При проведении лучевой терапии пользуются такими понятиями, как режим фракционирования, ритм облучения, доза облучения. В зависимости от разовой очаговой дозы условно выделяют режим обычных (мелких) фракций - разовая очаговая доза составляет 1.8 - 2.2 Гр, средних - РОД 3-5 Гр и крупных фракций - РОД свыше 6 Гр. Режим облучения может быть от одной до пяти фракций в неделю. Биологический эффект связан с величиной разовой дозы, перерывом между отдельными фракциями, количества фракций за курс облучения (время облучения в днях).

Для того, чтобы связать все эти параметры, принято целесообразным:

• 1. в качестве эталонного фракционирования принять ежедневное облучение по 2 Гр до 60 Гр зa 6 недель
• 2. по отношению к пятидневной рабочей неделе при любом случае фракционирования принять суммарную дозу за 10 Гр.

Было доказано, что укрупнение фракций при сохранении одинаковой недельной дозы ведет к возрастанию эффективности лучевого воздействия. Увеличение перерыва между отдельными фракциями и соответствующее укрупнение дозы позволяет применять не ежедневные схемы облучения, оставаясь на эталонном, в биологическом отношении, уровне ежедневного облучения, при этом суммарная доза на курс будет уменьшена. Следует учесть, что укрупнение разовых доз закономерно приводит к снижению толерантности здоровых тканей.

В 1969 г. Ф. Эллис, полагая, то величина суммарной дозы за курс, количество фракций и общее время лечения находится в определенной зависимости, предложил формулу, связывающую эти понятия:

D = NSD х N0,24 х Т0,11 ,

где D - суммарная доза за курс (в радах) по критерию достижения толерантной реакции нормальной соединительной ткани;

NSD - номинальная стандартная доза (в рет);

N - количество фракций;

Т - общее время лечения (в днях)

В качестве единицы номинальной стандартной дозы принят рет (retard equivalent therapy) - терапевтический эквивалент рада.

Очевидно, что автор предлагает принять в качестве критерия эффекта курса лучевой терапии реакцию соединительной ткани, утверждая, что соединительная ткань всюду однородна в морфологическом и функциональном отношениях, включая и строму опухолей, независимо от гистогенеза и других признаков. Исключение составляют кость и мозг. Соответственно, реакция этой однородной соединительной ткани на облучение принимается как универсальная, всюду одинаковая.

Для расчета общего времени лечения, разовой и суммарной очаговой дозы при определенном ритме облучения пользуются специальными таблицами и номограммами.

Более удобна в практическом отношении концепция ВДФ (время, доза, фракционирование), предложенная Эллис Ф. и Ортон С. в 1973 году. Результаты расчетных величин ВДФ, полученные по формуле, выведенной исходя из основной формулы Эллиса для NSD. сведены в соответствующие таблицы. В качестве уровня полной толерантности принимается ВДФ = 100, что эквивалентно NSD = 1800 рет. Используя эти таблицы можно легко перейти от одного режима фракционирования к другому, учитывать время перерыва в лечении при сохранении заданного биологического действия.

• Введение
• Дистанционная лучевая терапия
• Электронная терапия
• Брахитерапия
• Открытые источники излучения
• Тотальное облучение тела

Введение

Лучевая терапия - метод лечения злокачественных опухолей ионизирующим излучением. Наиболее часто применяют дистанционную терапию рентгеновскими лучами высокой энергии. Этот метод лечения разрабатывают на протяжении последних 100 лет, он значительно усовершенствован. Его применяют в лечении более чем 50% онкологических больных, он играет наиболее важную роль среди нехирургических методов лечения злокачественных опухолей.

Краткий экскурс в историю

1896 г. Открытие рентгеновских лучей.

1898 г. Открытие радия.

1899 г. Успешное лечение рака кожи рентгеновскими лучами. 1915 г. Лечение опухоли шеи радиевым имплантатом.

1922 г. Излечение рака гортани с помощью рентгенотерапии. 1928 г. Единицей радиоактивного облучения принят рентген. 1934 г. Разработан принцип фракционирования дозы облучения.

1950-е годы. Телетерапия радиоактивным кобальтом (энергия 1 MB).

1960-е годы. Получение мегавольтного рентгеновского излучения с помощью линейных ускорителей.

1990-е годы. Трехмерное планирование лучевой терапии. При прохождении рентгеновских лучей через живую ткань поглощение их энергии сопровождается ионизацией молекул и появлением быстрых электронов и свободных радикалов. Наиболее важный биологический эффект рентгеновских лучей - повреждение ДНК, в частности разрыв связей между двумя ее спирально закрученными цепочками.

Биологический эффект лучевой терапии зависит от дозы облучения и продолжительности терапии. Ранние клинические исследования результатов лучевой терапии показали, что ежедневное облучение относительно малыми дозами позволяет применять более высокую суммарную дозу, которая при одномоментном подведении к тканям оказывается небезопасной. Фракционирование дозы облучения позволяет значительно уменьшить лучевую нагрузку на нормальные ткани и добиться гибели клеток опухоли.

Фракционирование представляет собой деление суммарной дозы при дистанционной лучевой терапии на малые (обычно разовые) суточные дозы. Оно обеспечивает сохранение нормальных тканей и преимущественное повреждение опухолевых клеток и дает возможность использовать более высокую суммарную дозу, не повышая риск для больного.

Радиобиология нормальной ткани

Действие облучения на ткани обычно опосредовано одним из следующих двух механизмов:

• утрата зрелых функционально активных клеток в результате апоптоза (запрограммированная гибель клетки, наступающая обычно в течение 24 ч после облучения);
• утрата способности клеток к делению

Обычно эти эффекты зависят от дозы облучения: чем она выше, тем больше клеток гибнет. Однако радиочувствительность разных типов клеток неодинакова. Некоторые типы клеток отвечают на облучение преимущественно инициацией апоптоза, это гемопоэтические клетки и клетки слюнных желез. В большинстве тканей или органов есть значительный резерв функционально активных клеток, поэтому утрата пусть даже немалой части этих клеток в результате апоптоза клинически не проявляется. Обычно утраченные клетки замещаются в результате пролиферации клеток-предшественниц или стволовых клеток. Это могут быть клетки, выжившие после облучения ткани или мигрировавшие в нее из необлученных участков.

Радиочувствительность нормальных тканей

• Высокая: лимфоциты, половые клетки
• Умеренная: эпителиальные клетки.
• Резистентность, нервные клетки, клетки соединительной ткани.

В тех случаях, когда уменьшение количества клеток происходит в результате утраты их способности к пролиферации, темпы обновления клеток облученного органа определяют сроки, в течение которых проявляется повреждение ткани и которые способны колебаться от нескольких дней до года после облучения. Это послужило основанием для деления эффектов облучения на ранние, или острые, и поздние. Острыми считают изменения, развивающиеся в период проведения лучевой терапии вплоть до 8 нед. Такое деление следует считать произвольным.

Острые изменения при лучевой терапии

Острые изменения затрагивают главным образом кожу, слизистую оболочку и систему кроветворения. Несмотря на то что потеря клеток при облучении сначала отчасти происходит вследствие апоптоза, основной эффект облучения проявляется в утрате репродуктивной способности клеток и нарушении процесса замещения погибших клеток. Поэтому наиболее ранние изменения появляются в тканях, характеризующихся почти нормальным процессом клеточного обновления.

Сроки проявления эффекта облучения зависят также от интенсивности облучения. После одномоментного облучения живота в дозе 10 Гр гибель и слущивание эпителия кишечника происходит в течение нескольких дней, в то время как при фракционировании этой дозы с подведением ежедневно по 2 Гр этот процесс растягивается на несколько недель.

Быстрота процессов восстановления после острых изменений зависит от степени уменьшения количества стволовых клеток.

Острые изменении при лучевой терапии:

• развиваются в течение В нед после начала лучевой терапии;
• страдают кожа. ЖКТ, костный мозг;
• тяжесть изменений зависит от суммарной дозы облучения и длительности лучевой терапии;
• терапевтические дозы подбирают таким образом, чтобы добиться полного восстановления нормальных тканей.

Поздние изменения после лучевой терапии

Поздние изменения происходят в основном в тканях и органах, клетки которых характеризуются медленной пролиферацией (например, легких, почках, сердце, печени и нервных клетках), но не ограничиваются ими. Например, в коже, помимо острой реакции эпидермиса, через несколько лет могут развиться поздние изменения.

Разграничение острых и поздних изменений важно с клинической точки зрения. Поскольку острые изменения возникают и при традиционной лучевой терапии с фракционированием дозы (приблизительно 2 Гр на одну фракцию 5 раз в неделю), при необходимости (развитие острой лучевой реакции) можно изменить режим фракционирования, распределив суммарную дозу на более длительный период, с тем чтобы сохранить большее количество стволовых клеток. Выжившие стволовые клетки в результате пролиферации вновь заселят ткань и восстановят ее целостность. При сравнительно непродолжительной лучевой терапии острые изменения могут проявиться после ее завершения. Это не позволяет корректировать режим фракционирования с учетом тяжести острой реакции. Если интенсивное фракционирование вызывает уменьшение количества выживающих стволовых клеток ниже уровня, необходимого для эффективного восстановления ткани, острые изменения могут перейти в хронические.

Согласно определению, поздние лучевые реакции проявляются лишь спустя длительное время после облучения, причем острые изменения далеко не всегда позволяют предсказать хронические реакции. Хотя ведущую роль в развитии поздней лучевой реакции играет суммарная доза облучения, важное место принадлежит также дозе, соответствующей одной фракции.

Поздние изменения после лучевой терапии:

• страдают легкие, почки, центральная нервная система (ЦНС), сердце, соединительная ткань;
• тяже изменений зависит от суммарной дозы облучения и дозы облучения, соответствующей одной фракции;
• восстановление происходит не всегда.

Лучевые изменения в отдельных тканях и органах

Кожа: острые изменения.

• Эритема, напоминающая солнечный ожог: появляется на 2-3-й неделе; больные отмечают жжение, зуд, болезненность.
• Десквамация: сначала отмечают сухость и слущивание эпидермиса; позднее появляется мокнутие и обнажается дерма; обычно в течение 6 нед после завершения лучевой терапии кожа заживает, остаточная пигментация в течение нескольких месяцев бледнеет.
• При угнетении процессов заживления происходит изъязвление.

Кожа: поздние изменения.

• Атрофия.
• Фиброз.
• Телеангиэктазия.

Слизистая оболочка полости рта.

• Эритема.
• Болезненные изъязвления.
• Язвы обычно заживают в течение 4 нед после лучевой терапии.
• Возможно появление сухости (в зависимости от дозы облучения и массы ткани слюнных желез, подвергшейся облучению).

Желудочно-кишечный тракт.

• Острый мукозит, проявляющийся через 1-4 нед симптомами поражения отдела ЖКТ, подвергшегося облучению.
• Эзофагит.
• Тошнота и рвота (участие 5-НТ 3 -рецепторов) - при облучении желудка или тонкой кишки.
• Диарея - при облучении толстой кишки и дистального отдела тонкой кишки.
• Тенезмы, выделение слизи, кровотечение - при облучении прямой кишки.
• Поздние изменения - изъязвление слизистой оболочки фиброз, кишечная непроходимость, некроз.

Центральная нервная система

• Острой лучевой реакции нет.
• Поздняя лучевая реакция развивается через 2-6 мес и проявляется симптомами, обусловленными демиелинизацией: головной мозг - сонливость; спинной мозг - синдром Лермитта (простреливающая боль в позвоночнике, отдающая в ноги, иногда провоцируемая сгибанием позвоночника).
• Через 1-2 года после лучевой терапии возможно развитие некрозов, приводящих к необратимым неврологическим нарушениям.

Легкие.

• После одномоментного облучения в большой дозе (например, 8 Гр) возможна острая симптоматика обструкции дыхательных путей.
• Через 2-6 мес развивается лучевой пневмонит: кашель, диспноэ, обратимые изменения на рентгенограммах грудной клетки; возможно улучшение при назначении глюкокортикоидной терапии.
• Через 6-12 мес возможно развитие необратимого фиброза легких Почки.
• Острой лучевой реакции нет.
• Почки характеризуются значительным функциональным резервом, поэтому поздняя лучевая реакция может развиться и через 10 лет.
• Лучевая нефропатия: протеинурия; артериальная гипертензия; почечная недостаточность.

Сердце.

• Перикардит - через 6-24 мес.
• Через 2 года и более возможно развитие кардиомиопатии и нарушение проводимости.

