Дисфункциональное маточное кровотечение. Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода (амкпп) Основные принципы терапии МК у подростков

Проблема маточных кровотечений пубертатного периода является актуальной в связи с высокой частотой (от 10 до 37% случаев) в структуре гинекологических заболеваний детского и подросткового возраста.

По данным Детской городской больницы № 5 Санкт-Петербурга, ежегодно с диагнозом МКПП в экстренном порядке (скорой и неотложной медицинской помощью) госпитализируются до 30% девочек от общего количества госпитализированных с ургентной акушерско-гинекологической патологией, из них в 19% случаев МКПП носят рецидивирующий характер.

Маточные кровотечения пубертатного периода, возникающие после наступления первой менструации (менархе) в течение трех последующих лет жизни, являются функциональными нарушениями репродуктивной системы, которые обусловлены несовершенством и незрелостью центральных механизмов регуляции менструального цикла на фоне высокой чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы к различным патологическим воздействиям.

Результаты исследований, проведенных В. Ф. Коколиной и Д. И. Нафталиевой (2010), подтвердили правильность предыдущих высказываний о том, что в развитии МКПП определяющей является незрелость органов-мишеней в виде несовершенства рецепторного аппарата миометрия и яичников, что и приводит к снижению их чувствительности к половым гормонам.

В соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению маточных кровотечений пубертатного периода у девушек-подростков (2014), допускается возможность их проявлений и при отсутствии специфических гинекологических заболеваний или аномалий развития половых органов, наличия беременности, перенесенных абортов и родов либо системных заболеваний крови.

Таким образом, можно предположить, что МКПП возможны при функциональной незрелости центральных механизмов регуляции и рецепторного аппарата органов-мишеней без проявлений акушерско-гинекологической патологии.

По данным литературных источников, определен ряд факторов, влияющих на функциональное состояние гипоталамо-гипофизарной системы и на систему органов-мишеней, которые способствуют развитию МКПП.

МКПП возникают у девушек-подростков с отягощенным анамнезом по течению антенатального и перинатального периодов развития, чаще имеющих при рождении низкую массу тела, и/или при наличии соматической и/или акушерско-гинекологической патологии у матери во время беременности. Это может приводить к нарушению функционального взаимодействия в системе гипоталамус-гипофиз и создавать предпосылки развития нарушений менструального цикла у девушек-подростков.

В доступной литературе имеются данные, указывающие на то, что гормональный вариант МКПП зависит от массы тела при рождении: так, у девушек с низкой массой тела при рождении в будущем формируется преимущественно гипоэстрогенный тип кровотечения, а с большой массой тела (более 4 кг при рождении) - гиперэстрогенный тип МКПП.

Таким образом, масса тела при рождении девочки является одним из факторов, который определяет гормональный фон девушек-подростков в пубертатном периоде.

Не менее важным фактором в патогенезе МКПП является отклонение массы тела в последующие годы развития девочки в сторону как избытка, так и недостатка. Нарушение менструальной функции у девушек-подростков при дефиците или избытке массы тела наблюдается соответственно в 2 и 4 раза чаще, чем у девушек с нормальными возрастными показателями массы тела.

По данным И. В. Калашниковой и соавт. (2011), в связи с физиологической незрелостью регуляторных центров и их неустановившихся связей с яичниками в пубертатном периоде возникает нарушение афферентной обратной связи между гипоталамо-гипофизарной системой и яичниками.

Дисфункция центральных регулирующих механизмов у пациенток с МКПП подтверждается выявленными клиническими признаками: проявлениями цефалгического синдрома, отклонениями в психоэмоциональной сфере, вегетативными нарушениями и признаками транзиторного субфебрилитета.

Отмечено, что у трети девушек-подростков впервые возникшие МКПП имеют тенденцию к рецидивам в дальнейшем. Научно доказано, что в рецидивирующем характере аномальных МКПП играет роль дисбаланс эндотелиальных факторов роста на фоне активации ангиогенеза в пубертатном периоде.

Международная группа экспертов предложила новую систему номенклатуры патологического маточного кровотечения PALMCOEIN, принятую во многих европейских странах. В разработанной классификации предлагается использовать термин «аномальные маточные кровотечения», подразумевающий кровотечение, продолжительное по времени (более 7 дней), объему кровопотери (более 80 мл), частоте (более 4 эпизодов за 90 дней).

С. А. Левенец (2012) при анализе проведенных исследований, посвященных возрасту наступления менархе, отметила, что у пациенток с МКПП наблюдается раннее менархе (до 11 лет жизни) в 2,5 раза чаще, чем в здоровой популяции.

Однако существуют несколько иные рамки дебюта менархе и возраста манифеста МКПП, что нашло отражение в работе Г. Т. Осиповой. В 57,5% случаев МКПП манифестируют в возрасте 12-14 лет. Отмечено, что у 51,6% девочек МКПП совпали с менархе, что, вероятно, обусловлено пиком гормональной активности и хроническим психоэмоциональным стрессом, которые испытывают подростки в период полового созревания.

