Инвагинация кишечника – патология, при которой один участок кишечника внедряется (погружается) в другой. Это одна из причин непроходимости желудочно-кишечного тракта, с которой чаще всего сталкиваются детские хирурги.

Оглавление:

Общие данные

Инвагинация кишечника наиболее часто (в 90% всех клинических случаев) наблюдается у грудничков. Пик заболеваемости припадает на 5-7-месячный возраст, когда в рацион ребенка начинают – кишечник не всегда способен адекватно «перестроиться» и моментально приспособиться к новой пище. На 1000 грудных детей припадает 3-4 случая возникновения инвагинации кишечника, у мальчиков она наблюдается чаще.

В молодом возрасте страдают довольно редко, дальше заболеваемость возрастает в старшей возрастной группе (в основном от 45 до 60 лет).

Разновидности

Инвагинация кишечника бывает:

• первичной , или идиопатической – ее причины выяснить не удается;
• вторичной – как последствие различного вида заболеваний кишечника.

В зависимости от того, какие участки желудочно-кишечного тракта внедряются друг у друга, инвагинацию разделяют на:

Если внедрение участков кишечника друг в друга случается в направлении перистальтических сокращений кишечной стенки, то ее называют изоперистальтической (или нисходящей, то есть, в направлении сверху вниз). В случае, если инвагинация происходит против естественных перистальтических кишечных волн, то это ее антиперистальтическая разновидность (или восходящая – снизу вверх).

Участие в инвагинации могут принимать как два участка кишечника (единичная инвагинация ), так и несколько (множественная инвагинация ). По строению инвагинат (участок кишечника, состоящий из фрагментов кишки, внедрившихся друг в друга) бывает:

• простой (в нем различают 3 цилиндра);
• сложный (в нем может быть 5 или 7 цилиндров, когда кишечная петля внедряется в другую кишечную петлю, потом частично «выходит» и снова «заходит»).

По виду течения инвагинация кишечника бывает:

• острая;
• рецидивирующая;
• хроническая.

Острое течение встречается чаще всего – в 95% всех клинических случаев. Очень часто ее последствием может стать некроз (омертвение) фрагмента кишечной петли.

Рецидивирующее течение (повторяющуюся инвагинацию) чаще всего диагностируют у маленьких детей – в основном после того, как в лечении инвагинации применили консервативные методы, направленные на расправление инвагината. Такая форма возникает в случае незрелости кишечника ребенка:

• анатомической (по своему строению);
• функциональной (по выполняемой работе).

Рецидивирующая инвагинация бывает:

• ранняя – наступает в первые 1-3 суток после расправления кишечного инвагината;
• поздняя – наблюдается через трое и больше суток с момента расправления.

Хронический вариант течения – это периодическое, зачастую незначительное внедрение одного сегмента кишки в другой , которое проявляется довольно умеренными признаками кишечной непроходимости.

Отдельно выделяют абортивную (или саморасправляющаяся) разновидность инвагинации кишечника, при которой наблюдается саморасправление инвагината.

Причины инвагинации кишечника

В основном у больных с инвагинацией так и не удается выяснить причину, почему один участок кишки внедрился в другой. Все возможные причины этого патологического процесса разделены на 2 группы:

• алиментарные (связанные с приемом пищи);
• механические.

Для возраста от 0 до 3 лет более характерны алиментарные факторы возникновения инвагинации кишечника, для детей постарше и старшей возрастной категории – механические факторы.

Считается, что у детей толчком к возникновению инвагинации могут выступить следующие алиментарные факторы:

• нарушение (особенно касается тех случаев, когда родители опоздали с подкормом и вводят его большой объем);
• нарушение пищевого режима у детей (кормление не «по часам»);
• густая пища;
• пища грубоволокнистая или кусками.

Алиментарная составляющая развития инвагинации характерна и для взрослых. В ряде случаев в клинику поступают с симптомами этого заболевания после, казалось, приема привычной пищи (черного хлеба, вареников, пельменей). Нередко пациент связывал возникновение заболевания с поспешным принятием еды, когда проглатывались ее большие непрожеванные куски.

Также роль возникновения инвагинации у взрослых играют механические факторы – а именно :

• полипозные разрастания кишечника;
• кистозные образования;
• дивертикул Меккеля – врожденное выпячивание стенки подвздошной кишки, которое является остатком незаращенного желточного протока и находится на расстоянии 20-25 см (иногда больше) от места, где подвздошная киша переходит в слепую;
• так называемая эктопическая поджелудочная железа – нетипичное расположение тканей поджелудочной железы;
• опухоли кишечника – как (в частности, липомы), так и (лимфомы).

Также выделены факторы, которые непосредственно к инвагинации кишечника не приводят, но увеличивают риск ее образования. Это:

Нередко инвагинация кишечника наступает как осложнение таких заболеваний и состояний, как:

• вирусное и бактериальное поражение кишечника;
• острое, хроническое и обострение хронического воспаления слизистой оболочки на любом из участков желудочно-кишечного тракта – , ;
• инородные тела тонкого и толстого кишечника;
• туберкулезное поражение кишечника;
• брюшины;
• энтероптоз (патологическое опущение тонкого кишечника)

Развитие заболевания

При любых причинах возникновения инвагинации кишечника она всегда непосредственно спровоцирована нарушениями перистальтической активности кишечника. В этом случае перистальтические движения проявляются хаотично, в кишечнике образуются участки спастических сокращений, один участок кишки «натыкается» на другой и внедряется в него.

важно!

Любой раздражитель, который способен спровоцировать судорожные хаотические неупорядоченные сокращения мышечных волокон кишечной стенки (например, грубая волокнистая пища), способствует развитию патологии.

Зачастую внедрившийся сегмент кишки не возвращается в исходное положение, так как из-за сдавливания в кишечной стенке возникают изменения, которые не позволяют инвагинату расправиться – отек тканей, который возникает из-за застоя лимфы, венозной и артериальной крови.

Из-за того, что пережимаются артерии, кровь по ним циркулирует хуже, ткани кишечника недополучают кислород и питательные вещества, из-за чего развивается их голодание. Оно, в свою очередь, приводит к некрозу (омертвению) кишечной стенки. Также как следствие артериальной компрессии (сдавливания) и повреждения стенок артерий (особенно если они ранее были втянуты в патологический процесс – например, атеросклеротическое изменение внутренней поверхности сосудов) могут наблюдаться желудочно-кишечные кровотечения разной степени интенсивности.

Если процесс прогрессирует, и не оказана адекватная медицинская помощь, то в месте некроза (он наблюдается в области сдавливания, возникшего в результате инвагинации) возможно возникновение перфорации кишечника. Она, в свою очередь, приводит к (сначала местному, затем разлитому), который может закончиться летальным исходом.