Толерантность нормальных тканей к повторной лучевой терапии

Исследования последних лет показали, что некоторые ткани и органы обладают выраженной способностью восстанавливаться после субклинического лучевого повреждения, что делает возможным при необходимости проводить повторную лучевую терапию. Значительные возможности регенерации, присущие ЦНС, позволяют повторно облучать одни и те же участки головного и спинного мозга и добиваться клинического улучшение при рецидиве опухолей, локализованных в критических зонах или около них.

Канцерогенез

Повреждение ДНК, вызываемое лучевой терапией, может стать причиной развития новой злокачественной опухоли. Она может появиться через 5-30 лет после облучения. Лейкоз обычно развивается через 6-8 лет, солидные опухоли - через 10-30 лет. Некоторые органы, в большей степени предрасположены к поражению вторичным раком, особенно если лучевую терапию проводили в детском или юном возрасте.

• Индукция вторичного рака - редкое, но серьезное последствие облучения характеризующееся длительным латентным периодом.
• У онкологических больных всегда следует взвесить риск индуцированного рецидива рака.

Репарация поврежденной ДНК

При некоторых повреждениях ДНК, вызванных облучением, возможна репарация. При подведении к тканям более одной фракционной дозы в день интервал между фракциями должен быть не менее 6-8 ч, в противном случае возможно массивное повреждение нормальных тканей. Существует ряд наследственных дефектов процесса репарации ДНК, и часть из них предрасполагает к развитию рака (например, при атаксии-телеангиэктазии). Лучевая терапия в обычных дозах, применяемая для лечения опухолей у этих больных, может вызвать тяжелые реакции в нормальных тканях.

Гипоксия

Гипоксия в 2-3 раза повышает радиочувствительность клеток, и во многих злокачественных опухолях существуют участки гипоксии, связанные с нарушенным кровоснабжением. Анемия усиливает эффект гипоксии. При фракционированной лучевой терапии реакция опухоли на облучение может проявиться к реоксигенации участков гипоксии, что может усилить ее губительное действие на опухолевые клетки.

Фракционированная лучевая терапия

Цель

Для оптимизации дистанционной лучевой терапии предстоит подобрать наиболее выгодное соотношение таких ее параметров:

• суммарная доза облучение (Гр) для достижения желаемого лечебного эффекта;
• количество фракций на которые распределяют суммарную дозу;
• общая продолжительность лучевой терапии (определяемая количеством фракций в неделю).

Линейно-квадратичная модель

При облучении в дозах, принятых в клинической практике, количество погибших клеток в опухолевой ткани и тканях с быстро делящимися клетками находится в линейной зависимости от дозы ионизирующего излучения (так называемый линейный, или α-компонент эффекта облучения). В тканях с минимальной скоростью обновления клеток эффект облучения в значительной степени пропорционален квадрату подведенной дозы (квадратичный, или β-компонент эффекта облучения).

Из линейно-квадратичной модели вытекает важное следствие: при фракционированном облучении пораженного органа небольшими дозами изменения в тканях с небольшой скоростью обновления клеток (поздно реагирующие ткани) будут минимальными, в нормальных тканях с быстро делящимися клетками повреждение окажется незначительным, а в опухолевой ткани оно будет наибольшим.

Режим фракционирования

Обычно облучение опухоли проводят 1 раз в день с понедельника по пятницу Фракционирование осуществляют в основном в двух режимах.

Непродолжительная лучевая терапия большими фракционными дозами :

• Достоинства: небольшое количество сеансов облучения; сбережение ресурсов; быстрое повреждение опухоли; меньшая вероятность репопуляции опухолевых клеток в период лечения;
• Недостатки: ограниченная возможность увеличения безопасной суммарной дозы облучения; относительно высокий риск поздних повреждений в нормальных тканях; сниженная возможность реоксигенации опухолевой ткани.

Продолжительная лучевая терапия малыми фракционными дозами :

• Достоинства: менее выраженные острые лучевые реакции (но большая продолжительность лечения); меньшая частота и тяжесть поздних повреждений в нормальных тканях; возможность максимального увеличения безопасной суммарной дозы; возможность максимальной реоксигенации опухолевой ткани;
• Недостатки: большая обременительность для больного; большая вероятность репопуляции клеток быстро растущей опухоли в период лечения; большая продолжительность острой лучевой реакции.

Радиочувствительность опухолей

Для лучевой терапии некоторых опухолей, в частности лимфомы и семиномы, достаточно облучения в суммарной дозе 30-40 Гр, что приблизительно в 2 раза меньше суммарной дозы, необходимой для лечения многих других опухолей (60- 70 Гр). Некоторые опухоли, включая глиомы и саркомы, могут оказаться резистентными к максимальным дозам, которые можно безопасно к ним подвести.

Толерантные дозы для нормальных тканей

Некоторые ткани особенно чувствительны к облучению, поэтому дозы, подводимые к ним, должны быть сравнительно невысокими, чтобы не допустить поздних повреждений.

Если доза, соответствующая одной фракции, равна 2 Гр, то толерантные дозы для различных органов будут такими:

• яички - 2 Гр;
• хрусталик - 10 Гр;
• почка - 20 Гр;
• легкое - 20 Гр;
• спинной мозг - 50 Гр;
• головной мозг - 60 Гр.

При дозах, превышающих указанные, риск острых лучевых повреждений резко возрастает.

Интервалы между фракциями

После лучевой терапии некоторые повреждения, вызванные ею, оказываются необратимыми, но часть подвергается обратному развитию. При облучении одной фракционной дозой в день процесс репарации до облучения следующей фракционной дозой почти полностью завершается. Если же к пораженному органу подводят более одной фракционной дозы в день, то интервал между ними должен быть не менее 6 ч, чтобы могло восстановиться по возможности больше поврежденных нормальных тканей.

Гиперфракционирование

При подведении нескольких фракционных доз меньше 2 Гр суммарную дозу облучения можно увеличить, не повышая риска поздних повреждений в нормальных тканях. Чтобы избежать увеличения общей продолжительности лучевой терапии, следует использовать также выходные дни или подводить более одной фракционной дозы в сутки.

По данным одного рандомизированного контролируемого исследования, про веденного у больных мелкоклеточным раком легкого, режим CHART (Continuous Hyperfractionated Accelerated Radio Therapy), при котором суммарную дозу 54 Гр под водили фракционированно по 1,5 Гр 3 раза в день в течение 12 последовательных дней, оказался более эффективным по сравнению с традиционной схемой лучевой терапии суммарной дозой 60 Гр, разделяемой на 30 фракций при продолжительности лечения 6 нед. Увеличения частоты поздних повреждений в нормальных тканях не было отмечено.

Оптимальный режим лучевой терапии

При выборе режима лучевой терапии руководствуются клиническими особенностями заболевания в каждом случае. Лучевую терапию в целом делят на радикальную и паллиативную.

Радикальная лучевая терапия.

• Обычно проводят максимальной переносимой дозой для полного уничтожения опухолевых клеток.
• Более низкие дозы используют для облучения опухолей, характеризующихся высокой радиочувствительностью, и для уничтожения клеток микроскопической резидуальной опухоли, обладающей умеренной радиочувствительностью.
• Гиперфракционирование в суммарной суточной дозе до 2 Гр позволяет свести к минимуму риск поздних лучевых повреждений.
• Выраженная острая токсическая реакция допустима, учитывая ожидаемое увеличение продолжительности жизни.
• Обычно больные бывают в состоянии ежедневно проходить сеанс облучения в течение нескольких недель.

Паллиативная лучевая терапия.

• Цель такой терапии - быстро облегчить состояние больного.
• Продолжительность жизни не изменяется или незначительно увеличивается.
• Предпочтительны наиболее низкие дозы и количество фракций для достижения желаемого эффекта.
• Следует избегать затяжного острого лучевого повреждения нормальных тканей.
• Поздние лучевые повреждения нормальных тканей клинического значения не имеют

Дистанционная лучевая терапия

Основные принципы

Лечение ионизирующим излучением, генерируемым внешним источником, известно как дистанционная лучевая терапия.

Поверхностно расположенные опухоли можно лечить низковольтным рентгеновским излучением (80-300 кВ). Электроны, испускаемые нагретым катодом, ускоряются в рентгеновской трубке и. ударяясь о вольфрамовый анод, вызывают тормозное рентгеновское излучение. Размеры пучка излучения подбирают с помощью металлических аппликаторов различных размеров.

При глубоко расположенных опухолях применяют мегавольтное рентгеновское излучение. Один из вариантов такой лучевой терапии подразумевает использование кобальта 60 Со в качестве источника излучения, который испускает γ-лучи со средней энергией 1,25 МэВ. Для получения достаточно высокой дозы необходим источник излучения активностью приблизительно 350 ТБк

Однако гораздо чаще для получения мегавольтных рентгеновских лучей используют линейные ускорители, в их волноводе электроны ускоряются почти до скорости света и направляются на тонкую проницаемую мишень. Энергия возникающего в результате такой бомбардировки рентгеновского излучения колеблется в пределах 4-20 MB. В отличие от излучения 60 Со, оно характеризуется большей проникающей способностью, большей мощностью доз и лучше коллимируется.

Устройство некоторых линейных ускорителей позволяет получить пучки электронов различной энергии (обычно в пределах 4-20 МэВ). С помощью рентгеновского излучения, получаемого в таких установках, можно равномерно воздействовать на кожу и расположенные под ней ткани на нужную глубину (в зависимости от энергии лучей), за пределами которой доза быстро уменьшается. Так, глубина воздействия при энергии электронов 6 МэВ, равна 1,5 см, а при энергии 20 МэВ она достигает приблизительно 5,5 см. Мегавольтное облучение - эффективная альтернатива киловольтному облучению при лечении поверхностно расположенных опухолей.

Основные недостатки низковольтной рентгенотерапии :

• высокая доза излучения, приходящаяся на кожу;
• относительно быстрое уменьшение дозы по мере проникновения вглубь;
• более высокая доза, поглощаемая костями по сравнению с мягкими тканями.

Особенности мегавольтной рентгенотерапии:

• распределение максимальной дозы в тканях, расположенных под кожей;
• сравнительно небольшое повреждение кожи;
• экспоненциальная зависимость между уменьшением поглощенной дозы и глубиной проникновения;
• резкое уменьшение поглощенной дозы за пределами заданной глубины облучения (зона полутени, penumbra);
• возможность изменять форму пучка с помощью металлических экранов или многолепестковых коллиматоров;
• возможность создания градиента дозы по поперечному сечению пучка с помощью клиновидных металлических фильтров;
• возможность облучения в любом направлении;
• возможность подведения большей дозы к опухоли путем перекрестного облучения из 2-4 позиций.

Планирование лучевой терапии

Подготовка и проведение дистанционной лучевой терапии включает шесть основных этапов.

Дозиметрия пучка

Перед началом клинического применения линейных ускорителей следует установить их дозное распределение. Учитывая особенности поглощения излучений высоких энергий, дозиметрию можно выполнять с помощью маленьких дозиметров с ионизационной камерой, помещаемых в бак с водой. Важно также измерить калибровочные коэффициенты (известные как выходные коэффициенты), характеризующие время облучения для данной дозы поглощения.

Компьютерное планирование

При несложном планировании можно воспользоваться таблицами и графиками, построенными на основе результатов дозиметрии пучка. Но в большинстве случаев для дозиметрического планирования используют компьютеры со специальным программным обеспечением. Расчеты основываются на результатах дозиметрии пучка, но зависят также от алгоритмов, позволяющих учитывать ослабление и рассеяние рентгеновских лучей в тканях разной плотности. Эти данные о плотности тканей часто получают с помощью КТ, выполняемой в том положении больного, в каком он будет находиться при проведении лучевой терапии.

Определение мишени

Наиболее важный этап в планировании лучевой терапии - определение мишени, т.е. объема ткани, подлежащего облучению. Это объем включает объем опухоли (определяемый визуально при клиническом обследовании или по результатам КТ) и объем примыкающих к ней тканей, в которых могут содержаться микроскопические включения опухолевой ткани. Определить оптимальную границу мишени (планируемый объем мишени) нелегко, что связано с изменением положения больного, движением внутренних органов и необходимостью в связи с этим перекалибровывать аппарат. Важно определить также позицию критических органов, т.е. органов, характеризующихся низкой толерантностью к облучению (например, спинной мозг, глаза, почки). Всю эту информацию вносят в компьютер вместе с КТ, полностью охватывающими пораженную область. В относительно несложных случаях объем мишени и позицию критических органов определяют клинически с использованием обычных рентгенограмм.

Планирование дозы

Цель планирования дозы - достичь равномерного распределения эффективной дозы облучения в пораженных тканях так, чтобы при этом доза облучения критических органов не превысила их толерантную дозу.

