х 8 см), из которого возможно произвести удаление гематомы, контузионного очага, осуществить полноценный гемостаз без дополнительной травматизации мозга. Как уже отмечалось, предпочтение следует отдавать лоскутной краниотомии, однако резекционный способ трепанации также имеет право на существование и вполне оправдан в условиях ЦРБ.

Рис. 59. Схема наиболее часто встречающихся вариантов эпидуральных гематом с ветвями средней оболочечной артерии. Линиями обозначена схема Крёнлейна. Кружками указаны места наложения трефинационных отверстий

Рис. 60.

Рис. 61. Осмотр мозга с помощью шпателя после незначительного расширения фрезевого отверстия костными кусачками (по В. М. Угрюмову, 1969)

Техника трефинации черепа

Наложение диагностического фрезевого отверстия является одновременно последним этапом диагностического комплекса и первым этапом хирургического лечения. Рассечение мягких тканей производится в проекции точки наибольшей частоты локализации внутричерепных гематом длиной около 5 см (рис. 59).

Кость скелетируется распатором. Коловоротом накладывается фрезевое отверстие (рис. 60).

ТМО рассекается небольшим крестообразным разрезом, края ее либо прошиваются, либо подхватываются специальным пинцетом с маленькими зубчиками (в обиходе именуемым дуральным). В субдуральное пространство осторожно вводится узкий мозговой шпатель (рис. 61).

При обнаружении гематомы производится либо расширение трефинационного отверстия резекционным способом, либо выполняется лоскутная краниотомия.

Особенности удаления эпидуральных гематом

После выполнения костного этапа операции в рану предлежат сгустки крови черного цвета. Их удаляют постепенно аспирацией и вымыванием изотоническим раствором натрия хлорида (рис. 62). Обнаруженные источники кровотечения, которыми в большинстве случаев являются ветви оболочечной артерии, подлежат коагуляции, клипированию или прошиванию и перевязке. Однако далеко не всегда после отмывания сгустков хирург может обнаружить кровоточащий сосуд. На ТМО остается часть сгустков, интимно спаянных с ней. Бытует мнение, что эти сгустки удалять не следует, так как они уже выполняют гемостатическую роль. Мы считаем такую тактику ошибочной.

Рис. 62. Удаление эпидуральной гематомы электроаспиратором (по А. П. Ромоданову с соавт., 1986)

В ближайшем послеоперационном периоде возможен лизис сгустка, прикрывавшего поврежденную ветвь a. meningea media, возобновление кровотечения, формирование вновь эпидуральной гематомы, что вызывает необходимость повторного вмешательства.

По нашему мнению, хирург обязан при первиъном вмешательстве обнаружить истогник кровотеъения и обеспегить оконгательный и надежный гемостаз. Для этого сгустки крови, которые «прилипли» к ТМО, следует осторожно удалить путем соскребания шпателем или ложечкой. Визуализированный источник кровотечения обрабатывается затем по общепринятым правилам.

Особое внимание следует уделить тем случаям, когда кровь поступает из области основания черепа и источник кровотечения локализовать трудно, тогда чешую височной кости скусывают как можно ближе к основанию черепа, ТМО шпателями отодвигают и коагулируют оболочечную артерию у ее основания. Если коагуляция желаемого эффекта не дает, прошивание технически невозможно, так как артерия повреждена в области ее выхода из остистого отверстия, то остановить кровотечение возможно следующим образом: из обычной спички, обработанной 96° спиртом, формируют штифт, который внедряется в f. spinosum до полной остановки кровотечения. Возможна аналогичная остановка кровотечения с помощью костного штифта.

Дополнительный гемостаз может быть осуществлен 3 % раствором перекиси водорода, мелкими раздавленными кусочками мышцы, гемостатической губкой. Мы считаем необходимым подшивание ТМО по периметру костного дефекта к апоневрозу, надкостнице. При этом уменьшается эпидуральное пространство в области удаленной гематомы, улучшается гемостаз и снижается риск повторного накопления крови в этой зоне.

Показания к рассечению ТМО после удаления эпидуральной гематомы описаны в разделе общих принципов трепанации черепа.

Особенности удаления субдуральных гематом

Техника удаления субдуральных гематом зависит от сроков их формирования, возраста и тяжести состояния пострадавших. Она различна при острых и хронических вариантах течения. Предпочтение следует отдавать проведению костно-пластического доступа. После трепанации в области локализации гематомы всегда визуализируется резко напряженная и синюшная ТМО, не передающая пульсацию подлежащего мозга. Некоторые авторы считают, что перед рассечением твердой мозговой оболочки целесообразно произвести люмбальную пункцию с выведением 20 – 25 мл ликвора. При этом дается обоснование снижения внутричерепного давления и появления пульсации мозга.

Мы сгитаем, гто люмбальную пункцию производить не чщр только нецелесообразно, но даже опасно, так как при выведении такого колигества ликвора может наступить бурное развитие дислокации головного мозга. Будет лучше для пациента скорейшее устранение фактора компрессии, располагающегося к тому же в большинстве случаев в доступном месте.

После обязательной коагуляции сосудов ТМО последнюю рассекают одним из указанных в главе VI способом (рис. 63). При резко выраженном напряжении ТМО возможно нанесение вначале пунктирного разреза для «замедленной» эвакуации крови и постепенной декомпрессии мозга. Быстрое опорожнение гематомы приводит к резким перепадам системной гемодинамики. После выделения жидкой части гематомы проводят разрез ТМО, соединяя пунктирные разрезы. Эвакуацию сгустков производят аспирацией и вымыванием струей изотонических растворов (0,9 % натрия хлорид, фурацилина) (рис. 64).

После вымывания видимой части гематомы может сложиться ложное впечатление о ее тотальном удалении. Это далеко не так. Как правило, в таких ситуациях остается неудаленной примерно половина объема субдуральной гематомы. Эта часть располагается под ТМО по периферии трепанациониого окна, и хирург ее не видит. Мозг обкладывают ватниками и методично удаляют оставшуюся часть гематомы с помощью шпателей, аспиратора и вымывания.

Рис. 63.

Рис. 64. Вымывание и аспирация видимой части субдуральной гематомы (по В. М. Угрюмову, 1969)

Следует помнить о необходимости осторожного введения шпателей в субдуральное пространство. Мозговое вещество отдавливать нужно мягко, напор струи промывной жидкости должен быть умеренным. Извлекать шпатель можно только после практически полного вытекания промывной жидкости из субдурального пространства.

Не следует производить ревизию субдурального пространства пальцем, так как при этом можно повредить восходящие парасинусные вены и вызвать дополнительное кровотечение.

О полном удалении гематомы свидетельствует отсутствие поступления сгустков при промывании субдурального пространства, западение мозга, появление его пульсации, дыхательных колебаний.

Хирург должен убедиться в полноценности гемостаза. Для этого следует в течение нескольких минут понаблюдать за раной. После устранения фактора компрессии мозг расправляется. При этом незначительно кровоточащие вены прижимаются к внутреннему листку ТМО. Такой процесс способствует осуществлению гемостаза. Если все же кровотечение продолжается, его следует локализовать, трепанационное окно расширить, визуализировать источник кровотечения и провести окончательный гемостаз коагуляцией.