Немаловажную роль в генезе маточных кровотечений у девочек играет сопутствующая соматическая патология.

По данным Н. М. Пасман (2006), у девочек-подростков, страдающих МКПП, ведущее место среди сопутствующих соматических заболеваний занимает патология ЦНС (56% случаев), часто в виде проявлений церебрастенического синдрома в сочетании с нестабильностью шейного отдела позвоночника.

На втором месте по частоте соматической патологии - синдром дисплазии соединительной ткани, выявленный у 50,7% госпитализированных пациенток, проявляющийся пролапсом митрального клапана, наличием дополнительных хорд в полости желудочка сердца, гипермобильностью суставов, миопией, нарушением осанки.

У 50% девушек-подростков диагностирована вегетососудистая дистония (ВСД) по гипотоническому типу, в 16% случаев выявлена патология мочевыделительной системы, у 12% пациенток - заболевания желудочно-кишечного тракта, в 8% случаев наблюдались заболевания крови (тромбоцитопении, наследственные нарушения коагуляционного гемостаза - болезнь Виллебранда, геморрагические васкулиты).

Надо отметить высокую частоту встречаемости инфекционной патологии у пациенток с МКПП - очаги хронической инфекции носоглотки выявлены у 45% больных, в 72% случаев выявленной воспалительной патологии половых органов обнаружена патологическая микрофлора влагалища (E. coli, Enterobacter, S. aureus, у 12% - T. vaginalis и Chl. trachomatis).

По данным И. А. Гузей (2015), среди экстрагенитальной патологии девочек, страдающих МКПП, наибольший удельный вес имеют хронический тонзиллит, заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит), заболевания сердечно-сосудистой системы (ВСД по гипотоническому и смешанному типу).

Приведенные данные разных исследователей позволяют сделать вывод и подтвердить лидирующую позицию проявлений вегетососудистой дистонии среди сопутствующей соматической патологии при маточных кровотечениях пубертатного периода.

Согласно другим исследованиям, девочки-подростки с аномальными маточными кровотечениями достоверно чаще страдают дефицитом массы тела, искривлением позвоночника, плоскостопием, патологией эндокринной системы. Это позволяет сделать вывод, что дисплазия соединительной ткани также часто сопровождает МКПП.

Однако встречается и противоположное мнение некоторых исследователей, согласно которому уделяется большое влияние наличию избыточной массы тела ребенка на развитие МКПП. Отмечено, что у девочек с нарушением жирового обмена в пубертатном периоде становление репродуктивной системы часто происходит на фоне эндокринной дисфункции. При этом наиболее частой гинекологической патологией являются дисфункциональные маточные кровотечения.

Ряд авторов подтверждают данные о сопутствующей соматической патологии у девочек, страдающих МКПП, которая может быть представлена анемией различной степени тяжести, заболеваниями органов пищеварения (хронический гастродуоденит), заболеваниями сердечно-сосудистой системы, заболеваниями почек и мочевыделительной системы, вегетососудистой дистонией и клиническими проявлениями гипоталамического синдрома.

Выявлено, что у девочек с МКПП достоверно чаще отмечаются острые респираторные вирусные заболевания верхних дыхательных путей. Роль инфекционных агентов вирусной этиологии в патогенезе МКПП также подтверждается и другими исследователями.

Так, И. В. Калашникова (2011) показала, что девочки-подростки, страдающие хроническим тонзиллитом, составляют группу высокого риска по возникновению рецидивирующих маточных кровотечений. Эпидемический паротит, краснуха могут вызывать непосредственное поражение фолликулярного аппарата яичников, а при длительном влиянии приводят к истощению резервных возможностей и угнетению их функции. Показано, что вирус гриппа и гемолитический стрептококк приводят к выраженным изменениям не только яичников, но и эндометрия, что вызывает риск МКПП.

Существуют и иные позиции по поводу приоритетных вариантов соматической патологии, играющих определенную роль в развитии МКПП. По данным В. А. Дынник (2015), в структуре соматической патологии пациенток с аномальными МКПП на первом месте представлены заболевания эндокринной системы, чаще диффузный нетоксический зоб. Данная теория подтверждается и результатами В. Ф. Коколиной (2007), согласно которым заболевания щитовидной железы выявляются примерно у 80% девочек-подростков, страдающих нарушениями менструальной функции.

Ряд исследователей показали, что длительное маточное кровотечение приводит к возникновению вторичных дефектов гемостаза за счет усиленного потребления факторов свертывания крови и приводит к продолжению кровотечения.

Массивное маточное кровотечение при отсутствии эффективной терапии в течение нескольких суток осложняется развитием ДВС-синдрома и анемической комой. В свою очередь, длительные и обильные менструации приводят к развитию железодефицитной анемии. Тяжелые анемии вследствие маточного кровотечения часто вызывают необходимость проведения гемотрансфузии.

Летальные исходы при маточных кровотечениях пубертатного периода обусловлены полиорганными нарушениями в результате тяжелой анемии и гиповолемии, осложнениями переливания нативной крови и ее компонентов, развитием необратимых системных нарушений на фоне хронической железодефицитной анемии у девочек с длительными и рецидивирующими маточными кровотечениями.

