Неврология лечение остеохондроза. Неврологические осложнения остеохондроза позвоночника

​диклофенак или кетонал. лучше уколы​

​2. Профилактика остеохондроза​

​Специфика лечебных мероприятий на этом этапе заключается в том, что фармакологические средства используются крайне редко. Акцент, как и на втором этапе, делается на нефармакологические методы лечения, выбор которых определяется характером принятых ранее курсов.​

  • ​Всем больным с острым болевым синдромом в первые дни лечения очищается желудочно-кишечный тракт для ликвидации дополнительного очага ирритации, а также назначается щадящая диета с уменьшением количества углеводов и трудноперевариваемых продуктов питания.​
  • ​И это требует организации специализированных служб во всех звеньях здравоохранения, где должны быть созданы условия для диагностики и оказания первой неотложной помощи больным.​
  • ​Радикулиты​

​позвоночника и о новых методах лечения рассказывает к.м.н. Е.Л. Шахраманова, врач консультативно-поликлинического отделения НИИ ревматологии.​

  • ​Стоит отметить, что на практике очень редко можно встретить изолированный поясничный остеохондроз, чаще он наблюдается одновременно с шейным остеохондрозом.​
  • ​Также к факторам риска данной патологии в неврологии относят всевозможные смещения центра тяжести тела вследствие плоскостопия, длительного ношения каблуков и ожирения. Нередко разрушение межпозвоночных хрящей является следствием давней травмы. Но даже при отсутствии явных причин патология может развиваться из-за наследственной предрасположенности.​
  • ​Также в начале заболевания дополнительно можно использовать пластыри, мази и гели для снятия воспаления в позвоночнике и спазма в окружающих мышцах. Прием таких препаратов, как Актовегин, Трентал, Кавинтон поможет снятию отека и улучшению доступа крови в пораженном участке.​
  • ​Существует мнение, что за способность к прямохождению человек расплачивается заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Пассивный образ жизни современного человека лишь провоцирует развитие таких заболеваний. Артриты, остеохондрозы, радикулиты, позвоночные грыжи – все это тяжелые последствия низкой двигательной активности человека и наследственной предрасположенности.​
  • ​При этом необходимо помнить следующие правила:​

Медикаментозное лечение поясничного остеохондроза

​Надо висеть долго, чтобы позвонки вытянулись и выпрямились я даже фильмы смотрел.​

  • ​По-прежнему широко используются методы классического, точечного и сегментарного массажа, мануальной терапии. Лучше при этом использовать такие приемы, как глубокий массаж, мобилизационные приемы и методы постизометрической релаксации.​
  • ​3. Лечебные мероприятия.​

​Вместе с тем, необходим дифференцированный подход к организации этой помощи в зависимости от выраженности болевого синдрома как одного из главных факторов, приводящих к нарушению трудоспособности.​

​(корешковые синдромы)​

  • ​Наиболее полная и систематизированная классификация вертеброгенных (связанных с позвоночником) заболеваний периферической нервной системы была предложена И. П. Антоновым. Согласно этой классификации можно выделить следующие клинические синдромы​
  • ​При поясничном остеохондрозе началу болей или их обострению чаще всего предшествуют физические перегрузки, причем болезненная реакция на них может возникнуть как следом за нагрузкой, так и через день после нее. Чаще всего больные испытывают при этом тупую, ноющую боль в пояснице (люмбалгия), иногда отдающую в ногу. Возможны жалобы на боль в ноге, которая усиливается при попытке поднять тяжесть, при тряской езде, чихании, кашле, перемене положения туловища, а также если долго находится в одной позе.​

​Поскольку при дегенерации позвоночных дисков происходит сдавление периферических нервов, идущих к органам от спинного мозга, основные проявления патологии связаны именно с неврологией. Остеохондроз проявляется по-разному, это зависит от пораженного отдела позвоночника.​

  • ​Все это поможет снять симптомы, но не будет полноценным лечением. Вторым шагом должен стать совместный с врачом подбор таблеток для лечения остеохондроза поясничного отдела. Это препараты, которые способствуют восстановлению поврежденной межхрящевой ткани, так называемые хондропротекторы. Они могут выпускаться и в виде:​
  • ​По некоторым данным, люди старше 45 лет ограничивают свои движения по причине болей в шее или спине. Обратившись к врачам с болью в пояснице, можно услышать диагноз «остеохондроз поясничного отдела позвоночника». Кому-то это позволит лишь оправдывать свою физическую пассивность, кто-то отнесется скептически, а некоторые начнут искать выходы и возможные способы лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника.​
  • ​-Часто меняйте позы и положения. Если работа сидячая, через каждые 45-60 минут необходимо встать, чтобы “размять” поясницу, делая круговые движения туловищем и осторожные наклоны во все стороны. Причем стул или кресло должны быть удобными, спинка стула должна соответствовать нормальной конфигурации позвоночника.​

Лечение поясничного остеохондроза народными методами

​Сперва больно, некомфортно, потом нормализуется все, позвонки встанут на место! Удачи и здоровья!!!​

womanadvice.ru

Как проявляется неврология при остеохондрозе

​поясничного остеохондроза​

​При обострении поясничного остеохондроза больные жалуются на невозможность разогнуться или пошевелиться - так как любое движение усиливает боль, на сильное и постоянное напряжение мышц спины. Даже после недолгого пребывания на холоде может возникнуть острая боль в пояснице («прострел»).​

Этиология заболевания

​При заболевании шейного отдела наблюдаются острые или тупые боли в шее, которые усиливаются при развороте головы. Они часто отдают в руку и сопровождаются тугоподвижностью конечности с изменением температуры кисти. Нередко неврологический статус при остеохондрозе шейного отдела осложняется синдромом позвоночной артерии. Он проявляется постоянной головной болью, а иногда шумом в ушах и болью в глазах.​

​таблеток (Терафлекс, Артра, Структум);​

Какие неврологические проявления болезни существуют

​Как проявляется поясничный остеохондроз?​

​-Спать необходимо на жесткой постели, чтобы не прогибался позвоночник.​

​Васенька Яхонтов​

​При определении индивидуального лечебного комплекса важное значение имеют возраст пациента, соматический статус, особенности клинической картины и неврологических проявлений заболевания, длительность и стадия заболевания, ведущий патогенетический фактор(ирритативный, иммунореактивный, сосудистый, компрессионный и др.), а также принцип комбинирования лечебных средств.​

​Обезболивающим, отвлекающим и сосудорасширяющим эффектом обладают мази для наружного применения: эфкамон, тигровая мазь, випросал, апизартрон, змеиный яд, анузол, финалгон, никофлекс, фастум-гель и др.​

Обследование

​При болевом синдроме III степени (резко выраженный болевой синдром, характеризуется сильными болями в состоянии покоя, малейшее движение значительно усиливает их, больные занимают вынужденное положение в постели, из-за болей не спят) пациенты госпитализируются в неврологические или терапевтические отделения, включая сельские участковые больницы (первый этап).​

​Радикулоишемия​

Лечение

​Симптомами поясничного остеохондроза являются также:​

  • ​При поражении грудного отдела неврологи отмечают у большинства пациентов тянущие боли между лопатками, а также боли по передней стенке грудной клетки. Такой болевой синдром больные часто путают с сердечным приступом, обращаясь к кардиологу вместо невролога.​
  • ​инъекций (Хондролон, Эльбона, Алфлутоп).​
  • ​Боль – это единственно точный симптом проявления заболевания. Болевое ощущение при поясничном остеохондрозе может быть различным:​
  • ​-По утрам необходимо заниматься специальной гимнастикой для укрепления мышечного корсета (брюшного пресса и мышц спины) . Для формирования правильной осанки необходимо заниматься плаванием.​
  • ​http://www.youtube.com/watch?v=40uOWHsVYOM&feature=player_detailpage​
  • ​При люмбаго и люмбалгии лучшей является такая последовательность лечебных мероприятий: физиопроцедура - точечно-сегментарный массаж - мышечная релаксация - мануальная терапия с мобилизационными приемами и изометрической релаксацией - легкая сухая или подводная тракция - отдых 1-2 часа - лечебная гимнастика - тепловые ванны.​

SpinaZdorov.ru

​Для снятия болевого синдрома можно использовать рефлексотерапию, применяя тормозной метод воздействия, используя до 4-8 точек, от 5 до 8 процедур на курс. Время воздействия иглой составляет 40 минут. У больных с выраженным болевым синдромом для воздействия иглой выбираются местные в поясничной области и сегментарные точки, в зоне иннервации пораженного корешка. Если в первые 5-10 минут после введения игл корешковая боль не стихает, то проводят вращение и пунктирование их. За 15-20 минут до окончания процедуры рекомендуется провести прогревание в точках с введенными иглами. Положение пациента во время процедуры иглоукалывания - анталгическое (лежа на здоровом боку с согнутыми ногами).​

Симптомы поясничного остеохондроза

​При болевом синдроме II степени (умеренный болевой синдром, болей в покое нет, больные относительно спокойно передвигаются, боли возникают при перемене положения, длительном сидении и ходьбе) лечение целесообразно проводить в специализированном отделении или в специализированных палатах общего неврологического отделения (второй этап).​

​возникает в результате сдавления корешково-спинальных артерий. В клинической картине преобладают грубые двигательные (парезы, параличи) и чувствительные нарушения при наличии слабо выраженных болей, а нередко и их отсутствии.​

​Рефлекторные​

  • ​нарушение чувствительности в ягодицах, бедрах и голени, иногда - стопе,​
  • ​Часто к болям присоединяется еще и межреберная невралгия. Остеохондроз грудного отдела может сопровождаться отеком и ограниченной припухлостью размером с орех на передней стенке грудной клетки.​
  • ​Параллельно приему медикаментов подключаются:​
  • ​постоянным (ноющим);​
  • ​-Ходите в удобной обуви, женщинам нельзя ходить в обуви на высоких каблуках, если отмечается дискомфорт в пояснице.​

​Анна Осадчая​

​При люмбоишалгии с нейромышечным синдромом целесообразна такая последовательность: терморелаксация - массаж классический (точечный или сегментарный) - мануальная терапия (акцент также на мобилизационных приемах) и после этого можно перейти к сухой тракции или подводной тракции с предшествующим гидромассажем, затем корсетирование, после чего 2 часа отдых, затем назначается лечебная гимнастика и физиобальнеопроцедуры (нафталановые или скипидарные ванны, диадинамические или синусоидальные модулированные токи), и вновь через 1,5-2 часа можно проводить мануальную терапию, особенно постизометрическую релаксацию. При наличии очагов миоостеофиброза хороший эффект можно получить, применяя внутримышечные блокады в очаги в сочетании с изометрической релаксацией, мобилизацией и легкой мышечной тракцией. Хороший результат дает вакуум-массаж 1-2 раза в день в комплексе с другими процедурами.​​На первом этапе используются также физиотерапевтические процедуры, главным образом с целью анальгезии и снятия спазма. КТ и массаж при острых болях противопоказаны.​ ​При болевом синдроме I степени (боли ноющего характера появляются только во время сгибания и резких движений) требуют лечения в реабилитационных отделениях (стационар или поликлиника), специализированных санаториях, профилакториях (третий этап).​

Заболевания, способствующие развитию поясничного остеохондроза

​Поясничный остеохондроз требует обязательного лечения, это заболевание нельзя оставлять без внимания.​

Что такое остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника? Каковы его симптомы? Как лечить поясничный остеохондроз?

​- люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия.​​мурашки и покалывание в ногах,​ ​Поражение поясничного отдела проявляется острыми приступами боли в пояснице (люмбаго). Приступ может быть спровоцирован подъемом тяжести, неаккуратным поворотом туловища или даже кашлем и длится около 5-6 дней. Нередко боль отдает в ногу, наблюдаются парестезии в виде онемения или покалывания в конечности.​

Разновидности проявлений поясничного остеохондроза

​физиотерапевтические и мануальные процедуры, позволяющие устранить зажимы нервных окончаний и корректирующие положение позвоночника;​​пульсирующим;​ ​-Своевременно лечите заболевания внутренних органов и малого таза, особенно кишечника, следите, чтобы не было запоров.​

  1. ​1. Основными задачами при лечении больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза являются:​ ​При вегетативно-сосудистом синдроме люмбоишалгии используются при вазоспастической форме лазеротерапия, точечный массаж в комплексе с криотерапией. Приемлема такая схема лечения: точечно-сегментарный массаж - мобилизационные приемы или ПИР - легкая сухая тракция - отдых 1,5-2 часа, затем физиопроцедуры (лазеротерапия) - отдых с последующим назначением ванн (жемчужные или кислородные). Пациентам этой группы назначают сосудорасширяющие средства и вещества, улучшающие венозный отток.​
  2. ​Особенностью этого этапа является использование преимущественно нефармакологических методов лечения и минимального количества лекарственных средств.​ ​В целом, в лечении больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника необходимо соблюдать следующие основные принципы:​
  3. ​Лечение поясничного остеохондроза​ ​Корешковые​

​зябкость ног, спазм артерий стоп - иногда даже исчезает пульс,​ ​Комплекс обследований у невролога начинается с визуального осмотра больного в положении стоя, сидя и лежа на кушетке. При этом невролог оценивает симметричность лопаток и наличие деформаций позвоночного столба. С помощью пальпации врач оценивает тонус мышц, их болезненность и предположительный уровень поражения.​

​иглоукалывание;​ ​усиливающимся при кашле, чихании, изменении положения тела.​

​-Следите за своим телом, осанкой, избегайте лишнего веса.​ ​-устранение факторов, сдавливающих, раздражающих нервные корешки в позвоночнике,​

​Хороший эффект можно получить, назначая иглорефлексотерапию.​​Лечение этой группы больных с выраженным болевым синдромом (боли сохраняются в покое, однако выраженность их несколько меньше, больные с трудом передвигаются, принимая анталгические позы) целесообразно проводить в условиях специализированных отделений, палат, профилакториев. В случае необходимости (при упорной боли и наличии симптомов выпадения функции спинномозговых корешков и т. п.) назначают лекарственные препараты.​ ​применение патогенетической терапии, направленной на разгрузку позвоночника, укрепление мышечного корсета, уничтожение блоков в позвоночных суставах, а также на улучшение кровообращения в системе позвоночных артерий, улучшение микроциркуляции;​

​описано в общем разделе «Остеохондроз, лечение».​ ​- вертеброгенный (дискогенный) пояснично-крестцовый радикулит с повреждением чаще пятого поясничного или первого крестцового корешка.​

Лечение поясничного остеохондроза

​нарушение потоотделения,​​Также при первичном осмотре неврологом оценивается амплитуда движений в суставах и наличие контрактур. Осмотр невролога дополняется рентгенографией, компьютерной томографией или МРТ позвоночника. Эти исследования позволяют с точностью установить место поражения и назначить соответствующее лечение остеохондроза.​ ​лечебная физкультура.​

​Также боль может проявляться не только в зоне повреждения, но и «отдавать» в конечности. Провоцирующими моментами для возникновения поясничного остеохондроза могут стать:​

Поясничный остеохондроз: лечение с помощью лечебного пластыря НАНОПЛАСТ форте

​-При появлении поясничных болей обращайтесь к специалистам-врачам.​​- подавление возникших патологических и​ ​Применение мобилизационных и манипуляционных приемов часто приводит к ухудшению состояния.​

​Одним из ведущих лечебных мероприятий этого периода является тракция позвоночника, особенно показанная при рефлекторных синдромах (люмбаго, люмбалгии, люмбоишалгии с мышечно-тоническим, вегетативно-сосудистыми, нейродистрофическими проявлениями). Для сухой тракции используется сила тяги от 5 до 20 кг длительностью от 10 до 40 мин (горизонтальное или вытяжение позвоночника на наклонной плоскости).​

​комплексность лечебных мероприятий, воздействие на все патогенетические звенья (позвоночник, внепозвоночные патологические очаги, нервную и иммунную системы);​

​Большую помощь в лечении поясничного остеохондроза может оказать лечебный обезболивающий противовоспалительный пластырь НАНОПЛАСТ форте.​

nanoplast-forte.ru

Кинезотерапия у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза

​Корешково-сосудистые синдромы​

​сухость и шелушение кожи в местах боли или потери чувствительности.​

​В остром периоде заболевания главной целью лечения остеохондроза становится купирование болевого приступа. Для этого невролог советует больному соблюдать строгий постельный режим и прописывает обезболивающие препараты. Хороший эффект в лечении остеохондроза острой стадии оказывают медикаментозные блокады и физиотерапия (воздействие ультразвуком, магнитным полем, УФ-облучением и др.).​

​Поскольку лечение поясничного остеохондроза процесс долгий, не лишним будет применение рецептов народной медицины:​

​стимулирование восстановительных реакций,​

​При нейродистрофическом синдроме люмбоишалгии рекомендуется следующая схема: расслабляющий массаж (или терморелаксация): глубокие формы массажа с обработкой очагов нейроостеофиброза – рефлексотерапевтические процедуры (лазеропунктура или акупунктура) - отдых 2 часа – физиотерапевтические процедуры. Во второй половине дня - легкая тракция с мануальной терапией, вакуумэлектрофорез или расслабляющий массаж. Иногда больные при этой форме плохо переносят тракции. В то же время очень эффективными оказались лазеротерапия, точечный массаж, обработка очагов нейроостеофиброза с помощью крио-, лазеро-, иглорефлексотерапии, а также местных блокад.​

  • ​Целесообразным и удобным в употреблении является корсетирование с помощью льняного полотенца шириной 50-60 см и длинной 6-8 метров. Корсетирование проводят в положении лежа, тугими кругами с целью разгрузки позвоночника. Используется также “пояс штангиста”, на воротниковую область специальный воротник.​
  • ​этапность с соблюдением четкой последовательности и преемственности таким образом, чтобы лечебные мероприятия естественно переходили в лечебно- реабилитационные и реабилитационные вплоть до устойчивого улучшения состояния больного;​
  • ​При терапевтическом​
  • ​- радикулоишемия, или сдавление вместе с корешком сосудов (корешковой артерии, вены).​
  • ​В том случае, если при поясничном остеохондрозе происходит защемление спинного мозга, наблюдается нарушение мочеиспускания или дефекации, а так же нарушение чувствительности мочевого пузыря или половых органов.​

Лечебные мероприятия первого этапа (при резко выраженной боли)

​В подостром периоде лечение остеохондроза проводится для улучшения двигательной активности больного и профилактики прогрессирования заболевания. Наиболее часто применяются:​