В большинстве случаев субдуральные гематомы распространяются на значительную часть конвекситальной поверхности полушария, и обзору поддается только их незначительная часть. Что делать, если после удаления центральной гасти гематомы мозг выпяъивается в костный дефект и не дает возможности без дополнительной травмы произвести адекватное промывание субдурального пространства? В этом случае необходимо убедиться в отсутствии внутримозговой гематомы. Пальцами, смоченными фурацилином, производят осторожную пальпацию мозга с целью выявления флюктуирующих зон. При выявлении таких зон производят пункцию мозга, верифицируют внутримозговую гематому, удаляют ее. И только после этого, когда напряжение мозга уменьшается, производят окончательное удаление субдуральной гематомы.

Если же внутримозговая гематома не обнаружена и выпячивание мозга в дефект значительное, отсутствует его пульсация, то можно думать о наличии внутричерепной гематомы на противоположной стороне. Следовательно, необходимо наложить поисковое фрезевое отверстие на противоположной стороне.

При субдуральных гематомах, распространяющихся на основание черепа, трепанационное окно необходимо расширить как можно ближе к основанию, дополнительно рассечь ТМО и полностью удалить сгустки крови, располагающиеся базально.

Как поступать в тех слуъаях, когда после полного удаления субдуральной гематомы мозг не расправляется и остается знагителъная остатогная полость? Такие ситуации возможны при подостром течении гематом и у больных пожилого возраста (возрастные увеличения резервных пространств). Релапс (западение) мозга сопровождается ликворной гипотензией, снижением центрального венозного давления. Клинически у пострадавших может сохраняться глубокое угнетение сознания, гипертермия, углубление очаговой симптоматики, нарушения дыхания, артериальная гипотензия, брадикардия. После окончательного гемостаза остаточную полость следует заполнить изотоническим раствором. К основанию черепа в проекции средней черепной ямки подводят дренаж и ушивают ТМО до дренажа. В послеоперационном периоде проводят внутривенные инфузии 1 % раствора хлорида кальция, полиглюкина, реополиглюкина.

Вопросы дренирования, закрытия раны костным лоскутом и особенности ушивания мягких тканей изложены в главе VI.

Удаление внутримозговых гематом

Внутримозговые гематомы, образовавшиеся в результате травмы, удаляют путем проведения лоскутной краниотомии или резекционным способом. Локализовав пальпаторно зону наибольшей флюктуации или упругого уплотнения, выбирают место для пункции мозга. Такая точка должна по возможности располагаться в функционально малозначимой области и на вершине извилины. При этом желателен выбор относительно бессосудистой зоны.

Рис. 65.

Рис. 66. Энцефалотомия шпателями и аспирация внутримозговой гематомы (по В. М. Угрюмову, 1969)

Недопустим выбор места пункции в глубине борозды, так как при этом могут бьггь повреждены проходящие там сосуды. Это может привести к развитию ишемии и регионарному инфаркту мозга. После точечной коагуляции коры производят пункцию мозга специальной канюлей с делениями. Нередко ощущается провал в полость гематомы. Аспирируют жидкую часть гематомы и после этого приступают к рассечению коры (энцефалотомии), не удаляя канюлю. Перед этим проводят коагуляцию сосудов по линии намеченного рассечения коры (рис. 65).

По ходу канюли осторожно раздвигают шпателями мозговое вещество до обнаружения полости гематомы (рис. 66). Нередко внутримозговые гематомы «рождаются». Из ее полости вымывают и аспирируют оставшуюся жидкую часть и сгустки. При необходимости производится экономное удаление размозженного по перифокальной зоне мозгового вещества. Источник кровотечения, как правило, в момент удаления гематомы визуализируется редко. Если же таковой имеется, то кровотечение останавливается коагуляцией, тампонадой ватниками, смоченными 3 % раствором перекиси водорода, гемостатической губкой. Контроль гемостаза производится оценкой чистоты промывной жидкости и отсутствием «дымящих» сосудов в полости удаленной гематомы. Рекомендуется наблюдение за мозговой раной в течение 3 – 5 мин при цифрах систолического АД не менее 100 мм рт. ст. Закрывают операционную рану, как и при других видах операций при ЧМТ.

Удаление хронических субдуральных гематом

Хронические субдуральные гематомы удаляют в большинстве случаев путем проведения костно-пластической трепанации черепа. После доступа и вскрытия ТМО обнаруживают капсулу серо-зеленого или коричневого цвета. Капсулу вскрывают и ее содержимое аспирируют. Затем, поэтапно захватывая капсулу окончатым пинцетом (рис. 67), отсоединяют капсулу от ТМО и подлежащего мозга. На современном этапе считается, что удаление капсулы можно не производить. В связи с этим не следует опасаться того, что незначительные, плотно фиксированные части капсулы остаются. Образовавшуюся после удаления гематомы полость заполняют физиологическим раствором. В субдуральное пространство на 1 сут. помещается силиконовый трубочный дренаж. Твердая мозговая оболочка ушивается наглухо.

Рис. 67.

Рис. 68. Удаление хронической субдуральной гематомы путем вымывания через трефинационные отверстия (по А. П. Ромоданову с соавт., 1986)

У больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, у пожилых пострадавших правомочно опорожнение и вымывание гематомы из 2 – 3 трефинационных отверстий без удаления капсулы (рис. 68).

Удаление внутрижелудочковых гематом

При массивном внутрижелудочковом кровоизлиянии показано промывание желудочковой системы через наружные вентрикулярные дренажи. Для этого производят наружное дренирование бокового желудочка на стороне большей интенсивности кровоизлияния и выполняют промывание физиологическим раствором, подогретым до температуры тела. Пункционное дренирование производят путем наложения фрезевых отверстий в типичных точках и внедрения в просвет боковых желудочков силиконовых трубок. Чаще выполняется дренирование задних рогов боковых желудочков.

Техника пункции задних рогов боковых желудочков. Положение больного лежа на животе лицом вниз. Важно обеспечить правильность укладки головы. Необходимо голову расположить так, чтобы линия скулового отростка была строго вертикальной, а линия сагиттального шва находилась строго в срединной плоскости. Голова обрабатывается антисептиками по принятым правилам подготовки операционного поля. Затем производится разметка палочкой, смоченной 1 % раствором бриллиантовой зелени. Отмечается проекционный ход сагиттального синуса, большой затылочный бугор, точка прокола заднего рога и линия предполагаемого разреза. При этом необходима особая педантичность и тщательность для того, чтобы фрезевое отверстие строго соответствовало точке пункции заднего рога. Возможны два варианта пункции. При первом варианте точка прокола заднего рога (точка Денди) находится на 4 см выше большого затылочного бугра и на 3 см кнаружи от средней линии (рис. 69).

Рис. 69.

Рис. 70.