Симптомы инвагинации кишечника

Симптомы, которые развиваются вследствие инвагинации кишечника у ребенка, следующие:

• – основной признак заболевания;

Характеристика состояния ребенка во время болевого приступа:

• на ранних этапах развития болезни боль проявляется в виде приступов длительностью 5-7 минут, с разницей по времени в 10-30 минут, начало приступа – острое;
• по интенсивности боль – сильная;
• во время приступа ребенок становится беспокойным, плачет и вскрикивает, начинает поджимать ножки к животу. Груднички отказываются от груди или соски;
• кожа делается холодная на ощупь, покрывается холодным липким потом;
• конец приступа такой же острый, как и начало.

Приступы боли объясняются выраженными перистальтическими кишечными сокращениями, которые длятся сериями с паузами между ними. Между приступами ребенок ведет себя как ни в чем не бывало – но если приступ боли был выраженным, то ребенок может быть уставшим и несколько заторможенным. Симптоматика инвагинации кишечника у детей в основном проходит в острой форме, которая больше типична для тонкокишечной инвагинации.

Симптомы, которые развиваются вследствие инвагинации кишечника у взрослого, следующие:

• боль в животе;
• – на начальных стадиях остатками съеденного, при прогрессировании болезни, когда развивается – каловыми массами;
• через 2-3 часа от начала инвагинации в испражнениях появляются кровяные выделения. При дальнейшем развитии заболевания и омертвении кишечной стенки могут появиться симптомы полноценного кишечного кровотечения – , слабость, ;
• вздутие живота, затруднение при отхождении газов. При прогрессировании заболевания газы и вовсе перестают отходить;
• на начальных этапах – понос, далее – невозможность оправиться, так как каловые массы из-за преграды в виде инвагината не могут достичь конечного отдела толстого кишечника.

Обратите внимание

В отличие от детей, у взрослых характерны подострое и хроническое течение инвагинации. Такие типы развития заболевания больше характерны для толстокишечной инвагинации – диаметр толстого кишечника больше, чем тонкого, и непроходимость может не возникнуть или же она частичная. Исходя из этого и симптомы менее выражены (в том числе не такой сильный болевой синдром).

Осложнения

Наиболее частые осложнения инвагинации кишечника – это:

• перфорация стенки кишечника из-за ее некроза;
• как результат перфорации кишечной стенки;
• образование внутренних (межкишечных) грыж.

Диагностика

Жалобы при инвагинации нельзя назвать характерными только для этого заболевания, поэтому для подтверждения диагноза необходимо провести физикальное, инструментальное и лабораторное исследование больного.

Физикальное обследование включает осмотр, пальпацию (прощупывание), перкуссию (простукивание) и аускультацию (выслушивание фонендоскопом) живота.

При осмотре выявляются такие признаки:

• на начальных стадиях язык обычный, при прогрессировании заболевания – обложен белым налетом;
• живот вздут (хирурги дали такому состоянию очень точное определение «Живот – как гора»), передняя брюшная стенка напряжена – этот признак означает развитие кишечной непроходимости.

При пальпации будут характерными следующие признаки:

При перкуссии живота можно выявить такие признаки:

При аускультации живота выявляется следующее:

• до наступления кишечной непроходимости в момент приступа слышны усиленные перистальтические шумы;
• при развитии кишечной непроходимости выявляется резкое ослабление, а затем исчезновение перистальтических шумов – живот «молчит».

При некрозе кишечника из-за сдавливания снижается артериальное давление и учащается пульс.

Для подтверждения диагноза инвагинации используют такие инструментальные методы диагностики, как:

Лабораторные методы исследования в основном информативны при затянувшемся течении болезни с возникновением прободения кишечника и перитонита:

• – в нем будет определяться нарастающее увеличение количества лейкоцитов и СОЭ, а при присоединении кишечного кровотечения – признаки анемии (уменьшение количеств эритроцитов и гемоглобина);
• (изучение кала под микроскопом) – если наступили ишемия (кислородное голодание) и некроз кишечника, то в кале определяются кровь и слизь.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику инвагинации кишечника в первую очередь следует проводить с:

Всех пациентов с признаками инвагинации следует госпитализировать в хирургический стационар.

Маленьких детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет инвагинации можно избавить с помощью консервативного лечения – но его можно применить только в случае, если :

• от начала развития заболевания прошло не более 10 часов;
• не развились осложнения.

Консервативное лечение заключается в ведении в кишечник воздуха с помощью специального баллона Ричардсона . Воздух осторожно нагнетают до тех пор, пока инвагинат не расправится. Затем ставят газоотводную трубку, чтобы из кишечника вывести нагнетенный воздух. Эффективность такого лечения довольно высокая – она отмечается в 60% всех клинических случаев. После проведения процедуры:

• проводят контрольное рентгенологическое исследование с контрастированием;
• за состоянием ребенка устанавливается наблюдение хирурга.

В остальных случаях, а также у взрослых для устранения инвагинации проводят хирургическое лечение. Во время операции:

• даже если инвагинат уже обнаружен, проводят тщательную ревизию всего кишечника, так как инвагинатов может быть несколько;
• в месте инвагинации проводят осмотр кишечника для определения его жизнедеятельности – в частности, осматривают с целью выявления измененных участков;
• при отсутствии изменений в стенке кишечника осторожно извлекают один сегмент кишечника из другого;
• при выявлении выраженных изменений в стенке кишечника проводят удаление измененного сегмента. Часто внешние изменения тканей не совпадают с изменениями на уровне тканей, поэтому удаление сегмента кишки проводят, захватив здоровые участки.

После операции также проводят консервативное лечение – а именно назначают:

• внутривенную инфузионную терапию с целью дезинтоксикации и восполнения объема циркулирующей крови (в случае, если было диагностировано кишечное кровотечение).

Профилактика

В качестве мероприятий, предупреждающих инвагинацию кишечника у детей, важны:

• введение прикорма согласно графика (не ранее 6 месяцев);
• постепенное введение в рацион новых блюд;
• постепенном увеличении количества пищи;
• применение для прикорма пюрированных блюд.

Рекомендуем прочитать:

Профилактические мероприятия у взрослых заключается в:

• соблюдении режима питания;
• исключении из рациона грубой пищи;
• тщательном пережевывании пищи;
• своевременном выявлении и лечении новообразований кишечника.

Инвагинация кишечника - заболевание, для которого характерно внедрение одной части кишечника в другую, что вызывает непроходимость ЖКТ. У взрослых людей патология встречается в единичных случаях, поскольку диагностика и лечение зачастую проводятся еще у детей грудного возраста.

В большинстве ситуаций провоцирующим фактором выступают аномалии развития кишечника или иные заболевания, негативно влияющие на ЖКТ. В некоторых ситуациях выяснить причину патологии невозможно. Наиболее частой локализацией инвагинации является тонкий кишечник.