​В качестве хорошего прогревающего средства можно использовать настойку хрена на водке. Для этого в пропорции 1:1 смешать водку и натертый свежий хрен и настоять в течение суток. Подходит​ ​поднятие тяжестей;​

​максим водопьянов​ ​-формирование адаптивного двигательного стереотипа.​

​При корешковом синдроме целесообразна такая последовательность лечебных процедур: мышечная релаксация на сферическом столе или на жесткой кушетке на животе с опущенными,согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами - массаж по общепринятой методике с использованием, главным образом, точечно-сегментарного метода - сухая тракция, с малыми грузами на специальных столах - мануальная терапия с использованием только на уровне ПДС с пораженным корешком - корсетирование - отдых 2 часа - физиопроцедуры и бальнеологические процедуры. Больные этой группы не всегда хорошо переносят интенсивный массаж, тракцию большими грузами, манипуляционные приемы, диадинамические токи, горячие ванны.​ ​На этом этапе применяют и физиотерапевтические процедуры.​

​превалирование в лечебно-реабилитационном комплексе немедикаментозных методов лечения (мануальной терапии, тракционных, физиотерапевтических, КТ, рефлексотерапии и пр.) над фармакологическими;​

​лечении поясничного остеохондроза​

​Люмбаго​

Лечебно-реабилитационные мероприятия второго этапа (при выраженном болевом синдроме)

​Самое неприятное осложнение​

​массаж;​

​такое средство для растирания больного места и для компрессов (накладывается не более, чем на 30-60 минут).​

​Мелко нарезать 40 колен золотого уса, залить 0,5 водки, настаивать 3 недели в тёмном прохладном месте, периодически взбалтывая. Принимать наружно в виде компрессов и растираний и одновременно внутрь - 3 раза в день по 1 ст. л. за час до еды.​

​Эти задачи успешно решаются при этапном лечении, которое позволяет упорядочить медицинскую помощь этой большой категории больных.​

​При синдроме радикулоишемии в лечебные комплексы вводятся вазоактивные препараты, улучшающие артериальный и венозный кровоток, дегидратационные средства и нейростимуляторы, повторные курсы лечения аппаратом “Миотоник”.​

​Иглорефлексотерапия применяется в виде двух курсов: первый курс 15-18, второй - 10-13 процедур.​

​индивидуальность назначения лечебных комплексов с учетом особенностей патогенеза и варианта неврологических проявлений болезни, течения, а также состояния всего организма.​

Реабилитационно-профилактические мероприятия третьего этапа (при умеренной и слабовыраженной боли)

​применяются различные средства, такие как НПВС, миорелаксанты и др. препараты. Все эти средства эффективны, но при длительном применении могут нанести вред организму. Поэтому очень важно минимизировать побочные эффекты и повысить эффективность лечения поясничного остеохондроза. В этом может помочь препарат нового поколения - обезболивающий противовоспалительный лечебный пластырь НАНОПЛАСТ форте.​

​- острая, типа прострела, поясничная боль. Возникает обычно после подъема тяжести, неловкого движения, иногда - кашля, чихания.​

​поясничного остеохондроза​

​рефлексотерапия;​

Лечебные комплексы при различных неврологических синдромах поясничного остеохондроза

​Шишки хмеля измельчают и смешивают со свежим сливочным маслом в пропорции 1:1. Приготовленную мазь нужно наносить на ночь. Хранить ее следует в холодильнике, а перед применением слегка подогревать.​

​долгое нахождение в одной позе;​

​Наталья Латоха​

​На первом этапе она должна быть направлена на лечение болевого синдрома и оказывается в любом медицинском учреждении или в порядке самопомощи - недифференцированное симптоматическое лечение (обезболивающие коктейли, соллюкс, амплипульс, компрессы, натирания) .​

​При наличии двух уровней поражения (на уровне поясничного отдела позвоночника и в зоне туннеля по ходу седалищного нерва и его ветвей) применяется методика точечного массажа туннелей методом поглаживания и разминания. Процедуры повторяют до 10 раз, в зону туннеля можно вводить 25 мг гидрокортизона. При наличии дистрофического очага вблизи сустава нередко возникает его функциональное блокирование, поэтому проводят манипуляционное деблокирование.​

​Массаж применяется классический по общепринятой методике с использованием приемов поглаживания, растирания, разминания и легкой непрерывной вибрации. Наряду с классическим применяется точечно-сегментарный массаж. Выявляются точки с максимальной болезненностью, после чего воздействуют на активные зоны, а затем приступают к массированию точек: вибрация сверлением и более глубокая вибрация с растиранием и разминанием. Силу воздействия увеличивают от занятия к занятию в течение 1-2 минут на каждую точку (всего 10-15 процедур длительностью от 15 до 20 мин). Особенно важен массаж триггерных зон.​

​Всем больным с выраженностью болевого синдрома III степени обычно назначается следующий комплекс лечебных мероприятий.​

​При лечении поясничного остеохондроза лечебный пластырь НАНОПЛАСТ форте очень эффективен, он позволяет снять боль и воспаление, улучшить кровообращение в пораженном поясничным остеохондрозом участке, позволяет снизить дозу обезболивающих и противовоспалительных средств.​

​Люмбалгия​

​- нестабильность позвонков. Диск уже не фиксирует позвонок, и при нагрузке под действием силы тяжести поясничный отдел "сползает" с крестца. А это уже провоцирует опасные нарушения во внутренних органах, особенно в мочеполовой системе: у женщин возникают проблемы с придатками, маткой, яичниками; у мужчин - с потенцией.​

​лечебная физкультура;​

​Для облегчения боли хорошо подойдет компресс из сырого картофеля с медом. Для его приготовления натертый сырой картофель смешивают с медом (1:1). Средство накладывают на больное место вдоль позвоночника, а затем накрывают полиэтиленом и утепляют. Держать компресс нужно до появления легкого жжения.​

​низкая физическая активность.​

medbe.ru

Поясничный остеохондроз/Лечение/ Как понизить болевые ощущения?

​В аптеках, куча обезболивающих мазей. Но адекватно, только врач​

​На втором этапе, после осмотра врачом, оказывается симптоматическая дифференцированная помощь (различные виды обезболивающих блокад, введение сосудорасширяющих препаратов - раствора никотиновой кислоты, баралгина и др. , дегидратирующих препаратов - фуросемида, лазикса) .​
​Постизометрическую релаксацию можно проводить только на сокращенной мышце, а не на паретичной. Стимуляцию проводят диадинамическими токами или синусоидальными модулированными токами в разных режимах. Может применяться сухая тракция небольшой силы тяги (не более 6 кг). В ряде случаев восстановлению помогает точечный массаж ахиллового сухожилия. Мануальная терапия проводится с осторожностью с целью устранения спазма и сдавления сосудов.​
​В последнее время широко используется вакуум-массаж, для чего применяются различные приспособления с использованием огня или барокамерного компрессора для создания вакуума. Массируемая область пациента смазывается вазелином, на это место присасывается банка (стеклянная, резиновая, эбонитовая) и скользящими движениями проводят вакуум-массаж.​

​1. Постельный режим​

​При поясничном остеохондрозе лечебный пластырь НАНОПЛАСТ форте наносится на область поясницы. Для достижения максимального эффекта пластырь необходимо наклеить поперечно позвоночнику. Обычно рекомендуется использовать пластырь с утра на 12 часов, но возможно применять его и на ночь. Курс лечения составляет от 9 дней.​

​- подострая или хроническая боль. Возникает постепенно после физической нагрузки, длительного пребывания в неудобной позе, в положении сидя.​

​Возникновению поясничного остеохондроза и появлению болей способствуют многие заболевания внутренних органов. Так, более 28 % пациентов с клиническими проявлениями поясничного остеохондроза страдают болезнями желудочно-кишечного тракта и печени. Причина в том, что при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и др. поток болевых импульсов вызывает напряжение и спазм мышц, сосудов. Это приводит к кислородному голоданию и развитию дистрофического процесса в соответствующих областях тела. Процесс усугубляет нарушение обмена веществ, наблюдающееся при этих заболеваниях. Спровоцировать поясничные боли могут также и заболевания органов малого таза: у женщин - воспаление придатков матки (аднексит), у мужчин - воспаление предстательной железы (простатит).Застойные явления в полости малого таза, наблюдающиеся при этих заболеваниях, а также при геморрое, хроническом колите, запорах, также способствуют проявлению поясничного остеохондроза.​
​мануальная терапия;​
​Остеохондроз является основным диагнозом в неврологии и поражает более 30 % жителей развитых стран. Эта патология характеризуется дистрофическими изменениями в межпозвоночных дисках, из-за которых появляются характерные неврологические проявления остеохондроза в виде болевого синдрома, ограничения двигательной активности и нарушений функции внутренних органов.​
​При возникновении боли и в первые дни после постановки диагноза остеохондроз поясничного отдела могут быть назначены уколы для лечения и купирования боли. Чаще всего назначаются:​
​Пока все хорошо​
​В неврологическом отделении стационара (третий этап) проводится дифференцированное патогенетическое лечение (перидуральное введение гормонов пролонгированного действия, различные виды тракционного и мануального воздействия, разнообразные виды физиотерапевтического и рефлекторного воздействия) .​
​Одну из важнейших задач лечения неврологических проявлений остеохондроза позвоночника - устранение болевого синдрома - в ряде случаев позволяет решить мануальная терапия, привлекающая все большее внимание врачей, занимающихся терапией данной патологии.​
​Лечебная гимнастика применяется с целью разгрузки и самовытяжения позвоночника, улучшения лимфо- и кровообращения, укрепления мышц спины и брюшного пресса. В лечебно-реабилитационном периоде применяются следующие формы КТ: плавание в бассейне, гидрокинезотерапия, гимнастика, включающая специальные упражнения на спине, животе, на боку, на четвереньках. Упражнения выполняются плавно, без рывков, с малой амплитудой, в медленном темпе, чередуются с активной и пассивной релаксацией.​
​в условиях стационара городской, районной и даже участковой больницы, ибо больные в этом периоде не нуждаются в специализированных средствах лечения. С целью иммобилизации и разгрузки позвоночника больные укладываются на жесткую кровать (с деревянным щитом), как правило, в анталгических позах, например: в положении на спине с согнутыми в коленных суставах ногами, лучше использовать валик под коленные суставы. При корешковых синдромах положение на боку при сгибании одной ноги (на стороне процесса). При особо выраженных болях желательно уложить пациента в “эмбриональной позе” с максимально согнутыми и приведенными к животу ногами. При шейно-грудном остеохондрозе используется ватно-марлевый воротник.​
​Высокая эффективность, уникальность состава, длительное (до 12 часов!) лечебное воздействие, удобство применения и доступная цена делают НАНОПЛАСТ форте средством выбора в лечении поясничного остеохондроза.​
​Люмбоишиалгия​
​О причинах и симптомах​
​тракционное вытяжение (сухое или подводное);​
​Раннее лечение остеохондроза дает возможность предотвратить такие осложнения, как межпозвоночные грыжи и радикулит.​
​Кетонал, Диклофенак – для снятия болевого синдрома;​
​магнитный пояс для спины​
​Восстановительное лечение (четвертый этап) проводится в отделении реабилитации поликлиники или больницы, в профилакториях или санаториях. Оно направлено на восстановление утраченных функций и формирование адаптивного двигательного стереотипа.​
​Показания к мануальной терапии при пояснично-крестцовом уровне поражения позвоночника:​
​Для проведения комплекса реабилитационных и профилактических мероприятий (укрепления “мышечного корсета”, нормализации статики позвоночного столба, полной ликвидации неврологических синдромов поясничного остеохондроза) больные направляются в специализированные профилактории, санатории, в отделения реабилитации поликлиник.​
​2. Мероприятия общего плана.​
​Категория больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза очень многочисленная.​

​- боль в пояснице, распространяющаяся в одну или обе ноги. Она может протекать с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми и нейротрофическими проявлениями.​

​остеохондроза пояснично-крестцового отдела​

​медикаментозная сосудорасширяющая терапия.​

​К основным причинам данного поражения позвоночника неврологи относят сидячий образ жизни или, наоборот, избыточные нагрузки на позвоночный столб в виде частого ношения тяжестей. И то, и другое специалисты считают главными причинами дегенерации позвоночных хрящей.​

​Мильгамма – препарат с комбинированным действием, нормализующим работу нервной системы и кровоток.​

​Снежанна​

​Успех в лечении и реабилитации во многом зависит от активного участия самих больных, от добросовестного выполнения рекомендаций по двигательному режиму, гигиене поз и движений.​

В связи с приобретением вертикального положения у че­ловека нижнепоясничные и нижнешейные отделы позво­ночника подвергаются значительным перегрузкам. Поэтому рано, начиная с 3-4-го десятилетия жизни, начинается изнашивание указанных позвоночных сегментов. Позвоноч­ный двигательный сегмент - это пара смежных позвонков, межпозвоночный диск и соединяющие их фиброзные ткани и межпозвоночные мышцы. Возникающие под влиянием статодинамических нагрузок деформации тканей позвоноч­ного двигательного сегмента оказываются причиной посто­янного раздражения его рецепторов, в особенности болевых. Эти деформированные ткани (в первую очередь пораженные диски) могут оказывать и механическое воздействие -компрессия - на спинной мозг и нервные корешки. Вертеброгенные синдромы являются самыми распространенны­ми хроническими заболеваниями человека - каждый второй человек в течение жизни страдает болями в спине или шее.

Среди поражений позвоночника, сопровождающихся не­врологическими расстройствами, наиболее часто встречают­ся дегенеративно-дистрофические процессы: остеохондроз и спондилоартроз. Эти формы не следует путать со спондилезом. На рентгенограммах спондилез представлен верти­кально направленными разрастаниями тел позвонков, пре­имущественно за счет обызвествления фиброзных колец дисков и передней продольной связки, что способствует фиксации позвоночника у лиц пожилого возраста. Остео­хондроз позвоночника - это дегенеративное поражение хряща межпозвоночного диска и реактивные изменения со стороны смежных тел позвонков. Он возникает при пер­вичном поражении студенистого ядра. Под влиянием не­благоприятных статодинамических нагрузок упругое студе­нистое ядро, играющее амортизирующую роль и обеспечи­вающее гибкость позвоночника, начинает терять свои фи­зиологические свойства, в первую очередь за счет деполи­меризации полисахаридов. Оно высыхает, а со временем секвестрируется. Под влиянием механических нагрузок фиб­розное кольцо диска, потерявшего упругость, выпячивается, а в последующем через его трещины выпадают фрагменты студенистого ядра: протрузия сменяется пролапсом - гры­жей диска. В условиях измененной, повышенной подвиж­ности позвоночного сегмента (нестабильности) возникают реактивные изменения в смежных телах позвонков и в суставах (сопутствующий остеохондрозу спондилоартроз).

Рентгенологические признаки остеохондроза: изменение конфигурации данного сегмента, обычно местный кифоз вместо лордоза (судить по линии задних краев тел позвон­ков); сдвиг смежных тел позвонков, особенно при разгиба­нии - вышележащий позвонок сдвигается кзади (псевдоспондилолистез); деформация замыкающих пластинок противолежащих тел позвонков - утолщение их, неров­ность, горизонтально направленные краевые разрастания (остеофиты); уплощение диска - уменьшение высоты меж­позвоночной щели. В состав позвоночного сегмента входят не только диск, фиброзные ткани и смежные позвонки, но и соединяющие их мышцы - межпоперечные, межостистые и мышцы-вращатели. Они под влиянием импульсов из ре­цепторов пораженного сегмента, особенно из задней про­дольной связки, рефлекторио напрягаются. Это асимметричное напряжение обусловливает нередко возникающий местный сколиоз, что обозначается рентгенологамикак“симптом распорки”. Рефлекторное напряжение глубоких (сегментарных), а также поверхностных длинных мышц позвоночника создает естественную иммобилизацию, часто защитную: мышечный корсет, или воротник. С годами та же иммобилизация создается за счет фиброза диска. Ранний фиброз в зоне одного позвоночного сегмента, функциональ­ное выключение данного звена кинематической цепи по­звоночника ведут к перегрузке соседних, что способствует развитию в них дегенеративных процессов.


Косо или вертикально направленные кпереди разраста­ния (“клювы”) - клинически незначимые признаки, кото­рые характеризуют не остеохондроз, а спондилез. Напротив, задние остеофиты, направленные в позвоночный канал, - в высшей степени клинически актуальный признак на шей­ном уровне и реже - на поясничном. На более поздних стадиях дегенеративного процесса возможно развитие спондилеза и сочетающегося с ним остеохондроза в соседних сегментах. Иногда грыжи дисков внедряются не в позво­ночный канал, а через гиалиновую пластинку в тело по­звонка. Эти хрящевые грыжи тел позвонков - интраспон-гиозные грыжи Шморля, клинически асимптомные. Их не следует смешивать с боковыми и срединными грыжами по­звоночного канала. Важное значение имеет желтая связка, расположенная между дугами смежных позвонков. Подвер­гаясь травматизапии, она утолщается, вдается в эпидуральное пространство, оказывая давление на корешок.

Раннему развитию остеохондроза и его клиническим проявлениям способствуют некоторые аномалии позвоноч­ника: наличие переходных пояснично-крестцовых позвон­ков, люмбализация, т. е. наличие VI поясничного позвонка за счет верхнего крестцового сегмента, или, наоборот, сак­рализация, т. е. спаяние дисталыюго поясничного позвонка с крестцом; асимметричное расположение суставных щелей фасеточных (дугоотростчатых) суставов (нарушение сустав­ного тропизма); расщепление дуг. Очень большое значение имеет врожденная узость позвоночного канала: в этих ус­ловиях и малых размеров грыжа, или остеофит, оказывает давление на нервные элементы.

В зависимости от того, на какие нервные образования оказывают патологическое действие пораженные структуры позвоночника, различают компрессионные и рефлекторные синдромы. К компрессионным относят синдромы, при ко­торых над указанными позвоночными структурами натягиваются,сдавливаются и деформируются корешок,сосуд или спинной мозг. Крефлекторным относят симптомокомплексы, обусловленные воздействием указанных структурнаиннервирующие их рецепторы, главным образомокончания возвратных спинномозговых нервов(синувертебральный нерв Лушки). Импульсы,распространяющиеся по этому нерву из пораженного позвонка,поступают позаднемукорешку в задний рогспинного мозга.Переключаясь на передние рога,они вызывают рефлекторноенапряжениеиннервируемых мышц - рефлекторныемышечнотонические нарушения.

