Перелом Мальгеня – полифокальная травма, характеризующаяся нарушением непрерывности передней и задней половин тазового кольца и утратой связи крестца с частью таза по линии перелома. Врачи‐клиницисты выделяют несколько вариантов повреждения: одно‐ и двустороннее вертикальное, диагональное, переломовывих с нарушением целостности лобкового симфиза или крестцово‐подвздошных связок.
Симптомы и диагностика
Инструментальная диагностика
Нарушение непрерывности костных структур визуализируется благодаря методам лучевой диагностики:
- Обзорной рентгенографии в прямой, косой каудальной проекции.
- Компьютерной томографии.
Лечение
Для лечения перелома таза Мальгеня со смещением применяется скелетное вытяжение за обе ноги. При односторонней травме к здоровой конечности подвешивается груз массой 4–6 кг, к конечности на стороне травмы – более тяжелый. Двусторонний вертикальный перелом требует грузов до 12 кг. Вытяжение проводится за мыщелки бедренных костей.
Переломы без смещения не требуют скелетного вытяжения. Лечение травмы проводится в положении лежа на валике с разведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах конечностями.
При переломах таза типа мальгеня показано соблюдать постельный режим. Он устанавливается на 6–8 недель после перелома без смещения, до 10 недель после травмы со смещением.
Восстановление
После выведения больного из шока в реабилитацию включается несколько этапов лечебной гимнастики. Целями её являются:
- Расслабление мышц пояса нижних конечностей для правильной консолидации перелома.
- Профилактика мышечных контрактур.
- Ликвидация посттравматических отеков.
- Поддержание гладкой мускулатуры тазовых органов, стимуляция моторики кишечника.
Работоспособность восстанавливается на протяжении 4–6 месяцев после травмы. После разрывов крестцово‐подвздошных связок или лобкового симфиза реабилитация может быть более длительной.
Своевременная иммобилизация, выведение больного из шока, восстановление поврежденных органов таза делают прогноз благоприятным.
косой перелом внутренней лодыжки,
отрывной (поперечный) перелом наружной лодыжки.
в редких случаях возникает подвывих (вывих) стопы кнутри.
При чисто супинационном механизме травмы перелом Мальгеня всегда является опорным.
При добавлении к супинации стопы перегрузки по оси голени (прыжок с высоты) косая плоскость излома начинается не в углу между опорной суставной поверхностью и медиальной лодыжкой, а все больше кнаружи. Если плоскость излома начинается по середине опорной суставной поверхности большеберцовой кости, и даже далее, перелом становится не опорным.
Незавершённый перелом типа Мальгеня изображен на рис. (б, в).
Изолированный перелом (Десто) переднего края большеберцовой кости сопровождается подвывихом (вывихом) стопы кпереди
Изолированный перелом заднего края большеберцовой кости сопровождается подвывихом (вывихом) стопы кзади
Симптомы перелома лодыжек
Абсолютные симптомы:
Патологическая подвижность – отсутствует.
Явно костная деформация – может определяться визуально при значительных подвывихах и вывихах в суставе; значительно реже удаётся пропальпировать острый край отломка в связи с быстро развивающейся припухлостью за счёт имбибиции тканей кровью и вторичным отёком.
Крепитация костных отломков – как правило отсутствует; может выявляться только при многооскольчатых переломах костей голеностопного сустава.
Характерные симптомы:
Сглаженность и, в более поздние сроки, выбухание контуров сустава за счет напряжения его капсулы изливающейся в сустав кровью.
Локальная болезненность в проекции костных или связочных образований, соответствующая Вашему представлению о повреждениях, которые могли возникнуть в результате выясненного обстоятельств и механизма травмы.
Болезненность при попытке смещения лодыжек, давлением на передние (задние) края верхушек лодыжек через заведомо неповрежденные ткани.
Резкое ограничение движений в суставе из-за боли.
Рентгенологические признаки:
Картина изолированного, двух- или трёхлодыжечного перелома, соответствующая механизму травмы и клинической симптоматике.