После наложения фрезевого отверстия и точечной коагуляции ТМО и подлежащей коры производится пунктирование желудочка. В силиконовую трубочку диаметром около 2 мм вставляется металлический мандрен, выполняющий функцию проводника. При этом очень важно, чтобы кончик дренажной трубки был совершенно гладким, без заусениц. На расстоянии 4 – 5 мм от кончика трубки необходимо образовать ножницами 2 – 3 отверстия. Направление вентрикулярного дренажа должно быть по линии, соединяющей данную точку с наружноверхним углом орбиты той же стороны. Для этого хирург пальпаторно определяет указанный угол орбиты указательным пальцем левой руки и производит внедрение дренажа в заданном направлении. При этом дренаж попадает в самый широкий участок желудочка на стыке его с нижним рогом. Глубина прокола обычно 5 – 6 см. По извлечении мандрена в трубочку поступает ликвор. При выраженной внутрижелудочковой гипертензии важно не допустить резкого сброса ликвора и выведение его в количестве до 20 – 30 мл проводить постепенно, пережимая дистальный конец дренажа зажимом. Дренаж выводится через контрапертуру, фиксируется к коже. Рана зашивается наглухо. После промывания желудочка дистальный конец дренажа удлиняют стерильной трубочкой-переходником, который погружают в закрытый сосуд или подсоединяют к специальному манометру.

При втором варианте наложение фрезевого отверстия производится в точке, расположенной на 6 см выше наружного затылочного бугра и на 2,5 см кнаружи от средней линии. Направление продвижения канюли должно быть по линии, соединяющей данную точку с центром лобного бугра одноименной стороны. При этом конец дренажной трубки попадает в желудочковый треугольник.

Техника пункции передних рогов боковых желудочков. Больной лежит на спине лицом вверх. Точка пункции переднего рога (точка Кохера) находится на 2 см кпереди и 2 см кнаружи от места пересечения сагиттального и коронарного швов. Разметка точки проводится в месте пересечения линий сагиттального шва и перпендикуляра от середины скуловой дуги. Техника наложения фрезевого отверстия типичная. Направление продвижения канюли параллельно срединной плоскости на мысленно проведенную линию, соединяющую оба наружных слуховых прохода. Полость переднего рога бокового желудочка находится примерно на глубине 4,5 – 5,5 см (рис. 70). Внутрижелудочковые гематомы удаляются как из самостоятельных доступов к боковым желудочкам, так и через зону прорыва внутримозговой гематомы. После эвакуации внутримозговой гематомы проникают в желудочек и удаляют все сгустки. Желудочковый дренаж выводится через основную рану.

Мы считаем целесообразным применение приточно-отточной системы для дренирования ран при удалении внутримозговых и внутрижелудочковых гематом. Такая система создает условия для вымывания из раны продуктов распада тканей, биологически активных веществ, препятствует скоплению крови.

Удаление субдуральных гидром

Субдуральные гидромы развиваются на фоне первичных травматических повреждений головного мозга различной степени тяжести и нередко сочетаются со сдавленней его внутричерепной гематомой. Выбор метода оперативного вмешательства при синдроме компрессии головного мозга субдуральной гидромой зависит от наличия сочетанной патологии в виде очагов контузии мозга, внутричерепных гематом, травматического отека мозга. Удаление изолированной субдуральной гидромы может быть произведено из одного или двух фрезевых отверстий. Однако наличие сопутствующих вышеуказанных компонентов травмы мозга требует расширения объемов вмешательства и применения различных методов декомпрессивной трепанации (резекционной или лоскутной).

Выбор метода операции и показания к ней определяются формой и тяжестью поражения головного мозга. Методом выбора при сочетании гидром с ушибом легкой степени является операция эвакуации гидромы из фрезевых отверстий.

При сочетании гидромы с ушибом средней степени тяжести и наличии отчетливой очаговой симптоматики, свидетельствующей о наличии контузионных очагов, требуется иная тактика. Эвакуация гидромы должна сочетаться с тщательной ревизией мозга. В таких случаях операция начинается с наложения диагностических фрезевых отверстий. После опорожнения гидромы выполняется широкая костнопластическая трепанация. При отсутствии выраженного отека мозга операция может быть закончена как классическая костно-пластическая. При значительных изменениях мозга, отеке его, пролабировании в рану необходима широкая декомпрессия. Костный лоскут удаляется и подвергается консервации в слабых растворах формалина.

Если же гидрома сочетается с ушибом головного мозга тяжелой степени, то в большинстве случаев требуется декомпрессивная трепанация. При наличии надлежащих условий предпочтительнее выполнять лоскутную краниотомию. Это позволяет произвести полноценную ревизию значительных областей полушария, выполнить удаление контузионного очага и использовать затем консервированный аутотрансплантат для пластики дефекта свода черепа. Если же не имеется необходимых условий, может быть выполнена резекционная трепанация черепа.

Нередко субдуральные гидромы сочетаются с внутричерепными гематомами. В таких случаях показано удаление гематомы посредством декомпрессивной трепанации и в редких случаях отсутствия грубых морфологических повреждений полушарий мозга и дислокации – костно-пластической трепанации.

Следует помнить, гто гидрома может локализоваться с противоположной стороны от гематомы. При малейшем подозрении на двусторонний объемный процесс необходимо наложение фрезевых отверстий с двух сторон.

Техника опорожнения изолированной субдуральной гидромы из фрезевых отверстий. Фрезевое отверстие наиболее целесообразно накладывать в районе стыка лобной, теменной, височной долей, так как в этой зоне субдуральная гидрома имеет обычно наибольшую толщину. По нашему мнению, фрезевое отверстие следует несколько расширить, до диаметра 3 – 4 см. Опорожнение может производиться после крестообразного рассечения ТМО. Твердая мозговая оболочка обычно напряжена, но не имеет такого синюшного оттенка, как при субдуральных гематомах. После рассечения ТМО обычно фонтаном изливается ликвор, нередко окрашенный кровью. В последующем производится ревизия субдурального пространства, так как возможно сочетание гидромы с небольшими сгустками крови, и удаление последних. Затем необходимо осторожно иссечь часть арахноидальной оболочки площадью примерно 5x5 мм. Таким образом будут созданы условия, устраняющие функционирование клапана. ТМО ушивается наглухо с оставлением в субдуральном пространстве дренажа на 1 сут. Рана зашивается по общепринятым правилам.

Нередко у практикующих врачей возникает вопрос: как измерить объем гидромы? Его следует измерять до рассечения ТМО по следующей методике. Мозговой канюлей со шприцом объемом 20 мл пунктируется ТМО, и канюля вводится в субдуральное пространство. Ликвор удаляется шприцом, и определяется его объем.

Хирургия очагов размозжения больших полушарий головного мозга

В комплексном лечении больных с очагами размозжения головного мозга ведущим звеном является своевременное и адекватное оперативное вмешательство. Для обоснования тактики хйрургического лечения данной формы ЧМТ следует конкретизировать часто отождествляемые понятия «контузионный очаг» и «очаг размозжения».

Очаг размозжения – это макроскопически видимый участок деструкции-некроза мозгового вещества, имбибированный кровью. Вследствие травмы и расстройств регионарного мозгового кровотока в месте повреждения нарастают гипоксия и дисгемические расстройства, что приводит к углублению некротических процессов в области очага размозжения и увеличению зоны некроза. Очаг размозжения способствует дальнейшему развитию локальных и общих нарушений мозгового кровообращения и метаболизма. Это приводит к увеличению внутричерепной гипертензии и развитию дислокации головного мозга. В связи с таким развитием клинической картины наличие очага размозжения служит основанием для его удаления.