Патогенез болей, обусловленных дегенеративными заболеваниями позвоночника. Всеэлементы позвоночногостолба имеют мощную сен­сорную иннервацию; только губчатая часть телапозвонков и эпидуральныесосуды, по-видимому, не могутбыть ис­точником болей.Введение гипертонического солевого рас­твора здоровымдобровольцам в связки, мышцыи в областьфасеточных суставов позвоночника приводитк появлению интенсивных болей в соответствующем отделе спины. На­помним, что синдром фасеточного сустава как источника болей в любом отделе позвоночника, особенно в поясничном, клинически был описан в 1937 г. Блокада сустава анестетиком полностью на время устраняет боль и, по некоторым данным, иногда приводит к восстановлению выпавших глу­боких рефлексов. В описанных экспериментах раздражение фиброзного кольца диска, связок, фасеточных суставов, паравертебральных мышц, помимо местных болей, сопровож­дается их иррадиацией в ягодичную область, бедра, паховую область и по всей длине ноги. Жесткой фиксации этих болей к уровню пораженного позвоночного сегмента нет.

Механизм описанных соматических спондилогенных бо­лей неясен. Допускают, что в ЦНС зона, воспринимающая импульсы от позвоночных сегментов, совпадает с зоной ре­цепции от ног (рук). В условиях гипервозбудимости нейронов, вызванной болевой стимуляцией позвоночника, нормальный сенсорный поток от конечностей воспринимается как боль.

Введение в обиход понятия “отраженная спондилогенная боль” ни в коей мере не дезактуализирует привычное по­нятие отраженных болей при заболеваниях висцеральных органов и сосудов (язва желудка, панкреатит, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты).

Именно с исключения возможной связи люмбалгий, торакалгий и цервикалгий с заболеванием органов брюшной и грудной полости начинается диагностика острых и хро­нических болей в спине и шее.

В рамках спондилогенных соматических болей должны быть выделены мышечные боли. При них возможны как боли отраженного характера, так и обусловленные контр­актурой мышц, спазмированных импульсами из позвоноч­ника. Блокада ягодичных или грушевидной мышц купирует на время люмбоишиалгию, точно так же как блокада лес­тничной мышцы снимает нередко жестокие боли в руке. Все шире при анализе люмбоишиалгий используется кон­цепция миофасциальных болей. Р. Melzak допускает роль остеохондроза позвоночника в возникновении миофас­циальных болей.

J. Hubert и соавт., анализируя группу больных с хронической не поддающейся лечению “доброкачественной” болью в шее и спине, в качестве характерного признака выделяют обнаружение у больных почти во всех случаях нескольких триггерных точек.

Соотносительную частоту соматической и корешковой компонент в общей массе люмбоишиалгий и цервикобрахиалгий пока установить не удается, так как вслед за симптомом Ласега, утратившим свою специфичность ко­решкового знака, возникает сомнение, все ли дефекты чув­ствительности и глубоких рефлексов всегда связаны с за­интересованностью корешков (“недерматомные расстройства чувствительности”).

Значение корешковой компрессии в генезе вертеброгенных болей и других чувствительных расстройств часто переоценивается. Типичная острая корешковая боль, свя­занная с компрессией, судя по данным экспериментов во время ламинэктомии, носит стреляющий кратковременный характер. Но возможно развитие и более устойчивой боли, обусловленной в этих случаях ишемией, отеком, вызыва­ющими возбуждение ноцицепторов спинномозговых ко­решков.

Поясничные синдромы. Поясничные компрессионные синдромы. Компрессии грыжей диска может подвергнуться любой по­ясничный корешок. Однако особенно характерно раннее изнашивание дисков Liv-v и Lv-Si. Поэтому наиболее часто сдавливаются корешки L5 и S1. В эпидуральном про­странстве за счет парамедианной грыжи Liv-v поражается корешок L5, а за счет грыжи Lv-Si - корешок S1. Это наиболее частые варианты компрессионных корешковых синдромов. Если же грыжа распространяется в латеральном направлении, она сдавливает корешок в межпозвоночном отверстии на уровне Liv-v - корешок L4, на уровне Lv-Si - корешок L5. Большая грыжа может сдавить сразу два ко­решка, натягивая и дуральный мешок, а с ним вместе и соседние дуральные корешковые манжетки. Так, одна грыжа может проявиться клинически би- и полирадикулярными синдромами. Непосредственную же компрессию подобная грыжа Liv-v оказывает на корешки L5 и L4, грыжа Lv-Si - на корешки S1 и L5. В натянутом и сдавленном корешке возникают отек, венозный застой, а в последующем за счет травматизации и аутоиммунных процессов (ткань выпавшего диска - аутоантиген) - и асептическое воспаление. Так как эти процессы развертываются в эпидуральном пространстве, здесь развивается асептический спаечный эпидурит.

Клинические проявления компрессии корешка: стреля­ющие боли, дерматомная гипалгезия, периферический па­рез, ослабление или выпадение глубокого рефлекса.

Только обнаружение одного из этих признаков или их совокупности позволяет диагностировать участие корешко­вого компонента в картине люмбоишиалгии и цервикобрахиалгии наряду со спондилогенными и мышечно-фасциальными болями. В приведенном перечне отсутствует симптом Ласега, долгие годы считавшийся классическим индикатором корешкового поражения. Эта точка зрения оказалась оши­бочной. Симптом Ласега несомненно может возникнуть как прямое следствие поражения корешков, например при ос­трой и хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии. Однако в рамках люмбоишиалгии симптом Ласега позволяет дифференцировать этот симптомокомплекс от других болей в ноге (тромбофлебит, коксартроз), но не является признаком соучастия в болевом ком­плексе корешковой компрессии.

Корешковые боли усиливаются при кашле, чиханьи в силу рефлекторного напряжения мышц поясницы и за счет возникающего при этом ликворного толчка с воздействием на корешок, при приеме Квекенштедта. Боли усиливаются в пояснице при движениях, особенно при наклонах туло­вища, т. е. при сближении передних отделов тел позвонков, что усугубляет смещение диска.

Верхнепоясничные корешки L1, L2, L3 (диски Li-Lп, Lп-Lш и Lш-Liv). Относительно редкая локали­зация. Грыжа диска Li-Lп воздействует и на мозговой конус. Начало корешкового синдрома проявляется болью и выпадениями чувствительности в соответствующих дерматомах, а чаще - по коже внутреннего и переднего отделов бедра. При срединных грыжах рано появляются симптомы поражения конского хвоста. Как правило, обнаруживаются и симптомы нижнепоясничного корешкового поражения в результате натяжения твердой оболочки спинного мозга верхнепоясничной грыжей. В пожилом возрасте встречаются круралгии с парестезиями в широкой зоне выше и ниже колена вследствие компрессии верхнепоясничных корешков. Определяют слабость, гипотрофию и гипотонию четырех­главой мышцы бедра, понижение или выпадение коленного рефлекса и нарушения чувствительности. Компрессия ко­решков L1 и L3 может вызвать симптомы со стороны лате­рального кожного нерва бедра, впрочем, дискогенный генез болезни Рота очень редок.

Корешок L4 (диск Lп-Liv). Нечастая локализа­ция; возникает резкая боль, которая иррадиирует по внутреннепередним отделам бедра, иногда до колена и немного ниже.

В той же зоне бывают и парестезии; двигательные нарушения проявляются практически лишь в четырехгла­вой мышце; нерезкая слабость и гипотрофия при снижении или отсутствии коленного рефлекса.

Корешок L5 (диск Liv-Lv). Частая локализация. Происходит сдавление корешка L5 грыжей диска Liv-Lv обычно после продолжительного периода поясничных про­стрелов, а картина корешкового поражения оказывается весьма тяжелой. За это длительное время студенистое ядро успевает прорвать фиброзное кольцо, а нередко - и заднюю продольную связку. Боль иррадиирует от поясницы в яго­дицу, по наружному краю бедра, по передненаружной по­верхности голени до внутреннего края стопы и больших пальцев, часто до одного лишь I пальца; больной испытывает ощущение покалывания, зябкости. Сюда же могут отдавать боли из “грыжевой точки”, при вызывании феномена меж­позвоночного отверстия, при кашле и чиханьи. В той же зоне, особенно в дистальных отделах дерматома, выявляется гипалгезия. Определяются снижение силы разгибателя I пальца (мышцы, иннервируемой лишь корешком L5), ги­потония и гипотрофия передней большеберцовой мышцы. Больной испытывает затруднение при стоянии на пятке с разогнутой стопой.

Корешок S1 (диск Lv-Si). Частая локализация. Так как грыжа диска не удерживается долго узкой и тонкой на этом уровне задней продольной связкой, заболевание часто начинается сразу с корешковой патологии. Период люмбаго и люмбалгий, если он предшествует корешковым болям, бывает коротким. Боль иррадиирует от ягодицы или от поясницы и ягодицы по наружнозаднему краю бедра, по наружному краю голени до наружного края стопы и по­следних пальцев, иногда лишь до V пальца. Нередко боль распространяется лишь до пятки, больше до наружного ее края. В этих же зонах лишь иногда больной испытывает ощущение покалывания и другие парестезии. Сюда же мо­жет отдавать боль из “грыжевой точки”, при вызывании феномена межпозвоночного отверстия (при кашле и чи­ханьи). В той же зоне, особенно в дистальных отделах дерматома, определяется гипалгезия. Определяются сниже­ние силы трехглавой мышцы голени и сгибателей пальцев стопы (особенно сгибателя V пальца), гипотония и гипо­трофия икроножной мышцы. У больного возникает затруд­нение при стоянии на носках, отмечается снижение или отсутствие ахиллова рефлекса.

При компрессии корешка S1 наблюдается сколиоз, чаще гетеролатеральный - наклон туловища в больную сторону (что уменьшает натяжение относительно короткого корешка над грыжей). При компрессии корешка L5 сколиоз чаще гомолатеральный (что увеличивает высоту соответствующе­го межпозвоночного отверстия). Направление сколиоза оп­ределяется также локализацией грыжи: при латеральных грыжах отмечается, как правило, гомолатеральный сколиоз, при медиальных - гетеролатеральный.

Условность топического значения направленности анталгического сколиоза демонстративна при так называемом альтернирующем сколиозе, когда в течение дня сколиоз несколько раз меняет свой “знак”.

Крайне неблагоприятным вариантом поясничного вертеброгенного компрессионного корешкового симптомокомплекса является сдавление конского хвоста. Оно возникает при срединных грыжах, оказывающих давление не в боковых отделах эпидуральной зоны, где в каждом сегменте проходит по одному корешковому нерву, а медиальнее, где в дуральном мешке компактно расположены корешки конского хво­ста. Боли обычно жестокие, распространяются на обе ноги, а выпадение чувствительности по типу “штанов наездника” захватывает аногенитальную зону. Как правило, возникают тазовые расстройства.

К клиническим проявлениям компрессии на нижнепо­ясничном уровне относятся и синдромы ишемии спинного мозга. При остром развитии процесса говорят о спинальных инсультах, при подостром и хроническом - о миелопатии за счет (давления корешковых артерий. Сдавление корешково-спинномозговой артерии L5 и S1 сводится к следую­щему. У больного, испытывающего боли в ноге и пояснице, появляется слабость в стопе. При этом нарушений чувст­вительности не возникает. Указанные расстройства, по-ви­димому, связаны с ишемией передних рогов спинного мозга и определяют как парализующий (парезирующий) ишиас. Могут поражаться и более обширные зоны спинного мозга - мозговой конус, эпиконус и грудные отделы спинного мозга, обусловливая развитие тяжелых параличей и чувствитель­ных расстройств в области ног и нижних отделов туловища, а также тазовые нарушения.

Течение радикуломиелоишемий обычно двухстадийное. Вначале вследствие раздражения грыжей диска рецепторов задней продольной связки возникают поясничные боли. При­ступ этих болей может повторяться и в последующем, а затем (в одном из обострений) инсультообразно развиваются парезили другие спинальные нарушения.

Поясничные рефлекторные синдромы. Раздражение рецепторов фиброзного кольца пораженного диска или задней продольной, межостистой и других связок, а также капсул суставов, как уже упоминалось, становится источником не только болей, но и рефлекторных реакций. Это в первую очередь тоническое напряжение поясничных мышц. Синдром вертеброгенных поясничных болей оп­ределяется как люмбаго при остром развитии заболе­вания и как люмбалгия при подостром или хроническом развитии.

Люмбаго. Люмбаго часто возникает в момент физического напряжения или при неловком движении, а иногда и без видимой при­чины. Внезапно или в течение нескольких минут или часов появляется резкая боль, часто простреливающая (“про­стрел”). Нередко боль жгучая, распирающая (“как будто кол воткнули в поясницу”). Больной застывает в неудобном положении, не может разогнуться, если приступ возник в момент поднятия тяжести. Попытки спуститься с кровати, повернуться, кашлянуть, чихнуть, согнуть ногу сопровож­даются резким усилением болей в пояснице или в крестце. Если больного попросить встать на ноги, выявляется резкая обездвиженность всей поясничной области, при этом отме­чается уплощение поясничного лордоза или кифоз, нередко со сколиозом. Поясничный отдел позвоночника остается фиксированным (естественная иммобилизация) и при по­пытке пассивного смещения ноги в тазобедренном суставе, поэтому осторожно совершаемое сгибание ноги, разогнутой в коленном суставе, при люмбаго не всегда сопровождается болью в пояснице: пораженный диск хорошо защищен в иммобилизованном позвоночном сегменте.

Люмбалгия. Люмбалгия также может возникнуть в связи с неловким движением, длительным напряжением, охлаждением, но не остро, а в течение нескольких дней. Боли ноющие, усили­вающиеся при движениях, в положении больного стоя или сидя и особенно при переходе из одного положения в другое. Интенсивная пальпация обнаруживает болезненность ости­стых отростков или межостистых связок на уровне пора­женного позвоночного сегмента. При положении больного на животе с хорошо расслабленными поясничными мышцами сильная пальпация зоны фасеточного сустава (на расстоянии 2-2,5 см от межостистого промежутка) часто выявляет болезненность соответствующей суставной капсулы. Поясничный отдел может быть деформирован, как и при люм­баго, но в меньшей степени. Движения в данном отделе позвоночника возможны, что обеспечивает условия деталь­ной оценки состояния поясничной мускулатуры, особенно многораздельных мышц. Выключаясь и становясь мягкими при наклоне туловища назад, они резко напрягаются, удер­живая от падения туловище, наклоняющееся вперед. При таком наклоне в пределах 15-20° в норме отмечается резкое напряжение многораздельных мышц. Они визуально определяются как два паравертебральных вала толщиною с палец, а пальпаторно - как тяжи каменистой плотности. При дальнейшем наклоне туловища вперед (более 15-20°) поверхностные поясничные мышцы здорового человека вы­ключаются. При люмбалгии, как и при других вертеброгенных синдромах, выключение этого мышечного напряже­ния запаздывает с одной или с двух сторон.

Люмбоишиалгия. Люмбоншиалгия - болевые и рефлекторные проявления, обусловленные остеохондрозом, распространяющиеся с по­ясничной на ягодичную область и ногу. Источником болевых импульсов являются рецепторы фиброзного кольца, задней продольной связки, фасеточного сустава и других связок и мышечных образований. Иррадиация болевых ощущений происходит не по дерматомам, а по склеротомам. Боли ощущаются в ягодице, в задненаружных отделах ноги, не достигая пальцев! Как и при люмбалгии, они усиливаются при перемене тела, при ходьбе и продолжительном пребы­вании в положении сидя, при кашле, при чиханьи. При ощупывании упомянутых выше зон поясничного отдела и тканей ноги обнаруживаются болезненные участки. Они локализуются у таких костных выступов, как верхняя за­дняя подвздошная ость, внутренний край большого вертела, головка малоберцовой кости. Часто болезненны зоны трех­главой мышцы голени в подколенной ямке. Наряду с этим обнаруживаются болезненные узелки в самих мышцах. Эти узелки нередко вызывают и отраженную боль, выступая в качестве триггерных пунктов. Таким образом, складывается типичная картина миофасциальных болей.

Признак растяжения задних тканей ноги (симптом Ласега), как уже упоминалось, долго ошибочно связывали с растяжением нерва. Если поднять выпрямленную ногу боль­ного, лежащего на спине (или сидящего на стуле), то при определенном угле подъема появляется боль в пояснично-крестцовой области или в тканях задней поверхности ноги: в голени, подколенной ямке, в зоне ишиокруральных (мыш­цы, прикрепляющиеся к седалищному бугру и голени) или ягодичных мышц. При вызывании этого симптома нога и таз начинают действовать как одно целое и поясничный лордоз выпрямляется или превращается в кифоз. При этом сближаются передние отделы поясничных позвонков и в пораженном позвоночном сегменте травмируются ткани по­зади смещенного диска. Так объясняется тот вариант при­знака, когда больной указывает на появление боли в пояснично-крестцовой области. Однако фиксация ноги и таза как единого целого - отнюдь не пассивное замыкание сустава. При подъеме ноги растягиваются ишиокруральиые мышцы позади бедренной кости. Они перекидываются через тазобедренный и коленный суставы, поэтому оказываются “короткими”, когда требуетсяих растяжение до полного разгибания в коленном суставе и сгибания в тазобедренном. В это движение включается поясничный отдел позвоночни­ка - он сгибается и за счет тонической реакции его сги­бателя - подвздошно-поясничной мышцы. Одновременно напрягаются и ягодичные мышцы (таз поднимается), а так­же прямые мышцы живота.

По тем же механизмам появляется боль в подколенной ямке при форсированном давлении на колено- больного, лежащего на спине, при пассивном разгибании стопы.

Признак растяжения подвздошно-поясничной мышцы (симптом Вассермана, “обратный симптом Ласега”) оши­бочно связывали с растяжением бедренного нерва: появление боли ниже паховой области при пассивном поднимании ноги больного, лежащего на животе. Та же боль появляется и при пассивном сгибании ноги в коленном суставе (прием Мацкевича); при этом таз приподнимается.