Таким образом, разнообразные результаты многочисленных исследований вызывают необходимость уточнения и разработки диагностических критериев риска развития маточных кровотечений у девушек-подростков с различной соматической патологией с целью оценки влияния той или иной нозологической соматической формы на течение, длительность маточных кровотечений и возможную угрозу их рецидивов, определения последствий и прогностического варианта МКПП.

А.В. Емельянова, В.М. Шайтор, Е.А. Ульрих

Гинекология: учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 с. : ил.

Глава 6. МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА

Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) - патологические кровотечения, обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек-подростков с нарушениями циклической продукции стероидньгх гормонов с момента первой менструации до 18 лет. МКПП составляют 20- 30% среди всех гинекологических заболеваний детского возраста.

Этиология и патогенез. В основе МКПП лежит нарушение циклического функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется ритм секреции рилизинг-гормонов, ФСГ и ЛГ, нарушается фолликулогенез в яичниках и, как следствие, происходит маточное кровотечение.

На фоне дисгормональных изменений в яичнике начинаются рост и созревание нескольких фолликулов, которые подвергаются атрезии. В процессе их роста в организме наблюдается относительная гиперэстрогения, т.е. уровень эстрогенов не превышает нормальные показатели, однако желтое тело отсутствует, поэтому матка находится под влиянием только эстрогенов. Гормональная дисфункция может также приводить к персистенции одного фолликула, в связи с чем желтое тело не образуется. При этом уровень эстрогенов, оказывающих действие на эндометрий, существенно выше нормы - абсолютная гиперэстрогения.

Нередко в яичниках образуются фолликулярные кисты (82,6%), реже - кисты желтого тела (17,4%). Вне зависимости от относительной или абсолютной гиперэстрогении слизистая оболочка матки своевременно (в дни менструаций) не отторгается и подвергается гиперпластической трансформации - развивается железисто-кистозная гиперплазия. В слизистой оболочке отсутствует фаза секреции, ее чрезмерное разрастание приводит к нарушению питания и отторжению. Отторжение может сопровождаться обильным кровотечением или растягиваться во времени.

При рецидивирующих МКПП возможна атипическая гиперплазия.

Нарушению гормональной регуляции у девочек с МКПП способствуют психический и физический стресс, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, гиповитаминозы, дисфункция щитовидной железы и(или) коры надпочечников. Большое значение в развитии МКПП имеют как острые, так и хронические инфекционные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, острые респираторные вирусные инфекции и особенно частые ангины, хронический тонзиллит). Кроме того, могут иметь значение осложнения у матери во время бере-

менности, родов, инфекционные заболевания родителей, искусственное вскармливание.

Клиническая картина заключается в появлении кровяных выделений из половых путей после задержки менструаций на срок от 14-16 дней до 1,5-6 мес. Подобные нарушения менструального цикла иногда появляются сразу после менархе, иногда в течение первых 2 лет. У 1 / 3 девочек они могут повторяться. Кровотечение может быть обильным и приводить к анемии, слабости, головокружению. Если подобное кровотечение продолжается несколько дней, вторично может наступить нарушение свертываемости крови по типу ДВС-синдрома, и тогда кровотечение еще больше усиливается. У некоторых больных кровотечение может быть умеренным, не сопровождаться анемией, но продолжаться 10-15 дней и более.

МКПП не зависят от соответствия календарного и костного возраста, а также от развития вторичных половых признаков.

Диагностика МКПП осуществляется после гемостаза на основании определения уровня и характера изменений в репродуктивной системе.

Диагностика основывается на данных анамнеза (задержка менструаций) и появлении кровяных выделений из половых путей. Наличие анемии и состояние свертывающей системы крови определяют при лабораторном исследовании (клинический анализ крови, коагулограмма, включая число тромбоцитов, активированное частичное тромбопластическое время, время кровотечения и время свертывания; биохимический анализ крови). В сыворотке крови определяют уровень гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т 3 , Т 4), проводят тесты функциональной диагностики. Целесообразна консультация специалистов - невролога, эндокринолога, офтальмолога (состояние глазного дна, определение цветовых полей зрения). В межменструальном промежутке рекомендуется измерять базальную температуру. При однофазном менструальном цикле базальная температура монотонная.

Для оценки состояния яичников и эндометрия проводят УЗИ, при ненарушенной девственной плеве - с использованием ректального датчика.

У живущих половой жизнью методом выбора является применение влагалищного датчика. На эхограмме у пациенток с МКПП выявляется незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями. Клинико-эхографические признаки персистирующего фолликула: эхонегативное образование округлой формы диаметром от 2 до 5 см, с четкими контурами в одном или обоих яичниках.

После остановки кровотечения необходимо по возможности более точно выяснить преимущественное поражение регулирующей системы репродукции. С этой целью оценивают развитие вторичных половых признаков и костный возраст, физическое развитие, применяют рентгенографию черепа с проекцией турецкого седла; ЭхоЭГ, ЭЭГ; по показаниям - КТ или МРТ (для исключения опухоли гипофиза); эхографию надпочечников и щитовидной железы.