Алгоритм этапной помощи при закрытом переломе лодыжек со смещением отломков
Первая медицинская помощь:
Дать 2-3 таблетки анальгина
Обеспечить иммобилизацию подручными средствами
Устроить удобнее в ожидании эвакуации
Транспортировать сидя по назначению (в травмпункт, травматологическое отделение)
Доврачебная помощь:
Ввести ненаркотические аналгетики
Обеспечить иммобилизацию табельными шинами (шиной Крамера)
Обогреть (по показанию)
Вызвать санитарный транспорт и эвакуировать по назначению
Первая врачебная помощь:
Оценить состояние по схеме Колесникова (как правило - стресс-компенсированное)
Ввести промедол 2% - 1мл в/м
Сделать пункцию сустава, эвакуировать кровь и ввести 15-20 мл 1% раствора новокаина
Восстановить или обеспечить иммобилизацию
Эвакуировать по назначению
Квалифицированная помощь:
Состояние по схеме Колесникова стресс-компенсированное
Осмотреть голеностопный сустав, сравнивая с контролатеральным, и установить предварительный диагноз
Сделать рентгенографию голеностопного сустава в двух проекциях
Произвести блокаду места перелома, введя внутрисуставно 15-20 мл 1% раствора новокаина
Произвести одномоментную репозицию
Наложить U-образную гипсовую повязку
Сделать рентгенконтроль
При необходимости снять гипс и произвести довправление отломков
Сделать повторный рентгенконтроль
Оформить необходимые документы
Nota bene:
При выраженном отёке конечности больной подлежит госпитализации в отделении;
При неудовлетворительном результате репозиции отломков больной подлежит госпитализации в специализированном отделении.
Специализированная помощь:
Госпитализировать больного
Провести обследование больного в объёме, необходимом для оперативного вмешательства
Методом выбора является:
попытка одномоментной репозиции под наркозом при одно-двухдневной давности перелома,
открытая репозиция, остеосинтез
Обеспечить иммобилизацию U-образной гипсовой повязкой
По спадении отёка и снятия швов перевести U-образную гипсовую повязку в циркулярную
Выписать на амбулаторное лечение
Nota bene: при недостаточном опыте травматолога или большой сложности оперативного вмешательства больного направить для лечения на этап высокоспециализированной помощи.
Класс В: тип IIА - переломы Мальгеня и тип IIБ - контрлатеральные двойные вертикальные переломы кольца - перелом типа ручки ведра . Повреждения II типа включают передний вывих лонного симфиза и/или перелом верхней или нижней ветвей лонных костей с переломом крестца и/или вывихом крестцово-подвздошного сочленения на той же стороне. Эти переломы могут привести к заднему и верхнему смещению половины таза с вторичным изменением длины нижних конечностей.
Больных нужно как можно скорее иммобилизовать, поскольку любое движение ногой или стопой передается нестабильным фрагментам и может привести к еще более тяжелому повреждению сосудов и внутренних органов.
Переломы класса В типа II могут быть вызваны двумя механизмами. Наиболее частый - прямой удар или сдавление спереди. Кроме того, скручивание туловища при фиксированном крестце может привести к повреждению II типа. Передача силы по оси бедренной кости, находящейся в положении отведения и сгибания меньше 90°, может привести к непрямому перелому II типа.
Больной будет жаловаться на болезненность и припухлость на стороне повреждения. При обследовании можно пропальпировать уплотнение в нижних отделах живота, представляющее собой гематому. Кроме того, врач заметит уменьшение объема движений и, возможно, укорочение нижней конечности на стороне поражения. Укорочение развивается вследствие смещения фрагмента таза в головную сторону вместе с вертлужной впадиной.
Тщательное измерение расстояния
от пупка до передней верхней ости подвздошной кости или внутренней лодыжки покажет укорочение на стороне поражения. Расстояние от передней верхней ости до внутренней лодыжки будет таким же, как и на здоровой стороне, что позволит исключить перелом шейки бедренной кости. Важно пропальпировать и осмотреть промежность, прямую кишку и влагалище на наличие ран, костных деформаций и гематом. Эти повреждения могут сопровождаться поражением крестцовых нервов, которые нужно сразу же исключить при обследовании.