Как ни информативны при люмбоишиалгии симптомы растяжения тканей и их болезненность, при установлении диагноза, особенно в экспортно трудных случаях, необхо­димо исключить аггравацию симптомов натяжения. Несрав­ненно более ценными для указанных целей являются мышечно-тонические симптомы, например, неисчезающее напряжение многораздельных мышц после наклона туло­вища вперед на 20° и более. Особенно важным является симптом гомолатерального напряжения многораздельной мышцы. В норме мышца эта при стоянии на одной ноге расслабляется на гомолатеральной и резко напрягается на гетеролатеральной стороне. При люмбоишиалгии расслаб­ления на гомолатеральной стороне не происходит - мышца всегда остается напряженной.

Рефлекторные проявления люмбоишиалгии простирают­ся не только на мышечные и фиброзные, но и на сосудистые ткани. Вазомоторные нарушения могут быть причиной субъ­ективных (ощущение зябкости, жара) и объективных сим­птомов (нарушение кровенаполнения, изменение окраски и температуры кожи ноги и др.).

Шейные синдромы. При клинической оценке следует учесть некоторые суще­ственные анатомические особенности шейного отдела по­звоночника сравнительно с поясничным.

Во-первых, Ci и Сп значительно отличаются от осталь­ных позвонков. Они соединяются без посредства диска, здесь преобладают вращательные движения. Существенное кли­ническое значение имеют аномалии краниовертебрального перехода. Например, при высоком стоянии зубца Сп (аксис, осевой позвонок) его верхушка вдается в большое затылоч­ное отверстие выше плоскости этого отверстия, из-за чего мозговой ствол здесь перегибается через зуб, растягивается. При неблагоприятных обстоятельствах (гипермобильность, ишемия) возможно возникновение стволовых, спинальиых, корешковых нарушений.

Во-вторых, поперечные отростки шейных позвонков име­ют поперечные отверстия, через которые проходит позво­ночная артерия. Передние и задние бугорки этих отростков хорошо определяются в боковой проекции и, следовательно, на снимке нетрудно определить ход позвоночной артерии.

В-третьих, смежные тела Сш и позвонков, расположен­ных ниже, не полностью отделены друг от друга диском. В заднебоковых отделах тела позвонков вытянуты вверх в форме полулуний - полулунныеили крючковидные отро­стки (processus uncinatus). Они соприкасаются с телами лежащих выше позвонков, образуя так называемые унковертебральные суставы. Сбоку к этим суставам примыкает позвоночная артерия, а спереди они ограничивают межпоз­воночные отверстия.

На рентгенограмме в прямой проекции при унковертебральном артрозе хорошо определяются структуры, могущие воздействовать на позвоночную артерию. На рентгенограмме в косой проекции можно увидеть, в какой мере унковертебральные разрастания, располагаясь впереди корешка, су­живают межпозвоночное отверстие. Оси межпозвоночных отверстий (каналов) на шейном уровне располагаются не фронтально, как на поясничном, а косо. Поэтому указанные отверстия на снимках в боковой проекции выявить нельзя. На снимке в боковой проекции хорошо определяются кон­фигурация всего шейного отдела; выпрямление лордоза или кифоз на пораженном уровне; изменение высоты диска и реактивные изменения в телах смежных позвонков; изме­нения суставных отростков при артрозе, подвывихи; сагит­тальный диаметр канала, который в норме должен быть не менее 14 мм. Таким образом, на обзорных рентгенограммах (прямой и боковой), а также на снимке в косых проекциях можно оценить состояние почти всех деталей позвоночника.

Синдромы корешковой компрессии. Поскольку часто раннему изнашиванию подвергаются ниж­нешейные диски, в соответствующих позвоночных сегментах развиваются сопутствующий спондилоартроз и, что особенно важно, унковертебральный артроз. Соответствующие кост­ные разрастания суживают межпозвоночное отверстие, по­этому на шейном уровне корешки чаще сдавливаются не за счет грыжи диска в эпидуральном пространстве, как это имеет место в поясничном отделе, а в самом межпозвоноч­ном отверстии. При движениях в шее унковертебральиые разрастания травмируют корешок и его оболочки, а разви­вающийся отек в них превращает относительную узость межпозвоночного отверстия (канала) в абсолютную. Возни­кает отек сдавленного корешка, в нем развиваются реак­тивные асептические воспалительные явления.

Клиническая картина поражения шейных корешков такова.

Корешок С3 (диск и межпозвоночное от­верстие Сп-Сш). Редкая локализация. Боль в соответ­ствующей половине шеи, ощущение припухлости языка [связь с подъязычным нервом через подъязычную пет­лю], гипалгезия в дерматоме, соответствующем корешку С3.

Корешок С4 (диск и межпозвоночное отверстие Сш-Civ). Редкая локализация. Боль в об­ласти надплечья, ключицы, атрофия задних мышц шеи (трапециевидная, ременная, поднимающая лопатку, длин­нейшие мышцы головы и шеи). Снижение тонуса этих мышц и вследствие этого увеличение воздушной подушки в области верхушки легкого. При явлениях раздражения корешков С3-С4 повышение тонуса диафрагмы приводит к смещению печени вниз; возможна боль, имитирующая стенокардию. При явлениях выпадения происходит расслаб­ление диафрагмы.

Корешок С5 (диск и межпозвоночное отверстие Civ-Сv). Сравнительно нечастая локали­зация. Боль иррадиирует от шеи к надплечью и к наружной поверхности плеча; слабость и гипотрофия дельтовидной мышцы.

Наиболее часто встречается поражение корешков С6 и С7. Корешок С6 (диск и межпозвоночное отверстие Cv-Cvi). Боль, распространяющаяся от шеи и лопатки к надплечью, по наружной поверхности плеча, к лучевому краю предплечья и к I пальцу, парестезия в дистальных отделах данной зоны. Все эти субъективные явления усиливаются или провоцируются вызыванием фе­номена межпозвоночного отверстия или при произвольных движениях головы, отмечаются гипалгезия в дерматоме, соответствующем корешку С6, слабость и гипотрофия дву­главой мышцы, снижение или отсутствие рефлекса с сухо­жилия этой мышцы.

Корешок С7 (диск и межпозвоночное от­верстие Cvi-Cvп). Боль, распространяющаяся от шеи и лопатки по наружнозадней поверхности предплечья ко II и III пальцам, парестезии в дистальной части этой зоны, гипалгезия в зоне корешка С7, слабость и гипотрофия трехглавой мышцы, снижение или отсутствие рефлекса с сухожилия этой мышцы.

Корешок C8 (диск и межпозвоночное от­верстие Cvп-Thi). Боль, распространяющаяся от шеи к локтевому краю предплечья и к V пальцу, парестезии в дистальных отделах этой зоны. Гипалгезия в зоне корешка С8, снижение или выпадение стилорадиального и супинаторного рефлексов.

Шейные рефлекторные синдромы (цервикобрахиалгии). Как и на поясничном уровне, основной вертебральный син­дром проявляется в форме прострелов - острых шейных болей, или церквикалгий, подострых или хронических шей­ных болей. Источником болевых импульсов являются ре­цепторы пораженных фиброзных тканей (фиброзное кольцо диска, задняя продольная связка, капсулы суставов и др.), а также тонически напряженных шейных мышц. Дискогенные сколиозы (кривошея) здесь не столь выражены, как на поясничном уровне. Боли носят ноющий, мозжащий харак­тер, нередко иррадиируют в затылок и надплечье. Они усиливаются при движениях в шее или, наоборот, при длительном однообразном ее положении (в кино, перед экраном телевизора, после продолжительного сна, особенно на плотной и высокой подушке). При глубокой пальпации обнаруживается болезненность отдельных остистых отрост­ков. Еще чаще выявляются симптомы спондилопериартроза - болезненность капсул фасеточных суставов на больной стороне. Дляих ощупывания голову наклоняют в больную сторону, левой рукой фиксируют противоположный лобный бугор, а подушечками пальцев руки оказывают сильное давление на суставы больной стороны. Капсулы эти про­щупываются сквозь толщу расслабленных шейных мышц по задненаружиой зоне шеи на расстоянии 3-4см от остистых отростков. Весьма характерной особенностью ре­флекторных тонических реакций данного уровня является значительное вовлечение мышц, расположенных не только позади, но и впереди позвоночника. Среди них особое место занимают передняя лестничная мышца, а также мышца, прикрепляющаяся к верхнему медиальному углу лопатки и поднимающая ее при сокращении.

Грудные синдромы. В связи с тем что грудной отдел позвоночника (в отличие от поясничного и шейного) малоподвижен, в нем нет условий для значительной макро- и микротравматизации дисков. Грыжи грудных дисков с компрессией корешков и спинного мозга встречаются исключительно редко. Уместно напом­нить, что в отличие от кожи туловища, получающей ин­нервацию из грудных корешков, мышцы плечевого пояса, и в частности лопаток, иннервируются из шейного отдела и, как правило, острые и хронические боли в этой зоне - цервикального генеза. Вместе с тем отраженные спондилогенные боли в грудной клетке вполне реальны. Подобная модель имитации корешковых болей спондилогенными на­глядно просматривается в клинике болезни Бехтерева, где боли в грудном отделе - повседневная жалоба, а сдавление корешков - казуистика, вопреки бытующим представле­ниям. Боли в грудной клетке за счет дегенеративного по­ражения грудного отдела позвоночника обычно обусловлены поражением реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов и их капсул. На рентгенограммах выявляется при этом реберно-позвоночный или реберно-поперечный артроз.

При пальпации реберно-позвоночных суставов (на рас­стоянии 1/2 пальцев от остистых отростков) обнаруживается их резкая болезненность. У ряда больных можно прощупать болезненные узелки в грудных и брюшных мышцах. Спон­танные боли в этих зонах могут имитировать первичные висцеральные заболевания.

Лечение. На всех этапах - индивидуально подобранные анальгетики, баклофен; в затяжных случаях применяют амитриптилин и (или) транквилизаторы.

В связи с тем что речь идет о заболеваниях, обуслов­ленных дегенеративным поражением позвоночника, первой задачей является воздействие на пораженный двигательный сегмент и позвоночник в целом. Позвоночник в условиях его патологии при любых движениях травмирует как соб­ственные структуры, так и соседние нервные образования, поэтому важную роль в лечении играет разгрузка поражен­ного сегмента позвоночника - обеспечение покоя.

В остром периоде следует уложить больного на непро­гибающееся ложе; под мягкий матрац нужно положить щит. Передвигаться больной может или с посторонней помощью, или на костылях. Следует сидеть, упираясь ладонями вы­тянутых рук в сиденье. Любая перемена положения тела должна совершаться не автоматически (какмы привыкли), а осторожно после подготовки. Относительный покой по­звоночного сегмента создается “мышечным корсетом”. Его и следует сохранять, избегая в остром периоде процедур, расслабляющих поясничную мускулатуру, таких как мест­ное тепло, горячая ванна и др.

Некоторые клиницисты исключают и любые другие ор­топедические и физиотерапевтические воздействия. Больной лежит на щите в течение всех суток. Если через 2 нед боль исчезает, то больному разрешают ходить по отделению в корсете еще 2 нед. После этого в зависимости от результатов лечения или снимают корсет и больного выписывают, или назначают покой еще на 7-14 дней. Хороший эффект отмечают часто, но все же не более чем в 70% случаев.

Вторым (после пассивного покоя) лечебным фактором, являющимся одновременно средством профилактики обост­рения, является разгрузка за счет растяжения - тракции пораженного позвоночного сегмента. Действие тракции заключается не только в уменьшении механического влияния грыжи диска, но и в изменении импульсации, идущей от мышечных тканей позвоночного сегмента, а значит и в изменении рефлекторных отношений, так как афферентация из напряженных мышц позвоночника является началом (частью) патологического рефлекторного процесса.

Растяжение особенно показано на первых этапах забо­левания, в первую очередь тогда, когда имеются симптомы компрессии корешка грыжей диска. Если же растяжение оказывается неэффективным и корешковые симптомы уси­ливаются, можно думать о крупной и неподвижно вкли­ненной в канале грыже; в этом случае процедуру нужно прекратить.

Третьим (после пассивного покоя и тракции) фактором иммобилизации пораженного позвоночного сегмента явля­ется укрепление его “мышечного корсета” за счет физиче­ских упражнений. Так как при этом не следует нарушать принцип покоя позвоночного сегмента, последний во время процедуры не должен деформироваться. Поэтому упражне­ния на первых порах следует проводить в положении лежа. Достаточно при этом совершать активные движения в руках, в голеностопных и коленных суставах, чтобы поясничные мышцы включались в порядке содружественной (синкинетической) активности. К иммобилизующим мероприятиям относится и съемный корсет, которым пользуются неча­сто, - такая иммобилизация оказывается одновременно демобилизацией естественного “мышечного корсета”.

Если в первые недели заболевания при наличии кореш­ковой компрессии требуется неподвижность пораженного позвоночного сегмента, в дальнейшем, когда уменьшится отек корешка и последний приспособится к новым про­странственным условиям, резкое напряжение поясничных мышц уже не имеет защитного значения. Такое напряжение поддерживает нарушенную позу позвоночника, является причиной болей, не содержащих полезной сигнальной на­грузки. На этом этапе следует начать блокирующие и другие обезболивающие процедуры.

В связи с тем что одним из симптомов вертеброгенных заболеваний является компрессия нервных образований, второй задачей лечения служат воздействие на указанные образования, устранение застойных явлений в них, а в последующем - асептико-воспалительных изменений. Это достигается назначением противоотечных и десенсибилизи­рующих средств. Очень большие дозы витамина B12 (3000-5000 мкг на одну инъекцию) обладают анальгетическим эффектом. Обезболивающее действие оказывают в остром периоде диадинамические и синусоидальные модулирован­ные токи. Назначают электрофорез новокаина, электро- и фонофорез нестероидных и стероидных противовоспалитель­ных средств, УВЧ-терапию, микроволновое лечение. Мощ­ным и важнейшим средством являются массаж и лечебная физкультура. В санаторно-курортных условиях присоеди­няют радоновые, сульфидные, хлоридные натриевые или йодобромные ванны. Грязевые аппликации - важный ле­чебный фактор, который, однако, может вызвать обострение. Предотвратить его можно строгим учетом показаний (“хо­лодный период” заболевания) и сочетанием грязелечения с применением дегидратирующей терапии.

Четвертой задачей лечения является воздействие на воз­никшие в связи с заболеванием позвоночника патологиче­ские рефлекторные процессы - мышечно-тонические и миофасциальные.

Мышечно-тонические нарушения вне позвоночника редко несут защитную нагрузку. Напряжение мышц надплечья, ягодичной области, руки или ноги следует устранять инфильтрацией мышц новокаином - блокадами, что зача­стую вызывает положительный сдвиг уже при первой про­цедуре.

Общий массаж, щадящая лечебная гимнастика без резких наклонов туловища, а в положении лежа - с согнутыми в коленях ногами - все эти мероприятия являются и профилактикой обострений. Плавание и другие неутоми­тельные упражнения способствуют укреплению шейного мы­шечного “воротника” и поясничного “корсета”. Покой в остром периоде требуется в отношении пораженного сег­мента, зоны грыжи диска, но отнюдь не для мышц голени или предплечья. С каждым днем физические упражнения проводятся все интенсивнее, вначале в положении лежа, а затем и стоя. В условиях нередко длительного болевого синдрома широкое применение находят психотропные пре­параты и, в частности, амитриптилин; последний обладает и четким анальгетическим эффектом. Для лечения больных с вертеброневрологическими синдромами широко использу­ют мануальную терапию.

Мануальная терапия - отдельно оформившийся метод лечения, применяющийся главным образом при заболева­ниях опорно-двигательного аппарата. На первых порах она была направлена на устранение функциональных блокад позвоночных и других суставов, возникших в результате ущемления внутрисуставных хрящевых менискоидов. Затем мануальную терапию стали использовать для достижения мышечной релаксации, снятия мышечных контрактур как блокированных суставов, так и смежных с ними. Такие воздействия на позвоночник ведут к превращению распро­страненной миофиксации в локальную. Основные приемы мануальной терапии - релаксация, фиксация, мобилиза­ция, манипуляция. Релаксация спазмированной мускула­туры достигается различными видами массажа (классиче­ский, точечный, сегментарный, баночный и др.), а также методикой постизометрической релаксации (ПИР). ПИР сводится к расслаблению мышц после их волевого напря­жения без изменения расстояния между точками прикреп­ления мышцы (т.е. после изометрического напряжения).

В тех случаях, когда комплексное консервативное лече­ние не облегчает в течение 3-4 мес интенсивных болей, возникают показания к хирургическому лечению, если при КТ, МРТ или миелографии обнаруживают грыжу диска. Уникальность ситуации при неосложненных дискогенных болевых синдромах состоит в том, что вопрос о хирурги­ческом лечении в немалой степени зависит от больного (пациент сам должен “приползти” к нейрохирургу). Обна­ружение при нейровизуализации грыжи диска само по себе не является показанием к отмене адекватного консерватив­ного лечения; даже в условиях воздействия грыжи на дуральный мешок вполне реальна спонтанная и лечебная ремиссия болевого синдрома. Роль врача своевременно по­советовать обратиться к нейрохирургу. Абсолютным пока­занием к срочной операции является только острое развитие картины (давления конского хвоста с двигательными, чув­ствительными и сфинктерными нарушениями или острое или подострое сдавление спинного мозга. Хирургическое лечение является методом выбора при спондилогенной шей­ной миелопатии. Следует лишь иметь в виду, что много­летняя ишемизация, несмотря на декомпрессию, обуслов­ливает относительно умеренный эффект операций по сравнению, например, с удалением грыжи, что может при­вести к выраженному регрессу парезов. Серьезным противопоказанием к декомпрессии при миелопатии явля­ются старческий возраст и тяжелые сопутствующие забо­левания.

Экспертиза временной нетрудоспособности проводится с учетом необходимости постельного режима в первые дни любого обострения. При люмбаго иногда достаточно 6-10 дней, после чего, если нет субъективных и объективных остаточных явлений, больному можно закрыть больничный лист. Обострения и при этом синдроме, если они повторя­ются часто (несколько раз в год), являются сигналом для перевода пациента на другую работу (более легкую), если он занят тяжелым физическим трудом. В отношении лиц сидячих профессий частые обострения являются сигналом для активизации профилактических мероприятий и для уд­линения периода пребывания на больничном листе в период обострения. При наличии люмбоишиалгических синдромов пребывание на больничном листе, как правило, нельзя ог­раничивать 1-2 нед - ранняя (до 3 нед) выписка на работу часто влечет за собой учащение обострений.