Первым и главным клиническим признаком выступает сильнейший . На этом фоне отмечают многократную рвоту, отсутствие отхождения каловых масс и газов, возрастание температурных показателей.

Диагностика осуществляется при помощи широкого спектра инструментальных обследований пациента. В качестве вспомогательных методик выступают общие лабораторные тесты и манипуляции, выполняемые клиницистом.

Тактика терапии может быть как консервативной, так и хирургической - выбор методики диктуется возрастной категорией больного и тяжестью протекания патологического процесса.

В международной классификации болезней десятого пересмотра дефект обладает собственным шифром. Инвагинация в МКБ-10 находится под кодом К56.1.

Этиология

Главными причинами внедрения одной части кишечника в другую выступают частичный паралич или внезапный спазм того или иного отдела органа. Это может произойти на фоне как патологических факторов, так и под влиянием источников, имеющих физиологическую основу.

В редких случаях к болезни могут привести:

• патологии почек;
• передозировка лекарственными препаратами.

Стоит отметить существование нескольких факторов без патологической основы, которые самостоятельно приводят к тому, что развивается инвагинация у взрослого или ребенка. Среди таких причин стоит выделить:

• нерациональное питание - потребление чрезмерно грубой пищи;
• раннее введение прикорма ребенку;
• употребление большого количества продуктов, обогащенных клетчаткой;
• меню, не соответствующее возрастной категории ребенка;
• индивидуальная непереносимость какого-либо продукта питания.

Не исключается вероятность влияния генетической предрасположенности. Основную группу риска составляют лица мужского пола. Практически в половине случаев выяснить причины возникновения дефекта не представляется возможным.

Нарушение кишечной перистальтики приводит к формированию таких изменений:

• отечность тканей органа;
• венозный застой;
• артериальная ;
• кишечные кровотечения;

Классификация

Основываясь на этиологическом факторе, патология бывает:

• первичной - источники развития выяснить не удается;
• вторичной - как следствие протекания иных болезней или возникновение на фоне неправильного питания.

В зависимости от того, какие участки ЖКТ принимают участие в патологическом процессе, инвагинация бывает:

• тонкокишечная;
• толстокишечная;
• желудочная;
• тонко-толстокишечная;
• внедрение кишечных петель сквозь природные свищевые ходы или хирургически наложенные стомы.

Наиболее частая локализация инвагинации у ребенка или взрослого - тонкий кишечник.

По направлению перистальтических сокращений болезнь принято разделять на:

• изоперистальтическую или нисходящую, т. е. по направлению сверху вниз;
• антиперистальтическую или восходящую - снизу вверх.

По строению инвагинант может быть:

• простым или сложным;
• единичным или множественным.

В зависимости от характера протекания клиницисты выделяют такие типы патологии:

• острая - встречается наиболее часто, у 95 % пациентов;
• рецидивирующая - диагностируется у младенцев и лечится консервативными методами, бывает ранней и поздней (в первом случае инвагинация у детей развивается примерно через 3 суток после расправления инвагинанта, во втором - внедрение одной части кишечника в другую наступает через 3 или более дней с момента лечения);
• хроническая - носит периодический характер и зачастую выражается незначительным внедрением сегментов тонкой кишки.

Отдельно стоит выделить абортивную инвагинацию - разновидность, которая расправляется самостоятельно.

Крайне редко у пациентов диагностируются такие формы:

• инвагинация аппендикса;
• внедрение дивертикула Меккеля в толстую кишку;
• множественные инвагинации.

Гастроэнтерологами выделяются наружная и внутренняя инвагинация.

Симптоматика

Как правило, кишечная инвагинация начинается остро и внезапно. Самым первым клиническим признаком выступает сильнейший болевой синдром. Приступы болей по продолжительности могут варьироваться от 5 до 7, а интервал составляет 5–20 минут.

У детей наблюдаются:

• повышенная плаксивость;
• сильный крик;
• вынужденное положение тела - ребенок прижимает ножки к животу;
• отказ от груди или соски;
• нарушение сна;
• бледность кожных покровов;
• выделение холодного пота.

У ребенка или взрослого симптомы инвагинации могут быть следующими:

• хронические , реже наблюдается диарея;
• отсутствие отхождения газов;
• повышение температурных показателей до 38–39 градусов;
• вздутие живота;
• упорная тошнота, не приносящая облегчения;
• появление примеси крови в каловых и рвотных массах;
• формирование хорошо пальпируемого плотного образования в брюшине.

На степень выраженности симптоматики влияют следующие факторы:

• разновидность болезни;
• локализация инвагинанта - примечательно, что при поражении тонкого кишечника вышеуказанные клинические признаки будут менее выраженными, нежели при вовлечении в патологию толстой кишки;
• тяжесть нарушения кровоснабжения пораженного участка;
• продолжительность течения;
• возрастная категория пациента.

Диагностика

Основу диагностических мероприятий, помогающих определить вариант течения такого состояния, как инвагинация кишечника у детей и взрослых, составляют инструментальные обследования. Процесс постановки правильного диагноза должен носить комплексный подход.

В первую очередь гастроэнтеролог должен провести:

• изучение истории болезни не только пациента, но и его родных - для подтверждения факта влияния какого-либо патологического или наследственного фактора;
• сбор и анализ жизненного анамнеза - информации, которая касается пищевых пристрастий ребенка или взрослого;
• пальпацию передней стенки брюшной полости;
• измерение показателей температуры;
• оценку общего состояния больного;
• детальный опрос пациента или родителей (если от патологии пострадал маленький ребенок) - для выяснения степени выраженности клинических признаков и характера течения заболевания.

Что касается лабораторных исследований, наиболее информативны:

• биохимия крови;
• общеклинический анализ крови и урины;
• копрограмма или микроскопическое изучение фекалий;
• посев рвотных масс.

Базальные инвагинации диагностируются при помощи таких инструментальных процедур:

• воздушная ирригография;
• контрастная ирригоскопия;
• рентгенография;
• ультрасонография брюшной полости;
• КТ и МРТ;
• колоноскопия и гастроскопия.

В дополнение необходимы консультации педиатра, хирурга и терапевта.

Лечение

Тактика терапии будет несколько отличаться в зависимости от возраста. Например, лечение поражения кишечника у новорожденных и детей до года имеет следующие правила:

• питание ребенка должно быть регулярным, полноценным и качественным - младенцам до 4 месяцев показано грудное вскармливание или кормление специальными смесями, старшим детям необходимо грамотное введение прикорма в соответствии с возрастом;
• нагнетание воздуха в кишечник путем применения баллона Ричардсона до полного исправления дефекта;
• использование газоотводной трубки для отведения воздуха;
• инфузионная терапия.