При контузионных очагах в отличие от очагов размозжения макроскопически могут быть обнаружены участки геморрагического размягчения или имбибиции кровью. Нарушения целостности арахноидальной и мягкой мозговых оболочек не выявляется, конфигурация борозд и извилин сохранена. Хирургическое лечение должно проводиться только у больных с очагами размозжения головного мозга.

Для определения дифференцированной хирургической тактики необходимо знание основных анатомигеских вариантов хирургигеских форм огагов размозжения головного мозга.

1. Грубое разрушение ткани с разрывом мягкой мозговой оболочки: мозговой детрит, пропитанный кровью и иногда содержащий небольшие кровяные сгустки. Такие очаги в большинстве случаев сочетаются с большими по объему оболочечными гематомами.

2. Такой же очаг размозжения мозгового вещества, но сочетающийся с незначительными сгустками крови (20 – 30 мл), которые образуются из корковых сосудов и покрывают поврежденную поверхность тонким слоем.

Таблица 6

Показания к операции и сроки ее проведения в зависимости от морфологии огагов размозжения и типов клинигеского тегения (по Ю. В. Зотову с соавт., 1996)

3. Очаг размозжения коркового и подкоркового вещества без сочетания с внутримозговой гематомой и сгустками крови.

4. Очаг геморрагического размягчения в белом веществе больших полушарий, который может окружать скопление кровяных сгустков и жидкой крови (зона повреждения вокруг внутримозговой гематомы) или представлять собой массивный очаг мозгового детрита, пропитанного кровью.

5. Ограниченный, неглубокий очаг разрыва мозгового вещества, расположенный под вдавленным или линейным переломом свода черепа.

Показания к оперативному вмешательству и сроки его проведения определяются анатомическим вариантом хирургических форм очагов размозжения и типом их клинического течения (табл. 6).

Противопоказаниями кудалению огагаразмозжения головного мозга являются:

1) прогрессирующий тип клинического течения процесса с гипертензионно-дислокационным синдромом IV степени (запредельная кома с нарушением витальных функций);

2) тяжелые соматические заболевания в возрасте свыше 70 лет.

Больные этой возрастной категории при налигии внутригерепной гематомы подлежат оперативному вмешательству, направленному на ее удаление.

Операцией выбора при лечении очагов размозжения головного мозга является костно-пластическая декомпрессивная трепанация черепа. Преимуществами данного вида вмешательства являются:

– широкий доступ;

– возможность адекватной ревизии мозга;

– благоприятные условия для полного удаления внутричерепных гематом и очагов размозжения;

– возможность тщательного гемостаза;

– закрытие послеоперационного дефекта в последующем консервированным аутотрансплантатом.

При ушибе головного мозга тяжелой степени следует производить декомпрессивную трепанацию черепа независимо от того, имеется ли пролапс мозга в костный дефект или нет.

При налигии множественных огагов размозжения лобно-висогной локализации одного полушария следует использовать односторонний расширенный боковой доступ (рис. 71).

Основным требованием при выполнении данного вида доступа является то, что нижний бортик трепанационного окна должен быть максимально близко к основанию черепа. Только при соблюдении этого условия возможна адекватная визуализация очагов размозжения, обычно локализующихся в переднебазальных отделах лобной и височной долей.

Рис. 71.

Рис. 72. Схема переднебокового одностороннего расширенного доступа к височной и лобным долям головного мозга (по Ю. В. Зотову с соавт., 1996)

При налигии огагов размозжения в одной из висогных и обеих лобных долях головного мозга применяется разработанный в Российском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова переднебоковой доступ (рис. 72) (Р. Д. Касумов).

Больной лежит на спине, голова повернута в сторону, противоположную от предполагаемых очагов размозжения. Разрез мягких тканей начинается на 2 см кпереди от ушной раковины перпендикулярно скуловой дуге в направлении к точке пересечения коронарного шва и височной линии лобной кости. Затем он продолжается по границе волосистой части лобной области с заходом за среднюю линию на 5 – 6 см. На противоположной стороне разрез должен быть продлен до тех пор, пока он начнет опускаться вниз. Костно-пластический лоскут выпиливают из 7 или 8 фрезевых отверстий. Надкостница рассекается в местах наложения фрезевых отверстий разрезом длиной 2 – 3 см и отслаивается от кости только на ширину предполагаемого отверстия. После наложения отверстия ложечкой Фолькмана удаляются остатки lamina vitrea и производится аккуратное отслаивание ТМО от внутренней поверхности кости по направлению будущих пропилов. Вводится проводник для проволочной пилы. Продвижение проводника должно быть деликатным, без значительных усилий. Иногда в местах плотного приращения ТМО к кости происходит ее повреждение и внедрение проводника в субдуральное пространство. Как поступать в таких ситуациях?

Во-первых, не следует проводить многократные попытки повторного проведения проводника из данного фрезевого отверстия. Можно попытаться провести проводник из противоположного отверстия. Если и такой вариант безуспешен, то можно наложить дополнительное фрезевое отверстие на середине расстояния между предыдущими двумя отверстиями и из него провести проводник. Возможно также и прокусывание «дорожки», соединяющей два отверстия, кусачками Дальгрена.

Перед распиливанием кости между фрезевыми отверстиями по линии предполагаемого пропила производится рассечение надкостницы. Это позволяет избежать ее «размочаливания» пилой и облегчает в последующем сшивание.

Следует ли подпиливать кость у основания лоскута? Мы считаем это нежелательным. Проводником в данной области возможно повреждение a. meningea media или ее ветвей, что приводит к дополнительной кровопотере. Лучше кость с двух сторон у основания из обоих фрезевых отверстий подкусить кусачками Дальгрена. В таком случае основание костного лоскута достаточно легко надламывается. Приподнимая костный лоскут распатором, аккуратно разделяют сращения между ТМО и внутренней поверхностью кости. Если же таковых не имеется, то лоскут легко отворачивается к основанию на ножке височной мышцы. Твердую мозговую оболочку следует рассекать параллельно основанию черепа, затем дугообразно, отступая на 1 – 1,5 см от края кости по направлению к сагиттальному синусу.

Установив наличие очага размозжения и значительного пролабирования мозговой ткани в костный дефект, считаем целесообразным произвести пункцию переднего или нижнего рога бокового желудочка. Эта манипуляция позволяет уменьшить напряжение мозга, его выбухание и создает более благоприятные условия для последующей хирургии на очаге размозжения. Однако не следует во что бы то ни стало добиваться получения ликвора из желудочка. Нередки ситуации, когда рог бокового желудочка компремирован и смещен в противоположную сторону. Многократные попытки его пункции только усугубляют ситуацию.

В таком случае следует немедленно приступать к удллению огага размозжения мозга.