Параметры, которые при проведении облучения можно изменять, таковы:

• размеры пучка;
• направление пучка;
• количество пучков;
• относительная доза, приходящаяся на один пучок («вес» пучка);
• распределение дозы;
• использование компенсаторов.

Верификация лечения

Важно правильно направить пучок и не вызвать повреждений в критических органах. Для этого до проведения лучевой терапии обычно прибегают к рентгенографии на симуляторе, ее можно выполнить также при лечении мегавольтными рентгеновскими аппаратами или электронными устройствами портальной визуализации.

Выбор схемы лучевой терапии

Врач-онколог определяет суммарную дозу облучения и составляет режим фракционирования. Эти параметры в совокупности с параметрами конфигурации пучка полностью характеризуют планируемую лучевую терапию. Эту информацию вносят в компьютерную систему верификации, контролирующую реализацию плана лечения на линейном ускорителе.

Новое в лучевой терапии

Трехмерное планирование

Пожалуй, наиболее значительным событием в развитии лучевой терапии за последние 15 лет было прямое применение сканирующих методов исследования (наиболее часто - КТ) для топометрии и планирования облучения.

Компьютерно-томографическое планирование имеет ряд существенных преимуществ:

• возможность более точного определения локализации опухоли и критических органов;
• более точный расчет дозы;
• возможность истинного трехмерного планирования, позволяющая оптимизировать лечение.

Конформная лучевая терапия и многолепестковые коллиматоры

Целью лучевой терапии всегда было подведение высокой дозы облучения к клинической мишени. Для этого обычно применяли облучение пучком прямоугольной формы с ограниченным использованием специальных блоков. Часть нормальной ткани при этом неизбежно облучали высокой дозой. Располагая блоки определенной формы, сделанные из специального сплава, на пути пучка и пользуясь возможностями современных линейных ускорителей, появившихся благодаря установлению на них многолепестковых коллиматоров (МЛК). можно достичь более выгодного распределения максимальной дозы облучения в пораженной зоне, т.е. повысить уровень конформности лучевой терапии.

Компьютерная программа обеспечивает такую последовательность и величину смещения лепестков в коллиматоре, которая позволяет получить пучок желаемой конфигурации.

Уменьшая до минимума объем нормальных тканей, получающих высокую дозу облучения, удается достичь распределения высокой дозы в основном в опухоли и избежать повышения риска осложнений.

Динамическая и модулированная по интенсивности лучевая терапия

С помощью стандартного метода лучевой терапии трудно эффективно воздействовать на мишень, имеющую неправильную форму и расположенную около критических органов. В таких случаях применяют динамическую лучевую терапию когда аппарат вращается вокруг больного, непрерывно излучая рентгеновские лучи, или модулируют интенсивность пучков, испускаемых из стационарных точек, путем изменения позиции лепестков коллиматора, либо совмещают оба метода.

Электронная терапия

Несмотря на то что электронное излучение по радиобиологическому действию на нормальные ткани и опухоли эквивалентно фотонному излучению, по физическим характеристикам электронные лучи имеют некоторые преимущества перед фотонными в лечении опухолей, расположенных в некоторых анатомических областях. В отличие от фотонов, электроны имеют заряд, поэтому при проникновении в ткань часто взаимодействуют с ней и, теряя энергию, вызывают определенные последствия. Облучение ткани глубже определенного уровня оказывается ничтожно малым. Это позволяет облучать объем ткани на глубину несколько сантиметров от поверхности кожи, не повреждая расположенных глубже критических структур.

Сравнительные особенности электронной и фотонной лучевой терапии электронная лучевая терапия:

• ограниченная глубина проникновения в ткани;
• доза облучения вне полезного пучка ничтожно мала;
• особенно показана при поверхностно расположенных опухолях;
• например раке кожи, опухолях головы и шеи, раке молочной железы;
• доза, поглощенная нормальными тканями (например, спинным мозгом, легким), залегающими под мишенью, незначительна.

Фотонная лучевая терапия :

• большая проникающая способность фотонного излучения, позволяющая лечить глубокозалегающие опухоли;
• минимальное повреждение кожи;
• особенности пучка позволяют добиться большего соответствия с геометрией облучаемого объема и облегчают перекрестное облучение.

Генерация электронных пучков

Большинство центров лучевой терапии оснащены высокоэнергетическими линейными ускорителями, способными генерировать как рентгеновское, так и электронное излучение.

Поскольку электроны, проходя через воздух, подвергаются значительному рассеиванию, на радиационную головку аппарата насаживают направляющий конус, или триммер, чтобы коллимировать электронный пучок около поверхности кожи. Дальнейшую коррекцию конфигурации электронного пучка можно осуществить, прикрепив свинцовую или церробендовую диафрагму к концу конуса или закрывая нормальную кожу вокруг пораженной зоны просвинцованной резиной.

Дозиметрические характеристики электронных пучков

Воздействие электронных пучков на гомогенную ткань описывают следующими дозиметрическими характеристиками.

Зависимость дозы от глубины проникновения

Доза постепенно нарастает до максимального значения, после чего резко уменьшается почти до нуля на глубине, равной обычной глубине проникновения электронного излучения.

Поглощенная доза и энергия потока излучения

Обычная глубина проникновения электронного пучка зависит от энергии пучка.

Поверхностная доза, которую обычно характеризуют как дозу на глубине 0,5 мм, значительно выше для электронного пучка, чем для мегавольтного фотонного излучения, и колеблется от 85% максимальной дозы при низком уровне энергии (менее 10 МэВ) приблизительно до 95% максимальной дозы при высоком уровне энергии.

На ускорителях, способных генерировать электронное излучение, уровень энергии излучения колеблется от 6 до 15 МэВ.

Профиль лучка и зона полутени

Зона полутени (penumbra) электронного пучка оказывается несколько больше, чем фотонного пучка. Для электронного пучка снижение дозы до 90% центрального осевого значения происходит приблизительно на 1 см кнутри от условной геометрической границы поля облучения на глубине, где доза максимальная. Например, пучок с поперечным сечением 10x10 см 2 имеет размер эффективного поля облучения лишь Вх8 смг. Соответствующее расстояние для фотонного пучка составляет приблизительно лишь 0,5 см. Поэтому для облучения одной и той же мишени в клиническом диапазоне доз необходимо, чтобы электронный пучок имел большее сечение. Эта особенность электронных пучков делает проблематичным сопряжение фотонного и электронного лучей, так как равномерность дозы на границе полей облучения на разной глубине обеспечить невозможно.

Брахитерапия

Брахитерапия - разновидность лучевой терапии, при которой источник излучения располагают в самой опухоли (объем облучения) или рядом с ней.

Показания

Брахитерапию проводят в тех случаях, когда можно точно определить границы опухоли, так как поле облучения часто подбирают для относительно малого объема ткани, а оставление части опухоли вне поля облучения таит в себе значительный риск рецидива на границе облученного объема.

Брахитерапии подвергают опухоли, локализация которых удобна как для введения и оптимального позиционирования источники излучения, так и для его удаления.

Достоинства

Увеличение дозы облучения повышает эффективность подавления опухолевого роста, но в то же время повышает опасность повреждения нормальных тканей. Брахитерапия позволяет подвести высокую дозу облучения к небольшому объему, ограниченному в основном опухолью, и повысить эффективность воздействия на нее.

Брахитерапия в целом длится недолго, обычно 2-7 дней. Постоянное низкодозное облучение обеспечивает различие в скорости восстановления и репопуляции нормальных и опухолевой тканей, а следовательно, и более выраженное губительное действие на опухолевые клетки, что повышает эффективность лечения.

Клетки, переживающие гипоксию, резистентны к лучевой терапии. Низкодозное облучение при брахитерапии способствует реоксигенации тканей и повышению радиочувствительности опухолевых клеток, до этого находившихся в состоянии гипоксии.

Распределение дозы облучения в опухоли часто бывает неравномерным. При планировании лучевой терапии поступают так, чтобы ткани вокруг границ объема облучения получили минимальную дозу. На ткань, расположенную около источника излучения в центре опухоли, часто приходится вдвое большая доза. Гипоксические опухолевые клетки располагаются в аваскулярных зонах, иногда в очагах некроза в центре опухоли. Поэтому более высокая доза облучения центральной части опухоли сводит на нет радиорезистентность расположенных здесь гипоксических клеток.

При неправильной форме опухоли рациональное позиционирование источников излучения позволяет избежать повреждения расположенных вокруг нее нормальных критических структур и тканей.

Недостатки

Многие источники излучения, применяемые при брахитерапии, испускают у-лучи, и медицинский персонал подвергается облучению Хотя дозы облучения при этом небольшие, это обстоятельство следует учитывать. Облучение медицинского персонала можно уменьшить, используя источники излучения низкой активности и автоматизированное их введение.

Больные с большими опухолями не подходят для брахитерапии. однако к ней можно прибегнуть в качестве вспомогательного метода лечения после дистанционной лучевой терапии или химиотерапии когда размеры опухоли становятся меньше.

Доза излучения, испускаемого источником, уменьшается пропорционально квадрату расстояния от него. Поэтому, чтобы облучение намеченного объема ткани было достаточным, важно тщательно рассчитать позицию источника. Пространственное расположение источника излучения зависит от типа аппликатора, локализации опухоли и того, какие ткани ее окружают. Правильное позиционирование источника или аппликаторов требует специальных навыков и опыта, поэтому не везде возможно.

Окружающие опухоль структуры, такие как лимфатические узлы с явными или микроскопическими метастазами, не подлежат облучению имплантируемыми или вводимыми в полости источниками излучения.

Разновидности брахитерапии

Внутриполостная - радиоактивный источник вводят в какую-либо полость, находящуюся внутри тела больного.

Интерстициальная - радиоактивный источник вводят в ткани, содержащие опухолевый очаг.

Поверхностная - радиоактивный источник располагают на поверхности тела в области поражения.

Показания таковы:

• рак кожи;
• опухоли глаза.

Источники излучения можно вводить вручную и автоматизированно. Ручного введения следует по возможности избегать, так как оно подвергает медицинский персонал опасности облучения. Источник вводят через инъекционные иглы, катетеры или аппликаторы, заранее внедренные в опухолевую ткань. Установка «холодных» аппликаторов не связана с облучением, поэтому можно не спеша подобрать оптимальную геометрию источника облучения.

Автоматизированное введение источников излучения осуществляют с помощью аппаратов, например «Селектрона», обычно используемого при лечении рака шейки матки и рака эндометрии. Этот способ заключается в компьютеризированной подаче из освинцованного контейнера гранул из нержавеющей стали, содержащих, например, цезий в стеклах, в аппликаторы, введенные в полость матки или влагалище. Это полностью исключает облучение операционной и медицинского персонала.

Некоторые аппараты автоматизированного введения работают с источниками высокоинтенсивного излучения, например «Микроселектрон» (иридий) или «Катетрон» (кобальт), процедура лечения занимает до 40 мин. При брахитерапии низкодозным облучением источник излучения необходимо оставлять в тканях в течение многих часов.

При брахитерапии большинство источников излучения после того, как достигнуто облучение в расчетной дозе, удаляют. Однако существуют и перманентные источники, их в виде гранул вводят в опухоль и после их истощения уже не удаляют.

Радионуклиды

Источники у-излучения

В качестве источника у-излучения при брахитерапии в течение многих лет применяли радий. В настоящее время он вышел из употребления. Основным источником у-излучения служит газообразный дочерний продукт распада радия радон. Радиевые трубки и иглы должны быть герметичными и подвергаться частому контролю на утечку. Испускаемые ими γ-лучи обладают относительно высокой энергией (в среднем 830 кэВ), и для защиты от них необходим довольно толстый свинцовый экран. При радиоактивном распаде цезия газообразных дочерних продуктов не образуется, период его полураспада равен 30 годам, а энергия у-излучения - 660 кэВ. Цезий в значительной степени вытеснил радий, особенно в онкогинекологии.

Иридий производят в виде мягкой проволоки. Она имеет ряд преимуществ перед традиционными радиевыми или цезиевыми иглами при проведении интерстициальной брахитерапии. Тонкую проволоку (диаметром 0,3 мм) можно ввести в гибкую нейлоновую трубку или полую иглу, ранее внедренные в опухоль. Более толстую проволоку в форме шпильки для волос можно непосредственно внедрить в опухоль с помощью подходящего интродьюсера. В США иридий доступен для применения также в виде гранул, заключенных в тонкую пластиковую оболочку. Иридий испускает γ-лучи энергией 330 кэВ, и свинцовый экран толщиной 2 см позволяет надежно защитить от них медицинский персонал. Основной недостаток иридия - относительно короткий период полураспада (74 дня), что требует в каждом случае использовать свежий имплантат.