Детям старше года показано сбалансированное питание, дополняющееся приемом антибактериальных средств.

Консервативное лечение эффективно в 60 % случаев. При отсутствии положительной динамики и взрослым пациентам проводят оперативное вмешательство - ручное расправление инвагинанта или иссечение пораженного отдела кишечника.

Возможные осложнения

Инвагинация (игнорирование признаков и полное отсутствие терапии) чревата формированием последствий:

• острая организма;
• перфорация кишечника;
• обильные внутренние кровоизлияния.

Профилактика и прогноз

• полноценное, сбалансированное и здоровое питание;
• полное исключение вредных привычек;
• своевременное лечение патологий ЖКТ и иных заболеваний, которые могут привести к проблеме;
• рациональное применение медикаментов, строго соблюдая предписания врача;
• регулярное прохождение полного медицинского осмотра.

Инвагинация прямой кишки или любого другого отдела кишечника имеет благоприятный прогноз. Не следует забывать про развитие осложнений и склонность болезни к рецидивам.

ИНВАГИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА

Инвагинация кишечника – самый частый вид приобретенной непроходимости кишечника у детей до года (1,5–4 случая на 1000 новорожденных). Наиболее часто она встречается в азиатских странах. Во многих случаях частота инвагинации соответствует частоте врожденного пилоростеноза или дивертикула Меккеля.

Первое описание инвагинации кишечника дано еще в глубокой древности Прайагорасом Косом. Первую операцию при этом заболевании провел Гутчинсон в 1873 г., а первое расправление инвагината гидростатической клизмой произвел Гиршспрунг в 1871 г.

Среди всех инвагинаций кишечника у детей 2/3 возникают на первом году жизни, но чаще всего – на 5–8-м месяце жизни. Встречается также заболевание во внутриутробном периоде и у новорожденных. Соотношение мальчиков и девочек составляет 3:2.

Э т и о л о г и я. В большинстве случаев причина заболевания неизвестна. В основе так называемой идиопатической инвагинации лежит отек пейеровых бляшек и брыжеечных лимфоузлов вследствие вирусной инфекции. Важной предпосылкой, по-видимому, служит высокая подвижность слепой кишки при общей брыжейке. С другой стороны, у детей старше года преобладают местные анатомические изменения кишки или экстраинтестинальные факторы: полипы (синдром Пейтца–Егерса), дивертикул Меккеля, злокачественные опухоли (лимфомы, рабдомиосаркомы), доброкачественные опухоли, гетеротопия тканей, дупликатуры. В этих случаях инвагинация может быть первым проявлением основного заболевания.

Преобладание инвагинации у совершенно здоровых детей в период прикармливания свидетельствует о нарушении перистальтики – главного фактора в образовании инвагината. Регуляция ритмических сокращений кишечной стенки происходит за счет Ауэрбаховского и Мейснерова сплетений. Последние иннервируют кишку, и она постоянно находится то в сокращенном, то в расслабленном состоянии. При нормальной перистальтике инвагинации кишечника не наблюдается. В случае раздражения кишки необычной для ребенка пищей (фруктовый сок с консервантами др.) происходит спазм вышележащего и парез нижележащего участков кишки, вследствие чего в некоторых случаях образуется инвагинат. Поэтому погрешности в питании грудных детей обычно относят к главному фактору, вызывающему инвагинацию.

Среди наиболее редких причин следует отметить внутристеночные гематомы при гемофилии, пурпуру Шенлейн–Геноха, муковисцидоз, тифозные и иерсиниозные инфекции, безоары и др. По данным некоторых авторов, идиопатическая инвагинация имеет место в 94% случаев.

А н а т о м и я и н в а г и н а т а и в и д ы и н в а г и н а ц и й. Инвагинация – это чаще всего внедрение проксимального отдела кишки в дистальный отдел по ходу перистальтики вместе с брыжейкой. Различают внедренную часть, или инвагинат, и внедряющую часть, или влагалище.

Место перехода внедренной части инвагината во внедряющую называют шейкой, а начальную часть (конец) инвагината – головкой (рис. 1).

Схематическое изображение продольного (а) и поперечного (б) срезов инвагината кишечника:

1) наружный цилиндр кишечной стенки; 2) средний; 3) внутренний; 4) шейка; 5) головка

Инвагинат состоит из трех цилиндров кишечной стенки: наружного, среднего и внутреннего. Увеличение инвагината в размерах происходит за счет смещения шейки и головки в дистальном направлении, что сопровождается удлинением его цилиндров. Внутренний и средний цилиндры обращены друг к другу серозными оболочками, а пространство между ними служит вместилищем для брыжейки. Это пространство довольно узкое, поэтому стенки кишки и брыжейки в инвагинате сдавливаются (ущемляются).

С образованием инвагината прежде всего нарушаются функции сосудов (сдавливаются вены) внедренного участка кишки и отток крови, стенка кишки становится отечной. Нарушается также иннервация соответствующего участка кишки. Вследствие капиллярного стаза форменные элементы крови пропотевают в просвет кишки, инвагинат постепенно продвигается в дистальном направлении, все больше «втягивая» брыжейку. Развивается значительный венозный застой, отмечаются кровоизлияния в стенке внутреннего цилиндра, воспалительные изменения стенки с отложением фибрина и склеивание между собой поверхностей кишки, покрытой брюшиной, среднего и внутреннего цилиндров инвагината. Трофические изменения вовлеченного в инвагинат отрезка кишки прогрессируют, что неизбежно приводит к развитию некроза стенки кишки в области головки инвагината и к перитониту. Время наступления некроза зависит от вида инвагинации и от степени сдавления петли кишки в инвагинате. По данным различных авторов, оно составляет от 24 до 48 ч от начала заболевания.

Приведенное описание относится к простой инвагинации, но иногда встречаются и многоцилиндровые (двойные, тройные) инвагинации, при

которых количество стенок в образованной опухоли увеличивается до пяти при двойной инвагинации и до семи – при тройной.

В большинстве случаев инвагинация происходит в илеоцекальном отделе кишечника (до 91,3–94,0%), при этом дистальный отдел подвздошной кишки внедряется в восходящую ободочную, поперечно-ободочную, нисходящую и, наконец, в сигмовидную кишку. Отмечается недостаточность клапанного аппарата баугиниевой заслонки, что способствует снижению сопротивления илеоцекального сфинктера и внедрению тонкой кишки в толстую. Большая подвижность илеоцекального отдела и выраженная податливость брыжейки могут способствовать значительному продвижению инвагината по толстой кишке, вплоть до сигмы.