Огенъ важно радикально удалить огаг размозжения мозга вместе с переходной зоной. После частичного удаления очага размозжения внутричерепная гипертензия не только остается, но и продолжает увеличиваться. Удаление производится вначале путем субпиальной аспирации, затем – экономной резекцией явно нежизнеспособных участков коры с тщательной коагуляцией и клипированием сосудов. Важно во время операции определить границы очага размозжения, подлежащего удалению, т. е. зоны деструкции и переходной зоны. Зона деструкции – это детрит, и особых сложностей здесь не возникает. Детрит достаточно легко отмывается струей жидкости из резиновой груши. Переходная зона – это не отторгнутое, но имбибированное кровью мозговое вещество дряблой консистенции, легко удаляемое аспиратором при разрежении 0,6 – 0,8 атм. Поддержание такого разрежения позволяет производить дифференцированную аспирацию. При этом неповрежденное мозговое вещество аспирируется значительно труднее.

В настоящее время в нейрохирургии широко применяется ультразвуковой аспиратор, который может использоваться для микрохирургических операций и позволяет фрагментировать ткани в малом радиусе от наконечника без повреждения кровеносных сосудов.

В зоне повреждения мозга – области очага размозжения, обработанной с применением ультразвукового аспиратора, – отмечается в дальнейшем образование нежного глиального рубца над всей поверхностью участка повреждения. В этой зоне отсутствует воспалительная реакция. Минимальный объем повреждения мозгового вещества после резекции ультразвуковым аспиратором обусловлен способностью инструмента дифференцировать нормальную и поврежденную ткань по структуре и содержанию воды, что и способствует удалению только поврежденной ткани на границе со «здоровой» без травмирования последней.

Использование ультразвуковой аспирации в хирургии очагов размозжения мозга в настоящее время, безусловно, является предпочтительным вариантом. Отечественная промышленность выпускает сегодня «Аспиратор ультразвуковой хирургический УЗХ-М-21 М», вполне отвечающий требованиям современной нейрохирургии.

После радикального удаления очага размозжения целесообразно в область его ложа подвести приточно-отточный дренаж. При наличии показаний возможно проведение рассечения серповидного отростка (фалъксотомия).

Абсолютные показания к фальксотомии:

– дислокация полушария под серповидный отросток;

– аксиальная транстенториальная дислокация;

– выраженная внутричерепная гипертензия и пролапс мозга в трепанационное окно независимо от наличия и локализации очагов размозжения.

Относительные показания к фальксотомии:

– очаги размозжения в одной или обеих лобных долях без дислокации головного мозга;

– наличие контузионного очага височной доли с незначительно выраженной височно-тенториальной дислокацией;

– витальные расстройства, развивающиеся чаще при диффузном ушибе головного мозга.

При выполнении фальксотомии сагиттальный синус мобилизуют у основания рядом с петушиным гребнем, прошивают, перевязывают в двух местах на расстоянии примерно 1 см друг от друга и пересекают. Затем производится рассечение серповидного отростка. При этом очень важно максимально щадить восходящие венозные сосуды. После тщательного гемостаза ТМО не ушивается, а производится ее пластика консервированным аллотрансплантатом. Операция заканчивается декомпрессией черепа. Костный лоскут консервируют одним из принятых способов. Рана послойно ушивается с оставлением на 1 сут. под кожей активного дренажа.

Документальное отражение действий хирурга в протоколе операции. В протоколе оперативного вмешательства в обязательном порядке должны быть отражены:

– вид оперативного доступа;

– состояние костей до вмешательства на них (размеры, форма перелома и т. д.);

– размер трепанационного окна;

– состояние твердой мозговой оболочки перед ее рассечением;

– описание внешнего вида коры головного мозга (извилины, борозды, их цвет);

– источник кровотечения, если таковой установлен;

– примерный объем удаленной гематомы, гидромы;

– состояние мозга после эвакуации сгустков, удаления очага размозжения;

– произведено ли ушивание твердой мозговой оболочки, способ ее пластики;

– причины, вызвавшие необходимость наружной декомпрессии;

– способ дренирования желудочковой системы мозга, если таковой применен;

– способ наружного дренирования раны.

ПЛАН ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Дата: согласно календарно-тематическому плану

Количество часов: 4

Тема: VI/VII -3 ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА. ПЕРЕЛОМ СВОДА И ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

Тип учебного занятия: урок изучения нового учебного материала

Вид учебного занятия: лекция, беседа, рассказ

Цели обучения, развития и воспитания:

Формирование: знаний по заданной теме.

Вопросы:

- Анатомо-физиологические особенности головы.

ЧМТ. Причины. Классификация, общая симптоматика.

- Закрытая ЧМТ: сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга; клиника, принципы диагностики, оказание ПМП на догоспитальном этапе, принципы лечения, уход. Организация сестринского процесса.

- Ушиб мягких тканей головы. Перелом и вывих нижней челюсти. Переломы костей свода и основания черепа. Причины, клиника, принципы диагностики, оказание ПМП на догоспитальном этапе, принципы лечения, уход. Организация сестринского процесса.

Развитие: сознания, мышления, памяти, речи, эмоций, воли, внимания, способностей, креативности.

Воспитание: чувств и качеств личности (миовоззренческих, нарвственных, эстетических, трудовых).

В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: получить теоретические знания по заданной теме.

Материально-технического обеспечение учебного занятия: презентация, таблицы 118-123

Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи: анатомия, физиология, травматология, фармакология.

Актуализировать следующие понятия и определения: Черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Внутричерепная гематома. трепанация черепа .

ХОД ЗАНЯТИЯ

1. Организационно-воспитательный момент: проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут .

2. Опрос учащихся - 10 минут .

3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут:

4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут

5. Закрепление материала - 5 минут :

6. Рефлексия - 10 минут .

7. Задание на дом - 5 минут . Итого: 90 минут .

Задание на дом: , стр. 19-22; , стр 517-523; ,

Литература:

1. Л.И.Колб с соавт. Учебник: «Частная хирургия».

5. И.Р.Грицук «Хирургия»

2. Л.И.Колб с соавт. Учебник: «Сестринское дело в хирургии».

4. Практикум: «Хирургия в тестах и задачах»

6. Интернет-сайт: www.сайт

7. Личный сайт преподавателя: www.moy-vrach.ru

VI/VII -3 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЧЕРЕПА

Главная анатомическая особенность черепа - замкнутая полость с жесткими стенками. В силу этого, обычная реакция на повреждение мяягких тканей - отек приводит к сдавливанию головного мозга, которое требует неотложного хирургического вмешательства.

I. Мозговой череп

1. Основание черепа с внутренней стороны представлено 3 черепными ямками:

Передняя черепная ямка

Средняя черепная ямка (открываются след. отверстия: зрительный канал, нижняя глазничная щель, круглое, овальное и остистое отверстия. Через эти отверстия полость черепа сообщается с окружающей средой.)

Задняя черепная ямка(мозжечок, продолговатый мозг)

При повреждении головного мозга,в результате отека, может произойти вклинение продолговатого мозга в большое затылочное отверстие, что может привести к летальному исходу, т.к в продолговатом мозге все жизненно-важные центры.

2. Верхняя челюсть, клиновидная кость, лобная кость, решетчатая кость содержат воздухоносные пазухи, выстланы слизистой оболочкой. При повреждении воздухоносных пазух через отверстие в основании черепа возможно инфицирование мозговых оболочек, мозгового вещества с последующим развитием менингита или абсцессов головного мозга.