Эти переломы
часто сопровождаются повреждениями внутренних органов и требуют тщательного физикального и рентгенологического исследования.
Для выявления этих переломов
в целом достаточно рентгенографии таза в прямой проекции. Врач должен тщательно исследовать крестцово-подвздошное сочленение на возможное расширение и смещение линий перелома. Следует тщательно обследовать нижнюю границу лобковой кости на наличие асимметрии как критерия перелома таза со смещением. Ширина симфиза не должна превышать 10 мм у детей и 8 мм у взрослых; в противном случае это дает основания подозревать разрыв.
Эти переломы
могут сопровождаться всеми описанными в вводном разделе сосудистыми, висцеральными и неврологическими повреждениями.
Лечение перелома тазового кольца Мальгеня и по типу ручки ведра
Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию больного и срочное тщательное обследование на выявление угрожающих жизни сопутствующих повреждений. Некоторые хирурги-ортопеды предпочитают лечить эти переломы скелетным вытяжением за мыщелки бедра, используя гамак, с последующим наложением гипсовой повязки. Последнее время при переломах таза со значительным смещением получила распространение внешняя фиксация, так как при ее использовании уменьшается степень кровотечения.
Переломы класса В, II типа могут быть осложнены развитием сепсиса, эмболией легочных артерий или жировой эмболией, неправильным сращением или несращением и посттравматическим артритом.
Физ реабилитация в хирургии
Переломы таза, Л-6
Физическая реабилитация при переломах таза .
Лекция 6
Классификация переломов таза, хирургическое лечение и этапы физической реабилитации таких больных
(слайд)
Повреждения костей таза
Причины : падение с высоты, сдавление при автоавариях или обвалах, падение с высоты, расхождение симфиза – в родах.
30 % случаев сопровождаются травматическим шоком.
Особенность:
- выраженная боль этого из-за раздражения рефлексогенной зоны,
Всегда значительное кровоизлияние во внутритазовую клетчатку.
Возможно повреждение внутренних органов: мочевого пузыря, уретры и прямой кишки.
(слайд) Классификация переломов таза (Г.С.Юмашев, 1990)
1. Краевые - повреждения костей, не участвующих в образовании тазового кольца: переломы остей, седалищных бугров, копчика, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, перелом подвздошной кости.
2. Переломы без нарушения непрерывности тазового кольца . Снижается, но сохраняется опороспособность тазового кольца: 1) одно- или двусторонний перелом одной ветви лобковой кости; 2) одно- или двусторонний перелом седалищных костей; 3) перелом одной из ветвей лобковой кости одной стороны и седалищной кости - с другой.
3. С нарушением непрерывности тазового кольца . При этом каждая половина таза оказывается связанной с крестцом только с одной стороны; резко нарушается опорность таза. К таким повреждениям относятся: 1) вертикальный перелом крестца; 2) разрыв крестцово-подвздошного сочленения; 3) вертикальный перелом подвздошной кости; 4) перелом двух ветвей лобковой кости с одной или с обеих сторон; 5) перелом лобковой седалищных костей с одной или с обеих сторон (перелом типа «бабочки»); 6) разрыв симфиза.
4. Повреждения с одновременным нарушением переднего заднего полуколец (типа Мальгеня) . При этих повреждениях noлностью утрачивается связь одной половины таза с крестцом. Опорность таза отсутствует.
5. Переломы вертлужной впадины . К ним относятся: 1) перелом края вертлужной впадины; 2) перелом дна вертлужной впадины, который может сопровождаться центральным вывихом бедра - смещением его головки внутрь в сторону полости таза.
(Слайд) Лечение Краевые переломы . Симптомы: боли, припухлость, патологическая подвижность в области перелома. При переломе в области крестца отмечаются болезненность во время дефекации, усиление боли при попытке сесть.
Лечение : обезболивание в месте перелома; больного укладывают на спину, а ногу на поврежденной стороне - на шину Белера. При переломах крестца и копчика под поясничный отдел позвоночника подкладывают широкий валик. Возможно применением гамака. Возможно оперативное лечение - фиксация фрагмента кости шурупом или штифтом.