Согласно классификации J. Waldschmidt (1990), различают три анатомических типа инвагинации:

1) тонкотолстокишечную (подвздошно-ободочную, илеоцекальную, подвздошно-подвздошно-ободочную, тоще-подвздошно-ободочную);

2) тонко-тонкокишечную (тоще-тощекишечную, подвздошноподвздошнокишечную, тоще-подвздошнокишечную);

3) толсто-толстокишечную (ободочно-сигмовидную, ободочнопрямокишечную, ободочно-ободочную).

По структуре различают простую и многоцилиндровую, одиночную и множественную, анте- и ретроградную инвагинации кишечника.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. В первые часы заболевания клиническая картина подвздошно-ободочной инвагинации кишечника как острого хирургического заболевания живота довольно типична. Один из главных симптомов инвагинации кишечника – это сильная коликообразная боль в животе, во время которой ребенок сгибается, подтягивает ноги, занимает коленно-локтевое положение в положении на животе и «сучит ножками» лежа на спине. Через 3–5 мин боль отступает, ребенок успокаивается (иногда интересуется игрушками). Во время первого приступа боли может наблюдаться рвота, но особенно она характерна для последующих приступов. Рвотные массы в начале заболевания не имеют примеси желчи, но постепенно окрашиваются в желтый цвет. Через 10–15 мин, иногда позже, приступ боли в животе повторяется с прежней силой и ребенок опять кричит, мечется от боли, т. е. все начинается сначала. На фоне продолжающегося ухудшения общего состояния больного приступы беспокойства сменяются так называемыми «светлыми» промежутками, которые становятся все продолжительнее. Между приступами боли дети вялы и сонливы.

Примесь крови в стуле – важнейший признак инвагинации, появляющийся у больного через 3–12 ч от начала заболевания. Через несколько часов от начала заболевания у ребенка наблюдается самостоятельный стул со слизью или стул с примесью крови типа «малиновое желе» или «мясные помои».

Пальцевое исследование прямой кишки часто помогает врачу правильно поставить диагноз, поскольку кровь в прямой кишке обычно

можно определить и до стула. К тому же бимануальная пальпация позволяет найти инвагинат.

Как показывает осмотр больного, в первые часы заболевания функции жизненно важных органов не нарушены. Кожа и слизистые оболочки бледные или обычной окраски. Язык слегка обложен. Температура тела нормальная. Живот обычной формы, не вздут. Во время приступа боли может выслушиваться усиленная перистальтика.

Опухолевидное образование по ходу толстого кишечника определяется при пальпации в правом подреберье. Оно имеет колбасовидную форму, мягко-эластическую консистенцию. Необходимо отметить, что такие данные можно получить вне эпизода боли при спокойном поведении ребенка. Следует помнить о том, что со временем инвагинат продвигается в дистальном направлении толстого кишечника и тогда опухолевидное образование определяется в эпигастральной области или в левой половине живота. В некоторых случаях указанное образование может исчезать в правом подреберье, тогда пальпацию лучше проводить на правом боку обеими руками слева направо.

Симптом Данса – запустевание при пальпации правой подвздошной области (рис. 2). Очень ценную информацию для диагностики инвагинации можно получить при пальцевом исследовании через прямую кишку. Введенным в прямую кишку пальцем определяют тонус наружного и внутреннего сфинктеров (расслабленный сфинктер – характерный для инвагинации симптом Гиршспрунга). При расположении инвагината в нисходящей ободочной кишке или в сигме можно достичь головки или прощупать подвижную опухоль бимануально. Следует обратить внимание на наличие крови и слизи в прямой кишке. Следы крови могут быть обнаружены уже через 2–3 ч. В позднюю стадию из анального отверстия выделяется жидкая кровь, что является одним из достоверных признаков инвагинации кишечника. Очень редко (в запущенных случаях) головка инвагината видна через расслабленный сфинктер прямой кишки или выпадает наружу.

Рис.2 Симптом Данса

В позднюю, или терминальную, стадию заболевания классические клинические симптомы инвагинации отсутствуют; состояние коматозное, живот вздут, стула нет, газы не отходят. Развиваются электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия), метаболический ацидоз и анемия, гипертермический синдром, сердечно-сосудистая недостаточность. Внутрибрюшное осложнение (перитонит) встречается крайне редко, так как некротизированный инвагинат защищен от прободения наружным цилиндром и перфорация с перитонитом наступают при ирригоскопии и дезинвагинации. Особенно опасен бариевый перитонит при гидростатической ирригоскопии, так как бариевая взвесь вместе с кишечным содержимым инкорпорируется забрюшинно и ее невозможно удалить при оперативном лечении. Описаны случаи самоампутации инвагината, что может привести к самоизлечению.

Необходимо отметить, что ни один клиницист не может точно поставить диагноз тонко-тонкокишечной инвагинации кишечника, несмотря на ее выраженное клиническое течение. Чаще всего его устанавливают при лапароскопии или лапаротомии.

Как и при илеоцекальной инвагинации, первый признак данного заболевания – сильная боль, проявляющаяся необычным для ребенка беспокойством, только «светлого» промежутка не бывает. Примерно через 20 мин интенсивность боли снижается, но не исчезает, при этом ребенок не успокаивается, не берет соску. Приступы беспокойства появляются вновь, но через несколько часов уменьшаются. Рвота появляется рано, уже во время первого приступа боли, рвотные массы окрашены желчью и имеют неприятный запах. Стул может быть нормальным, примесь крови не характерна. При пальпации живота инвагинат в виде опухоли не определяется. Исследование через прямую кишку дает расслабление

сфинктеров, слизи и крови нет. Состояние больного прогрессивно ухудшается, что заставляет хирурга активно искать причину заболевания.

Толсто-толстокишечная инвагинация кишечника – самый редкий вид инвагинации. Он характеризуется менее выраженными клиническими признаками: кратковременными приступами беспокойства без ухудшения общего состояния, однократной рвотой. Только появление крови в стуле заставляет родителей обратиться к врачу.

При осмотре живота всегда можно обнаружить инвагинат, который чаще всего удается пальпировать в левой половине живота. Чтобы обнаружить головку инвагината, обследование следует завершить пальцевым исследованием прямой кишки, после которого на перчатке остаются слизь и кровь.

Д и а г н о с т и к а. Сонография – один из альтернативных методов диагностики инвагинации кишечника, позволяющий избегать ионизирующего излучения и осложнений в виде бариевого перитонита. При этом инвагинат может определяться как в типичных (по ходу толстой кишки), так и в атипичных местах. Данный метод неинвазивный и безопасный.

На продольном срезе инвагинат напоминает почку с завоздушенным центром, на поперечном срезе – круг или несколько эхогенных или анэхогенных концентрических кругов в виде «бычьего глаза» или «мишени» (рис. 3,4). Особенно характерна сонографическая картина при многоцилиндровом инвагинате.