3. В головном мозге твердая мозговая оболочка образует венозные мозговые синусы (найбольшее значение имеет пещеристый синус и сагиттальный синус)

4. Наличие в мозге мозговых оболочек(твердой, паутинной, мягкой, которые участвуют в обмене веществ и являются частью гематоэнцефалического барьера – сложная иммунологическая защита мозга от токсических веществ, бактерий и вирусов.

5. Наличие на черепе апоневротического шлема, что приводит к возможности возникновения скальпированных ран.

6. Богатая иннервация и кровоснабжение головы приводят к несоответствию внешнего вида раны и состояния пациента.

7. Наличие мимических мышц приводит к зиянию ран на лице.

8. Наличие анастомозов венозного русла лица и головного мозга может привести к тромбозу мозговых синусов и летальному исходу.

Основание черепа, вид изнутри:

1. Передняя черепная ямка

23. Средняя черепная ямка

20. Задняя черепная ямка

18. Затылочное отверстие

11. Пирамида височной кости

II. Лицевой череп – вместилище для органов чувств: зрения, обоняния, начальный отдел пищеварительной и дыхательной систем.

Образован непарными костями:

Нижняя челюсть

Сошник (костная часть носовой перегородки)

Подъязычная кость

Парными:

Верхняя челюсть

Небная кость

Нижняя носовая раковина

Носовая кость

Слезная кость

Скуловая кость

Главная анатомическая особенность мозга , влияющая на возникновение, течение и исход его травмы, характер оказания медицинской помощи, а так же ее последствия состоит в том, что мозг размещен в жесткой (костной) черепной коробке, не позволяющей изменяться его объему при отеке вследствие травмы.

ПРИЧИНЫ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Такие причины однозначные. Это удар тяжелым тупым предметом по мозговому (в основном) или по лицевому (реже) черепу. Происходление: ДТП, падение с высоты на твердую поверхность, агрессия.
КЛАССИФИКАЦИЯ

По состоянию кожных покровов:

Закрытая ЧМТ

Открытая ЧМТ

По состоянию мозговых оболочек:

Проникающая

Не проникающая

Закрытая ЧМТ – сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление. Это повреждение головы без нарушения целостности кожных покровов или повреждение мягких тканей головы без повреждения апоневроза.

Открытая ЧМТ – сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление, раны мягких тканей, перелом свода черепа, перелом основания черепа. Это повреждение мягких тканей головы, апоневроза, перелом основания черепа, сопровождается повреждением воздухоносных пазух.

При открытых, особенно, проникающих ЧМТ есть условия для инфицирования головного мозга и его оболочек.
Открытая ЧМТ:

1.непроникающая – без повреждения твердой мозговой оболочки.

2.проникающая – с повреждением твердой мозговой оболочки.
Клинические формы ЧМТ:

1.Сотрясение головного мозга

2.Ушиб головного мозга

3.Сдавление головного мозга
Классификация по степени тяжести ЧМТ:

Легкая ЧМТ: сотрясение, ушиб легкой степени

Средней тяжести ЧМТ: ушиб головного мозга средней тяжести, хроническое и подострое сдавление головного мозга

Тяжелая ЧМТ: ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного мозга в связи с внутричерепной гематомой.

Общий вид пациента с ЧМТ

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

Сотрясение головного мозга - травматическое повреждение головного мозга без явных анатомических повреждений.

Относится к легкой ЧМТ. Считается, что при сотрясении головного мозга нет повреждения анатомических структур мозга, а есть только функциональные нарушения мозга. Но при этом идет речь только об анатомических повреждениях. Повреждения же на клеточном и молекулярном уровне имеются. Это говорит об относительности такого разделения. Характеризуется общемозговыми симптомами , главными из них, позволяющим установить диагноз являются:
1. кратковременная потеря сознания от нескольких секунд до 20 минут;
2. ретроградная амнезия - потеря сознания на события, предшествовашие моменту травмы;
3. тошнота, однократная рвота;
Кроме того, беспокоит головная боль, головокружение, шум в ушах, сонливость, боль при движении глазных яблок, из вегетативных реакций – потливость, при осмотре возможен нистагм.

Диагностика:

1. Клиническое обследование + осмотр окулиста (глазное дно) и невропатолога (топическая неврологическая диагностика)

2. Дополнительные методы обследования:

Ренгенография черепа в 2 проекциях

Эхоэнцефалография (для исключения сдавления мозга)

Лечение:

Хоть и сотрясение головного мозга относится к легким ЧМТ, но необходимо госпитализировать больного, т.к иногда под видом сотрясения протекает сдавление головного мозга. Дальнейшее поведение и состояние больного просто непрогнозируемо. Легкая ЧМТ вполне может стать тяжелой через некоторое время. Проводится лечение в нейрохирургическом или в отделении чистой хирургии.

Назначения:

Строгий постельный режим

Ненаркотические анальгетики в/венно

Антигистаминные препараты

Дегидратационная терапия

Витамины группы В

При необходимости, успокоительные (седативные) препараты

Ушиб

Ушиб головного мозга – это травматическое повреждение мозгового вещества от незначительного (мелкие кровоизлияния, отек) до тяжелых (ушиб, размозжение тканей) уже сопровождающееся анатомическими изменениями в мозговой ткани. Отсюда - очаговая неврологическая симптоматика.

По тяжести различают 3 степени:

- легкая: потеря сознания до 1 часа, умеренно выражены общемозговые симптомы (амнезия, тошнота, рвота, головная боль, головокружение). Появляются очаговые симптомы: нарушение движений, чувствительности). Характерно расстройство речи, зрения, парез мимических мышц, языка, нистагм, анизокория. Повышается давление спинномозговой жидкости.

- средняя степень: потеря сознания до нескольких часов, головная боль, многократная рвота, нарушение психики, брадикардия, повышение АД, температура тела субфебрильная, тахипноэ, очаговые симптомы - нистагм, анизокория, глазодвигательные расстройства, парезы конечностей, расстройство чувствительности, повышение давления спинномозговой жидкости. Ушибам средней тяжести часто сопутствуют переломы основания и свода черепа, а также субарахноидальное кровоизлияние.

- тяжелая степень: утрата сознания от несколько часов до несколько недель, выражены очаговые симптомы (нистагм, анизокория, парезы, глазодвигательные расстройства), выражены стволовые симптомы - гипертермия, плавающие глазные яблоки, тонический крупноразмашистый нистагм, расстройства ритма дыхания, брадикардия, повышение АД, нарушение реакции зрачков на свет, отсутствие или снижение глотательного рефлекса. Значительно повышается давление спинно-мозговой жидкости, вытекающей струей (вместо частоты 1 капля в сек) при люмбальной пункции, общее состояние крайней тяжести, возможны судороги, непроизвольное мочеиспускание, непроизвольный акт дефекации, возможен летальный исход.

Диагностика:

1. Клиническое обследование

2. Дополнительные методы диагностики:

Люмбальная пункция

Эхоэнцефалография

Ренгенография черепа в 3 проекциях (особенно когда есть подозрение на перелом основания черепа)

3. осмотр окулиста (глазное дно), невропатолога (топическая неврологическая диагностика)

Лечение:

Легкая степень (см лечение сотрясения головного мозга) + препараты, улучшающие микроциркуляцию и мозговое кровообращение (трентал, кавентон, эуфиллин). Дегидратационная терапия (20 % глюкоза – 400 мл, магний сульфат 25% - 5 мл, инсулин 24 ед _- все вводить в/в капельно).