УЗИ, особенно с допплерометрией, целесообразно проводить в динамике, так как при этом можно визуализировать атретические и персистирую-щие фолликулы, зрелый фолликул, овуляцию, образование желтого тела.

Дифференциальная диагностика МКПП проводится прежде всего с начавшимся и неполным абортом, который легко исключить с помощью УЗИ. Маточные кровотечения в пубертатном периоде не только функциональные; они могут быть и симптомами других заболеваний. Одно из первых мест занимает идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Эта врожденная патология протекает с периодами ремиссии и ухудшения. Девушки с болезнью Верльгофа уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстракции зубов. Первая же менструация у больных с болезнью Верльгофа переходит в кровотечение, что служит дифференциально-диагностическим признаком. На коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза болезни Верльгофа помогают анамнез и внешний вид больных. Диагноз уточняют на основании исследований крови: уменьшение числа тромбоцитов <70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

МКПП могут быть результатом воспалительных изменений внутренних половых органов, в том числе туберкулезного поражения эндометрия, рака шейки и тела матки (редко).

Лечение маточных кровотечений проводят в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз, на 2-м - терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.

При выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и величину кровопотери. Пациенткам с невыраженной анемиза-цией (уровень Hb >100 г/л, показатель гематокрита >30%) и отсутствием по данным УЗИ гиперплазии эндометрия проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Назначают сокращающие матку средства: оксито-цин, кровоостанавливающие препараты (этамзилат, транексамовая кислота, Аскорутин ♠). Хороший гемостатический эффект дает сочетание указанной терапии с физиотерапией - применяемых синусоидальных модулированных токов на область шейных симпатических узлов (по 2 процедуры в день в течение 3-5 дней), а также с иглорефлексотерапией или электропун-ктурой.

При неэффективности симптоматической гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз монофазными комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (ригевидон * , марвелон * , регулон * и др.), которые назначают по 1 таблетке каждый час (не более 5 таблеток). Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут. Затем дозу постепенно снижают до 1 таблетки в день. Курс лечения продолжают в течение 10 дней (короткий курс) или 21 дня. Менструальноподобные выделения

после прекращения приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5-6 дней.

При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне Hb <70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз - раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронида-зы (лидаза *). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) - в сочетании с глюкокор-тикостероидами.

Одновременно с консервативным или хирургическим лечением необходимо проводить полноценную антианемическую терапию: препараты железа (мальтофер ♠ , фенюльс ♠ внутрь, венофер ♠ внутривенно); цианокобала-мин (витамин В 12 ♠) с фолиевой кислотой; пиридоксин (витамин В 6 ♠) внутрь, аскорбиновая кислота (витамин С ♠), рутозид (рутин ♠). В крайнем случае (уровень Hb <70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови - свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

С целью профилактики рецидивов кровотечения после полного гемостаза на фоне симптоматического и гемостатического лечения целесообразно проведение циклической витаминотерапии: в течение 3 мес с 5-го по 15-й день цикла назначают фолиевую кислоту - по 1 таблетке 3 раза в день, глютаминовую кислоту - по 1 таблетке 3 раза в день, пиридок-син - 5% раствор по 1 мл внутримышечно, витамин Е - по 300 мг через день, а с 16-го по 25-й день цикла - аскорбиновую кислоту - по 0,05 г 2-3 раза в день, тиамин (витамин В 1 ♠) - 5% раствор по 1 мл внутримышечно. Для регуляции менструальной функции используют также эндоназальный электрофорез лития, пиридоксина, прокаина, электросон. Профилактика кровотечения после гормонального гемостаза заключается в приеме монофазных комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (новинет * , мерсилон * , логест * , джес *) - по 1 таблетке, начиная с 1-го дня менструального цикла (в течение 21 дня), либо гестагенов - дидрогестерон (дюфа-стон *) по 10-20 мг в день с 16-го по 25-й день в течение 2-3 мес с последующей циклической витаминотерапией. Больным с гиперпластическими процессами эндометрия после выскабливания, как и после гормонального гемостаза, следует проводить профилактику рецидивов. Для этого назначают эстроген-гестагенные препараты или чистые гестагены (в зависимости от изменений в яичнике - атрезия или персистенция фолликула). Большое значение имеют меры общего оздоровления, закаливание, полноценное питание, санация очагов инфекции.

— это кровотечения, обусловленные нарушением циклической продукции гормонов в системе гипоталамус – гипофиз-яичники и не связанные с органической патологией репродуктивной и других систем организма.

Ювенильные ДМК (от менархе до 18 лет, чаще возникают в первые 2 года после менархе).

Маточные кровотечения пубертатного периода (МК ПП) – патологические кровотечения , обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек–подростков с нарушенной циклической продукцией половых стероидных гормонов с момента первой менструации до 18 лет.

Термин дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) использовался до 2011 г.