Изотоп йода, период полураспада которого равен 59,6 дня, применяют в качестве перманентных имплантатов при раке простаты. Испускаемые им γ-лучи имеют низкую энергию и, поскольку радиация, исходящая от больных после имплантации им этого источника, незначительная, больных можно рано выписывать.

Источники β-излучения

Пластины, испускающие β-лучи, в основном применяют при лечении больных с опухолями глаза. Пластины изготавливают из стронция или рутения, родия.

Дозиметрия

Радиоактивный материал имплантируют в ткани в соответствии с законом распределения дозы излучения, зависящим от используемой системы. В Европе классические системы имплантатов Паркера-Патерсона и Куимби были в значительной степени вытеснены системой Париса, особенно подходящей для имплантатов из иридиевой проволоки. При дозиметрическом планировании используют проволоку с той же линейной интенсивностью излучения, источники излучения располагают параллельно, прямо, на равноудаленных линиях. Для компенсации «непересекающихся» концов проволоки берут на 20-30% длиннее, чем нужно для лечения опухоли. В объемном имплантате источники на поперечном сечении располагают в вершинах равносторонних треугольников или квадратов.

Дозу, которую необходимо подвести к опухоли, рассчитывают вручную с помощью графиков, например оксфордских диаграмм, или на компьютере. Сначала рассчитывают базисную дозу (среднее значение минимальных доз источников излучения). Терапевтическую дозу (например, 65 Гр в течение 7 дней) подбирают на основании стандартной (85% базисной дозы).

Точка нормирования при расчете предписанной дозы облучения для поверхностной и в некоторых случаях внутриполостной брахитерапии располагается на расстоянии 0,5-1 см от аппликатора. Однако внутриполостная брахитерапия у больных раком шейки матки или эндометрия имеет некоторые особенности Наиболее часто при лечении этих больных пользуются манчестерской методикой, по ней точка нормирования располагается на 2 см выше внутреннего зева матки и на 2 см в сторону от полости матки (так называемая точка А). Расчетная доза в этой точке позволяет судить о риске лучевого повреждения мочеточника, мочевого пузыря, прямой кишки и других тазовых органов.

Перспективы развития

Для расчета доз, подводимых к опухоли и частично поглощаемых нормальными тканями и критическими органами, все чаще используют сложные методы трехмерного дозиметрического планирования, основанные на применении КТ или МРТ. Для характеристики дозы облучения используют исключительно физические понятия, в то время как биологическое действие облучения на различные ткани характеризуют биологически эффективной дозой.

При фракционированном введении источников высокой активности у больных раком шейки и тела матки осложнения возникают реже, чем при ручном введении источников излучения низкой активности. Вместо непрерывного облучения имплантатами низкой активности можно прибегнуть к прерывистому облучению имплантатами высокой активности и тем самым оптимизировать распределение дозы излучения, сделав его более равномерным по всему объему облучения.

Интраоперационная лучевая терапия

Важнейшая проблема лучевой терапии - подвести по возможности высокую дозу облучения к опухоли так, чтобы избежать лучевого повреждения нормальных тканей. Для решения этой проблемы разработан ряд подходов, в том числе интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ). Она заключается в хирургическом иссечении пораженных опухолью тканей и однократном дистанционном облучении ортовольтовыми рентгеновскими или электронными лучами. Интраоперационная лучевая терапия характеризуется небольшой частотой осложнений.

Однако она имеет ряд недостатков:

• необходимость в дополнительном оборудовании в операционной;
• необходимость соблюдения мер защиты медицинского персонала (так как в отличие от диагностического рентгеновского исследования больного облучают в лечебных дозах);
• необходимость присутствия в операционной онкорадиолога;
• радиобиологическое действие однократной высокой дозы облучения на соседние с опухолью нормальные ткани.

Хотя отдаленные последствия ИОЛТ изучены недостаточно, результаты экспериментов на животных свидетельствуют о том, что риск неблагоприятных отдаленных последствий однократного облучения в дозе до 30 Гр незначителен, если защитить нормальные ткани с высокой радиочувствительностью (крупные нервные стволы, кровеносные сосуды, спинной мозг, тонкую кишку) от лучевого воздействия. Пороговая доза лучевого повреждения нервов составляет 20-25 Гр, а латентный период клинических проявлений после облучения колеблется от 6 до 9 мес.

Другая опасность, которую следует учесть, заключается в индукции опухоли. Ряд исследований, проведенных на собаках, показал высокую частоту развития сарком после ИОЛТ по сравнению с другими видами лучевой терапии. Кроме того, планировать ИОЛТ сложно, так как до операции радиолог не располагает точной информацией, касающейся объема облучаемых тканей.

Применение интраоперационной лучевой терапии при отдельных опухолях

Рак прямой кишки . Может быть целесообразна как при первичном, так и при рецидивном раке.

Рак желудка и пищевода . Дозы до 20 Гр, по-видимому, безопасны.

Рак желчных протоков . Возможно, оправдана при минимальной резидуальной болезни, но при нерезектабельной опухоли нецелесообразна.

Рак поджелудочной железы . Несмотря на применение ИОЛТ положительное влияние ее на исход лечения не доказан.

Опухоли головы и шеи .

• По данным отдельных центров ИОЛТ - безопасный метод, хорошо переносимый и дающий обнадеживающие результаты.
• ИОЛТ оправдана при минимальной резидуальной болезни или рецидивной опухоли.

Опухоли головного мозга . Результаты неудовлетворительные.

Заключение

Интраоперационная лучевая терапия, ее применение ограничивает нерешенность некоторых технических и логистических аспектов. Дальнейшее повышение конформности дистанционной лучевой терапии нивелирует преимущества ИОЛТ. К тому же конформная лучевая терапия отличается большей воспроизводимостью и лишена недостатков ИОЛТ, касающихся дозиметрического планирования и фракционирования. Применение ИОЛТ по-прежнему ограничено небольшим количеством специализированных центров.

Открытые источники излучения

Достижения ядерной медицины в онкологии применяют в следующих целях :

• уточнение локализации первичной опухоли;
• выявление метастазов;
• мониторинг эффективности лечения и выявление рецидивов опухоли;
• проведение прицельной лучевой терапии.

Радиоактивные метки

Радиофармацевтические препараты (РФП) состоят из лиганда и связанного с ним радионуклида, испускающего γ-лучи. Распределение РФП при онкологических заболеваниях может отклониться от нормального. Такие биохимические и физиологические изменения при опухолях невозможно выявить с помощью КТ или МРТ. Сцинтиграфия - метод, позволяющий проследить за распределением РФП в организме. Хотя она не дает возможности судить об анатомических деталях, тем не менее, все эти три метода дополняют друг друга.

В диагностике и с лечебной целью применяют несколько РФП. Например, радионуклиды йода избирательно поглощаются активной тканью щитовидной железы. Другими примерами РФП служат таллий и галлий. Идеального радионуклида для сцинтиграфии не существует но технеций по сравнению с другими обладает многими преимуществами.

Сцинтиграфия

Для выполнения сцинтиграфии обычно используют γ-камеру С помощью стационарной γ-камеры в течение нескольких минут можно получить пленарные изображения и изображение всего тела.

Позитронно-эмиссионная томография

При ПЭТ применяют радионуклиды, испускающие позитроны. Это количественный метод, позволяющий получить послойные изображения органов. Использование фтордезоксиглюкозы, меченой 18 F, дает возможность судить об утилизации глюкозы, а с помощью воды, меченой 15 O, удается исследовать мозговой кровоток. Позитронно-эмиссионная томография позволяет отдифференцировать первичную опухоль от метастазов и оценить жизнеспособность опухоли, оборот опухолевых клеток и метаболические изменения в ответ на терапию.

Применение в диагностике и в отдаленном периоде

Сцинтиграфия костей

Сцинтиграфию костей обычно выполняют через 2-4 ч после инъекции 550 МБк метилендифосфоната меченого 99 Тс (99 Тс-медронат), или гидроксиметилен дифосфоната (99 Тс-оксидронат). Она позволяет получить мультипланарные изображения костей и изображение всего скелета. При отсутствии реактивного повышения остеобластической активности опухоль кости на сцинтиграммах может иметь вид «холодного» очага.

Высока чувствительность сцинтиграфии костей (80-100%) в диагностике метастазов рака молочной железы, простаты, бронхогенного рака легкого, рака желудка, остеогенной саркомы, рака шейки матки, саркомы Юинга, опухолей головы и шеи, нейробластомы и рака яичника. Несколько ниже чувствительность этого метода (приблизительно 75%) при меланоме, мелкоклеточном раке легкого, лимфогранулематозе раке почки, рабдомиосаркоме, миеломной болезни и раке мочевого пузыря.

Сцинтиграфия щитовидной железы

Показаниями к сцинтиграфии щитовидной железы в онкологии считают следующие:

• исследование солитарного или доминирующего узла;
• контрольное исследование в отдаленном периоде после хирургической резекции щитовидной железы по поводу дифференцированного рака.

Терапия открытыми источниками излучения

Прицельная лучевая терапия с помощью РФП, избирательно поглощаемого опухолью, насчитывает около полувека. Рациофармацевтический препарат, применяемый для прицельной лучевой терапии, должен обладать высоким сродством к опухолевой ткани, высоким отношением очаг/фон и длительно задерживаться в опухолевой ткани. Излучение РФП должно обладать достаточно высокой энергией, чтобы обеспечить терапевтический эффект, но ограничиваться в основном границами опухоли.

Лечение дифференцированного рака щитовидной железы 131 I

Этот радионуклид позволяет разрушить оставшуюся после тотальной тиреоидэктомии ткань щитовидной железы. Также его применяют для лечения рецидивного и метастатического рака этого органа.

Лечение опухолей из производных нервного гребня 131 I-МИБГ

Мета-йодобензилгуанидин, меченый 131 I (131 I-МИБГ). успешно применяют в лечении опухолей из производных нервного гребня. Через неделю после назначения РФП можно выполнить контрольную сцинтиграфию. При феохромоцитоме лечение дает положительный результат более чем в 50% случаев, при нейробластоме - в 35%. Некоторый эффект лечение 131 I-МИБГ дает также у больных с параганглиомой и медуллярным раком щитовидной железы.

Радиофармацевтические препараты, избирательно накапливающиеся в костях

Частота метастазов в кости у больных раком молочной железы, легкого или простаты может достигать 85%. Радиофармацевтические препараты, избирательно накапливающиеся в костях, сходны по своей фармакокинетике с кальцием или фосфатом.

Применение радионуклидов, избирательно накапливающихся в костях, для устранения боли в них началось с 32 Р-ортофосфата который, хотя и оказался эффективным, не нашел широкого применения из-за токсического действия на костный мозг. 89 Sr стал первым запатентованным радионуклидом, разрешенным для системной терапии метастазов в кости при раке простаты. После внутривенного введения 89 Sr в количестве, эквивалентном 150 МБк, он избирательно поглощается участками скелета, пораженными метастазами. Это связано с реактивными изменениями в костной ткани, окружающей метастаз, и повышением ее метаболической активности Угнетение функций костного мозга проявляется приблизительно через 6 нед. После однократного введения 89 Sr у 75-80% больных боли быстро стихают и замедляется прогрессирование метастазов. Этот эффект длится от 1 до 6 мес.

Внутриполостная терапия

Преимуществом непосредственного введения РФП в плевральную полость, полость перикарда, брюшную полость, мочевой пузырь, спинномозговую жидкость или кистозные опухоли бывает прямое воздействие РФП на опухолевую ткань и отсутствие системных осложнений. Обычно для этой цели используют коллоиды и моноклональные антитела.

Моноклональные антитела

Когда 20 лет назад впервые стали применять моноклональные антитела, многие стали считать их чудодейственным средством для исцеления от рака. Задача заключалась в том, чтобы получить специфические антитела к активным опухолевым клеткам, несущие радионуклид, разрушающий эти клетки. Однако в развитии радиоиммунотерапии в настоящее время больше проблем, чем успехов, и ее будущее представляется неопределенным.

Тотальное облучение тела

Для улучшения результатов лечения опухолей, чувствительных к химио- или лучевой терапии, и эрадикации остающихся в костном мозге стволовых клеток перед трансплантацией донорских стволовых клеток прибегают к увеличению доз химио-препаратов и высокодозному облучению.

Цели облучения всего тела

Уничтожение оставшихся опухолевых клеток.

Разрушение резидуального костного мозга, чтобы обеспечить возможность приживления донорского костного мозга или донорских стволовых клеток.

Обеспечение иммуносупрессии (особенно когда донор и реципиент несовместимы по HLA).

Показания к высокодозной терапии

Другие опухоли

В их число входит нейробластома.