Поперечное сканирование инвагинатавместе с брыжейкой и лимфатическими узлами

Продольное сканирование инвагината Диаметр тонкотолстокишечного инвагината изменяется мало и в

зависимости от срока заболевания составляет примерно 34–35 мм. Существенно изменяется приводящая стенка инвагината, толщина которой в сроки 1–2 сут от начала заболевания достигает 4,5 мм, в то время как толщина отводящей стенки инвагината составляет 2,7 мм. Промежуток между наружной стенкой инвагината достигает 2,3 мм. Очень важным моментом является отсутствие жидкости в брыжеечном третьем промежутке в первые сутки заболевания, что свидетельствует об умеренных ишемических изменениях в инвагинате. На 2-е сутки возможно появление жидкости в виде полоски, которая может увеличиваться от 6–7 до 11–17 мм (рис. 5). Это очень тревожный показатель, по которому, наряду с увеличением толщины приводящей стенки, судят о значительном нарушении кровообращения в инвагинате.

Поперечное сканирование верхушки инвагината с изолированной жидкостью

между двумя серозными оболочками приводящей и отводящей стенок инвагината

Приведенная ультразвуковая характеристика инвагината свидетельствует о значительной ишемии, но не означает, что имеет место некроз стенок. В сомнительных случаях при нечеткой клинической картине проводят рентгенологическое исследование. Уже в ранней стадии заболевания, когда еще нет чаш Клойбера и паретических петель кишечника, можно обнаружить патологическое распределение воздуха с затемнением в правом эпигастрии и мезогастрии. На фоне завоздушенности толстой кишки в поперечной ободочной кишке определяется верхушка инвагината, на длинном инвагинате – тонкий венчик газа. Позже появляются горизонтальные уровни жидкости и паретические петли кишечника. Область инвагината остается затемненной.

Ранее считалось, что ирригоскопия – достоверный и единственный метод диагностики инвагинации кишечника. Длительное нахождение под рентгеновскими лучами, особенно при последующих попытках гидростатической дезинвагинации после диагностики, возможность 100%- ного определения инвагината сонографическим методом резко сократили необходимость в ирригоскопии. В нашей клинике она применяется лишь в единичных случаях при неуверенности в диагнозе. Во время гидростатической ирригоскопии (давление от 80 до 120 см вод. ст.) бариевая взвесь либо останавливается на уровне головки инвагината («ампутационная» форма), либо продвигается между стенкой толстой кишки и инвагинатом, напоминая по форме кокарду, ковш, «ампутацию», спираль.

Дефекты наполнения при опухолях, дупликатуре кишечника, кистах брыжейки, интрамуральных гематомах стенки кишки, больших каловых камнях могут быть похожи на инвагинат. Но, в отличие от перечисленных патологий, форма инвагината и его положение постоянно изменяются.

Методика исследования . К 1 л теплого (30–40 °С) изотонического раствора хлористого натрия добавляют 50–60 г бария сульфата и размешивают. Созданную взвесь заливают в кружку Эсмарха, устанавливают на высоту 100–120 см над уровнем стола и производят ирригоскопию. Для достижения контрастным веществом головки инвагината достаточно давления 50–60 см вод. ст. Считается, что «пассивная», или расширенная, неперистальтирующая толстая кишка, не имеющая тонических сокращений, указывает на некроз стенки кишки в инвагинате. Повышать гидростатическое давление с целью расправления инвагината в таких случаях опасно, так как это может вызвать перфорацию кишки и перитонит.

В то же время ирригоскопия имеет ряд существенных недостатков. Многие клиницисты считают, что применение бариевой клизмы оказывает негативное воздействие на слизистую оболочку кишки (ухудшаются процессы всасывания, образуются бариевые камни, возрастает угроза перфорации ишемизированной стенки кишки). Поэтому появились сторонники расправления инвагината воздухом, кислородом. Опыт

проведения пневматических ирригоскопий выявил также некоторые недостатки: низкую контрастность, ложноположительные случаи расправления инвагината, невозможность оценки состояния инвагината и стенки кишки, чрезмерную лучевую нагрузку.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а. Клиническая картина острой инвагинации кишечника у грудных детей хорошо известна. Исключение составляют отдельные случаи, которые требуют дифференциальной диагностики. Приведем полный перечень острых хирургических заболеваний у грудных детей и детей старше года, о которых необходимо помнить и которые следует различать при диагностике инвагинации кишечника.

Дети грудного возраста. Ранняя фаза характеризуется очень сильной коликообразной болью и рвотой без примеси желчи. Заболевания, с которыми приходиться дифференцировать инвагинацию кишечника, отличаются по клинической картине: острая диспепсия (усиленная перистальтика, лихорадка, понос, пенистые испражнения), нижнедолевая пневмония (толчкообразное дыхание, «раздувание крыльев носа», тахипноэ), ущемленная грыжа (болезненная опухоль, рвота с примесью желчи) и менингит (лихорадка, сонливость, эпистотонус, напряженный родничок, ригидность затылочных мышц). Как острую ситуацию следует рассматривать заворот яичка в брюшной полости у мальчиков и заворот яичника у девочек. В раннем грудном возрасте следует подозревать острый тонкокишечный заворот и странгулирующие тяжи. Кроме того, «пальпируемый инвагинат» можно принять за молочную пробку, дупликатуру, кисту яичника, сальник и брыжейку, иногда его можно перепутать с заворотом какого-нибудь органа (желчного пузыря, селезенки, почки, желудка, добавочной доли печени).

В поздней фазе отмечаются симптоматика кишечной непроходимости и интоксикации с шоком, олигурия с полным упадком сил, которые у грудных детей граничат только с тяжелыми токсикозами другой этиологии: с некротическим энтероколитом, колитом при болезни Гиршспрунга, запущенной непроходимостью, перфоративным аппендицитом. У старших грудных детей на инвагинацию могут быть похожи такие заболевания, как тяжело протекающий энтерит, гемолитико-уремический синдром, перитонит и сепсис.

Дети старшего возраста . Начало заболевания имитировано картиной гастроэнтероколита или острого аппендицита. Похожая картина наблюдается при дупликатурах кишечника, заворотах кист и опухолей. В ранней фазе инвагинацию можно перепутать с аскаридозной непроходимостью, кишечным безоаром, мекониевой опухолью и воспалительными заболеваниями кишки (болезнью Крона, язвенным колитом, иерсиниозной инфекцией).

В поздней стадии заболевания возникает необходимость исключать такие патологии, как токсический мегаколон, гемолитико-уремический синдром, колиты на почве хронической непроходимости, иммуноваскулиты, при которых, по данным рентгенологического и сонографического

исследований, опухоль отсутствует (в отличие от инвагинации). Характерным признаком указанных заболеваний является значительное расширение толстой кишки со значительным отеком стенки (укорочение толстой кишки со сглаженностью изгибов, исчезновение гаустр, набухание складок слизистой оболочки).