Аномальными маточными кровотечениями (АМК) называются кровотечения, чрезмерные по длительности (более 7 дней), объему кровопотери (более 80 мл), или частоте с интервалом менее 21 дня.

АМК возникающие вне беременности могут иметь различный генез, определяющий тактику ведения.

Существует терминология при маточных кровотечениях:

ОЛИГОМЕНОРЕЯ – интервал между месячными более 35 дней
ПОЛИМЕНОРЕЯ – интервал между месячными менее 21 дня
МЕНОРРАГИЯ – регулярные обильные менструации длительностью более 7 дней
МЕТРОРРАГИЯ – нерегулярные маточные кровотечения длительностью более 7 дней при кровопотере более 80 мл
АМЕНОРЕЯ – отсутствие месячных в течение 6 месяцев и более у женщин в возрасте 16–45 лет вне беременности и лактации.
МЕНОМЕТРОРРАГИИ: обильные менструации с межменструальными кровотечениями.
ПОЛИМЕНОРЕЯ: менструальноподобные кровотечения с интервалом менее 21 дня.
ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНАЯ «МАЗНЯ»: вариант метроррагии, ограниченный несколькими днями перед менструацией.
ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ: кровотечения, возникающие после 1 года менопаузы.

В новую систему номенклатуры АМК–PALM–COEIN (2011г.) включены ДМК.

По этиологии выделяют 9 основных категорий менструальных кровотечений в виде следующих аббревиатур:

Polip (полип)
Adenomyosis (аденомиоз)
Leiomyoma (лейомиома)
Malignansy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия)
Coagulopathy (коагулопатия)
Ovulatory disfunction (овуляторная дисфункция)
Endometrial (эндометриальное)
Iatrogenic (ятрогенное)
Not yet classified (еще не классифицировано)

ПРИЧИНЫ АМК

Ановуляторные

Ювенильные
Синдром поликистозных яичников
Гипоталамический синдром
Заболевания надпочечников или щитовидной железы
Приём лекарственных средств:
Стресс

Овуляторные

Дисфункция жёлтого тела
Кровотечения в середине цикла

Органические причины

Связанные с беременностью

«Мазня» в период имплантации (вариант нормы)
Спонтанный или индуцированный выкидыш
Внематочная беременность
Трофобластическая болезнь
Послеабортный или послеродовый эндометрит

Анатомические маточные причины

Миома
Аденомиоз
Полип эндометрия
Гиперплазия эндометрия
Рак тела матки
Эндометрит
Механические причины

Анатомические внематочные причины

Патология яичников
Патология маточных труб
Патология шейки матки и влагалища
Мочевой тракт
Желудочно-кишечный тракт

Системная патология

Приём гормональных препаратов
Коагулопатии
Эндокринопатия
Нарушения питания

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обильные менструальные кровотечения (МЕНОРРАГИИ)

АМК могут манифестироваться регулярными, обильными (более 80 мл) и длительными (более 7 дней) менструациями. Частые причины этих кровотечений аденомиоз, субмукозная миома матки, коагулопатии, функциональные нарушения эндометрия.

Межменструальные выделения (МЕТРОРРАГИИ)

АМК могут проявляться в виде межменструальных выделений (ранее называемых метроррагиями) на фоне регулярного цикла. Это более характерно для полипов эндометрия, хронического эндометрита, овуляторной дисфункции.

МЕНОМЕТРОРРАГИИ

АМК клинически также проявляются нерегулярными длительными и (или) обильными кровянистыми выделениями (менометроррагиями), чаще возникающими после задержек менструаций. Этот тип нарушений менструального цикла более характерен для гиперплазии, предрака и рака эндометрия.

АМК классифицируют на хронические и острые (FIGO, 2009).

Хроничеспое кровотечение – это маточное кровотечение, аномальное по объему, регулярности и (или) частоте, наблюдающееся в течение 6 мес и более, не требующее незамедлительного врачебного вмешательства.

Oстpoe кровотечение – эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое АМК может возникнуть впервые или на фоне уже существующего хронического АМК. Маточные кровотечения – одна из основных причин возникновения железодефицитных анемий.

Дифференциальный диагноз осуществляется со следующей патологией:

Заболевания крови
Полип шейки матки
Заболевания печени
Воспалительные заболевания
Пузырный занос
Эрозия шейки матки
Эндометриоз внешний
Рак матки
Прервавшаяся беременность
Опухоли яичников

ДИАГНОСТИКА

Обследование пациентки с маточным кровотечением начинают со сбора анамнеза, клинического и гинекологического исследований. Женщины с любыми нарушениями менструального цикла должны быть обследованы с целью выявления или исключения патологии эндометрия. В настоящее время применяются следующие методы диагностики:

Лабораторная диагностика включает:

исключение возможной беременности (определение уровня β-ХГЧ) в сыворотке крови);
обследование на наличие анемии (клинический анализ крови, включая тромбоциты);
исключение нарушений свертывающей системы крови;
при положительных результатах скрининга – коагулограмма;
при подозрении на патологию гемостаза – консультация гематолога и специальное обследование (при болезни Виллебранда – определение фактора VIII, кофактора ристоцетина, антигена фактора Виллебранда);
гормональное обследование проводится при нерегулярном ритме менструаций и риске гипотиреоза (определение уровня ТТГ, прогестерона);
исследование на хламидийную инфекцию (при высоком инфекционном риске);
исключение патологии шейки матки (ПАП-тест).