Типы трансплантации костного мозга

Аутотрансплантация - трансплантируют стволовые клетки из крови или крио-консервированный костный мозг, полученные перед высокодозным облучением.

Аллотрансплантация - трансплантируют совместимый или несовместимый (но с одним идентичным гаплотипом) по HLA костный мозг, полученный от родственных или неродственных доноров (для подбора неродственных доноров созданы регистры доноров костного мозга).

Скрининг больных

Болезнь должна быть в стадии ремиссии.

Не должно быть серьезных нарушений функций почек, сердца, печени и легких, чтобы больной справился с токсическими эффектами химиотерапии и облучения всего тела.

Если больной получает препараты, способные вызывать токсические эффекты, подобные таковым при облучении всего тела, следует особо исследовать органы, наиболее подверженные этим эффектам:

• ЦНС - при лечении аспарагиназой;
• почки - при лечении препаратами платины или ифосфамидом;
• легкие - при лечении метотрексатом или блеомицином;
• сердце - при лечении циклофосфамидом или антрациклинами.

При необходимости назначают дополнительное лечение для профилактики или коррекции нарушений функций органов, которые могут особенно пострадать при облучении всего тела (например, ЦНС, яички, органы средостения).

Подготовка

За час до облучения больной принимает противорвотные средства, включая блокаторы обратного захвата серотонина, и ему вводят внутривенно дексаметазон. Для дополнительной седации можно назначить фенобарбитал или диазепам. У детей младшего возраста при необходимости прибегают к общей анестезии кетамином.

Методика

Оптимальный уровень энергии, устанавливаемый на линейном ускорителе, составляет приблизительно 6 MB.

Больной лежит на спине или на боку, либо чередуя положение на спине и на боку под экраном из органического стекла (перспекса), обеспечивающего облучение кожи полной дозой.

Облучение проводят с двух встречных полей при одинаковой его продолжительности в каждой позиции.

Стол вместе с больным располагают от рентгенотерапевтического аппарата на расстоянии большем, чем обычно, чтобы размер поля облучения охватил все тело больного.

Дозное распределение при облучении всего тела неравномерное, что обусловлено неравноценностью облучения в переднезаднем и заднепереднем направлении вдоль всего тела, а также неодинаковой плотностью органов (особенно легких по сравнению с другими органами и тканями). Для более равномерного распределения дозы используют болюсы или экранируют легкие, однако описанный далее режим облучения в дозах, не превышающих толерантность нормальных тканей, делает эти меры излишними. Органом наибольшего риска являются легкие.

Расчет дозы

Распределение дозы измеряют с помощью дозиметров на основе кристалла фторида лития. Дозиметр прикладывают к коже в области верхушки и основания легких, средостения, живота и таза. Дозу, поглощенную тканями, расположенными по срединной линии, рассчитывают как среднее значение результатов дозиметрии на передней и задней поверхностях тела или выполняют КТ всего тела, и компьютер рассчитывает дозу, поглощенную тем или иным органом или тканью.

Режим облучения

Взрослые . Оптимальные фракционные дозы составляют 13,2-14,4 Гр в зависимости от предписанной дозы в точке нормирования. Предпочтительно ориентироваться на максимально переносимую дозу для легких (14,4 Гр) и не превышать ее, так как легкие - дозолимитирующие органы.

Дети . Толерантность детей к облучению несколько выше, чем у взрослых. По схеме, рекомендованной Научно-исследовательским медицинским советом (MRC - Medical Research Council), суммарную дозу облучения делят на 8 фракций по 1,8 Гр на каждую при длительности лечения 4 дня. Применяют и другие схемы облучения всего тела, также дающие удовлетворительные результаты.

Токсические проявления

Острые проявления.

• Тошнота и рвота - обычно появляются приблизительно через 6 ч после облучения первой фракционной дозой.
• Отек околоушной слюнной железы - развивается в первые 24 ни затем самостоятельно проходит, хотя у больных в течение нескольких месяцев после этого остается сухость во рту.
• Артериальная гипотензия.
• Лихорадка, купируемая введением глюкокортикоидов.
• Диарея - появляется на 5-й день вследствие лучевого гастроэнтерита (мукозита).

Отсроченная токсичность.

• Пневмонит, проявляющийся одышкой и характерными изменениями на рентгенограммах грудной клетки.
• Сонливость, обусловленная преходящей демиелинизацией. Появляется на 6-8-й неделе, сопровождается анорексией, в некоторых случаях также тошнотой, проходит в течение 7-10 дней.

Поздняя токсичность.

• Катаракта, частота которой не превышает 20%. Обычно количество случаев этого осложнения увеличивается в период от 2 до 6 лет после облучения, после чего возникает плато.
• Гормональные сдвиги, приводящие к развитию азооспермии и аменореи, а в последующем - стерильности. Очень редко фертильность сохраняется и возможно нормальное течение беременности без учащения случаев врожденных аномалий у потомства.
• Гипотиреоз, развивающийся вследствие лучевого повреждения щитовидной железы в сочетании с поражением гипофиза или без такового.
• У детей может нарушиться секреция соматотропного гормона, что в сочетании с ранним закрытием эпифизарных зон роста, связанным с облучением всего тела, приводит к остановке роста.
• Развитие вторичных опухолей. Риск этого осложнения после облучение всего тела возрастает в 5 раз.
• Длительная иммуносупрессия может привести к развитию злокачественных опухолей лимфоидной ткани.

Методы лучевой терапии делятся на наружные и внутренние в зависи­мости от способа подведения ионизирующего излучения к облучаемому оча­гу. Сочетание методов называют сочетанной лучевой терапией.

Наружные методы облучения - методы, при которых источник излучения находится вне организма. К наружным методам относятся методы дистан­ционного облучения на различных установках с использованием разного расстояния от источника излучения до облучаемого очага.

К наружным методам облучения относятся:

Дистанционная у-терапия;

Дистанционная, или глубокая, рентгенотерапия;

Терапия тормозным излучением высокой энергии;

Терапия быстрыми электронами;

Протонная терапия, нейтронная и терапия другими ускоренными час­тицами;

Аппликационный метод облучения;

Близкофокусная рентгенотерапия (при лечении злокачественных опу­холей кожи).

Дистанционная лучевая терапия может проводиться в статическом и под­вижном режимах. При статическом облучении источник излучения не­подвижен по отношению к больному. К подвижным методам облучения относятся ротационно-маятниковое или секторное тангенциальное, рота-ционно-конвергентное и ротационное облучение с управляемой скоростью. Облучение может осуществляться через одно поле или быть многополь­ным - через два, три и более полей. При этом возможны варианты встреч­ных или перекрестных полей и др. Облучение может проводиться открытым пучком или с использованием различных формирующих устройств - за­щитных блоков, клиновидных и выравнивающих фильтров, решетчатой диафрагмы.

При аппликационном методе облучения, например в офтальмологичес­кой практике, аппликаторы, содержащие радионуклиды, прикладывают к патологическому очагу.

Близкофокусную рентгенотерапию применяют для лечения злокачест­венных опухолей кожи, при этом расстояние от выносного анода до опухо­ли составляет несколько сантиметров.

Внутренние методы облучения - методы, при которых источники излуче­ния вводят в ткани или в полости организма, а также применяют в виде ра­диофармацевтического препарата, введенного внутрь пациента.

К внутренним методам облучения относятся:

Внутриполостное облучение;

Внутритканевое облучение;

Системная радионуклидная терапия.

При проведении брахитерапии источники излучения с помощью спе­циальных устройств вводятся в полые органы методом последовательно­го введения эндостата и источников излучения (облучение по принципу afterloading). Для осуществления лучевой терапии опухолей разных лока­лизаций существуют различные эндостаты: метрокольпостаты, метрастаты, кольпостаты, проктостаты, стомататы, эзофагостаты, бронхостаты, цитоста-ты. В эндостаты поступают закрытые источники излучения, радионуклиды, заключенные в оболочку-фильтр, в большинстве случаев имеющие форму цилиндров, игл, коротких стерженьков или шариков.

При радиохирургическом лечении установками гамма-нож, кибер-нож осуществляют прицельное облучение малых мишеней с помощью специаль­ных стереотаксических устройств с использованием точных оптических на­правляющих систем для трехмерной (three-dimensional - 3D) радиотерапии множественными источниками.

При системной радионуклидной терапии используют радиофармацевти­ческие препараты (РФП), вводимые пациенту внутрь, соединения, тропные к определенной ткани. Например, путем введения радионуклида йода про­водят лечение злокачественных опухолей щитовидной железы и метастазов, при введении остеотропных препаратов - лечение метастазов в кости.

Виды лучевого лечения. Различают радикальную, паллиативную и симп­томатическую цели лучевой терапии. Радикальную лучевую терапию прово­дят с целью излечения больного с применением радикальных доз и объемов облучения первичной опухоли и зон лимфогенного метастазирования.

Паллиативное лечение, направленное на продление жизни больного пу­тем уменьшения размеров опухоли и метастазов, выполняют меньшими, чем при радикальной лучевой терапии, дозами и объемами облучения. В про­цессе проведения паллиативной лучевой терапии у части больных при вы­раженном положительном эффекте возможно изменение цели с увеличени­ем суммарных доз и объемов облучения до радикальных.

Симптоматическую лучевую терапию проводят с целью снятия каких-либо тягостных симптомов, связанных с развитием опухоли (болевой син­дром, признаки сдавления сосудов или органов и др.), для улучшения ка­чества жизни. Объемы облучения и суммарные дозы зависят от эффекта лечения.

Лучевую терапию проводят с различным распределением дозы облучения во времени. В настоящее время применяют:

Однократное облучение;

Фракционированное, или дробное, облучение;

Непрерывное облучение.

Примером однократного облучения служит протонная гипофизэктомия, когда лучевую терапию выполняют за один сеанс. Непрерывное облучение происходит при внутритканевом, внутри полостном и аппликационном ме­тодах терапии.

Фракционированное облучение является основным методом подведе­ния дозы при дистанционной терапии. Облучение проводят отдельными порциями, или фракциями. Применяют различные схемы фракциониро­вания дозы:

Обычное (классическое) мелкое фракционирование - 1,8-2,0 Гр в день 5 раз в неделю; СОД (суммарная очаговая доза) - 45-60 Гр в зависимости от гистологического вида опухоли и других факторов;

Среднее фракционирование - 4,0-5,0 Гр в день 3 раза в неделю;

Крупное фракционирование - 8,0-12,0 Гр в день 1-2 раза в неделю;

Интенсивно-концентрированное облучение - 4,0-5,0 Гр ежедневно в течение 5 дней, например в качестве предоперационного облучения;

Ускоренное фракционирование - облучение 2-3 раза в сутки обычны­ми фракциями с уменьшением суммарной дозы за весь курс лечения;

Гиперфракционирование, или мультифракционирование - дробление суточной дозы на 2-3 фракции с уменьшением дозы за фракцию до 1,0-1,5 Гр с интервалом 4-6 ч, при этом продолжительность курса может не изменить­ся, но суммарная доза, как правило, повышается;

Динамическое фракционирование - облучение с различными схема­ми фракционирования на отдельных этапах лечения;

Сплит-курсы - режим облучения с длительным перерывом на 2-4 нед в середине курса или после достижения определенной дозы;

Низкодозный вариант фотонного тотального облучения тела - от 0,1- 0,2 Гр до 1-2 Гр суммарно;

Высокодозный вариант фотонного тотального облучения тела от 1-2 Гр до 7-8 Гр суммарно;

Низкодозный вариант фотонного субтотального облучения тела от 1-1,5 Гр до 5-6 Гр суммарно;

Высокодозный вариант фотонного субтотального облучения тела от 1-3 Гр до 18-20 Гр суммарно;

Электронное тотальное или субтотальное облучение кожи в различных режимах при ее опухолевом поражении.

Величина дозы за фракцию имеет большее значение, чем общее время курса лечения. Крупные фракции более эффективны, чем мелкие. Укруп­нение фракций при уменьшении их числа требует уменьшения суммарной дозы, если не изменяется общее время курса.

Различные варианты динамического фракционирования дозы хорошо разработаны в МНИОИ имени П. А. Герцена. Предложенные варианты ока­зались гораздо эффективнее, чем классическое фракционирование или под­ведение равных укрупненных фракций. При проведении самостоятельной лучевой терапии или в плане комбинированного лечения используют изо-эффективные дозы при плоско клеточном и аденогенном раке легкого, пи­щевода, прямой кишки, желудка, гинекологических опухолях, саркомах мягких тканей. Динамическое фракционирование существенно повысило эффективность облучения за счет увеличения СОД без усиления лучевых реакций нормальных тканей.