Л е ч е н и е. Инвагинация кишечника относится к острым хирургическим заболеваниям у детей и требует срочного лечения. После инфузионной терапии с целью нормализации водного баланса, электролитов и КОС приступают к расправлению инвагината. Одной из наиболее сложных проблем в лечении инвагинации кишечника считается выбор метода лечения (консервативный или оперативный). При этом большинство детских хирургов ориентируются на сроки заболевания и предлагают консервативное лечение до 24 ч от начала заболевания. По мнению других, попытаться расправить инвагинат следует даже с анамнезом заболевания 48 ч и более. Противопоказанием к консервативному лечению является развитие перитонита на фоне подтвержденного диагноза инвагинации кишечника, однако клиницисты практически никогда не наблюдают этого.

Самая сложная задача для хирурга – это оценка степени нарушения кровообращения в инвагинате и определение наличия некроза стенки кишки. При решении этой задачи выбор тактики облегчается.

На состояние инвагината указывают следующие косвенные и прямые признаки:

1) величина базального давления. Если базальное давление не превышает 20 мм рт. ст., то это косвенный признак выраженной ишемии стенок кишки, участвующих в инвагинате;

2) состояние тонуса стенки толстой кишки дистальнее внедрения инвагината или его головки. Тонус стенки кишки определяют или во время ирригоскопии, или при введении физиологического раствора в кишку с целью ультразвуковой диагностики и расправления. Если ретроградное введение жидкости происходит под давлением 30 мм рт. ст. и ниже, то стенка толстой кишки потеряла свой тонус, способность к перистальтике, что имеет место при некрозе в области инвагината;

3) наличие жидкости между приводящей и отводящей стенками кишки инвагината при сонографическом исследовании. Если уровень жидкости превышает 10–20 мм (выявляется на УЗИ), можно предполагать некроз;

4) попытка расправления под давлением жидкости, не превышающем 80 мм рт. ст., дистальнее инвагината. Если инвагинат не расправился или расправился до баугиниевой заслонки, то ничего другого не остается, как проводить оперативное лечение.

Эффективность консервативной дезинвагинации зависит от срока заболевания, применяемого метода и возраста больного. Согласно литературным данным, около 90% инвагинаций расправляют консервативными методами со сроками заболевания до 24 ч, около 60% – свыше 24 ч. В возрасте до 1 года расправления удается достичь чаще, чем у детей старшего возраста. Самым частым методом, применяемым почти

Инвагинация кишечника — остро возникающее патологическое состояние, которое развивается в результате внедрения одной части кишечника в просвет другой его части. Этот выделяющийся в отдельную нозологическую форму вариант непроходимости кишечника в большинстве случаев встречается у детей грудного возраста.

МКБ-10	K38.8, K56.1
МКБ-9	543.9, 560.0
OMIM	147710
DiseasesDB	6913
MedlinePlus	000958
eMedicine	emerg/385
MeSH	D007443

Общие сведения

Впервые инвагинацию кишечника описал амстердамский врач Paul Barbette в 1674 году.

Хирургическое устранение инвагинации впервые провел в 1834 г. Wilson.

Успешное хирургическое лечение данной патологии у двухлетнего ребенка провел в 1871 г. Jonathan Hutchinson. В 1876 г. Hirschprung опубликовал работу, в которой описал методику консервативного лечения инвагинации при помощи создания гидростатического давления, а в 1905 г. опубликовал данные о 107 случаях инвагинации кишечника и 35% летальности.

Бескровный метод лечения инвагинации при помощи бариевой клизмы пропагандировал американский врач Ravitch, выпустивший в 1959 г. монографию, освещающую различные аспекты данной проблемы.

В 85-90 % случаев наблюдается инвагинация кишечника у детей в возрасте 4 – 9 месяцев. После первого года жизни редко наблюдающиеся случаи инвагинации вызываются в большинстве случаев органическими причинами (гиперплазия лимфоидной ткани и т.д.).

Частота распространения данного патологического состояния у детей 4 – 24 месяцев составляет 1,5 — 4 случая на 1000 новорожденных. По данным Н.Б.Ситковского и др., это самый распространенный вид приобретенной кишечной непроходимости у детей (70-80% от всех случаев кишечной непроходимости).

У мальчиков инвагинация наблюдается в 2 раза чаще, чем у девочек.

Инвагинация кишечника у взрослых встречается редко. В большинстве случаев она возникает в результате наличия новообразований, гиперплазии лимфоидной ткани, рубцовых сужений, дивертикул Меккеля, глистной инвазии и других органических причин.

Возникновение инвагинации отличается сезонностью – в большинстве случаев она совпадает с пиками возникновения сезонного гастроэнтерита (весна, лето и середина зимы).

После операций на кишечнике инвагинация развивается в 1% случаев.

Отсутствие своевременной медицинской помощи приводит к летальному исходу в 15 % случаев.

Формы

Инвагинацию кишечника в зависимости от причины развития данного состояния подразделяют на:

• первичную, при которой явная причина инвагинации не установлена;
• вторичную, которая вызывается поражениями кишечной петли полипами или опухолью.

Ориентируясь на локализацию, выделяют инвагинацию:

• тонкокишечную, при которой тонкая кишка внедряется в тонкую;
• толстокишечную, при которой толстая кишка внедряется в толстую;
• тонко-толстокишечную, при которой подвздошная кишка внедряется в толстую;
• тонко-слепокишечную (илеоцекальную), при которой тонкая кишка внедряется в слепую.

Встречаются и более редкие формы – внедрение дивертикулы Меккеля в часть толстой кишки, инвагинация аппендикса и др.

Ориентируясь на направление внедрения, выделяют нисходящую (изоперистальтическую) и восходящую (антиперистальтическую) инвагинацию.

По количеству внедрений инвагинация может быть одиночной и множественной (многоступенчатой).

В зависимости от строения стенки инвагината выделяют:

• простые инвагинации (трехцилиндровые);
• сложные инвагинации (пяти- или семицилиндровые).

Инвагинация кишечника может протекать в острой, подострой и хронической форме.

Причины развития

Инвагинацию кишечника считают смешанной формой кишечной непроходимости, поскольку на развитие данной формы влияют обтурационный (закупоривающий) и странгуляционный (ущемляющий) факторы.

При инвагинации изначально происходит обтурация (закупорка кишечника изнутри), а спустя 6-12 часов у большинства пациентов из-за сдавления брыжейки присоединяется нарушение питания.