(Слайд) Переломы без нарушения непрерывности тазового кольца .
Симптомы : боли, усиливающиеся при попытке движения ногой. симптом «прилипшей пятки») - не может поднять ногу.
Лечение : «положение лягушки»: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены, бедра ротированы кнаружи, а стопы сближены. Под колени - валик (рис). Постельный режим соблюдают в течение 4-5 нед;
Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца . Тяжелые переломы, часто – шок, повреждение органов. Симптомы: боль, усиливается при движении ногами; вынужденное «положение лягушки», симптом «прилипшей пятки».
Лечение : укладывают на щит в «положение лягушки» на 5 -6 нед, при смещении - скелетное вытяжение, подвешивание в гамаке, хирургическое лечение.
Переломы с нарушением переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня) . наиболее тяжелые повреждения костей таза.
Лечение : укладывают на гамак и проводят скелетное вытяжение. постельный режим 10-12 нед.
Переломы вертлужной впадины . Симптомы: боль в области тазобедренного сустава, усиливается при осевой нагрузке.
Лечение: скелетное вытяжение, оперативное лечение с фиксацией фрагментов таза при помощи шурупов и пластин.
Т.О., варианты лечения:
Постельный режим на жестком щите в положении «лягушки», валик под колени
Гамак с перекрестной тягой
Гамак, скелетное вытяжение на шинах
Скелетное вытяжение
Оперативное лечение – МОС, аппараты наружной фиксации
(Слайд 22) – картинка «лечение переломов таза»
Методы лечения и сроки консолидации переломов таза
(справочник ЛФК под ред Епифанова)
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ТАЗА
(Слайд) Чаще всего встречаются:
Разрыв лонного сочленения и переднего полукольца таза,
Переломы таза типа Мальгеня,
Переломы дна вертлужной впадины, в том числе с центральным вывихом бедра (табл.).
Начало ЛФК - после выведения больного из шока
Методика ЛГ зависит от характера перелома и метода его лечения.
Общая характеристика: Чаще всего применяется консервативное лечение с длительным пребыванием больного на постельном режиме в положении на спине.
Общие задачи ЛГ соответствуют постельному режиму и направлены на профилактику осложнений, связанных с гипокинезией.
Специальные задачи меняются соответственно с тремя периодами лечения.
Первый период -
(Слайд) 1-ый период (10-12 дней) . До момента удержания н. конечностей прямой на весу.
И.П. - лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах (это создает условия для расслабления мышц области тазового пояса, уменьшает боль и способствует репозиции отломков).
Расслабление мышц тазового пояса (снижение боли, правильная консолидация)
Уменьшение местных ликвидировать кровоизлияние и отечность;
Повышение тонуса мышц н.конечностей
Влияние на работу кишечника, органов выделения и кровообращения,
Укрепить мышцы плечевого пояса, спины;
Профилактика контрактуры суставов и атрофии мышц
Повышение общего тонуса организма;
Упражнения:
Общеразвивающие упражнения для дистальных отделов нижних конечностей
Дыхательные упражнения. Акцент на грудной типе дыхания. При диафрагмальном дыхании и напряжении мышц брюшного пресса (повышение внутрибрюшного давления) происходит усиление боли, связанное с забрюшинной гематомой, частой при травме таза.
Подъем таза (для обучения пользованию судном)
Разгибание в коленных суставах с 4-6-го дня (бедра лежат на валике),
При скелетном вытяжении - движения свободной ногой без отрыва стопы от плоскости постели
Самостоятельно выполнять 3-4 раза в день
Обучение подъему таза. Больной берется руками за балканскую раму и, прогибаясь в спине, поднимает таз. Сначала – с помощью инструктора, с 4-6-го дня - самостоятельно. При иммобилизации скелетным вытяжением при подъеме таза следует опираться на согнутую в колене свободную от иммобилизации ногу.
(Слайд) 2-ой период - до момента подъема больного (окончание процесса консолидации перелома и подъема пациента).