Диагностика с использованием методов визуализации:

УЗИ органов малого таза (трансвагинальное и абдоминальное);
допплерометрия дает дополнительную информацию о характере патологии эндометрия и миометрия;
гистерография проводится в неясных случаях, при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ и необходимости уточнения очаговой внутриматочной патологии, локализации и размеров поражений;

МРТ целесообразно проводить:

при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией;
перед эмболизацией маточных артерий;
перед аблацией эндометрия;
при подозрении на аденомиоз;
в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.

Диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия – золотой стандарт диагностики внутриматочной патологии, проводится для исключения предраковых поражений и рака эндометрия.

Гистологическое исследование – является решающим методом диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия.

Лечение ювенильных маточных кровотечений преследует 3 основные цели:

остановку кровотечения,
профилактику повторных кровотечений,
устранение постгеморрагической железодефицитной анемии.

Обильное (профузное) маточное кровотечение, не купирующееся медикаментозной терапией , угрожающее жизни: снижение гематокрита (ниже 7–8 мг/дл) и необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии, являются показанием для госпитализации больных.

Выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки (раздельное) под контролем гистероскопа у девочек производится очень редко. Однако абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются:

– острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментозной терапии;

– наличие клинических и ультразвуковых признаков полипов эндометрия и/или цервикального канала.

В остальных случаях возможно амбулаторное ведение девочек с МК ПП.

На первом этапе лечения целесообразно использование ингибиторов перехода плазминогена в плазмин (транексамовой или e–аминокапроновой кислоты). Интенсивность кровотечения снижается за счет уменьшения фибринолитической активности плазмы крови.

Транексамовая кислота — per os в дозе 4–5 г в течение первого часа терапии, затем по 1 г каждый час до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение 4–5 г препарата в течение 1–го часа, затем капельное введение по 1 г/ в час в течение 8 часов. Суммарная суточная доза не должна превышать 30 г. При больших дозах увеличивается опасность развития синдрома внутрисосудистого свертывания, а при одновременном применении эстрогенов – высокая вероятность тромбоэмболических осложнений. Возможно использование препарата в дозировке 1 г 4 раза в сутки с 1–го по 4–й день менструации, что уменьшает объем кровопотери.

Существуют современные доказательства низкой эффективности этамзилата натрия в рекомендуемых дозах для остановки профузных маточных кровотечений.

Более убедительно — применение нестероидных противовоспалительных препаратов у больных с меноррагиями.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП ) – мефенамовая кислота, ибупрофен регулируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объем кровопотери во время менструации. Ибупрофен назначается по 400 мг каждые 4–6 часов (суточная доза 1200–3200 мг) в дни меноррагий.

Для мефенамовой кислоты стартовая доза — 500 мг, затем по 250 мг 4 раза в день. Эффективность НПВП сопоставима с эффективностью аминокапроновой кислоты и комбинированных оральных контрацептивов.

Целесообразно сочетанное применение НПВП и гормональной терапии. Исключение составляют больные с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы.

Существует множество схем применения КОК в гемостатических целях у больных с маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены – стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используются только монофазные КОК.
В международных современных стандартах гормонального гемостаза при маточных кровотечениях, в том числе в пубертатном периоде, наиболее часто предлагается следующая схема.

Низкодозированные (содержащие 30 мкг этинилэстрадиола), комбинированные монофазные оральные контрацептивы с прогестагенами 3 поколения назначаются в течение 4 дней по 1 таблетке 4 раза в день; в течение 3 дней по 1 таблетке 3 раза в день; в течение 2 дней по 1 таблетке 2 раза в день; затем по 1 таблетке в день до конца второй упаковки препарата. Суммарная гемостатическая доза при использовании подобной схемы составляет 8 таблеток.

Проведенные в отделении гинекологии детского и юношеского возраста ГУ НЦ АГ и П РАМН исследования, доказывают возможность применения в целях гормонального гемостаза низкодозированных монофазных КОК по 1/2 таблетки через каждые 4 часа до полного гемостаза. Суммарная гемостатическая доза этинилэстрадиола в 3 раза меньше дозы, рекомендуемой как международный стандарт гормонального гемостаза. После остановки кровотечения суточная доза препарата повторяется 1 день, а затем уменьшается на 1/2 таблетки каждый последующий день. Постепенное уменьшение дозы КОК по 1/2 таблетки в сутки до 1 таблетки не вызывает возобновления кровотечения и дает возможность продолжить прием препарата. Первые 5–7 дней приема КОК возможно временное увеличение толщины эндометрия, который регрессирует без кровотечения при дальнейшем лечении.

Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза является показанием для производства гистероскопии в целях уточнения состояния эндометрия.
Всем больным с МК ПП показано назначение препаратов железа для предотвращения и профилактики развития железодефицитной анемии. Антианемическая терапия назначается на период не менее 1–3 месяцев.

Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла КОК назначаются в течение 3–6 циклов по 1 таблетке в сутки (21 день приема, 7 дней перерыв).

Терапия гестагенами проводится обычно на втором этапе лечения АМК — для профилактики рецидивов. Препараты гестагенной группы особенно показаны в случаях овуляторных кровотечений, причиной которых является недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ).

Девочки с МК ПП на фоне терапии, направленной на торможение формирования синдрома поликистозных яичников в течение первых 3–5 лет после менархе, крайне редко имеют рецидивы маточных кровотечений. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы МК ПП в возрасте 15–19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию рака эндометрия.

Пациентки с маточными кровотечениями пубертатного периода нуждаются в постоянном динамическом наблюдении 1 раз в месяц до стабилизации менструального цикла, затем возможно — контрольное обследование 1 раз в 3–6 месяцев.

Проведение эхографии органов малого таза должно осуществляться не реже 1 раза в 6–12 месяцев.

Все больные ведут менструальный календарь и оценивают интенсивность кровотечения.

Коррекция массы тела (как при дефиците, так и при избыточной массе тела).

Нормализации режима труда и отдыха.

У большинства девочек–подростков в течение первого года формируются полноценные овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации.

Основными задачами противорецидивной терапии являются: нормализация работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановление овуляции, восполнение дефицита половых стероидных гормонов. Поэтому чрезвычайно важным является правильное понимание типа кровотечения, что обеспечит правильный подбор и дозы препаратов.

Патогенетическая терапия у молодых пациенток заключается в восстановлении менструального цикла. При развитии ановуляторных АМК по гипоэстрогенному типу назначают КОК в циклическом режиме (в случае необходимости контрацепции) или ЗГТ препаратами с минимальным содержанием эстрадиола и адекватным — прогестерона.

При ановуляторных AMК по гиперэстрогенному типу вследствие гормональной дисфункции нарушаются процессы пролиферации и секреторной трансформации эндометрия, которые ведут к гиперплазии эндометрия, что и является субстратом кровотечения. Именно поэтому для профилактики такого рода нарушений используют пероральные и интравагинальные формы гестагенов селективного действия в циклическом режиме или гестагены в виде местного действия в непрерывном режиме (ЛВС).

Гестагены индуцируют отторжение слизистой оболочки матки, снижают митотическую активность клеток миометрия, препятствуют пролиферации эндометрия и вызывают его полную секреторную трансформацию, а также увеличивают количество тромбоцитов и снижают уровень простагландинов в клетках эндометрия.

При овуляторных АМК, связанных чаще всего с НЛФ, кровотечение происходит вследствие недостаточной секреторной трансформации эндометрия из-за слабого или сокращенного времени действия гестагенов. Поэтому в таких случаях именно прогестины являются наиболее патогенетически обоснованным методом лечения АМК, способствуя полноценной секреторной трансформации эндометрия на протяжении 12-14 дней и, соответственно, адекватному его отторжению.

Для лечения АМК эффективно использование агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ). Атрофия эндометрия и аменорея достигаются в течение 3–4 нед терапии. Эффект аГнРГ в снижении менструальной кровопотери у женщин перименопаузального возраста достигает 100%. Однако выраженные гипоэстрогенные эффекты (приливы жара, вагинальная атрофия и снижение минеральной плотности костной ткани) ограничивают длительное применение аГнРГ, рекомендуется добавочная или так называемая add-back терапия.

В качестве препаратов первой линии рекомендована ЛНГ-ВМС, прогестагены длительного действия, транексам, НПВС, КОК. Внутриматочное воздействие ЛНГ рассматривается как терапия первой линии для лечения АМК у женщин, не заинтересованных в беременности.

Даназол, короткую схему прогестагенов, этамзилат не рекомендуется использовать для лечения маточных кровотечений.

При рецидивах АМК и отсутствии эффекта от консервативной терапии — возможно оперативное лечение. В этой ситуации наряду с традиционными (гистерэктомия, пангистерэктомия) в современной медицине используются эндоскопические технологии: УАв-лазерная термо-и криоаблации, диатермическая rollerball- и радиоволновая аблация и даже при необходимости резекция эндометрия. Эти методы позволяют сохранить орган и избежать гистерэктомии, обусловленных только кровотечением, а также являются малоинвазивными методами, обеспечивающими кратковременность наркоза и госпитализации, возможность проведения в амбулаторных условиях, снижение частоты послеоперационных осложнений, укорочение сроков выздоровления и снижение стоимости лечения.

Адекватное противорецидивное, патогенетически обоснованное лечение АМК с использованием гестагенной терапии, направленное на устранение прогестероновой недостаточности, позволяет восстановить нормальную менструальную функцию и качество жизни пациенток, создает возможность реализации репродуктивных планов, обеспечивает профилактику гиперпластических процессов и позволяет избежать объемных хирургических вмешательств и связанных с ними рисков. Применение про-гестагенов в лечении АМК, связанных с прогестероновой недостаточностью, является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения и профилактики данной патологии.