Величину интервала при сплит-курсе рекомендуется сокращать и до 10- 14 дней, так как репопуляция выживших клоновых клеток появляется в на­чале 3-й недели. Тем не менее при расщепленном курсе улучшается пере­носимость лечения, особенно в случаях, когда острые лучевые реакции препятствуют проведению непрерывного курса. Исследования показыва­ют, что выживающие клоногенные клетки развивают настолько высокие темпы репопуляции, что для компенсации каждый дополнительный день перерыва требует прибавки примерно 0,6 Гр.

При проведении лучевой терапии используют методы модификации ра­диочувствительности злокачественных опухолей. Радиосенсибилизация лу­чевого воздействия - процесс, при котором различные способы приводят к увеличению поражения тканей под влиянием облучения. Радиопротек­ция - действия, направленные на снижение поражающего эффекта иони­зирующего излучения.

Оксигенотерапия - метод оксигенации опухоли во время облучения с ис­пользованием для дыхания чистого кислорода при обычном давлении.

Оксигенобаротерапия - метод оксигенации опухоли во время облучения с использованием для дыхания чистого кислорода в специальных барока­мерах под давлением до 3-4 атм.

Использование кислородного эффекта при оксигенобаротерапии, по дан­ным СЛ. Дарьяловой, было особенно эффективно при лучевой терапии не­дифференцированных опухолей головы и шеи.

Регионарная турникетная гипоксия - метод облучения больных со злока­чественными опухолями конечностей в условиях наложения на них пнев­матического жгута. Метод основан на том, что при наложении жгута р0 2 в нормальных тканях в первые минуты падает почти до нуля, а в опухоли напряжение кислорода еще некоторое время остается значительным. Это дает возможность увеличить разовую и суммарную дозы облучения без по­вышения частоты лучевых повреждений нормальных тканей.

Гипоксическая гипоксия - метод, при котором до и во время сеанса об­лучения пациент дышит газовой гипоксической смесью (ГГС), содержащей 10 % кислорода и 90 % азота (ГГС-10) или при уменьшении содержания кис­лорода до 8 % (ГГС-8). Считается, что в опухоли имеются так называемые ос-трогипоксические клетки. К механизму возникновения таких клеток отно­сят периодическое, длящееся десятки минут резкое уменьшение - вплоть до прекращения - кровотока в части капилляров, которое обусловлено в числе других факторов повышенным давлением быстрорастущей опухо­ли. Такие острогипоксические клетки радиорезистентны, в случае наличия их в момент сеанса облучения они «ускользают» от лучевого воздействия. В РОНЦ РАМН этот метод применяют с обоснованием, что искусственная гипоксия снижает величину предсуществующего «отрицательного» тера­певтического интервала, который определяется наличием гипоксических радиорезистентных клеток в опухоли при их практически полном отсутс­твии в нормальных тканях. Метод необходим для защиты высокочувстви­тельных к лучевой терапии нормальных тканей, расположенных вблизи об­лучаемой опухоли.

Локальная и общая термотерапия. Метод основан на дополнительном раз­рушительном воздействии на опухолевые клетки. Обоснован метод пере­гревом опухоли, который происходит в связи со сниженным кровотоком по сравнению с нормальными тканями и замедлением вследствие этого от­вода тепла. К механизмам радиосенсибилизирующего эффекта гипертермии относят блокирование ферментов репарации облученных макромолекул (ДНК, РНК, белки). При комбинации температурного воздействия и облу­чения наблюдается синхронизация митотического цикла: под воздействием высокой температуры большое число клеток одновременно вступает в на­иболее чувствительную к облучению фазу G2. Наиболее часто применяют локальную гипертермию. Существуют аппараты «ЯХТА-3», «ЯХТА-4», «PRI-MUS и+Я»для микроволновой (СВЧ) гипертермии с различными датчика­ми для прогревания опухоли снаружи или с введением датчика в полости (см. рис. 20, 21 на цв. вклейке). Например, для прогревания опухоли пред­стательной железы используют ректальный датчик. При СВЧ-гипертермии с длиной волны 915 МГц в предстательной железе автоматически поддержи­вается температура в пределах 43-44 °С в течение 40-60 мин. Облучение следует сразу за сеансом гипертермии. Имеется возможность для одновре­менной лучевой терапии и гипертермии («Гамма Мет», Англия). В настоя­щее время считается, что по критерию полной регрессии опухоли эффектив­ность термолучевой терапии в полтора-два раза выше, чем при проведении только лучевой терапии.

Искусственная гипергликемия приводит к снижению внутриклеточного рН в опухолевых тканях до 6,0 и ниже при очень незначительном уменьше­нии этого показателя в большинстве нормальных тканей. Кроме того, ги­пергликемия в условиях гипоксии ингибирует процессы пострадиационного восстановления. Считается оптимальным одновременное или последова­тельное проведение облучения, гипертермии и гипергликемии.

Электронакцепторные соединения (ЭАС) - химические вещества, способ­ные имитировать действие кислорода (его сродство с электроном) и избира­тельно сенсибилизировать гипоксические клетки. Наиболее употребитель­ными ЭАС являются метронидазол и мизонидазол, особенно при локальном применении в растворе диметилсульфоксида(ДМСО), что позволяет при со­здании в некоторых опухолях высоких концентраций препаратов сущест­венно улучшить результаты лучевого лечения.

Для изменения радиочувствительности тканей применяют также пре­параты, не связанные с кислородным эффектом, например ингибиторы ре­парации ДНК. К числу таких препаратов относятся 5-фторурацил, галои-дированные аналоги пуриновых и пиримидиновых оснований. В качестве сенсибилизатора применяют обладающий противоопухолевой активностью ингибитор синтеза ДНК-оксимочевину. К ослаблению пострадиационного восстановления ведет также прием противоопухолевого антибиотика акти-номицина Д. Ингибиторы синтеза ДНК могут быть использованы для вре-

менной искусственной синхронизации деления опухолевых клеток с целью последующего их облучения в наиболее радиочувствительных фазах мито-тического цикла. Определенные надежды возлагаются на применение фак­тора некроза опухолей.

Применение нескольких агентов, изменяющих чувствительность опухо­левой и нормальной тканей к облучению, называется полирадиомодифика-цией.

Комбинированные методы лечения - сочетание в различной последо­вательности хирургического вмешательства, лучевой терапии и химиоте­рапии. При комбинированном лечении лучевую терапию проводят в виде пред- или послеоперационного облучения, в некоторых случаях использу­ют интраоперационное облучение.

Целями предоперационного курса облучения являются уменьшение опу­холи для расширения границ операбельности, особенно при опухолях боль­ших размеров, подавление пролиферативной активности опухолевых клеток, уменьшение сопутствующего воспаления, воздействие на пути регионарного метастазирования. Предоперационное облучение приводит к уменьшению числа рецидивов и возникновения метастазов. Предоперационное облуче­ние является сложной задачей в плане решения вопросов уровня доз, мето­дов фракционирования, назначения сроков операции. Для нанесения серьез­ных повреждений опухолевым клеткам необходимо подведение высоких туморицидныхдоз, что увеличивает риск послеоперационных осложнений, так как в зону облучения попадают здоровые ткани. В то же время операция должна быть проведена вскоре после окончания облучения, так как выжив­шие клетки могут начать размножаться - это будет клон жизнеспособных радиорезистентных клеток.

Поскольку преимущества проведения предоперационного облучения в определенных клинических ситуациях доказаны по увеличению пока­зателей выживаемости больных, уменьшению числа рецидивов, необхо­димо четко соблюдать принципы проведения такого лечения. В настоящее время предоперационное облучение проводят укрупненными фракциями при дневном дроблении дозы, используются схемы динамического фрак­ционирования, что позволяет провести предоперационное облучение в ко­роткие сроки с интенсивным воздействием на опухоль с относительным щажением окружающих тканей. Операцию назначают через 3-5 дней пос­ле интенсивно-концентрированного облучения, через 14 дней после облу­чения с использованием схемы динамического фракционирования. Если предоперационное облучение проводят по классической схеме в дозе 40 Гр, приходится назначать операцию через 21-28 дней после стихания лучевых реакций.

Послеоперационное облучение проводятся в качестве дополнительного воздействия на остатки опухоли после нерадикальных операций, а также для уничтожения субклинических очагов и возможных метастазов в регио­нарных лимфатических узлах. В тех случаях, когда операция является пер­вым этапом противоопухолевого лечения, даже при радикальном удалении опухоли, облучение ложа удаленной опухоли и путей регионарного мета­стазирования, а также всего органа может существенно повысить результа­ты лечения. Следует стремиться к началу проведения послеоперационного облучения не позднее чем через 3-4 нед после операции.

При интраоперационном облучении больного, находящегося под нарко­зом, подвергают однократному интенсивному лучевому воздействию через открытое операционное поле. Применение такого облучения, при котором здоровые ткани просто механически отодвигаются из зоны предполагаемо­го облучения, позволяет повысить избирательность лучевого воздействия при местно распространенных новообразованиях. С учетом биологической эффективности подведение однократных доз от 15 до 40 Гр эквивалентны 60 Гр и более при классическом фракционировании. Еще в 1994г. на V Между­народном симпозиуме в Лионе при обсуждении проблем, связанных с ин-траоперационным облучением, были приняты рекомендации об исполь­зовании 20 Гр в качестве максимальной дозы для снижения риска лучевых повреждений и возможности проведения в дальнейшем при необходимости дополнительного наружного облучения.

Лучевую терапию чаще всего применяют в качестве воздействия на пато­логический очаг (опухоль) и области регионарного метастазирования. Иног­да используют системную лучевую терапию - тотальное и субтотальное об­лучение с паллиативной или симптоматической целью при генерализации процесса. Системная лучевая терапия позволяет добиться регресса очагов поражения у пациентов с резистентностью к химиопрепаратам.

ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

5.1. АППАРАТЫ ДЛЯ ДИСТАНЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

5.1.1. Рентгенотерапевтические аппараты

Рентгенотерапевтические аппараты для дистанционной лучевой терапии разделяются на аппараты для дальнедистанционной и близкодистанцион-ной (близкофокусной) лучевой терапии. В России дальнедистанционное облучение проводят на аппаратах типа «РУМ-17», «Рентген ТА-Д», в кото­рых рентгеновское излучение генерируется напряжением на рентгеновс­кой трубке от 100 до 250 кВ. Аппараты имеют набор дополнительных филь­тров из меди и алюминия, комбинация которых при разных напряжениях на трубке позволяет индивидуально для разной глубины патологического очага получить необходимое качество излучения, характеризуемое слоем по­ловинного ослабления. Используют эти рентгенотерапевтические аппараты для лечения неопухолевых заболеваний. Близкофокусная рентгенотерапия осуществляется на аппаратах типа «РУМ-7», «Рентген-ТА», которые генери­руют низкоэнергетическое излучение от 10 до 60 кВ. Применяют для лечения поверхностных злокачественных опухолей.

Основными аппаратами для проведения дистанционного облучения яв­ляются гамма-терапевтические установки различной конструкции («Агат-Р», «Агат-С», «Рокус-М», «Рокус-АМ») и ускорители электронов, которые генери­руют тормозное, или фотонное, излучение с энергией от 4 до 20 МэВ и элек­тронные пучки разной энергии. На циклотронах генерируют нейтронные пучки, протоны ускоряют до больших энергий (50-1000 МэВ) на синхрофа­зотронах и синхротронах.

5.1.2. Гамма-терапевтические аппараты

В качестве радионуклидных источников излучения для дистанционной гамма-терапии чаще всего используют 60 Со, а также l 36 Cs. Период полураспа­да 60 Со составляет 5,271 года. Дочерний нуклид 60 Ni является стабильным.

Источник помещают внутрь радиационной головки гамма-аппарата, ко­торая создает надежную защиту в нерабочем состоянии. Источник имеет форму цилиндра диаметром и высотой 1-2 см. Корпус аппарата изготав­

ливают из нержавеющей стали, внутри помещают активную часть источника в виде набора дисков. Радиационная го­ловка обеспечивает выпуск, формиро­вание и ориентацию пучка у-излучения в рабочем режиме. Аппараты создают значительную мощность дозы на рас­стоянии десятков сантиметров от ис­точника. Поглощение излучения вне заданного поля обеспечивается диа­фрагмой специальной конструкции. Существуют аппараты для статичес-

кого и подвижного облучения. В пос- Рис. 22. Гамма-терапевтический ап-леднем случае источник излучения, парат для дистанционного облучения больной или оба одновременно в про- р О кус " м цессе облучения движутся относитель­но друг друга по заданной и контролируемой программе. Дистанционные аппараты бывают статические (например, «Агат-С»), ротационные («Агат-Р», «Агат-Р1», «Агат-Р2» - секторное и круговое облучение) и конвергентные («Рокус-М», источник одновременно участвует в двух согласованных круго­вых движениях во взаимно перпендикулярных плоскостях) (рис. 22).