При ушибе головного мозга средней и тяжелой степени:

1. введение препаратов, улучшающих реологические свойства крови(реополиглюкин, курантил, аскорбиновая кислота, гепарин).

2. антигипоксические препараты(оксибутират натрия, седуксен)

3. спазмолитики (папаверин 2%,нош-па 2%)

4. препараты,улучшающие мозговое кровообращение (кавентон, трентал, эуфиллин).

5. ингибиторы протеаз (контрикал)

6. ноотропные препараты (ноотропил, аминалон)

7. антибиотики с профилактической целью (цефтриаксон, тиенам)

8. литические смеси (димедрол+пипальфен+аминазин)

9. дегидратационная терапия (40% глюкоза 40-60 мл,30% мочевина 100мл,20% манитол 30-40 мл, лазикс)

10. сердечные гликозиды(строфантин и коргликон не более 1 мл на 5% глюкозе с аскорбиновой кислотой и инсулином).

Перелом основания черепа

При его наличии практически всегда имеет место ушиб мозга. Если линия перелома проходит через одну из воздухоносных пазух, то такой перелом считается открытым.

Открытые переломы являются найболее опасными,т.к возможно инфицирование мозга и мозговых оболочек через отверстие в средней черепной ямке.

Клиника перелома основания черепа (фото):

Истечение ликвора с примесью крови из носа или слухового прохода (ринорея – истечение ликвора из носа, оторея – из уха).

Для определения ликвореи проводится ПРОБА ДВОЙНОГО ПЯТНА (в центре марлевой салфетки - желтое пятно цереброспинальной жидкости, а по периферии марлевой салфетки - бурый венчик истекшей крови).

При переломе пирамиды височной кости или тела кости возможна скрытая ликворея: поступление ликвора в носоглотку и его глотание, симптом очков(параорбитальные гематомы), симптом Бетла (кровоизлияние в область сосцевидного отростка) – бывает при переломе тела основной кости или пирамиды височной кости.

Симптом очков и симптом Белла появляется не сразу,а часто 6-24 часа от момента травмы.

Повреждение черепных нервов – чаще всего повреждаются слуховой, лицевой, языкоглоточный нервы.

Диагностика перелома основания черепа:

1. Клиническое обследование

2. Дополнительные методы обследования:

Ренгенография в 3 проекциях

Эхоэнцефалография

Компьютерная томография

Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ)

Лечение зависит от того, имеет ли место ушиб легкой или тяжелой степени.

Сдавление

Сдавление головного мозга - травматическе повреждение мозгового вещества с грубыми анатомическими изменениями в нем, в сочетании с его сдавлением (гипертензией).
П ричины:

Вдавленые переломы костей черепа

Очаги размозжения головного мозга при ушибах головного мозга и, как следствие, воспалительный отек в этих очагах;
- внутримозговые гематомы

Субдуральные гидромы (скопление ликвора под твердой мозговой оболочкой)

Пневмоэнцефалия

Опухоли, абсцессы головного мозга.

Острое сдавление головного мозга – от момента травмы до осмотра прошло не более 24 часа.

Подострое сдавление – от момента травмы до осмотра прошло не более 14 суток.

Наиболее частыми причинами сдавления являются тяжелая ЧМТ и внутримозговая гематома

Триада симптомов характерная для внутричерепных гематом:

1.Наличие светлого промежутка (после 1 потери сознания существует промежуток времени до повторной потери сознания и этот промежуток может длиться от нескольких часов до 14 суток, чаще 2 суток.

2.Гомолатеральный гемипарез – это расширение зрачка на стороне сдавления.

3.Контрлатеральный гемипарез – это парез конечности на стороне противоположной очагу сдавления.

Другие симптомы сдавления мозга:

Психомоторное возбуждение

Многократная рвота

Крупноразмашистый нистагм

Психомоторное возбуждение постепенно сменяется вялостью, сонливостью, комой

Стволовые расстройства: брадикардия, гипертензия, судороги, нарушение ритма дыхания, иногда снижается АД.

Лечение сдавления головного мозга:

См. лечение ушибов головного мозга тяжелой степени + оперативная трепанация черепа.

Характерной особенностью клинического течения травмы головного мозга в детском возрасте нередко является отсутствие выраженных неврологических симптомов в момент осмотра уже спустя несколько часов после легкой травмы мозга. В клиническом проявлении черепно-мозговая травма у детей имеет ряд существенных отличий от таковых у взрослых. Они обусловлены, прежде всего, анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, такими как:

Незавершенность процесса окостенения черепа,

Незрелость мозговой ткани,

Лабильность сосудистой системы.

Все перечисленные факты влияют на клиническую картину травмы у детей, что проявляется в следующем:

Относительная ценность анамнестических сведений,

Очень редка потеря сознания в момент травмы у детей младшего возраста, а у детей старшего возраста она бывает в 57% случаях,

Неотчетливость и поэтому субъективизм в интерпретации неврологической картины,

Быстротечность неврологической симптоматики,

Преобладание общемозговых симптомов над очаговыми,

Отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях,

Относительная редкость внутричерепных гематом,

Чаще, чем у взрослых бывает отек головного мозга,

Хороший регресс неврологических симптомов.

По предложению М.М. Сумеркиной целесообразно деление детей на три возрастные группы, в каждой из которых симптоматика и течение травмы более или менее сходны. Первая - от 0 до 3-х лет, вторая - 4-6 лет, в третьей находятся дети школьного возраста.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клинические методы исследования при ЧМТ:

1. Анамнез (если пострадавший в бессознательном состоянии, то анамнез собирается у медицинского работника, очевидцев, сотрудников милиции).

2. Определение состояния жизненно-важных функций (проходимость ВДП, уровень сознания, состояние органов дыхания, кожных покровов, сердечно-сосудистой деятельности, температура)

3. Осмотр, пальпация(при осмотре головы обращаем внимание на целостность кожных покровов, наличие деформаций, параорбитальных гематом в области сосцевидного отростка. При пальпации - наличие локальной болезненности, крепитации костных отломков, подкожной крепитации в области верхнего века и лба).

4. Оценка неврологического статуса:

Оценка сознания по шкале Глазго, исследование функций 12 пар черепно-мозговых нервов.

Определение объема активных и пассивных движений в конечностях.

Определение силы и мышечного тонуса конечностей.

Наличие нистагма и анизокории.

5. Консультация окулиста (глазное дно) и невропатолога (топическая неврологическая диагностика)

Дополнительные методы исследования:

Рентгенография костей черепа в 2 проекциях, при подозрении на перелом основания черепа в 3 проекциях.

Люмбальная (спинномозговая пункция) с лабораторным исследованием спинно-мозговой жидкости

Эхоэнцефалография – для определения отсутствия или наличия смещения срединных структур мозга

Электроэнцефалография помогает определить уровень жизнеспособности мозга.

Реоэнцефалография – определение функции сосудов головного мозга.

КТ головного мозга – определение размозжений и наличие гематом.

ЯМРТ - более точная локализация гематом, абсцессов, размозжений,.