Больные с тяжелым течением заболевания, со стойкими болевыми и другими проявлениями признаются временно нетрудоспособными сроком до 4 мес. Если после этого не определяется перспектива возвращения к труду в ближай­шее время, больной направляется во ВТЭК для решения вопроса о стойкой нетрудоспособности - инвалидности. Обычно после 1-2 лет инвалидность снимается - больному удается вернуться к прежнему труду или к работе в облег­ченных условиях.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Значительная динамичность и нередко отсроченное развер­тывание клинических проявлений черепно-мозговой травмы (ЧМТ) часто являются причиной ошибочной диагностики и лечебно-эвакуационной тактики при этом виде патологии. Хорошо известны высокая смертность среди пострадавших с тяжелой ЧМТ и высокая инвалидизация лиц, перенесших даже так называемую легкую ЧМТ. При этом долгосрочные прогнозы показывают тенденцию к нарастанию числа по­страдавших с ЧМТ и удельного веса отдельных форм ЧМТ.

Классификация [Коновалов А. Н. и др., 1986].. Выделяют 5 клинических форм ЧМТ:

а) сотрясение мозга;

б) ушиб мозга легкой степени;

в) ушиб мозга средней степени;

г) ушиб мозга тяжелой степени;

д) сдавление мозга.

Сотрясение мозга характеризуется выключением сознания на время от нескольких секунд до нескольких минут. Ушиб мозга легкой степени характеризу­ется выключением сознания после травмы длительностью от нескольких минут до часа. Ушиб головного мозга средней степени характеризуется выключением со­знания после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до 4-6ч. Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Сдавление головного мозга характеризуется опасным для жизни нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы или непосредственно после нее общемозговых, очаговых и ство­ловых симптомов.

Тяжесть состояния пострадавшего определяется прежде всего нарушением функций ствола головного мозга и систем жизнеобеспечения организма (дыхание, кровообращение). Одним из ведущих признаков поражения ствола и выше­лежащих отделов мозга является нарушение сознания. Вы­деляют 7 градаций состояния сознания при ЧМТ: а) ясное сознание; б) умеренное оглушение; в) глубокое оглушение; г) сопор; д) умеренная кома; е) глубокая кома; ж) запре­дельная кома.

Ясное сознание характеризуется полной сохранно­стью сознания с адекватными реакциями на окружающее. Оглушение характеризуется нарушением восприятия при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности. Сопор характеризуется выключением сознания с сохранностью координированных защитных реакций и закрыванием глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители. Кома характеризуется выключением сознания с полной утратой восприятия окру­жающего мира и самого себя.

По статистике, более 80% людей страдают заболеваниями позвоночника. Первое место среди патологий занимает шейный . Это связано с малоподвижным образом жизни, постоянным сидением за компьютером, неправильным питанием и стрессами.

Люди, страдающие от шейного остеохондроза, испытывают боли в шее, которые ограничивают подвижность. Однако, не все обращаются к врачу, предпочитая лечиться подручными средствами. Последствия остеохондроза намного серьезней, чем кажется.

В шейном отделе сосредоточено множество жизненно важных сосудов. Поэтому в запущенной стадии недуга развиваются опасные осложнения, угрожающие жизни пациента.

Осложнения шейного остеохондроза можно условно разделить на три вида:

  • Связанные с состоянием позвоночника.
  • Неврологические нарушения.
  • Сосудистые патологии.

Осложнения, связанные с позвоночником

При остеохондрозе в хрящевой ткани позвоночника происходят дегенеративные изменения. Дистрофические процессы затрагивают и сами позвонки. Если вовремя не начать лечение, то изменения станут необратимыми. Самые серьезные последствия болезни:

1. Смещение межпозвоночных дисков. При длительном течении заболевания уменьшается высота фиброзного кольца, то есть возникает протрузия. А межостистые позвоночные связки остаются такими же. Это приводит к провисанию связок и нарушению стабильности дисков. Распознать патологию можно по следующим признакам:

  • боли в затылочной части;
  • ощущение кома в горле;
  • хруст в шее при наклоне или повороте головы;
  • головокружение, тошнота, рвота;
  • постоянная усталость;
  • онемение рук.

В остром периоде часто происходит потеря сознания из-за резкого поворота головы. Если патологию не лечить, то процесс переходит в хроническую стадию. У больного снижается чувствительность рук, лица, постоянно присутствует тупая боль в затылке и головокружение.

2. Нарастание остеофитов. Остеофиты - это наросты на позвонках. Когда фиброзное кольцо уменьшается, позвонки постоянно трутся друг об друга. Нарастание остеофитов - это защитная реакция организма.

Важно : наросты на позвонках становятся причиной защемления нервных окончаний и сосудов. Такое состояние называется стеноз, в результате которого развивается гипоксия мозга, у пациента возникают множественные неврологические симптомы.

Признаки остеофитов:

  • резкая боль в шее при повороте;
  • головокружение, туман перед глазами глазах, обмороки;
  • ухудшение зрения.


3. Уменьшение высоты позвонков . На 3 стадии остеохондроза процесс дегенерации распространяется на сами позвонки. Когда диск почти полностью стирается, разрушается тело позвонка. Появляются, так называемые, клиновидные позвонки. Это проявляется сильными головными болями, ограничением подвижности шеи, нарушением осанки, искривлением позвоночника.

4. Позвоночная грыжа. Когда происходит разрыв фиброзного кольца, пульпозное ядро выпячивается за его пределы. Это и есть грыжа. Все симптомы болезни усиливаются. Больной испытывает резкую боль, не может поворачивать голову, у него немеют руки. Может развиться парез конечностей.

Неврологические осложнения

Шейный остеохондроз провоцирует развитие серьезных неврологических нарушений, которые ухудшают качество жизни пациента. Самые распространенные из них:

  • Обмороки (дроп-синдром). Потеря сознания происходит из-за того, что защемляется сосуд, питающий головной мозг. Кислород плохо поступает, развивается гипоксия. Обморок может спровоцироваться резким поворотом головы, физическим напряжением.
  • Гипертония или гипотония . Нестабильность кровообращения, пережимание сосудов становятся причиной повышения или понижения артериального давления. Особенно опасно высокое давление, так как сердце изнашивается быстрее и развивается сердечная недостаточность. Низкое давление не несет прямой угрозы жизни, но доставляет немало неприятностей больному в виде головокружений, тошноты.
  • Головные боли . Они являются постоянными спутниками шейного остеохондроза. Обычно боль локализуется в затылке и имеет тупой пульсирующий характер. Усиливается при повороте головы, физическом напряжении. Пациент не может выполнять свою работу, сосредоточиться на чем-то. Он становится зависимым от обезболивающих препаратов.
  • Диэнцефальный синдром. Симптомы схожи с проявлениями неврастении:
  1. резкие перепады настроения;
  2. панические атаки;
  3. утомляемость, апатия;
  4. раздражительность;
  5. снижение аппетита.
  • Вестибулярно-стволовой синдром . У больного может снизиться зрение, слух, появиться слабость рук, ухудшиться пространственная ориентация. Часто пациент не может самостоятельно передвигаться, ему кажется, что «земля уходит из-под ног».

Сосудистые патологии

ВСД

Самым часто встречающимся сосудистым осложнением является вегето-сосудистая дистония. Многие врачи не считают ее самостоятельным заболеванием, тем не менее ВСД приносит много страданий больному. Нарушение циркуляции крови в шее и голове приводит к гипоксии. Сердце пытается компенсировать недостачу и работает с удвоенной силой. ВСД проявляется такими симптомами, как:

  • сердечные боли;
  • тахикардия;
  • онемение конечностей;
  • потемнение в глазах;
  • панические атаки.

Синдром позвоночной артерии

Синдром позвоночной артерии - еще одно серьезное осложнение остеохондроза. Позвоночные артерии проходят через шейный отдел по бокам позвонков. Эти артерии снабжают кровью почти все отделы мозга, в том числе, стволовые и мозжечок. В стволовом отделе расположены центры регуляции дыхания, сердечного ритма, давления. При остеохондрозе артерии пережимаются, причем это происходит сразу с двух сторон. Это приводит к ухудшению снабжения кислородом мозга. У пациента появляются следующие симптомы:

  • головокружение, обмороки;
  • шум в ушах;
  • потемнение перед глазами;
  • ухудшение слуха;
  • головная боль;
  • тошнота, рвота;
  • скачки АД;
  • онемение лица;
  • учащение сердцебиения.

Такие приступы могут повторяться несколько раз за день, что мешает человеку жить полноценной жизнью. Кроме этого, синдром позвоночной артерии может привести к инсульту, инфаркту, ишемии.

Гортанный синдром

Гортанный синдром. Развивается вследствие сосудистых нарушений. Человек испытывает трудности с глотанием и дыханием. Он постоянно ощущает ком в горле, не может громко разговаривать, его голос становится грубым.

Полезное видео

Посмотрите видео о последствиях остелхондроза

Заключение

Остеохондроз - это отнюдь не безобидное заболевание. Его последствия существенно снижают качество жизни и могут привести к инвалидности. Избежать осложнений возможно, если начать лечение на ранней стадии, когда дистрофические не приобрели необратимый характер.

Вам может быть интересно:


Как долго лечится остеохондроз шейного или поясничного отделов позвоночника

Консервативное и хирургическое лечение

Позвоночник человека выполняет сложную функцию опорной конструкции и конструкции, обеспечивающей значительную подвижность. Эти функциональные возможности определяются сегментарным строением позвоночника с определенной долей свободы движений в отдельных его звеньях. Одним из важнейших элементов этой конструкции являются межпозвонковые диски, выполняющие роль межпозвонковых суставов.

Межпозвонковые диски состоят из фиброзного кольца и расположенного в центре диска студенистого ядра. Диск связан с выше– и нижележащими позвонками с помощью хрящевых гиалиновых пластинок. Фиброзное кольцо состоит из концентрически расположенных слоев прочных соединительнотканных волокон. Студенистое ядро представляет собой круглое эластичное образование, состоящее из соединительной ткани, отличающееся большой гидрофильностью. В студенистом ядре содержится 80 % воды. С возрастом содержание воды и эластические свойства диска существенно снижаются. Диски в большей степени определяют высоту позвоночного столба: на их долю суммарно приходится около 1/4 длины позвоночника.

По передней и задней поверхности позвоночника проходят мощные продольные соединительнотканные связки, которые делают конструкцию позвоночника еще более прочной. Задняя продольная связка укрепляет обращенную в спинномозговой канал поверхность фиброзного кольца межпозвонкового диска, препятствуя его смещению в этом направлении. В то же время боковые поверхности дисков, особенно в поясничном отделе, где задняя продольная связка сужается, оказываются менее прочными. Эта особенность строения межпозвонковых дисков и связочного аппарата позволяет объяснить некоторые особенности проявления дегенеративных изменений, которые претерпевают диски.

Прочность и подвижность общей конструкции позвоночника обеспечивается также суставами рядом лежащих позвонков и располагающимися между дужками позвонков желтыми связками. Межпозвонковые диски выполняют роль своеобразных амортизаторов. При вертикальной нагрузке студенистое ядро уплощается и растягивает фиброзное кольцо. При прекращении нагрузки оно занимает нормальное положение. При поворотах, наклонах, разгибании позвоночника также происходит соответствующая деформация студенистого ядра и фиброзного кольца.

Разные отделы позвоночника испытывают различную нагрузку. Особенно значительная нагрузка приходится на диски поясничного и шейного отделов, поскольку эти отделы отличаются наибольшей мобильностью. Этим в значительной степени объясняется тот факт, что происходящие с возрастом дегенеративные изменения в позвонках, дисках и связочном аппарате наиболее выражены в шейном и поясничном отделах. Следует отметить еще одну особенность межпозвонковых дисков – их кровоснабжение.

Мелкие сосуды, кровоснабжающие диски, полностью запустевают уже к 20-30 годам, и обменные процессы в дисках осуществляются за счет диффузии и осмоса.

Все перечисленные факторы (постоянная механическая нагрузка, изменения обменных процессов и гидрофильности) неизбежно приводят к возрастным дегенеративным изменениям в дисках, самих позвонках и их связочном аппарате. Генетическая предрасположенность, значительная физическая нагрузка, связанная с особенностью жизни и работы, травмы влияют на выраженность структурных изменений в межпозвонковых дисках и определяют возраст, в котором они возникают. Фиброзное кольцо теряет свою эластичность, в нем образуются трещины, в которые при каждой новой нагрузке все более и более начинает впячиваться студенистое ядро, перемещаясь к периферии диска. Если еще сохраняются наружные слои фиброзного кольца, то в месте его наибольшего истончения диск начинает выпячиваться – возникает так называемая протрузия диска.

При полном разрыве волокон фиброзного кольца содержимое студенистого ядра выходит за его пределы – возникает грыжа студенистого ядра. Выпавший фрагмент пульпозного ядра может свободно располагаться в просвете спинномозгового канала (секвестрация диска).

Очень важно, в каком направлении происходит выпячивание или выпадение диска. Как было отмечено, задняя и передняя поверхности дисков дополнительно укреплены продольными связками позвоночника, поэтому чаще происходит боковое (латеральное) смещение диска в сторону межпозвонкового отверстия, через который проходит спинномозговой корешок.

В связи с этим наиболее частым проявлением грыжевого выпячивания (грыжи) межпозвонкового диска является сдавление соответствующего корешка с развитием характерного болевого синдрома (дискогенный радикулит).

Реже диск может выпячиваться в просвет позвоночного канала по средней линии (задние грыжи диска). Неврологические последствия задних грыж зависят от отдела позвоночника, в которых они возникают (задние, срединные грыжи поясничного отдела могут привести к сдавлению корешков конского хвоста, в то время как шейные грыжи могут стать причиной поражения шейного отдела спинного мозга).

При разрушении прилежащих к позвонкам хрящевых пластинок студенистое ядро может проникать в рядом расположенный позвонок, в результате развиваются грыжи Шморля, которые, как правило, бессимптомны.

Вследствие дегенерации межпозвонковых дисков происходит их склерозирование, нарушается подвижность позвонков, уменьшаются промежутки между ними, т.е. развивается остеохондроз.

Спондилез характеризуется комплексом изменений в позвонках, связочном аппарате, суставах, которые могут стать причиной возникновения корешковых симптомов и симптомов поражения спинного мозга.

К этим изменениям относятся формирования костных остеофитов, вдающихся в позвоночный канал, межпозвонковое отверстие и канал позвоночной артерии. Эти остеофиты формируются по краям позвонков, суставных поверхностей, области унковертебрального сочленения. Нередко этому сопутствуют утолщение и оссификация продольной связки.

Деформированные края позвонков и оссифицирующиеся прилежащие части связок формируют костные скобки. Все эти изменения объединяются общим названием – спондилоартроз . С возрастом признаки спондилоартроза обнаруживаются у большинства людей (у 90 % мужчин старше 50 лет и у 90 % женщин старше 60 лет). Однако в большинстве случаев он протекает бессимптомно или с умеренно выраженными болевыми ощущениями, существенно не влияющими на активность и трудоспособность.

Вследствие ослабления связочного аппарата, дегенеративных изменений в дисках могут возникнуть нестабильность позвоночника, смещение одного позвонка по отношению к другому (спондилолистез), что в свою очередь может стать дополнительной причиной травмирования спинного мозга и корешков.

Воздействие всех перечисленных факторов на спинной мозг и корешки может быть особенно выраженным у больных с узким спинномозговым каналом.

Клинические проявления упомянутых дегенеративных изменений позвоночника в значительной степени определяются уровнем поражения. Как было отмечено, чаще эти патологические изменения возникают в шейном и поясничном отделах позвоночника, испытывающих большую нагрузку.

Поражения межпозвонковых дисков и спондилез шейного отдела позвоночника. Наибольшая динамическая нагрузка приходится на нижние позвонки шейного отдела. Неудивительно, что в большинстве случаев наблюдается выпадение диска между позвонками CV и СVI и CVI и СVII. Помимо возрастных дегенеративных изменений, существенное значение в патологических изменениях шейного отдела позвоночника имеет травма, особенно «хлыстовая», характеризующаяся быстрым сгибанием и разгибанием головы и шеи (такая травма может возникнуть при отсутствии подголовников в автомобиле при быстром торможении или при столкновении с препятствием).

Клинические проявления поражения шейных межпозвонковых дисков. В зависимости от локализации выпавшего диска могут наблюдаться симптомы сдавления корешка, повреждения спинного мозга (миелопатия) отдельно или в комбинации. Заболевания чаще проявляются на 3-4-м десятилетии жизни.

Характер выявляемого неврологического синдрома зависит от уровня и локализации выпавшего диска.

При латеральных грыжах диска, блокирующих межпозвонковые отверстия, заболевание начинается с острых болей в области шеи, плеча, руки (соответственно зоне иннервации пораженного корешка). Боли усиливаются при движениях в шее. Может наблюдаться слабость отдельных мышечных групп, позднее – признаки их атрофии.

При срединном выпадении диска на первый план выступают симптомы поражения спинного мозга: снижение силы в верхних конечностях, неуверенность, неловкость при ходьбе, нарушение функции тазовых органов. В редких наиболее тяжелых случаях выпадение срединного диска может привести к развитию синдрома полного перерыва спинного мозга.

Неврологическая симптоматика шейного спондилеза во многом схожа с клиническими проявлениями грыж межпозвонковых дисков.

Боли в области шеи, надплечий, в затылочной, межлопаточной областях – одно из наиболее постоянных и мучительных проявлений шейного остеохондроза. Боли могут быть вызваны раздражением рецепторов связочного аппарата и межпозвонковых дисков, непосредственным воздействием на корешки, влиянием на симпатическую нервную систему.

Как и при грыжах шейных межпозвонковых дисков, при остеохондрозе (спондилезе) могут выявляться симптомы поражения спинного мозга и корешков – миелорадикулопатия .

Характерны также нейродистрофические изменения в виде периартрита плечевого сустава, синдрома передней лестничной мышцы, болей в сердце (кардиологический синдром ).

Необходимо упомянуть о синдроме позвоночной артерии , возникающем вследствие образования остеофитов в просвете канала позвоночной артерии, травмирующих стенку артерии и вызывающих ее спазм.

Сдавление одной позвоночной артерии, даже полная ее окклюзия, может протекать бессимптомно, но при двустороннем процессе или гипоплазии противоположной артерии у больных возникают симптомы нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне (головокружение, рвота, атаксия, нарушение зрения, в тяжелых случаях – нарушение витальных функций). Заболевание протекает с ремиссиями и обострениями.