В России (Санкт-Петербург), например, выпускается гамма-терапевтичес­кий ротационно-конвергентный компьютеризированный комплекс «Рокус-АМ». При работе на этом комплексе можно осуществлять ротационное облу­чение с перемещением радиационной головки в пределах 0-^360° с открытым затвором и остановкой в заданных позициях по оси ротации с минимальным интервалом в 10°; использовать возможность конвергенции; проводить сек­торное качание с двумя и более центрами, а также применять сканирующий способ облучения при непрерывном продольном движении лечебного стола с возможностью перемещения радиационной головки в секторе по оси экс­центричности. Необходимыми программами обеспечиваются: дозное рас­пределение в облучаемом пациенте с оптимизацией плана облучения и рас­печаткой задания на расчеты параметров облучения. С помощью системной программы контролируют процессы облучения, управления, обеспечения безопасности проведения сеанса. Форма полей, создаваемых аппаратом, пря­моугольная; пределы изменения размеров поля от 2,0х2,0ммдо 220 х 260 мм.

5.1.3. Ускорители частиц

Ускоритель частиц - это физическая установка, в которойс помощьюэлект-рическихи магнитных полей получают направленные пучки электронов, про­тонов, ионов и других заряженных частиц с энергией, значительно превыша­ющей тепловую энергию. В процессе ускорения повышаются скорости частиц. Основная схема ускорения частиц предусматривает три стадии: 1) формиро­вание пучка и его инжекцию; 2) ускорение пучка и 3) вывод пучка на ми­шень или осуществление соударения встречных пучков в самом ускорителе.

Формирование пучка и его инжекция. Исходным элементом любого уско­рителя служит инжектор, в котором имеется источник направленного по­тока частиц с низкой энергией (электронов, протонов или других ионов), а также высоковольтные электроды и магниты, выводящие пучок из источ­ника и формирующие его.

Источник формирует пучок частиц, который характеризуется средней начальной энергией, током пучка, его поперечными размерами и средней угловой расходимостью. Показателем качества инжектируемого пучка слу­жит его эмиттанс, то есть произведение радиуса пучка на его угловую расхо­димость. Чем меньше эмиттанс, тем выше качество конечного пучка частиц с высокой энергией. По аналогии с оптикой ток частиц, деленный на эмит­танс (что соответствует плотности частиц, деленной на угловую расходи­мость), называют яркостью пучка.

Ускорение пучка. Пучок формируется в камерах или инжектируется в одну или несколько камер ускорителя, в которых электрическое поле повышает скорость, а следовательно, и энергию частиц.

В зависимости от способа ускорения частиц и траектории их движения установки подразделяют на линейные ускорители, циклические ускорители, микротроны. В линейных ускорителях частицы ускоряются в волноводе с по­мощью высокочастотного электромагнитного поля и движутся прямолиней­но; в циклических ускорителях происходит ускорение электронов на пос­тоянной орбите с помощью возрастающего магнитного поля, и движение частиц происходит по круговым орбитам; в микротронах ускорение проис­ходит на спиральной орбите.

Линейные ускорители, бетатроны и микротроны работают в двух режи­мах: в режиме вывода пучка электронов с диапазоном энергии 5-25 МэВ и в режиме генерирования тормозного рентгеновского излучения с диапа­зоном энергии 4-30 МэВ.

К циклическим ускорителям относятся также синхротроны и синхроцик­лотроны, в которых получают пучки протонов и других тяжелых ядерных час­тиц в диапазоне энергии 100-1000 МэВ. Протонные пучки получены и ис­пользуются в крупных физических центрах. Для дистанционной нейтронной терапии используют медицинские каналы циклотронов и ядерных реакторов.

Пучок электронов выходит из вакуумного окна ускорителя через колли­матор. В дополнение к этому коллиматору непосредственно около тела па­циента существует еще один коллиматор, так называемый аппликатор. Он состоит из набора диафрагм из материалов с малым атомным номером, что­бы уменьшить возникновение тормозного излучения. Аппликаторы имеют разные размеры для установки и ограничения поля облучения.

Электроны высоких энергий меньше рассеиваются в воздухе, чем фотон­ное излучение, однако требуют дополнительных средств для выравнивания интенсивности пучка в его сечении. К таковым относятся, например, вырав­нивающие и рассеивающие фольги из тантала и профилированного алюми­ния, которые помещают за первичным коллиматором.

Тормозное излучение генерируется при торможении быстрых электронов в мишени из материала с большим атомным номером. Пучок фотонов фор­мируется коллиматором, расположенным непосредственно за мишенью, и диафрагмой, которая ограничивает поле облучения. Средняя энергия фо­тонов максимальна в переднем направлении. Устанавливаются выравнива­ющие фильтры, так как мощность дозы в сечении пучка неоднородна.

В настоящее время созданы линейные ускорители с многолепестковы­ми коллиматорами для проведения конформного облучения (см. рис. 23 на цв. вклейке). Конформное облучение проводится с контролем положения коллиматоров и различных блоков с помощью компьютерного управления при создании фигурных полей сложной конфигурации. Конформное лу­чевое воздействие требует обязательного применения трехмерного плани­рования облучения (см. рис. 24 на цв. вклейке). Наличие многолепестково­го коллиматора с подвижными узкими лепестками позволяет блокировать часть радиационного пучка и формировать необходимое поле облучения, причем положение лепестков меняется под управлением компьютера. В сов­ременных установках можно осуществлять непрерывную регулировку фор­мы поля, то есть можно менять положение лепестков в процессе вращения пучка, чтобы сохранять облучаемый объем. С помощью этих ускорителей появилась возможность создавать максимальное по величине падение дозы на границе опухоли и окружающей здоровой ткани.

Дальнейшие разработки позволили выпустить ускорители для выполне­ния современного облучения с модулированной интенсивностью. Интен­сивно модулированное облучение - облучение, при котором существует воз­можность создавать не только радиационное поле любой требуемой формы, но и осуществлять облучение с различной интенсивностью во время одного и того же сеанса. Дальнейшие усовершенствования позволили осуществлять радиотерапию, корректируемую по изображениям. Созданы специальные ли­нейные ускорители, в которых планируется высокопрецизионное облуче­ние, при этом лучевое воздействие контролируется и корректируется в про­цессе сеанса путем осуществления флюороскопии, радиографии и объемной компьютерной томографии на конусном пучке. Все диагностические конст­рукции вмонтированы в линейный ускоритель.

Благодаря постоянно контролируемой позиции больного на лечебном столе линейного ускорителя электронов и контролю над смещением изо-дозного распределения на экране монитора уменьшается риск ошибок, свя­занных с движением опухоли во время дыхания и постоянно происходяще­го смещения ряда органов.

В России для проведения облучения больных используют различные виды ускорителей. Отечественный линейный ускоритель ЛУЭР-20 (НИ-ИФА, Санкт-Петербург) характеризуется граничной энергией тормозного излучения 6 и 18 MB и электронов 6-22 МэВ. НИИФА по лицензии фирмы Philips производит линейные ускорители СЛ-75-5МТ, которые укомплекто­ваны дозиметрическим оборудованием и планирующей компьютерной сис­темой. Существуют ускорители PRIMUS (Siemens), многолепестковый Л УЭ Clinac (Varian) и др. (см. рис. 25 на цв. вклейке).

Установки для адронной терапии. Первый в Советском Союзе медицинский протонный пучок с необходимыми для лучевой терапии параметрами был соз-

дан по предложению В. П. Джелепова на фазотроне 680 МэВ в Объединенном институте ядерных исследований в 1967г. Клинические исследования про­водились специалистами Института экспериментальной и клинической он­кологии АМН СССР. В конце 1985 г. в лаборатории ядерных проблем ОИЯИ было завершено создание шестикабииного клинико-физического комплекса, включающего в себя: три протонных канала медицинского назначения для облучения глубокозалегающих опухолей широкими и узкими протонными пучками различной энергии (от 100 до 660 МэВ); л-мезонный канал медицин­ского назначения для получения и использования в лучевой терапии интен­сивных пучков отрицательных л-мезонов с энергиями от 30 до 80 МэВ; канал сверхбыстрых нейтронов медицинского назначения (средняя энергия нейтро­нов в пучке около 350 МэВ) для облучения больших резистентных опухолей.

Центральным научно-исследовательским рентгенорадиологическим ин­ститутом и Петербургским институтом ядерной физики (ПИЯФ) РАН разра­ботан и реализован метод протонной стереотаксической терапии с исполь­зованием узкого пучка протонов высокой энергии (1000 МэВ) в сочетании с ротационной техникой облучения на синхроциклотроне (см. рис. 26 на цв. вклейке). Достоинством данного метода облучения «напролет» являет­ся возможность четкой локализации зоны облучения внутри объекта, под­вергаемого протонной терапии. При этом обеспечиваются резкие границы облучения и высокое отношение радиационной дозы в центре облучения к дозе на поверхности облучаемого объекта. Метод применяется при лече­нии различных заболеваний головного мозга.

В России в научных центрах Обнинска, Томска и Снежинска ведутся кли­нические испытания терапии быстрыми нейтронами. В Обнинске в рамках сотрудничества Физико-энергетического института и Медицинского радио­логического научного центра РАМН (МРНЦ РАМН) до 2002г. использовал­ся горизонтальный пучок реактора мощностью 6 МВт со средней энергией нейтронов около 1,0 МэВ. В настоящее время начато клиническое исполь­зование малогабаритного нейтронного генератора ИНГ-14.

В Томске на циклотроне У-120 НИИ ядерной физики сотрудниками НИИ онкологии используются быстрые нейтроны со средней энергией 6,3 МэВ. С 1999 г. проводится нейтронная терапия в Российском ядерном центре г. Снежинска с использованием нейтронного генератора НГ-12, дающего пу­чок нейтронов 12-14 МэВ.

5.2. АППАРАТЫ ДЛЯ КОНТАКТНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Для контактной лучевой терапии, брахитерапии имеется серия шланговых аппаратов разной конструкции, позволяющих автоматизированным спо­собом размещать источники вблизи опухоли и осуществлять ее прицель­ное облучение: аппараты серии «Агат-В», «Агат-ВЗ», «Агат-ВУ», «Агам» с ис­точниками у-излучения 60 Со (или 137 Cs, l 92 lr), «Микроселектрон» (Nucletron) с источником 192 1г, «Селектрон» с источником 137 Cs, «Анет-В» с источником смешанного гамма-нейтронного излучения 252 Cf (см. рис. 27 на цв. вклейке).

Это аппараты с полуавтоматическим многопозиционным статическим облу­чением одним источником, перемещающимся по заданной программе внут­ри эндостата. Например, аппарат гамма-терапевтический внутриполостной многоцелевой «Агам» с комплектом жестких (гинекологических, урологичес­ких, стоматологических) и гибких (желудочно-кишечных) эндостатов в двух вариантах применения - в защитной радиологической палате и каньоне.

Используются закрытые радиоактивные препараты, радионуклиды, по­мещенные в аппликаторы, которые вводят в полости. Аппликаторы мо­гут быть в виде резиновой трубки либо специальными металлическими или пластиковыми (см. рис. 28 на цв. вклейке). Существует специальная ра­диотерапевтическая техника для обеспечения автоматизированной подачи источника в эндостаты и их автоматический возврат в специальный контей­нер-хранилище по окончании сеанса облучения.

В комплект аппарата типа «Агат-ВУ» входят метрастаты небольшого диаметра - 0,5 см, что не только упрощает методику введения эндостатов, но и позволяет довольно точно формировать распределение дозы в соответс­твии с формой и размерами опухоли. В аппаратах типа «Агат-ВУ» три мало­габаритных источника высокой активности 60 Со могут дискретно переме­щаться с шагом в 1 см по траекториям длиной 20см каждая. Использование малогабаритных источников приобретает важное значение при небольших объемах и сложных деформациях полости матки, так как позволяет избежать осложнений, например перфорации при инвазивных формах рака.

К преимуществам применения l 37 Cs гамма-терапевтического аппарата «Селектрон» средней мощности дозы (MDR - Middle Dose Rate) относится более длительный, чем у 60 Со, период полураспада, что позволяет проводить облучение в условиях почти постоянной мощности дозы излучения. Сущес­твенным является также расширение возможностей широкого варьирова­ния пространственным дозным распределением благодаря наличию боль­шого числа излучателей сферической или малогабаритной линейной формы (0,5 см) и возможности чередования активных излучателей и неактивных имитаторов. В аппарате происходит пошаговое перемещение линейных ис­точников в диапазоне мощностей поглощенных доз 2,53-3,51 Гр/ч.