Для оценки состояния пациента с ЧМТ необходимо знание некоторых неврологических понятий :

1.Амнезия – потеря памяти.

Ретроградная – потеря памяти на предшествующие травмы события.

Антеградная – потеря памяти на травму и следующие после нее события.

2.Общемозговые симптомы:

Потеря памяти

Потеря сознания

Головокружение

Тошнота

Рвота

Светобоязнь

Боль в области глазных яблок

3.Менингиальные симптомы:

Регидность затылочных мышц

Симптом Кернига - симптом, являющийся одним из важных и ранних признаков раздражения мозговых оболочек при менингите, кровоизлияниях под оболочки и некоторых других состояниях. Проверяется этот симптом следующим образом: нога больного, лежащего на спине, пассивно сгибается под углом 90° в тазобедренном и коленном суставах (первая фаза проводимого исследования), после чего обследующий делает попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе (вторая фаза). При наличии у больного менингеального синдрома разогнуть его ногу в коленном суставе оказывается невозможным в связи с рефлекторным повышением тонуса мышц-сгибателей голени; при менингите этот симптом в равной степени положителен с обеих сторон. Вместе с тем надо иметь в виду, что при наличии у больного гемипареза на стороне пареза в связи с изменением мышечного тонуса симптом Кернига может быть отрицательным.

Симптомы Брудзинского - группа симптомов, которые возникают вследствие раздражения мозговых оболочек. Являются одними из менингеальных симптомов и могут возникать при целом ряде заболеваний.

Выделяют:

Верхний симптом Брудзинского - непроизвольное сгибание ног и подтягивание их к животу при попытке пассивного сгибания головы. Впервые описан в 1909 году.

Средний (лобковый) симптом Брудзинского - при давлении на лобок ноги сгибаются в тазобедренном и коленных суставах. Описан в 1916 году.

Нижний симптом Брудзинского - при проверке с одной стороны симптома Кернига другая нога, сгибаясь в коленном и тазобедренном суставах, подтягивается к животу. Описан в 1908 году.

Щёчный симптом Брудзинского - при надавливании на щеку ниже скуловой дуги рефлекторно поднимаются плечи и сгибаются руки в локтевых суставах у больного.

Повышение чувствительности к зрительным и слуховым раздражителям.

ШКАЛА ГЛАЗГО

Сумма баллов:

15 – сознание ясное

13-14 – ступор (оглушение)

9-12 – сопор (помрачение)

Меньше 9 – кома (отсустствие сознания)

Стволовые симптомы :

Плавающие глазные яблоки, тонический множественный нистагм, нарушение дыхания, глотания, терморегуляции.

Очаговые симптомы :

Парезы, параличи, нарушение чувствительности, потеря зрения, слуха, моторная и сенсорная афазия.

Эпидуральная гематома – скопление крови между костями свода черепаи твердой мозговой оболочкой.

Субдуральная гематома – скопление крови под твердой мозговой оболочкой.

Субарахноидальная гематома – скопление крови между паутинной и мягкими оболочками мозга, вследствие повреждения мягкой мозговой оболочки и вещества мозга.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА различных видов ЧМТ чрезвычайно важна для определения сроков стационарного и амбулаторного лечения, времени утраты трудоспособности, прогнозирования исходов каждой конкретной травмы, профилактики поздних последствий ЧМТ и выделения группы больных, нуждающихся в хирургическом лечении.

С учетом того, что подавляющее большинство травматических гематом образуется на фоне ушиба головного мозга, основным правилом дифференциальной диагностики различных видов ЧМТ должно быть следующее: каждый раз, выставляя диагноз сострясения головного мозга, надо исключить его ушиб, и каждый раз, диагностируя ушиб мозга, надо исключить внутричерепную гематому.

Диагноз ушиба головного мозга при отсутствии очаговых сиптомов поражения коры надо ставить всякий раз, когда потеря сознания была длительной, значительно выражены и продолжительны общемозговые симптомы, имеется многократная рвота, амнезия, менингиальные симптомы, на рентгеновском снимке виден перелом свода черепа, при люмбальной пункции в ликворе кровь. Кровь в ликворе и наличие перелома черепа являются несомненными симптомами ушиба мозга. Вот почему рентгенограмму черепа в двух проекциях надо делать каждому больному и люмбальную пункцию непременно делать при малейшем подозрении на ушиб мозга.

Очень важно в каждом случае ушиба головного мозга исключить возможность сдавления головного мозга внутричерепной гематомой. Для гематомы характерны «светлый промежуток» (двухэтапная потеря сознания), нарастающая брадикардия, расширение зрачка на стороне гематомы, повышенное давление и кровь в ликворе, застойные явления на глазном дне. Следует заметить, что «светлый промежуток», уреже-ние пульса и расширение зрачка на стороне гематомы (классическая триада кушинга внутричерепной гематомы) бывают совокупно лишь у 15% больных с внутричерепными гематомами. Поэтому, если даже есть хоть один из этих симптомов, то необходимо самым тщательным образом обследовать больного, прибегая и к специальным методам, чтобы исключить возможность сдавления головного мозга. Но даже если нет ни одного из этих трех классических симптомов гематомы, нет очаговых симптомов поражения коры, но есть данные за ушиб мозга, то все равно в каждом таком случае надо предполагать возможность внутричерепной гематомы. Потому при госпитализации больного с ушибом головного мозга надо после формулировки диагноза ушиба написать с новой строчки слова: «Данных за внутричерепную гематому в настоящее время нет». И непременно в назначениях следует написать: «Почасовое измерение пульса, регистрация сознания». Дежурная медицинская сестра отделения, куда госпитализирован больной, должна знать, что ухудшение или исчезновение сознания («светлый промежуток») и нарастающая брадикардия являются характерными симптомами сдавления мозга гематомой. Она должна вклеить в историю болезни отдельный листок наблюдения за пульсом и сохранностью сознания и отмечать каждый час или каждые два часа в этом листе сохранность сознания и частоту пульса. При ухудшении сознания и урежении пульса она должна вызвать дежурного врача к больному, не дожидаясь утреннего обхода.

И конечно, в крупных больницах, где есть компьютерная томография, каждому больному с ушибом головного мозга надо делать эхолокацию мозга (эхолокаторы есть сейчас в каждой районной больнице) и компьютерную томографию.

Костно-пластическая трепанация черепа (фото операционной раны)

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Первые мероприятия при оказании первой помощи больным с черепно-мозговой травмой на месте аварии должны быть направлены на нормализацию дыхания и предупреждение аспирации рвотных масс и крови, что обычно происходит у больных, находящихся в бессознательном состоянии. Для этого надо положить пострадавшего на бок или липом вниз.

Задача службы скорой помощи – очистить дыхательные пути от слизи, крови, рвотных масс, при необходимости произвести интубацию, при недостаточности дыхания обеспечить адекватную вентиляцию легких. Одновременно проводятся мероприятия по остановке кровотечения (если оно имеется) и поддержанию сердечно-сосудистой деятельности.

Похожие статьи

Философия, ее предмет и роль в жизни человека и общества

Известные украинские писатели и поэты

Развлечения Средневековья

Твои друзья тянут тебя на ДНО