Диагностика. К рентгенологическим признакам шейного остеохондроза и спондилеза относятся сужение межпозвонковой щели, склероз костной ткани, наличие остеофитов. Могут выявляться признаки патологической подвижности позвонков, спондилолистеза.

Более полная и точная диагностика, необходимая, в частности, для решения вопроса о показаниях к хирургическому лечению, требует применения таких методов, как миелография, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Лишь эти методы позволяют выявить выпадение межпозвонковых дисков, степень сдавления спинного мозга и его корешков.

Грыжи межпозвонковых дисков на поясничном уровне. Чаще наблюдаются заднебоковые грыжи, сдавливающие корешок по выходе его из дурального мешка.

На поясничном уровне нижний край дуги позвонка располагается выше уровня межпозвонкового диска, поэтому при выпадении грыжи происходит сдавление нижележащего корешка (грыжа LV-SI сдавливает корешок SI).

Центральные грыжи сдавливают уже не один, а несколько корешков, поскольку они внедряются в спинномозговой канал на уровне конского хвоста. Чаще повреждаются диски на уровне LV-SI и LIV-LV; 95 % поясничных межпозвонковых грыж приходится именно на эти уровни. Приблизительно в 4 % случаев наблюдается выпадение грыжи на уровне LIII-LIV и только в 1 % – на уровне LII-LIII и LI-LII.

Клинические проявления. Выпадение межпозвонковой грыжи характеризуется обычно остро возникающими болями в области поясницы с иррадиацией и чаще по ходу седалищного нерва (область ягодицы, задняя поверхность бедра, задненаружный край голени). Боли резко усиливаются при движениях, наклоне туловища, натуживании. Отмечается искривление позвоночника из-за резкого рефлекторного напряжения мышц.

Возникновение приступа может быть вызвано физической нагрузкой – подъемом тяжести, резким движением. При обследовании наблюдаются болезненность при надавливании на остистые отростки поясничных позвонков, симптомы натяжения: симптом Ласега, симптом Нери, болезненность по ходу седалищного (реже бедренного) нерва. Могут отмечаться нарушение чувствительности и выпадение сухожильных рефлексов в зависимости от локализации выпавшего диска, парезы мышц.

Особенности неврологических симптомов, характерных для поясничных грыж межпозвонковых дисков различного уровня.

Следует иметь в виду, что в отдельных случаях могут сдавливаться корешки, не соответствующие уровню пораженного диска. Это может наблюдаться, когда выпавший фрагмент диска (секвестр) смещается в пределах позвоночного канала вверх или вниз.

Срединные грыжи дисков могут проявляться только болями, обусловленными растяжением задней продольной связки и твердой мозговой оболочки. Однако при выпадении большого фрагмента диска могут остро возникнуть симптомы поражения корешков конского хвоста в виде болей в поясничной области и в ногах, слабости в ногах, преимущественно в стопах, нарушений чувствительности в них, расстройства функций тазовых органов.

Заболевание обычно носит ремиттирующий характер. Возникшие симптомы под влиянием лечения или спонтанно постепенно проходят или в значительной степени ослабевают. Такая ремиссия объясняется репозицией диска при его неполном выпадении (протрузии), а также стиханием реактивных воспалительных изменений, неизбежных при выпадении диска.

В последующем болевые приступы с признаками сдавления корешка или корешков могут повторяться.

Диагностика. Диагноз поясничной межпозвонковой грыжи не представляет существенных трудностей. Характерный анамнез и неврологическая симптоматика позволяют предположить протрузию или выпадение диска и определить его уровень. Однако для окончательной верификации диагноза обычно требуются дополнительные методы исследования. При спондилографии можно выявить сужение промежутка между позвонками на уровне пораженного диска, сопутствующие изменения в позвонках – спондилез. В отдельных случаях можно выявить сам выпавший диск, если наступило его обызвествление.

Полная информация о состоянии диска, расположении выпавшего фрагмента и степени компрессии корешков может быть получена с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии или миелографии.

Следствием распространенного остеохондроза может быть выраженное сужение позвоночного канала, приводящее к сдавлению дурального мешка и расположенных в нем корешков. В этих случаях развивается синдром стеноза канала. Больных беспокоят боли в пояснице и ногах, усиливающиеся при разгибании позвоночника и ослабевающие, когда больной принимает полусогнутое положение, сидит или лежит с согнутыми ногами.

Может наблюдаться «неврогенная перемежающаяся хромота», характеризующаяся появлением слабости в ногах и усилением болей при ходьбе. Причина появления этих симптомов – нарушение кровообращения, в первую очередь венозного оттока в корешках конского хвоста. В отличие от «перемежающейся хромоты», вызванной облитерируюшим эндартериитом, у больных отсутствуют признаки нарушения периферического кровообращения в ногах.

Лечение. Прежде чем говорить о лечении дегенеративных изменений позвоночника, сопровождающихся неврологическими проявлениями, следует упомянуть об исключительной важности предупреждения этих изменений. Особое место среди мер, позволяющих предупредить развитие тех или иных вертеброгенных синдромов, занимают систематические физические упражнения, направленные на сохранение правильной осанки, подвижности позвоночника, укрепление его мышц.

Как было отмечено ранее, наиболее частым проявлением остеохондроза позвоночника, в первую очередь грыжевого выпадения межпозвонковых дисков, является остро возникающий радикулярный синдром, крайне мучительный для больного.

Лечение больных с этим синдромом и с другими неврологическими осложнениями остеохондроза позвоночника должно быть комплексным.Лечебные мероприятия назначаются дифференцированно с учетом патоморфологического субстрата заболевания, ведущих клинических проявлений, давности и стадии заболевания.

Условно весь период заболевания можно разделить на острую, подострую стадии и стадию ремиссии.

В остром периоде показан покой (при резко выраженном болевом синдроме – постельный режим).

Целесообразно начинать лечение с назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (пироксикам, индометацин, вольтарен, ибупрофен, реопирин), противоотечных (фуросемид, диакарб, гипотиазид), обезболивающих препаратов и миорелаксантов, а также больших доз витаминов группы В. При этой лекарственной комбинации учитываются основные патогенетические механизмы заболевания, ее применение уменьшает явление воспаления, отек, рефлекторный спазм мышц – тем самым уменьшается компрессия нервного корешка.

При выраженном болевом синдроме эффективны внутримышечное применение комбинированных препаратов, в состав которых входят дексаметазон, фенилбутазол, лидокаин, цианкобаламин, а также корешковая и эпидуральная блокады.

Может быть показанным вытяжение для уменьшения протрузии диска.

При поражении позвоночника на шейном уровне целесообразна иммобилизация с помощью воротника или специального приспособления, фиксирующего голову и шею (Hallo-west).

После стихания болевого синдрома (подострая стадия заболевания ) применяют физические методы лечения: гимнастику, мануальную терапию, физиотерапию, массаж.

Комплекс упражнений лечебной гимнастики в подострой стадии заболевания направлен на расслабление мышц, уменьшение сдавления пораженных межпозвонковых дисков и декомпрессию корешков спинного мозга, а в последующем – на укрепление мышечного корсета позвоночника. В этой стадии следует избегать вертикальных нагрузок на позвоночник II упражнений, вызывающих ротацию в пораженном сегменте как наиболее травмирующих межпозвонковый диск.

Часто применяемые физиотерапевтические процедуры (ультрасонотерапия, синусоидально-моделированные и диадинамические токи, лекарственный фонофорез) дают существенный терапевтический эффект, основанный на спазмолитическом, противовоспалительном, аналгезирующем влиянии физиотерапевтических факторов, потенциирующих действие лекарственных препаратов. Назначаются сосудистые препараты, спазмолитики и миорелаксанты, стимуляторы регенеративных процессов обмена веществ в межпозвонковых дисках. В отдельных случаях эффективно применение полиферментных препаратов (папаин, лекозим, карпазим). Ферменты, вводимые с помощью электрофореза, оказывают местное избирательное действие на соединительную ткань, в том числе самого диска и грыжевого выпячивания. Они вызывают лизис тканей грыжевого выпячивания, что приводит к уменьшению сдавления корешка нерва.

Комплексное лечение, включающее медикаментозное и физическое воздействие, более эффективно, оно позволяет быстрее добиться клинического результата. Для устранения радикулярных болей применяются также мануальная и рефлексотерапия.

В стадии ремиссии , когда на первый план выступает нарушение социально-бытовой адаптации (снижение силы мышц пораженной конечности, возникающие при физической нагрузке боли, затрудняющие деятельностьв определенной позе и т.д.), наступает стадия реабилитации. Проводимые лечебно-реабилитационные мероприятия направлены в первую очередь на преодоление стойких дефектов и профилактику рецидивов. Основу лечения составляют постоянное выполнение комплекса лечебной гимнастики и санаторно-курортное лечение.

Хирургическое лечение. При неэффективности консервативного лечения в течение 2-3 мес и обнаружении при компьютерной томографии и миелографии выпавшего диска или остеофита, вызывающих болевой синдром, показана операция. Операция необходима при прогрессирующей миелопатии, обусловленной сдавлением спинного мозга. При развитии синдрома сдавления корешков конского хвоста возникает необходимость в срочной операции, поскольку длительное сдавление может вызвать нарушение кровообращения и необратимость возникших изменений.

При выпадении шейных межпозвонковых дисков и при других описанных проявлениях шейного остеохондроза используются два доступа: задний с удалением дужек позвонков или их фрагментов и передний – через тела позвонков.

Наиболее часто, особенно при выпавших дисках срединной локализации, используется передний доступ. Этот доступ имеет преимущества, поскольку позволяет удалять как выпавший диск, так и остеофиты, сдавливающие спинной мозг и корешки, а также при необходимости осуществить стабилизацию позвонков.

Операция выполняется из поперечного разреза на передней поверхности шеи соответственно пораженному диску. Мягкие ткани послойно рассекают и осуществляют подход к передней поверхности позвонков между сонной артерией с одной стороны, пищеводом и трахеей – с другой. Таким образом обнажается соответствующий межпозвонковый промежуток.

Существует несколько методов удаления диска и стабилизации позвонков. Одним из первых стал применяться метод, предложенный А.Кловардом. С помощью специальной фрезы удаляются часть диска и прилежащие участки тел позвонков. Через сформированное костное окно удаляется измененный диск, резецируются остеофиты, задняя продольная связка и таким образом устраняется компрессия спинного мозга и корешков. Стабилизация позвонков осуществляется с помощью костного трансплантата, сформированного корончатой фрезой из гребешка подвздошной кости. Во время операции осуществляется тракция шейных позвонков с помощью груза, фиксированного к голове больного специальной скобой для костного вытяжения. Через освободившийся промежуток между позвонками удаляется выпавший в позвоночный канал фрагмент диска и резецируются остеофиты. Стабилизация осуществляется с помощью костной пластинки из подвздошной кости. Спустя 3 мес наступает консолидация костной ткани. При показаниях такая операция может быть выполнена на нескольких уровнях. В этих случаях для более надежной стабилизации позвонков используются специальные пластинки, прикрепляемые к позвонкам с помощью винтов.

При сдавлении позвоночной артерии, проявляющемся симптомами нарушения мозгового кровообращения, возникают показания для декомпрессии канала позвоночной артерии.

Для удаления грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне предложены разные методы, включая эндоскопическую дискэктомию. Тем не менее наиболее распространенными и оправданными являются операции с достаточно широким обнажением области выпавшего диска, что позволяет избежать дополнительной травматизации сдавленного корешка или дурального мешка с расположенными в нем корешками конского хвоста.

Больного оперируют в положении на животе или на боку. В первом случае важно уложить больного таким образом, чтобы не сдавливались органы брюшной полости, поскольку это приводит к повышению венозного давления и кровотечению из вен во время операции.

При боковой грыже из срединного разреза мягких тканей над остистыми отростками скелетируются мышцы только на стороне расположения выпавшего диска. Резецируются фрагменты дужек верхнего и нижнего позвонков на уровне расположения диска и в промежутке между дужками иссекается желтая связка. Это позволяет обнажить корешок и выпавший диск. При необходимости резекция дужек может быть расширена. Удаление самого диска производится с помощью конхотома. Затем удаляют выпавшую части диска и его фрагменты, расположенные в межпозвонковом промежутке.

Для удаления срединных грыж диска в ряде случаев приходится производить ламинэктомию (резецировать остистые отростки и дужки с обеих сторон). Это позволяет широко обнажить дуральный мешок, сместить его в сторону и с меньшей травмой удалить выпавший диск.

При правильном определении показаний к операции удаление диска приводит к быстрому прекращению болей и больной может встать на ноги уже в первый день после операции.

При сочетании выпадения диска с выраженным спондилезом операция более сложна и менее эффективна. Задача хирурга – насколько возможно устранить от сдавления пораженные корешки и дуральный мешок. В этих случаях оправданы более широкая резекция дужек и удаление не только диска, но и остеофитов.

При синдроме узкого спинального канала показана широкая декомпрессия дурального мешка и сдавленных корешков.

При нестабильности позвоночника на поясничном уровне (спондилолистезе) возникает необходимость в стабилизации позвонков с помощью специальных титановых конструкций.


| | Цель современной медицины разработать новые методические подходы к решению задач медико-социальной экспертизы при остеохондрозе позвоночника с неврологическими синдромами. В этой связи особенно актуальным представляется анализ вопросов, возникающих при экспертизе временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизе таких больных. Инвалидность при остеохондрозе- это самый больной вопрос на данный момент. Сейчас МСЭ не признает заболевание как причину нетрудоспособности. Говорят- остеохондроз есть у всех!