Внутриполостная лучевая терапия с использованием смешанного гам­ма-нейтронного излучения 252 Cf на аппарате «Анет-В» высокой мощности дозы (HDR - High Dose Rate) расширила диапазон применения, в том числе для лечения радиорезистентных опухолей. Комплектация аппарата «Анет-В» метрастатами трехканального типа с использованием принципа диск­ретного перемещения трех источников радионуклида 252 Cf позволяет фор­мировать суммарные изодозные распределения путем использования одной (с неравным временем экспонирования излучателя в определенных позици­ях), двумя, тремя или более траекториями перемещения источников излу­чения в соответствии с реальной длиной и формой полости матки и церви-кального канала. По мере регрессии опухоли под влиянием лучевой терапии и уменьшения длины полости матки и цервикального канала существует коррекция (уменьшение длины излучающих линий), что способствует сни­жению радиационного воздействия на окружающие нормальные органы.

Наличие системы компьютерного планирования контактной терапии позволяет проводить клинико-дозиметрический анализ для каждой конк­ретной ситуации с выбором дозного распределения, наиболее полно соот­ветствующего форме и протяженности первичного очага, что позволяет сни­жать интенсивность лучевого воздействия на окружающие органы.

Выбор режима фракционирования разовых суммарных очаговых доз при использовании источников средней (MDR) и высокой (HDR) активнос­ти осно

Доза излучения, которую удается подвести к опухоли, ограничивается толерантностью нормальных тканей.

Из курса радиобиологии

Толерантность - это предельная лучевая нагрузка, не приводящая к необратимым изменениям тканей.

Лучевой терапевт, определяя режим облучения и необходимую дозу поглощенной энергии для подавления , должен учесть возможность и предвидеть степень поражения нормальных тканей, когда вероятность лучевых осложнений станет выше, чем планируемый канцеролитический эффект облучения опухоли. Это относится не только к окружающим опухоль органам, но и к определенным тканевым образованиям самой опухоли (соединительнотканные структуры, сосуды).

От регенераторной способности последних зависит течение заболевания. На основании приобретенного опыта лучевые терапевты определили толерантную дозу для различных тканей организма при разных режимах облучения. Как видно из рисунка, с увеличением общего числа сеансов, за которые реализуется запланированный курс лучевой терапии, доза, переносимая нормальной тканью, увеличивается. Так, в случае лечения опухолей головного мозга при запланированной очаговой опухолевой дозе 60 Гр можно со 100% гарантией избежать лучевого поражения ткани головного мозга при реализации ее в течение 40 - 45 дней (30 фракций по 2 Гр в день при облучении 5 раз в неделю).

Толерантность головного мозга в зависимости от дозы
и продолжительности курса лечения

а - минимальный;
б - максимальный уровни дозы, при которых может возникнуть некроз мозговой ткани.

Для выражения величины толерантности тканей при фракционированном облучении предложено два понятия: «кумулятивный радиационный эффект» (КРЭ) и «время - доза - фракционирование» (ВДФ). На основании приобретенного опыта лучевые терапевты эмпирически определили толерантную дозу для различных тканей.

Так, величина ее для соединительной ткани организма (в том числе кожи, подкожной клетчатки, элементы стромы других органов) составляет 1800 ерэ (ерэ - единица радиационного эффекта в системе КРЭ) или 100 условных единиц (в системе ВДФ). Ориентировочные данные по толерантным дозам излучения для различных органов и тканей человека приведены в таблице.

Ориентировочные значения переносимых (толерантных) доз для некоторых органов и тканей (для гамма-излучения при условии ежедневного облучения 5 раз в неделю в дозе не более 2 Гр)

Орган (ткань)	Погло щенная доза, Гр	Кумулятивный радиационный эффект КРЭ, ерэ	Фактор время - доза - фракционирование (условн. ед.)
Головной мозг	60	2380	168
Продолговатый мозг	30	1020	42
Спинной мозг	35	1250	58
Хрусталик глаза	50	150	7
Кожа	40	1860	100
Сердце	65	2920	212
Легкие	30	1020	49
Желудок	35	1230	57
Тонкая кишка	40	1230	57
Прямая кишка	50	1600	84
Печень	50	1580	83
Почка (одна)	40	1230	20

Эти цифры, показывающие величину толерантной дозы для различных тканей, получены при следующих режимах облучения: длительность курса не менее 3 и не более 100 дней, число фракций больше 5 при интервале между фракциями не менее 16 ч, при поле облучения, равном 8 X 10 см, и мощности дозы излучения не менее 0,2 Гр/мин. Толерантность нормальных тканей зависит от объема облучаемых тканей. При малых полях суммарная доза может быть повышена, а при больших - снижена.

В клинической практике часто встречаются ситуации, при которых ритмичность запланированного курса лучевой терапии нарушается ввиду ухудшения состояния больного. Иногда специально планируются курсы облучения с чередованием крупных и мелких фракций. В этих случаях для определения толерантности тканей необходимо определение фактора ВДФ. Специальные расчеты позволили определить значение ВДФ для различных доз и интервалов между облучениями.

Использование факторов КРЭ и ВДФ позволяет выбрать рациональный режим фракционирования и величину суммарной очаговой дозы в опухоли.

«Медицинская радиология»,
Л.Д.Линденбратен, Ф.М.Лясс

Изложены радиобиологические основы фракционирования дозы лучевой терапии, проанализировано влияние факторов фракционирования дозы лучевой терапии на результаты лечения злокачественных опухолей. Приведены данные о применение различных режимов фракционирования при лечении опухолей с высоким пролиферативным потенциалом.

Фракционирование дозы , лучевая терапия

Короткий адрес: https://сайт/140164946

IDR: 140164946

Список литературы Основы фракционирования дозы лучевой терапии

• Coutard, H. Rontgentherapie der Karzinome/H. Coutard//Strahlentherapie.-1937.-Vol. 58.-P. 537-540.
• Withers, H.R Biological basis for altered fractionation schemes/H.R. Withers//Cancer-1985.-Vol. 55.-P. 2086-2095.
• Wheldon, T.E. Mathematical models in cancer research/T.E. Wheldon//In: Mathematical models in cancer research.-Ed. Adam Hilger.-IOP Publishing Ltd.-Bristol and Philadelphia.-1988.-247p.
• Клиническая радиобиология/С.П. Ярмоненко, [и др.]//М: Медицина.-1992.-320с.
• Fractionation in radiotherapy/J. Fowler, //ASTRO Nov. 1992.-501c.
• Fowler, J.F. Review article -The linear-quadratic formula and progress in fractionated radiotherapy/J.F. Fowler//Brit. J. Radiol.-1989.-Vol. 62.-P. 679-694.
• Withers, H.R. Biological basis for altered fractionation schemes/H.R. Withers//Cancer-1985.-Vol. 55.-P. 2086-2095.
• Fowler, J.F. The Radiobiology of brachytherapy/J.F. Fowler//in: Brachytherapy HDR and LDR.-Ed. Martinez, Orton, Mould.-Nucletron.-Columbia.-1989.-P. 121-137.
• Denekamp, J. Cell kinetics and radiation biology/J. Denekamp//Int. J. Radiat. Biol.-1986.-Vol. 49.-P. 357-380.
• Importance of overall treatment time for the outcome of radiotherapy of advanced head and neck carcinoma: dependency on tumor differentiation/O. Hansen, //Radiother. Oncol.-1997.-Vol. 43.-P. 47-52.
• Fowler, J.F. Fractionation and therapeutic gain/J.F. Fowler//in: The Biological Basis of Radiotherapy.-ed. G. G. Steel, G. E. Adams and A. Horwich.-Elsevier, Amsterdam.-1989.-P.181-207.
• Fowler, J.F. How worthwhile are short schedules in radiotherapy?/J.F. Fowler//Radiother. Oncol.-1990.-Vol. 18.-P.165-181.
• Fowler, J.F. Non standard fractionation in radiotherapy (editorial)/J.F. Fowler//Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-1984.-Vol. 10. -P. 755-759.
• Fowler, J.F. Loss of local control with prolonged fractionation in radiotherapy/J.F. Fowler//In: International Congress of Radiation Oncology 1993 (ICRO"93).-P. 126.
• Wheldon, T.E. Radiobiological rationale for the compensation of gaps in radiotherapy regimes by postgap acceleration of fractionation/T.E. Wheldon//Brit. J. Radiol.-1990.-Vol. 63.-P. 114-119.
• Late effects of hyperfractionated radiotherapy for advanced head and neck cancer: longterm follow-up results of RTOG 83-13/Fu KK., //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-1995.-Vol. 32. -P. 577-588.
• A radiation therapy oncology group (RTOG) phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas: first report of RTOG 9003/Fu KK., //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-2000.-Vol. 48. -P. 7-16.
• A radiation therapy oncology group (RTOG) phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas: preliminary results of RTOG 9003/Fu KK., //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-1999.-Vol. 45, suppl. 3. -P. 145.
• The EORTC randomised trial on three fractions per day and misonidasole (trial no. 22811) in advanced head and neck cancer: long-term results and side effects/W. van den Bogaert, //Radiother. Oncol.-1995.-Vol. 35.-P. 91-99.
• Accelerated fractionation (AF) compared to conventional fractionation (CF) improves loco-regional control in the radiotherapy of advanced head and neck cancer: results of the EORTC 22851 randomised trial/J.-C. Horiot, //Radiother. Oncol.-1997.-Vol. 44.-P. 111-121.
• Randomised multicentre trials of CHART vs conventional radiotherapy in head and neck and non-small-cell lung cancer: an interim report/M.I. Saunders, //Br. J. Cancer-1996.-Vol. 73.-P. 1455-1462.
• A randomised multicentre trial of CHART vs conventional radiotherapy in head and neck/M.I. Saunders, //Radiother. Oncol.-1997.-Vol. 44.-P. 123-136.
• The CHART regimen and morbidity/S. Dische, //Acta Oncol.-1999.-Vol. 38, № 2.-P. 147-152.
• Accelerated hyperfractionation (AHF) is superior to conventional fractionation (CF) in the postoperative irradiation of locally advanced head & neck cancer (HNC): influence of proliferation/H.K. Awwad, //Br. J. Cancer.-1986.-Vol. 86, № 4.-P. 517-523.
• Accelerated radiation therapy in the treatment of very advanced and inoperable head and neck cancers/A. Lusinchi, //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-1994.-Vol. 29. -P. 149-152.
• Radiotherapie acceleree: premiers resultats dans une serie de carcinomes des voies aero-digestives superieures localement tres evolues/O. Dupuis, //Ann. Otolaryngol. Chir. Cervocofac.-1996.-Vol. 113.-P. 251-260.
• A prospective randomized trial of hyperfractionated versus conventional once daily radiation for advanced squamous cell carcinomas of the pharynx and larynx/B.J. Cummings, //Radiother. Oncol.-1996.-Vol. 40.-S30.
• A randomised trial of accelerated versus conventional radiotherapy in head and neck cancer/S.M. Jackson, //Radiother. Oncol.-1997.-Vol. 43.-P. 39-46.
• Conventional radiotherapy as the primary treatment of squamous cell carcinoma (SCC) of the head and neck. A randomized multicenter study of 5 versus 6 fractions per week -preliminary report from DAHANCA 6 and 7 trial/J. Overgaard, //Radiother. Oncol.-1996.-Vol. 40.-S31.
• Holsti, L.R. Dose escalation in accelerated hyperfractionation for advanced head and neck cancer/Holsti L.R.//In: International Congress of Radiation Oncology.-1993 (ICRO"93).-P. 304.
• Fractionation in radiotherapy/L. Moonen, //Cancer Treat. Reviews.-1994.-Vol. 20.-P. 365-378.
• Randomized clinical trial of accelerated 7 days per week fractionation in radiotherapy for head and neck cancer. Preliminary report on therapy toxicity/K. Skladowski, //Radiother. Oncol.-1996.-Vol. 40.-S40.
• Withers, H.R. The EORTC hyperfractionation trial/H.R. Withers//Radiother. Oncol.-1992.-Vol. 25.-P. 229-230.
• Лечение больных местно-распространенными формами рака гортани с использованием режима динамического мультифракционирования дозы/Слобина Е.Л., [и др.]//Здравоохранение.-2000.-№ 6.-с. 42-44.
• Отдаленные результаты лечения больных местно-распространенным раком гортани с использованием облучения в режиме динамического мультифракционирования дозы/Слобина Е.Л., [и др.]//В сб.: Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск.-2004.-с. 350.

Похожие статьи