Специальные задачи:
Улучшение кровообращения в области перелома,
Постепенное укрепление мышц нижних конечностей и тазового пояса
Подготовка к вставанию (за несколько дней до подъема)
Упражнения :
Общеразвивающие для рук (динамические свободные и с отягощением),
Всевозможные дыхательные упражнения
Изометрические напряжения мышц спины сериями по 10-15 повторений.
1. При И.П. «лягушка» : сгибания ног в коленных суставах, отведения ног, ротация в тазобедренных суставах с 10-12-го дня выполняются по плоскости валика.
(При разрыве лонного сочленения противопоказаны разведение бедер и ротация в тазобедренных суставах, поэтому используют изометрическое напряжение мышц бедер, ягодиц, а движения по плоскости валика – через 3-3,5 недели)
2. через 3-4 нед валик убирают, И.П. лежа на спине на ровной постели – лежа на спине - упражнения ногами с отрывом стопы от плоскости постели.
При иммобилизации скелетным вытяжением - движения в коленном суставе изометрические напряжения мышц бедер и ягодиц.
3. Подготовка к подъему. За несколько дней до подъема и после снятия скелетного вытяжения больного переворачивают на живот. Увеличивают общую нагрузку. Упражнения:
Для конечностей - с отягощением, статические
И.П. лежа на животе – тренировка ягодичных мышц и мышц бедра: сгибания в коленных суставах, разгибание в тазобедренных, удержание приподнятой ноги.
И.П. коленно-кистевое - движение конечностями в динамическом и статическом режимах.
(слайд) 3-ий период - с момента подъема больного.
Обучение вставанию
Адаптация к вертикальному положению
Укрепление мышц тазового пояса и нижних конечностей,
Обучение передвижению с опорой на костыли.
Методика подъема: минуя положение сидя, из положения лежа на животе или стоя в коленно-кистевом положении.
И.П. – любые. Упражнения:
Движения для всех мышечных групп нижних конечностей, ягодичных мышц, мышц тазового дна, подвздошно-поясничной мышцы.
Отработка стереотипа движения ходьбы: использовать опору на костыли, акцент на правильность походки: лучше ходить мелкими шагами и следить за стабильностью таза (не «раскачивать таз»)
Без костылей можно ходить примерно через 2 нед после подъема, если нет боли в области перелома
Проводится курс ручного массажа поясничной области, ягодичных мышц, мышц передней поверхности бедер.
ФТ: магнитотерапия, УВЧ
После подъема – электростимуляция
Особенности ЛГ при центральном вывихе бедра и переломе вертлужной впадины. Морфо-функциональные особенности: создаются условия для развития посттравматического артроза тазобедренного сустава, что является достаточно частым и неблагоприятным последствием перелома данной локализации. Это связано с нарушением кровообращения головки бедренной кости в момент травмы, сложностью репозиции отломков на уровне вертлужной впадины, ведущей к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, травме хряща с последующей его дегенерацией. Поэтому важно на период лечения создать условия, способствующие сохранению или увеличению диастаза между сочленяющимися поверхностями сустава.
1. В период скелетного вытяжения (период иммобилизации) специальные упражнения направлены на активизацию кровообращения в конечности (движения в голеностопном суставе, изометрические кратковременные напряжения ягодичных мышц).
Изометрические напряжения мышц бедра (3-5 с) начинают выполнять в более поздние сроки - с 21-го дня. В эти же сроки выполняются движения в коленном суставе. Для этого на горизонтальную часть шины надевается съемный матерчатый гамачок. При движениях в коленном суставе инструктор должен поддерживать ногу больного за область пятки.