В современном обществе улучшение репродуктивного здоровья женщин всех возрастных групп является важной задачей для формирования будущих поколений здоровых людей способных к полноценной жизни и творческому самовыражению людей. На репродуктивное здоровье женщин оказывает заметное влияние гинекологическая патология пубертатного периода (периода полового созревания), в частности, маточные кровотечения. Женщины, имевшие маточные кровотечения в пубертатном периоде, в последующем представляют собой группу риска по нарушению менструального цикла и генеративной функции, гормонально обусловленным заболеваниям.

Маточные кровотечения пубертатного периода возникают у 22,5-37% девочек и относятся к разряду дисфункциональных маточных кровотечений.

Учитывая, тенденцию к росту числа подростков с маточными кровотечениями в этот период, а также рост числа рецидивов кровотечений и склонность к затяжному течению заболевания, в практическом отношении очень важным является выбор рационального метода лечения болезни.

Лечение маточных кровотечений в пубертатный период должно быть комплексным и включать в себя как остановку кровотечения, так и нормализацию менструального цикла.

Основным общепринятым методом лечения маточных кровотечений является последовательное применение симптоматической, консервативной гемостатической терапии и одномоментное устранение анемии, далее проводится коррекция физического и психического статуса и профилактика рецидивов маточных кровотечений.

Консервативная симптоматическая терапия, оказывается эффективной только у 45-55% пациенток. Негормональная гемостатическая терапия многими исследователями рекомендуется для больных с маточными кровотечениями, не имеющих к началу лечения гиперпластических изменений эндометрия и осложнений маточного кровотечения.

Традиционным и наиболее распространенным способом гемостаза является назначение гормональных препаратов в различных режимах и дозах.

Лечение больных с маточными кровотеченями периода полового созревания, несмотря на широкий арсенал гормональных лекарственных средств, представляет определенные трудности назначения этих препаратов у детей в связи с частым наличием у них заболеваний желудочно-кишечного тракта, холециститов, дискенезий желчевыводящих путей, аллергозов, хронического тонзиллита. Применение высоких доз гормональных препаратов такими больными не всегда хорошо переносится из-за сопутствующей экстрагенитальной патологии, поэтому в детской практике оправдано использование низких доз гормональных препаратов, как на этапе остановки кровотечения, так и его профилактики.

Для терапии маточных кровотечений в пубертатном периоде используется дробное назначение КОК, содержащих этинилэстрадиол в малых дозах для проведения гемостаза. Суммарная гемостатическая доза этинилэстрадиола при этом колеблется от 60 до 90 мкг, что более чем в три раза меньше традиционно используемой дозы во взрослой гинекологии для терапии дисфункциональных маточных кровотечений. На фоне использования такой схемы, был достигнута не только оптимальная остановка кровотечения, но и значительно снижены побочные эффекты.

Гормональный метод позволяет достичь быстрой остановки кровотечения , что является значительным преимуществом по сравнению с другими препаратами.

При неэффективности гормональной терапии, рецидивирующих и анемизирующих кровотечениях с целью гемостаза и диагностики патологических состояний эндометрия показано проведение выскабливания слизистой тела матки под контролем гистероскопии.

Многие врачи не обращают достаточного внимания на наличие имеющегося дефицита железа , вплоть до железодефицитной анемии. Основными причинами железодефицитной анемии являются алиментарная недостаточность и повышенная потребность в железе организма девушек в период интенсивных физических и биохимических процессов пубертатного периода, в том числе с момента появления менструальных кровотечений. Основой патогенетической терапии является назначение препаратов железа, обеспечивающих раннее поступление и накопление железа в организме больных с маточными кровотечениями.

Несмотря на широкий спектр медикаментозных методов лечения в настоящее время широко внедряются и немедикаментозные, которые отличаются неинвазивностью и отсутствием побочных эффектов. В последние годы для лечения маточных кровотечений в пубертатном периоде с успехом применяются различные физиотерапевтические методы:

лазеропунктура,
электростимуляция,
иглоукалывание,
иглорефлексотерапия,
магнитотерапия.

Неотъемлемым компонентом в лечении маточных кровотечений в подростковом возрасте должен быть успешно проведенный период реабилитации , который начинается с момента восстановления ритма менструаций и завершается переходом к зрелому типу функционирования репродуктивной системы. Общая продолжительность периода реабилитации колеблется от 2 до 6 месяцев, в течение которых устраняются причины маточных кровотечений, достигается нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Всем пациентам с маточными кровотечениями этого периода независимо от проведенного лечения, с целью реабилитации, рекомендуется назначать циклическую витаминотерапию, седативную терапию, ноотропные и улучшающие микроциркуляцию препараты, фитотерапию, диетотерапию.

Сибирская Елена Викторовна,

д етский-гинеколог высшей категории, канд. мед. наук

Детская поликлиника Литфонда