Определение
Неврологические проявления остеохондроза позвоночника - группа клинических синдромов, патогенетически обусловленных рефлекторными, компрессионными, миоадаптивными факторами и проявляющихся чувствительными, двигательными, вегетативнотрофическими, сосудистыми нарушениями, болевым синдромом.
Эпидемиология
Спондилогенные поражения нервной системы - самые распространенные хронические заболевания человека. Неврологические проявления поясничного остеохондроза составляют 60- 70 % среди всех заболеваний ПНС и являются причиной 70 % случаев временной утраты трудоспособности. Первичное обращение в поликлинику по поводу шейных синдромов остеохондроза - около 12% по отношению ко всем неврологическим больным.
Поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника диагностируются у 50% рабочих крупных промышленных предприятий, причем свыше ВО % ежегодных трудопотерь приходится на лиц, ранее уже перенесших обострения поясничной боли с временной утратой трудоспособности.
Неврологические осложнения остеохондроза занимают 2-3-е место среди причин всей инвалидности вследствие заболеваний нервной системы (около 17%), причем ведущей является дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия. Ограниченно трудоспособны около 45% больных задним шейным симпатическим синдромом (Гиткина Л. С. и др., 1988). Выраженные клинические проявления, наиболее частая и длительная инвалидность наблюдаются в период активной трудовой деятельности (в возрасте 25- 55 лет), чаще у мужчин, лиц физического труда. Экономические потери в связи с вертеброгенными заболеваниями очень велики во всех странах.
Этиология и патогенез
Согласно современным представлениям, остеохондроз полифакториальное заболевание с генетической предрасположенностью и несомненным значением ряда дополнительных факторов: перегрузка нижнепоясничных и нижнешейных отделов позвоночника особенно вследствие избыточной статико-динамической нагрузки, имеют значение аутоиммунные, эндокринные, дисметаболические и иные причины. Вместе с тем остеохондроз - проблема преждевременного старения дисков (Попелянский Я. Ю., 1989). Среди неблагоприятных средовых факторов особенно велика роль физического перенапряжения, вибрации, постоянных движений большой амплитуды и частоты. Раннему развитию остеохондроза способствуют врожденная узость позвоночного канала, аномалии позвоночника (переходные пояснично-крестцовые позвонки, люмбализация или сакрализация, расщепление дуг и др.).
Клинически значимые морфологические дегенеративно-дистрофические процессы: остеохондроз и спондилоартроз. Важный период - смещение частей измененного диска кнаружи, его про- трузия, воздействие на богато иннервированное фиброзное кольцо диска и заднюю продольную связку. Патогенетически значимо: образование остеофитов, псевдоспондилолистез, оссификация задней продольной связки. Не имеют клинического значения сопутствующий спондилез, грыжа Шморля, хотя их следует рассматривать как составные части единого процесса.
Стадии развития остеохондроза: 1) относительное снижение высоты диска, гипермобильность; 2) существенное снижение высоты диска, субхондральный склероз, краевые разрастания, нестабильность в сегменте; 3) соприкосновение тел позвонков, нарастание склероза, псевдоспондилолистез, фиброзный блок. При этом нужно учитывать несоответствие между рентгенологически выявленными изменениями позвоночника, в частности грыж дисков, характером и выраженностью клинических проявлений заболевания.
Патогенез компрессии в области межпозвонкового отверстия: сужение остеофитами при спондилоартрозе, боковой грыжей диска с компрессией корешка, нарушение крово- и лимфообращения с венозным застоем, отеком.
Патогенез поражения вертебральной артерии: чаще всего сдавление экзастозами при унковертебральном артрозе и суставным отростком при разгибательном подвывихе позвонка, стеноз, а чаще ангиоспазм артерии вследствие раздражения ее симпатического сплетения.
Основные патогенетические варианты вертеброгенных синдромов:
1. Рефлекторные - вследствие воздействия на рецепторы, иннервирующие пораженные отделы позвоночного сегмента: мышечно-тонические, вазомоторные, нейродистрофические нарушения.
2. Компрессионные, обусловленные воздействием патологических структур (грыжа, остеофит и др.) на корешок, сосуд, спинной мозг, в частности позвоночную артерию, с соответствующими нарушениями.
Факторы риска возникновения, прогрессирования
1. Наследственная предрасположенность к остеохондрозу.
2. Врожденные аномалии развития позвоночника.
3. Возраст 25-50 лет.
4. Труд в профессиях, связанных с физическим напряжением (переноска, перемещение тяжестей), вынужденным положением головы и туловища, резкими движениями рук, в условиях вибрации, воздействия неблагоприятных метеорологических (охлаждение, смена температур) и токсических факторов и др.
5. Травма позвоночника.
6. Общие инфекции, интоксикации.
Классификация вертеброгенных поражений
(I раздел классификации заболеваний ПНС)
1. Шейный уровень:
1.1. Рефлекторные синдромы:
1.1.1. Цервикалгия;
1.1.2. Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром и др.);
1.1.3. Цервикобрахиалгия (мышечно-тонические, вегетативно-сосудистые, нейродистрофические проявления);
1.2. Корешковые синдромы:
1.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение («радикулит») корешков (указать каких);
1.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).
2. Грудной уровень:
2.1. Рефлекторные синдромы:
2.1.1. Торакалгия (мышечно-тонические, вегетативновисцеральные, нейродистрофические проявления);
2.2. Корешковые синдромы:
2.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение («радикулит») корешков (указать каких).
3. Пояснично-крестцовый уровень:
3.1. Рефлекторные синдромы:
3.1.1. Люмбаго;
3.1.2. Люмбалгия;
3.1.3. Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми, нейродистрофическими проявлениями;
3.2. Корешковые синдромы:
3.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение («радикулит») корешков (указать каких);
3.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).
Приведенная классификация нуждается в определенных уточнениях, так как недостаточно учитывает возможность сосудистых осложнений остеохондроза шейной и пояснично-крестцовой локализации - помимо радикулоишемии закономерно встречаются радикуломиелоишемия, миелоишемия. Не вошли в нее и поражения спинного мозга, вызванные его компрессией пролабирован- ным диском. Кроме того, в настоящее время дискогенное поражение корешка при остеохондрозе обоснованно обозначается как ради- кулопатия.
Клиника и критерии диагностики
I. Общие клинические критерии.
1. Анамнез: факторы риска, в том числе профессиональные; типичное развитие заболевания или обострения; предшествующие эпизоды (рефлекторные, компрессионные), их характер, частота.
2. Особенности неврологической симптоматики, обусловленные локализацией, патогенетическим вариантом вертеброгенного синдрома.
3. Основные клинические проявления:
1) позные миоадаптивные синдромы:
а) изменение конфигурации позвоночника - сколиоз, гиперлордоз, кифоз (выраженность);
б) нарушение динамики - ограничение движений (степень);
в) напряжение мышц - слабо выраженное; выраженное - плотная мышца; резко выраженное - мышцу не удается деформировать, дефанс сохраняется в положении лежа;
г) дистрофические изменения мышц - похудание, гипотония, дряблость, болезненные узелки в зоне нейроостеофиброза;
2) болевой синдром. Необходимы его объективизация и уточнение степени выраженности:
а) объективизация: общий вид, походка, поведение больного; симптомы натяжения (Ласега, Нери, Боннэ, Спурлинга, Вассермана и др.) с контролем - вторая фаза симптома Ласега, симптом посадки и др.; алгические точки, напряжение паравертебральных мышц, ограничение подвижности позвоночника; данные ЭМГ (урежение частоты и снижение амплитуды потенциалов при максимальном напряжении, появление фасцикуляций при болевой пробе в случае выраженного и умеренного болевого синдрома);
б) ориентировочное суждение о выраженности болевого синдрома:
- при поясничном остеохондрозе: легкий - боль возникает при вставании с постели, движениях в положении стоя; умеренный - боль при попытке совершить движение в постели, но отсутствует в покое; выраженный - боль в покое, усиливается при малейшем движении.
- при шейном и грудном остеохондрозе: легкий - непостоянная ноющая боль, возникающая при значительной и продолжительной физической нагрузке на мышцы плечевого пояса и шеи; умеренный - постоянная ноющая, сверлящая в области плечевого пояса, спины, усиливающаяся при форсированных движениях головой, вынужденном ее положении, активные движения умеренно ограничены; выраженный - постоянная резкая боль в области шеи, затылка, грудном отделе позвоночника, усиливающаяся при минимальных движениях, анталгические позы;
в) при длительном течении заболевания связь нарушений статико-динамической функции позвоночника с болевым синдромом уменьшается;
3) нарушения чувствительности (при корешковом синдроме чаще монодерматомные - гипестезия, гиперестезия в зоне иннервации корешка), при рефлекторных - по склеротомам, сочетающиеся с поверхностными и глубинными болями, парестезиями;
4) вялые парезы мышц в случае радикулоишемии: чаще «парализующий ишиас» (парез стопы); снижение или отсутствие рефлексов (в зависимости от пораженного корешка), нередко остается после регресса болевого синдрома, объективных нарушений чувствительности и не определяет состояние двигательных функций;
5) вегетативно-сосудистые нарушения облигатны как для рефлекторных, так и корешковых синдромов остеохондроза. При последних возможна не только артериальная, но и венозная недостаточность корешка или спинного мозга. Типичны кожная гипотермия, легкий цианоз, возможно ослабление или отсутствие пульсации тыльной артерии стопы.
II. Особенности клинической картины, обусловленные локализацией и патогенетическим вариантом синдрома остеохондроза.
1. На шейном уровне:
1.1. Рефлекторные синдромы:
- цервикалгия, цервикобрахиалгия. Типичны болевые мышечно-тонические синдромы, часто первые проявления шейного остеохондроза. Клиническая картина представлена жгучими, распирающими болями в глубоких и поверхностных отделах шеи, при брахиалгии иррадиирующими в плечевой пояс, верхние конечности. Боли усиливаются при поворотах головы, кашле, чихании, обычно возникают по утрам после сна, провоцируются переохлаждениями и физической нагрузкой, а также резкими движениями в шейном отделе позвоночника. Мышечно-тонический компонент проявляется ограничением подвижности шеи, дефан- сом поверхностных и глубоких мышц шеи. Заболевание протекает хронически или подостро. Вместе с тем могут наблюдаться и острые прострелы («цервикаго»);
- синдром нижней косой мышц головы с постоянными ломящими болями в шейно-затылочной области, связанными с длительной нагрузкой на мышцы шеи, усиливающимися при повороте головы в здоровую сторону;
- синдром передней лестничной и малой грудной мышц (описаны в группе туннельных невропатий);
- плечелопаточный периартроз (периомартроз). Развивается вследствие дистрофических изменений в капсуле сустава, напряжения в мышцах, приводящих плечо. Помимо остеохондроза встречается у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда. Определяется болезненность в точке клювовидного отростка лопатки, при ротации и отведении руки. Характерна атрофия пери- артикулярных мышц, повышение рефлексов вследствие реперкуссии. Периомартроз отличается длительным (2-3 месяца), иногда прогрессирующим течением;
- синдром плечо-кисть (Стейнброкера) характеризуется картиной плечелопаточного периартроза в сочетании с вегетативнотрофическими изменениями в области кисти и лучезапястного сустава. Его возникновению способствуют травма руки, гемиплегия после инсульта, инфаркт миокарда. Клинически боли в суставах и мышцах, отечность и цианоз кисти, атрофия кожи и подкожной клетчатки, остеопороз костей. После стихания болей (через 5-6 мес.) нередко сохраняется тугоподвижность пальцев, кисти. Является одним из проявлений синдрома рефлекторной симпатической дистрофии;
- задний шейный симпатический синдром Барре-Лью (цервикокраниалгия). Обычно составляет единое целое с синдромом позвоночной артерии. Обусловлен раздражением ее симпатического сплетения. Клиническая картина складывается из жгучих, распирающих болей в затылочной области с иррадиацией по всей половине головы, в область глазницы и надбровную область (так называемая «шейная мигрень»). Боль приступообразная, провоцируется резкими поворотами головы в стороны. В 90% случаев сопровождается кохлео-вестибулярными, а в 25% зрительными расстройствами, почти всегда невротическими симптомами. Возможна вертебрально-базилярная недостаточность. Болевые точки: задняя (Попелянского) - кнутри от вершины сосцевидного отростка, передняя (Иванова) - по внутреннему краю грудиноключичнососковой мышцы в средней трети шеи;
1.2. Корешковые синдромы. Обычно обусловлены компрессией корешка в межпозвоночном отверстии. Встречаются значительно реже рефлекторных. Развернутой клинической картине чаще всего предшествует цервикалгия. Боли, парестезии локализуются в соответствующем дерматоме, обостряются при активных движениях. Диагностическое значение имеют симптомы натяжения (аналоги Ласега), симптом Спурлинга - обострение болей с иррадиацией при форсированном пассивном наклоне головы в сторону пораженного корешка. В 90 % случаев страдают корешки Сб, С7, возможны полирадикулярные синдромы:
- корешок С6: боли распространяются от шеи по надплечью, задненаружному краю плеча, лучевому краю предплечья к большому пальцу. Симптомы выпадения помимо гипестезии в зоне дерматома С6 могут быть представлены также слабостью и гипотрофией двуглавой мышцы плеча, мышц тенара, снижением бицепс-рефлекса;
- корешок С7: боли иррадиируют от шеи под лопатку, по задней поверхности плеча и предплечья ко II и III пальцам. Возможны слабость и гипотрофия трехглавой мышцы плеча, задней группы мышц предплечья; снижается трицепс-рефлекс;
- корешок С«: боли от шеи по задневнутренней поверхности плеча, ульнарному краю предплечья к мизинцу. Для симптомов выпадения характерны гипестезия в зоне дерматома С», слабость сгибателей и разгибателей пальцев, уплощение возвышения мизинца. Встречаются снижение рефлекса с трехглавой мышцы, синдром Горнера.
2. На грудном уровне: компрессионные синдромы встречаются весьма редко в связи с отсутствием условий для значительной травматизации дисков и образования грыжевых протрузий. Из рефлекторных наиболее значим болевой синдром в области сердца, возникающей при патологии шейного и верхнегрудного отделов позвоночника. Возможны: провокация стенокардитического приступа при коронарной патологии с видоизменением клинической картины; вертеброгенная псевдокардиалгическая боль (пекталгия, синдром передней грудной стенки) - отличается по локализации, приступы продолжительные, зависят от положения позвоночника, нет изменений ЭКГ при пробах с физической нагрузкой.
3. На пояснично-крестцовом уровне:
3.1. Рефлекторные синдромы. Наблюдаются у 50-60% больных:
- люмбаго (как первое проявление поясничного остеохондроза в 40% случаев). Острая простреливающая (жгучая, распирающая) боль в поясничной области, возникающая в момент физического напряжения, при неловком движении, после охлаждения или без видимой причины. Уплощение поясничного лордоза, кифоз, иногда сколиоз. Поясничный отдел позвоночника фиксирован из-за напряжения мышц. Выпадений чувствительности, двигательных, рефлекторных нарушений нет;
- люмбалгия. Первое проявление поясничного остеохондроза у 55-60 % больных. Возникает в течение нескольких дней в связи с длительным физическим напряжением, охлаждением. Боли ноющие, усиливаются при движениях, в положении стоя или сидя. Болезненны остистые отростки, межостные связки. Движения в поясничном отделе позвоночника возможны, но болезненны, поясничный лордоз сглажен;
- люмбоишиалгия. Боль распространяется на ягодичную область, ногу (пальцев не достигает). Иррадиация боли по склеротомам. Выявляются болезненные участки нейроостеофиброза, узелки в мышцах, вазомоторные нарушения;
- синдром грушевидной мышцы. Может быть отнесен к туннельным;
- кокцигодиния. Болевые проявления в области копчика, мышечно-тонические реакции и боль в мышцах тазового дна. Усиливаются в положении на спине, сидя, при акте дефекации. Течение длительное, возможна невротизация больных;
3.2. Корешковые синдромы (у 40-50 % больных с поражением на поясничном уровне). В типичных случаях развиваются после рефлекторных, хотя при поражении корешка S1 период люмбаго и люмбалгий может быть коротким или отсутствует. Наиболее часто грыжей диска компремируются корешки L5 и S1. Клинические проявления: стреляющие боли, дерматомная гипалгезия, ослабление или выпадение рефлексов, нередко периферический парез. Боли усиливаются при кашле, чихании, активных движениях:
- корешок L4. Поражается сравнительно редко. Боли по передне-внутренней поверхности бедра, голени, слабость и гипотрофия четырехглавой мышцы. Коленный рефлекс снижен или отсутствует;
- корешок L5. Поражается часто. Боли и парестезии по задненаружной поверхности бедра и голени, захватывают тыл стопы, пальцев, нередко лишь I пальца. В этой зоне отмечается снижение чувствительности. Болезненность при перкуссии остистого отростка IV поясничного позвонка. Выявляется некоторая слабость и гипотрофия перонеальной группы мышц, разгибателей стопы, особенно I пальца. Ахиллов рефлекс, как правило, сохранен;
- корешок S1. Частая локализация. Боли и гипестезия иррадиируют по задней и задне-наружной поверхности бедра и голени, распространяются на область пятки, наружный край стопы, V палец. Снижается сила большой ягодичной, затем трехглавой мышцы голени и сгибателей пальцев. Ахиллов и подошвенный рефлексы снижены или отсутствуют;
- сдавление конского хвоста. Возникает чаще после подъема тяжести, при срединных грыжах дисков, обычно L2-L3 и L3-L4. Двусторонние жестокие боли, распространяются на обе ноги, парапарез, тазовые нарушения. Необходимо оперативное лечение;
- синдром артериальной радикулоишемии (парализующего ишиаса корешкового типа). Развивается парез или паралич преимущественно дистального отдела нижней конечности. Чувствительность нарушена в зоне L5-S1 корешков. Процесс всегда односторонний;
- синдромы радикуломиелоишемии.
III. Данные дополнительных исследований.
1. Рентгенография позвоночника. Рентгенограммы в передне- задней, боковой (при необходимости в косой) проекциях, а при показаниях томограммы, снимки в положении максимального сгибания и разгибания в шейном отделе. Спондилография имеет диагностические ограничения, относящиеся прежде всего к объективизации грыжи диска, так как выявляет лишь косвенные признаки его дегенерации.
2. Люмбальная пункция, миелография с позитивными контрастными веществами. Инвазивные методы, которые позволяют выявить деформацию грыжей дурального мешка (наиболее убедительно лишь на уровне L5-S1), иногда умеренное увеличение содержания белка. Чаще используются с дифференциальнодиагностической целью.
3. КТ. Объективный метод диагностики грыж межпозвоночных дисков при усилении контрастности изображения, иногда в сочетании с миелографией. Метод особенно ценен для суждения
о состоянии костных структур позвоночного сегмента, остеофитах, кальцификации задней продольной связки, сужении позвоночного канала.
4. МРТ. Дает возможность без контрастирования выявить типичное для остеохондроза снижение интенсивности сигнала от межпозвоночных дисков (на Т2-взвешенных томограммах). На сагиттальном изображении детально визуализируются грыжи в различных отделах позвоночного столба, их секвестрация, определяется факт компрессии спинного мозга, ее степень. Возможно уточнение показаний к операции дискэктомии, облегчается оценка ее результатов, причин рецидивов.
5. РЭГ, особенно с функциональными пробами (повороты, наклоны головы, прием нитроглицерина), способствует объективизации синдрома позвоночной артерии.
6. РВГ уточняет роль сосудистых факторов в патогенезе некоторых рефлекторных и корешковых синдромов поясничного остеохондроза.
7. ЭМГ позволяет объективизировать и локализовать миелоишемию по поперечнику и длиннику спинного мозга и таким образом дифференцировать спинальный и корешковый типы парализующего ишиаса; уточнить выраженность болевого синдрома, судить о динамике процесса у больных с радикуломиелоишемией.
8. Тепловизиография. Выявляет очаг гипертермии в проекции пораженного диска, но наиболее важны данные о выраженности периферических вегетативно-сосудистых нарушений в конечностях.
Дифференциальный диагноз
Некоторые общие положения:
1. Распространенность рентгенологически выявляемого позвоночного остеохондроза, протекающего без отчетливых неврологических осложнений, а также клинически проявлявшегося в прошлом, что может существенно затруднять диагностику иных вертеброгенных заболеваний.
2. Необходимо учитывать локальность дискогенного поражения при остеохондрозе в отличие от многих воспалительных и других заболеваний, редкость неврологических проявлений остеохондроза грудного отдела позвоночника.
3. У больных пожилого возраста особенно часты диагностические ошибки при метастазах в позвоночник рака (грудной, щитовидной железы, реже желудка, простаты, гипернефромы). Не учитываются характер болевого синдрома (постоянство и выраженность боли вне зависимости от положения больного, отсутствие типичных для радикулопатии нарушений статико-динами- ческой функции позвоночника и другие клинические особенности). Диагностически наиболее значимы МРТ, радиоизотопная сцинтиграфия костей таза и позвоночника, так как обычная рентгенография нередко не информативна (особенно на ранней стадии заболевания).
4. Важен дифференциальный диагноз с гормональной спондилопатией, наблюдающейся у женщин в менопаузе, при многих эндокринных заболеваниях, в частности гипоталамического генеза, миеломной болезни, сенильном остеопорозе, при длительной терапии кортикостероидами. Клинически проявляется острым (при компрессионном переломе позвонков, чаще нижнегрудных и поясничных), а затем хроническим болевым синдромом, деформацией позвоночника. Диагностически важна рентгенография, КТ, биохимические гормональные исследования.
5. Нередки трудности дифференциального диагноза с коксартрозом, особенно на ранней стадии его развития. Характерна непостоянная тупая ноющая боль в тазобедренном суставе, распространяющаяся на ягодичную и паховую область, передненаружную поверхность бедра. Боль усиливается после длительной ходьбы, в начале движения. Подвижность в тазобедренном суставе ограничена. В дальнейшем нередко присоединяется вертебральный синдром. Диагностически значима рентгенография суставов, однако в начальной стадии морфологические изменения могут быть минимальными.
6. Имеется основание учитывать возможность психопатологических состояний (маскированной депрессии), имитирующих клинические проявления остеохондроза позвоночника.
7. Дифференциально-диагностическое значение методов визуализации позвоночника и спинного мозга - КТ, а особенно МРТ, упростивших выявление костных аномалий и деструктивных поражений, опухолей и сосудистых мальформаций спинного мозга весьма велико, однако их результаты нельзя абсолютизировать.
Дифференциальная диагностика корешковых болей
(по Штульману Д. Р. и др.. 1995; с изменениями)
Заболевания, при которых возникает боль
Затылочная невралгия, последствия перелома или смещения позвонков C1-С4, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, аномалия Арнольда-Киари, опухоли спинного мозга, в частности кранио-вертебральные; миофасциальные боли.
Последствия перелома или смещения позвонков С4-Th1, опухоль спинного мозга, первичные и местастатические опухоли позвоночника и окружающих тканей, менингеальный канцероматоз. болезнь Бехтерева, сирингомиелия, синдром Персонейджа-Тернера. миофасциальные боли, туннельные синдромы плечевого пояса и рук.
Последствия перелома или смещения позвонков Th5-Th12, опухоль спинного мозга, первичные (гемангиомы) и метастатические опухоли позвоночника и окружающих тканей, канцероматоз мозговых оболочек, спинальный эпидуральный абсцесс, туберкулезный спондилит, синдром Титце, спинальный арахноидит, гормональная спондилопатия, миеломная болезнь.
Спондилолистез, сакроилеит, последствия перелома или смещения позвонков L1-L5. первичные и метастатические опухоли конского хвоста, позвоночника и окружающих тканей, гормональная спондилопатия, врожденный стеноз позвоночного канала в поясничном отделе, спинальный эпидуральный абсцесс, спинальный арахноидит, миофасциальные боли, туннельные синдромы тазового пояса и ног, кокцигодиния, коксаргроз.