2.1. После снятия скелетного вытяжения физические упражнения направлены на восстановление подвижности в тазобедренном и коленном суставах, восстановление тонуса и силы ягодичных мышц. В первые 5-6 дней для восстановления подвижности в тазобедренном суставе используются активные упражнения в сочетании с ручной тракцией по оси конечности. Например, инструктор осуществляет тракцию конечности, затем помогает больному согнуть ногу в тазобедренном суставе, а при выпрямлении вновь проводит тракцию. Для восстановления подвижности коленного сустава используется положение лежа на животе; сгибания выполняются активно, с самопомощью здоровой ноги и с помощью инструктора. При отсутствии боли в области тазобедренного сустава упражнения для мобилизации последнего можно выполнять в положениях лежа на боку, на животе, в коленно-кистевом положении. Встает больной, минуя положение сидя, и передвигается при помощи костылей без опоры на поврежденную ногу. При хорошей адаптации к вертикальному положению упражнения выполняются в положении стоя на здоровой ноге с опорой рук на спинку стула или кровати. Выполняются свободные, маховые движения в суставе во всех плоскостях с многократным повторением. Для удобства выполнения упражнений лучше встать на подставку (небольшую платформу) с тем, чтобы травмированная конечность свободно свисала, не касаясь пола.
2.2.. После снятия вытяжения назначается ручной массаж ягодичных мышц и бедра на стороне повреждения, поясничной области.
Подводный массаж и физические упражнения в водной среде.
3. Укрепление околосуставных мышц начинают параллельно с мобилизацией сустава по методике, описанной при коксартрозе. Необходимо подчеркнуть, что, укрепляя мышцы, нельзя увеличивать давление на суставные поверхности, что происходит, например, при поднятии прямой ноги с отягощением в положении лежа. Поэтому лучше укреплять стабилизаторы тазобедренного сустава (ягодичные мышцы и сгибатели бедра) в положении стоя на здоровой ноге. Дозированную нагрузку на ногу следует начинать через 4-5 мес, а полную - через 5 - 6 мес с момента травмы. Для профилактики развития коксартроза при таком повреждении требуются дальнейшее лечение в амбулаторных условиях и соблюдение ортопедического режима нагрузки на конечность
Перелом Мальгеня это тяжелая форма перелома в лодыжке или тазу. Названо этот вид перелома в честь хирурга и анатома J. F. Malgaigne. Он описал его характеристику и способ лечения еще в восемнадцатом веке.
В данном случае кость лодыжки ломается, подвернув стопу ноги внутрь. При этом возникает разрыв связывающего материала в области сустава. В то время, когда процесс надавливания на лодыжку продолжается, и стопа продолжает нагибаться во внутреннюю сторону, кость ломается под косым углом или вертикально. Подвывих стопы наружу при данном виде перелома встречается крайне редко.
Во время диагностирования перелома кости визуально наблюдаются признаки опухоли в области голеностопного сустава. Ощущение сильной боли при разрыве связок. Во время обследования с помощью рентген аппарата можно увидеть, каким образом был совершен перелом. Вправляют перелом руками и накладывают гипсовую повязку.
При переломе таза травма припадает на предвздошные кости или лобковые и седалищные кости. в одном и втором случаях целостность непрерывной кости нарушена. Переломы тазовой кости сопровождается большими кровоподтеками, возникновение шокового состояния. В большинстве случаев перелом сопровождается разрывом внутренних органов.
При диагностировании видно деформирование в области таза, пупок значительно смещается в сторону. Во время рентгена видно место и вид перелома. Лечат его с помощью вытяжения, используя при этом груз от шести до десяти килограммов, который закрепляют со стороны травмы. С другой стороны крепят груз на четыре или шесть килограмм. Лечение продолжается на протяжении полугода.
Причины
Причинами перелома являются травмы различного образа. Это может быть:
- падение с большой высоты;
- во время травмы возникшей при автокатастрофе;
- если человек находится под обломками разрушенного здания;
- во время несчастных случаев.
Какого вида случился перелом, можно определить только поле осмотра направления его линии и смещения кости.
Механизм образования
Зависимо от механизма образования травмы, проводится классификация перелома. Характер перелома зависит от того, каким было направление перелома, а так же с какой силой сдавили кость. Различают такие виды переломов:
- Стабильный, во время которого кость ломается только по краям. Кость таза остается непрерывной.
- Нестабильные. В этом случае тазовое кольцо теряет свою целостность.
- Перелом, что сопровождается вывихом сустава.
- Перелом дна и вертуложной впадины. В этом случае возможен вывих в бедренном суставе.
При переломе Мальгеня потерпевший теряет большое количество крови. В большинстве случаев такая потеря составляет около трех литров.
Похожие статьи