Течение и прогноз
1. Типично хроническое течение с рецидивами и ремиссиями.
2. Классическая ситуация: развитие корешкового, а иногда и спинального синдрома после рефлекторных (наиболее типично для пояснично-крестцового уровня);
3. Ремиссии могут быть многолетними, они значительно короче при неблагоприятных условиях труда больного;
4. Обострения провоцируются указанными выше факторами риска, хотя возможны и без видимой причины, во многом определяют тяжесть течения заболевания в целом. Критерии их частоты: частые (4-5 раз в год), средней частоты (2-3 раза в год), редкие (1-2 раза в год). Повторные длительные (3-4 месяца) обострения, особенно при массивных секвестрированных грыжах, - один из факторов, обусловливающих необходимость оперативного лечения больного;
5. В случае компрессии грыжей диска конского хвоста обязательно срочное оперативное лечение. В противном случае прогноз сомнителен из-за сохраняющегося болевого синдрома, двигательных, а иногда и тазовых нарушений.
6. Осложняют течение и прогноз острая радикулоишемия, радикуломиелоишемия, хроническая ишемическая миелопатия, как правило, цервикальная;
7. У оперированных по поводу грыжи диска задним доступом прогноз обычно благоприятный: выздоровление и стабильное течение заболевания, при условии рационального трудоустройства, у 70-80 % оперированных. Рецидивы встречаются у 6-7 % больных, однако возможны повторные операции с хорошим результатом. После успешной операции переднего спондилодеза больные, как правило, также возвращаются к труду, однако после длительной ВН или инвалидности.
8. Возрастные особенности в течении заболевания. Варианты изменений в позвоночно-двигательном сегменте в динамике (Иваничев Г. А., 1995): а) грыжеобразование с формированием рефлекторных и компрессионных синдромов (в течение 3-5 лет);
б) фиброз и высыхание диска без существенных клинических проявлений (в течение 5-8 лет). Важную роль играет возрастная консолидация в сегменте, обусловленная, в частности, саноген- ным эффектом сопутствующего спондилеза. Этим можно объяснить значительно меньшую частоту тяжести обострений корешкового синдрома остеохондроза в пожилом возрасте. Вместе с тем они нередко более продолжительны, имеется тенденция к хрони- зации болей в спине, в основном вследствие люмбалгии, люмбоишалгии.

Принципы лечения при обострении заболевания
1. Комплексность лечебных мероприятий при минимальном использовании фармакологических средств.
2. Индивидуализированная терапия с учетом локализации и характера неврологического синдрома, возможности сопутствующих невротических расстройств. Последние требуют медикаментозной коррекции и психотерапии.
3. Покой (постельный режим на щите) на начальном этапе обострения - исключение неблагоприятных статико-динамических нагрузок.
4. Необходимость специализированной помощи. Желательна ранняя госпитализация в неврологический стационар, особенно при повторном и тяжелом обострении корешкового синдрома. Позднее стационирование, лечение на дому с повторным посещением поликлиники для физиотерапии увеличивает срок ВН на 20-30 %:
а) при резко выраженном и выраженном корешковом болевом синдроме строгий постельный режим - 8-10 дней, умеренном
- 5 дней, в случае обострения цервикалгии около 3 дней, люмбаго - не менее 3-5 дней; аналгетики, миорелаксанты (особенно сирдалуд, обладающий одновременно аналитическим эффектом), нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, диклофенак (ортофен), пироксикам и др.; диуретики; антидепрессанты;
б) после уменьшения степени болевого синдрома:
- нефармакологические методы: массаж, тракции, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура, мануальная терапия, физиотерапия. Мануальная терапия должна проводиться после тщательного клинического (неврологического) и рентгенологического обследования. Показания: локальные боли при люмбаго, люм- балгии, цервикалгии; люмбоишиалгия; корешковый синдром в стадии ирритации; нарушения статики и динамики позвоночника. Противопоказания: резко выраженный болевой синдром, отсутствие блокирования в позвоночно-двигательном сегменте; радикулоишемия, миелоишемия, компрессия спинного мозга;
- при рефлекторном мышечно-тоническом синдроме: уменьшение напряжения мышц путем новокаиновой блокады (синдром лестничной, грушевидной мышцы и др.);
- при вегетативно-сосудистом синдроме: физиопроцедуры, лазеротерапия, точечно-сегментарный массаж, вазоактивные средства;
- при заднем шейном симпатическом синдроме: дозированные тракции в шейном отделе позвоночника с использованием петли Глиссона, новокаиновые инфильтрации позвоночной артерии, физиотерапия, сосудорасширяющие средства; в случае головокружения - микрозер, ноотропил.
5. Показания к хирургическому лечению (определяются строго индивидуально, должны быть обоснованы): 1) острое сдавление конского хвоста (абсолютное); 2) выраженный стойкий болевой синдром в случае поясничного остеохондроза, постоянно возобновляющиеся корешковые боли при переходе в вертикальное положение, продолжающиеся в течение 3-4 месяцев без тенденции к существенному уменьшению; 3) острая радикуломиело- ишемия; 4) синдром позвоночной артерии (выраженный) при безуспешном лечении не менее 6 месяцев; 5) выраженное ограничение жизнедеятельности, инвалидизация больного. Противопоказания: старческий возраст, тяжелые сопутствующие заболевания.

Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ
Продолжительность ВН определяется: а) клиническими особенностями неврологического синдрома, уровнем и локализацией поражения, тяжестью обострения; б) профессией больного, условиями труда, другими социальными факторами; в) оперативным лечением.
Ориентировочные сроки при обострении:
1. Шейный уровень: цервикалгия - до 7 дней; корешковый синдром - 2-3 недели; плечелопаточный периартроз - 3-
4 месяца; синдром плечо-кисть до 5-6 месяцев (с продолжением лечения по больничному листу или направлением на БМСЭ); задний шейный симпатический синдром - при средней тяжести и тяжелых приступах головокружения от 3 до 7 дней.
2. Грудной уровень: корешковый синдром в случае умеренного обострения - до 10 дней, выраженного - стационарное лечение в течение 2 недель, общая ВН - 18 дней.
3. Поясничный уровень: люмбаго, обострение люмбалгии - ВН не менее 7-10 дней; люмбоишиалгия - 16-18 дней; умеренно выраженное обострение корешкового синдрома - в среднем 15 дней; тяжелое обострение дискогенной радикулопатии - стационарное лечение в течение 2-3 недель, общая продолжительность ВН до 30 дней и более, после чего при необходимости облегчение условий труда по рекомендации КЭК.
Оперированные больные:
1. Задним доступом. Стационарное лечение в зависимости от характера операции (гемиламинектомия, интерламинектомия, фе- нестрация и декомпрессия диска и др.) - от 25 дней до 1,5 месяцев. Минимальный срок ВН - 2 месяца, у лиц физического труда при сохраняющемся болевом синдроме - продолжение лечения по больничному листу до 3-4 и более месяцев, временные ограничения в труде по рекомендации КЭК. При неблагоприятном трудовом прогнозе - направление на БМСЭ с целью определения инвалидности.
2. Передним доступом (дискэктомия с передним спондилодезом). Лечение в стационаре от 1,5 до 2 месяцев. ВН в связи с длительной консолидацией (формирование костного анкилоза) - до 6-8 месяцев и более по решению ВК. Направление на БМСЭ через 2-3 месяца с целью определения II группы инвалидности на 1 год (не обязательно).
3. При декомпрессии позвоночной артерии стационарное лечение в течение 1 -1,5 месяцев, общая ВН -до 2-2,5 месяцев.
Основные причины ограничения жизнедеятельности
1. Болевой синдром (даже умеренно выраженный, но стойкий): а) при поясничном и грудном остеохондрозе ограничивает жизнедеятельность в связи с нарушением способности к передвижению, стоянию, поддержанию позы, что снижает способность к повседневной деятельности, но в основном трудовые возможности больного; б) при шейном остеохондрозе (корешковый синдром, периартроз плечевого сустава, синдром плечо-кисть) нарушается функция верхних конечностей: снижение ручной активности, затруднение и невозможность движений в шейном отделе позвоночника, что в целом также уменьшает способность к повседневной деятельности в быту, трудовые возможности.
2. Двигательный дефицит наблюдается при выраженном нарушении статико-динамической функции позвоночника, парезе нижней конечности, нижнем парапарезе у больных с синдромом конского хвоста, радикуломиелоишемией, радикулоишемией. В той или иной степени ограничивается способность к передвижению, ходьба по лестнице.
3. Периодически возникающие кохлео-вестибулярные нарушения, цервикалгия у больных с задним шейным симпатическим синдромом, провоцируемые резкими движениями в шейном отделе позвоночника, вибрацией, размашистыми движениями рук, могут существенно ограничивать жизнедеятельность в быту, способность к труду во многих профессиях.
4. На трудовых возможностях и качестве жизни больного сказываются ограничения, обусловленные факторами риска обострения заболевания, в частности вследствие снижения выносливости к физическому напряжению и воздействию неблагоприятных климатических условий (в первую очередь к охлаждению) в повседневной жизни и на производстве.
Примеры формулировки диагноза
Диагноз формулируется в соответствии с требованиями классификации, однако в экспертной практике всегда важно указание на нозологическую природу заболевания. В связи с этим он должен начинаться с указания на остеохондроз позвоночника, его преимущественную локализацию. Например:
- остеохондроз, унко-вертебральный артроз С5-С6, С6-С7, умеренно выраженный правосторонний корешковый синдром, задний шейный симпатический синдром с редкими цервикокра- ниалгическими и вестибулярными приступами в стадии ремиссии, рецидивирующее течение;
- поясничный остеохондроз, люмбаго с выраженным болевым синдромом;
- поясничный остеохондроз, дискогенная радикулопатия L5 справа с умеренным парезом разгибателей правой стопы, резко выраженным болевым синдромом, часто рецидивирующее течение. обострение.
Противопоказанные виды и условия труда
1) Общие: значительное физическое напряжение, общая и местная вибрация, вынужденное положение головы, туловища, конечностей, неблагоприятные метеорологические условия (холодное помещение, сквозняки), воздействие нейротропных ядов.
2) Индивидуальные - в зависимости от локализации поражения, характера и особенностей трудовой деятельности, например при шейном остеохондрозе форсированные движения головы, размашистые движения рук и т. п. Некоторые противопоказанные профессии: шахтер, бурильщик, тракторист, водитель большегрузной автомашины и др.
Трудоспособные больные
1) При благоприятно текущем заболевании (преимущественно с рефлекторными синдромами остеохондроза), без тенденции к нарастанию частоты и тяжести обострений.
2) Рационально трудоустроенные больные с дискогенной радикулопатией, умеренными резидуальными симптомами (выпадение рефлексов, легкие нарушения статики позвоночника), с редкими обострениями.
3) Те же больные, трудоустроенные в своей профессии с облегченными условиями труда по рекомендации ВК.
4) Больные, перенесшие операцию ламинэктомии по поводу дискогенной радикулопатии с хорошим результатом, трудоустроенные в доступной профессии.
5) Больные, успешно оперированные методом переднего спондилодеза после длительного периода временной нетрудоспособности, или в течение одного года являвшиеся инвалидами
II группы.
Показания для направления на БМСЭ
1. Частые и длительные обострения радикулопатии (реже рефлекторного синдрома) при недостаточной эффективности мероприятий по медицинской реабилитации.
2. Неблагоприятное течение заболевания, повторные обострения при невозможности продолжать работу в основной профессии из-за неблагоприятных факторов, которые не могут быть устранены по заключению ВК, или если рекомендуемое трудоустройство приводит к снижению квалификации и заработка.
3. Длительно временно нетрудоспособные больные с синдромом плечо-кисть при неблагоприятном или сомнительном прогнозе.
4. Выраженные вестибулярные нарушения, астенический синдром, цефалгия при частых обострениях заднего шейного симпатического синдрома, противопоказанных факторах в выполняемой работе и невозможность рационального трудоустройства.
5. Стойкий выраженный болевой синдром, двигательные нарушения после радикулоишемии, радикуломиелоишемии, дискогенной компрессии конского хвоста.
Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. Рентгенография позвоночника.
2. КТ, МРТ (при необходимости).
3. Люмбальная пункция, миелография (если производились).
4. РЭГ (при заднем шейном симпатическом синдроме).
5. РВГ (при сосудистых осложнениях поясничного остеохондроза).
6. ЭМГ (при синдроме радикуломиелоишемии).
7. Консультация нейрохирурга (в случае показаний для хирургического лечения).
8. Общие анализы крови, мочи.

III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности, обусловленное стойким болевым синдромом, нарушением двигательных, вестибулярных и иных функций, повторными обострениями, препятствующими выполнению работы (по критериям ограничения способности к трудовой деятельности, самостоятельному передвижению первой степени).

II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности (частые длительные обострения, неблагоприятное течение заболевания, невозможность или неэффективность оперативного лечения) - по критериям ограничения способности к трудовой деятельности и самостоятельному передвижению второй степени. Иногда II группа инвалидности устанавливается на год после операции переднего спондилодеза или осложнениях при ламинэктомии.

I группа: определяется редко, как правило, лишь в случае глубокого нижнего парапареза, параплегии после грыжевой компрессии конского хвоста в связи с ограничением способности к передвижению и самообслуживанию третьей степени.

Причины инвалидности: 1) общее заболевание; 2) профессиональное заболевание; а) у больных с рефлекторными синдромами шейного и пояснично-крестцового уровня; б) при шейно-плечевой, пояснично-крестцовой радикулопатии и радикуломиелопатии. Одновременно определяется степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах; 3) трудовое увечье, военные причины (если показана роль травмы позвоночника в развитии, прогрессировании остеохондроза).

Профилактика инвалидности
1. Первичная профилактика: 1) возможное исключение факторов, способствующих развитию остеохондроза позвоночника: правильное физическое воспитание, предупреждение резких перегрузок и нарушений осанки с детского возраста; у работающих - уменьшение микро- и макротравматизации позвоночника, вынужденного положения туловища и головы и других неблагоприятных воздействий, обусловленных характером и условиями труда; 2) выявление при диспансерных осмотрах и профотборе лиц с начальными проявлениями остеохондроза, их профессиональная ориентация с учетом противопоказаний и рациональное трудоустройство; 3) своевременное и адекватное протезирование при ампутациях нижних конечностей, лечение болезней опорнодвигательного аппарата, травм позвоночника.
2. Вторичная профилактика: 1) оптимальное лечение и соблюдение сроков ВН при первых и последующих обострениях заболевания; 2) изменение условий труда и правильное трудоустройство по рекомендации КЭК с учетом уровня поражения и характера неврологического синдрома; 3) рекомендации больному по
профилактике обострений заболевания в зависимости от условий труда (изменять положение во время работы, использовать рациональные приемы поднятия тяжестей, остерегаться переохлаждения, местного перегрева и т. п.); 4) диспансерное наблюдение, в первую очередь в отношении больных с обострениями рефлекторного, а особенно корешкового, синдрома (3-я группа наблюдения, осмотры 2 раза в год). После оперативного лечения в первые
3 месяца 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3 месяца. Назначаются курсы противорецидивного лечения.
3. Третичная профилактика: 1) адекватные индивидуализированные лечебные и реабилитационные мероприятия, при необходимости оперативное лечение; 2) своевременное определение
III группы инвалидности и трудоустройство с учетом противопоказаний для предупреждения обострений и прогрессирования заболевания.

Реабилитация
Индивидуальная программа реабилитации больного с неврологическими осложнениями остеохондроза должна включать:
1. Мероприятия по медицинской реабилитации на заключительном этапе лечения больного с обострением заболевания и с целью профилактики экзацербации. Желательно соблюдение последовательности лечения: в стационарном реабилитационном отделении, поликлинике (медсанчасти), специализированном профилактории, санатории. Используются преимущественно нефармакологические индивидуализированные методы: физио-, бальнеотерапия, массаж, лечебная физкультура и др.
Хирургическое лечение - важный и действенный метод реабилитации при условии правильного отбора больных с учетом показаний и противопоказаний к операции. Например, хорошие и отличные результаты ламинектомии с возвращением больных к труду (при катамнестическом наблюдении в течение 5 и более лет наблюдаются в 70-80 % случаев).
2. Профессиональный и социальный аспекты реабилитации включают рациональное трудоустройство с учетом уровня поражения и характера неврологического синдрома, что особенно значимо для больных молодого возраста, признанных ограниченно трудоспособными. Нередко важным этапом профессиональной реабилитации является обучение и переобучение доступной (в зависимости от особенностей неврологических нарушений) профессии. Оно может быть осуществлено в обычных и специализированных учебных заведениях, путем индивидуального ученичества. Наиболее целесообразно обучение с последующим трудоустройством в профессиях гуманитарного, административно-хозяйственного, инженерно- технического направления, работа в коммерческих учреждениях, в торговле, профессии ручного труда (слесарь-сборщик малогабаритного оборудования, электромеханик по ремонту бытовой техники и др.), медицинского и технического лаборанта и т. п. В соответствии с показаниями необходимо снабжение средствами передвижения (мото-, велоколяска и др.).
Об эффективности реабилитационных мероприятий свидетельствуют: уменьшение частоты и продолжительности ВН, положительная динамика инвалидности и возвращение к труду без ограничений лиц, признававшихся инвалидами III группы. Так, по данным А. В. Клименко (1988), последовательное осуществление мер медицинской реабилитации при поясничных синдромах остеохондроза привело к снижению в 2 раза средних сроков ВН больных в течение года, что позволило достичь значительного экономического эффекта.

Сохранить в соцсетях:

Похожие статьи