Развитие инвагинации происходит:

• Вследствие нарушенной перистальтики (волнообразных сокращений кишечной стенки) кишечника. Нескоординированные сокращения возникают при воспалительных заболеваниях кишечника, нарушении режима питания, неправильном введении прикорма у грудничков.
• В результате анатомических причин. Особенности соединительной ткани у грудных детей часто проявляются в патологической подвижности слепой или подвздошной кишки, недостаточности илеоцекального клапана.
• При наличии органического препятствия. В большинстве случаев это полип на ножке, но возможно наличие опухоли, (локального мешковидного выпячивания стенки подвздошной кишки, которое образуется в результате неполного заращения желточного протока) или инородного тела.

Патогенез

Инвагинация кишечника развивается под влиянием физиологических особенностей илеоцекального отдела и подвздошной кишки:

• в сосудах подвздошной кишки наблюдаются наиболее низкие значения кровяного давления;
• в гемодинамике подвздошной кишки под влиянием приема пищи происходят фазные изменения — в первые 20 минут наблюдается вазоконстрикция (сужение просвета кровеносных сосудов), а после 40 минут — вазодилатация (расслабление гладкой мускулатуры стенок кровеносных сосудов);
• в подвздошной кишке концентрация фактора активации тромбоцитов и рецепторов, вызывающих эндотелиальную дисфункцию сосудов и повышающих проницаемость слизистой оболочки, наиболее высока;
• в подвздошной кишке и илеоцекальном отделе высока концентрация играющего важную роль в физиологии кишечника NО и NО-синтетазы (эндотелиальная изоформа).

Инвагинация у грудных детей возникает в большинстве случаев как результат:

• нарушений грудного вскармливания;
• следующих за этими нарушениями фазных изменений в гемодинамике подвздошной кишки (вазоконстрикция и вазодилатация, которые подобны реперфузионным и ишемическим состояниям, повышение продукции в илеоцекальном отделе и подвздошной кишке эндотелиальной изоформы NО-синтетазы);
• возникающего под влиянием NО-синтетазы усиления двигательной функции илеоцекального отдела, появление участков спазма и расширения кишки;
• внедрение подвздошной кишки в слепую кишку и в восходящий отдел толстой кишки.

При нарушении координации сокращения гладкой мускулатуры кишки ее участок внедряется в нижележащую по ходу перистальтики часть кишечника, в результате чего формируется «инвагинат» (происходит обтурация кишечника).

В инвагинате выделяют головку и состоящее из внутреннего и внешнего цилиндров тело. Наружная кишка — это влагалище инвагината, а зону перехода наружного цилиндра в средний называют воротником инвагината. Глубина внедрения петель кишечника при инвагинации вариабельна.

Следом за кишечной трубкой по продольной оси внедряется в дистальный отдел кишки и часть брыжейки, вызывая нарушение кровообращения в кишке.

Инвагинат в результате дальнейшего продвижения усугубляет циркуляторные нарушения в кишке, вызывая венозный застой и последующий отек кишечной стенки. Отек сопровождается отложением фибрина, что приводит к адгезии (слипанию) брюшинных поверхностей цилиндров инвагината.

Развивающиеся в дальнейшем циркуляторные нарушения вызывают некроз кишечной стенки и развитие перитонита.

Инвагинация тонкого кишечника приводит к некрозу кишки спустя 12-24 часов, подвздошно-ободочный вариант инвагинации – спустя 6-12 часов, а слепо-ободочный и толстокишечный – через 36-48 часов.

Симптомы

Инвагинация кишечника развивается внезапно. Клиническая картина заболевания зависит от возраста ребенка и анатомического типа инвагинации.

Классический вариант (илеоцекальный тип инвагинации) включает такие симптомы, как:

• Беспокойство, которое носит приступообразный характер. Связано с болевыми импульсами, вызванными ущемленной брыжейкой (наблюдается у 85 % детей). Дети сучат ногами, кричат, отказываются от груди. Лицо бледнеет, может появляться холодный пот. Приступ длится около 7 минут, а интервал между приступами составляет от 5 до 20 минут. Острота болевых ощущений постепенно снижается, но общее состояние ухудшается.
• Рвота, которая на начальном этапе вызвана висцеро-висцеральным рефлексом, но по мере развития инвагинации становится проявлением кишечной непроходимости.
• Стул с примесью крови (может быть желеобразным). Патологические примеси могут появиться не сразу, а спустя 3-6 часов после начала заболевания.
• Объемное образование в брюшной полости, которое прощупывается при пальпации.
• Симптом Dance (западение брюшной стенки в правой подвздошной области).

В 15 – 20% случаев приступообразное беспокойство отсутствует — ребенок становится вялым, адинамичным, наблюдается бледность кожи и слизистых.

При тонкокишечной инвагинации также присутствует приступообразное беспокойство, но сам приступ короче, а «светлый» промежуток, при котором ребенок чувствует себя нормально, не наблюдается. Состояние прогрессивно ухудшается, наблюдается неоднократная рвота. Кровянистые примеси в стуле появляются спустя 12 – 24 часа после начала заболевания. Пальпация не всегда позволяет обнаружить расположенный в параумбиликальной (околопупочной) области небольшой подвижный инвагинат.

При толстокишечной инвагинации симптомы менее выражены – беспокойство носит непродолжительный характер, общее состояние нарушается в меньшей степени. Пальпация позволяет выявить инвагинат в левом подвздошье или в левом подреберье.

Изоперистальтическое продвижение инвагината в отдельных случаях вызывает эвагинацию — выпадение головки инвагинированной кишки через заднепроходное отверстие.

Диагностика

Диагноз ставится на основании данных:

• Анамнеза.
• Общего осмотра, включающего пальпацию.
• УЗИ органов брюшной полости, позволяющего выявить не только инвагинацию, но и возможное наличие перфорации.
• Обзорной рентгенографии, позволяющей обнаружить расширенные петли тонкого кишечника и др. признаки непроходимости кишечника.
• Ирригоскопии (рентгенологического исследования толстой кишки с ретроградным введением в нее воздуха или рентгеноконтрастного препарата). Раньше в качестве вводимого вещества часто применяли барий, оказывающий при инвагинации лечебный эффект (давление бария способно расправить инвагинат). Поскольку при наличии перфорации барий может попасть в брюшную полость, в настоящее время при помощи аппарата Ричардсона вводится воздух, который расправляет кишечные петели, и лишь потом вводится рентгеноконтрастное вещество.
• Колоноскопии, помогающей определить состояние головки инвагината (возможен ее некроз).

Лечение

Лечение инвагинации кишечника может быть:

• Консервативным. Проводится при помощи нагнетания в толстый кишечник воздуха, который расправляет петли кишки. Успех процедуры зависит от сроков и формы инвагинации – данный метод эффективно устраняет тонко-толстокишечные инвагинации, длящиеся не более 18 часов, но малоэффективен при тонко-тонкокишечной форме или длительно длящемся заболевании.
• Хирургическим (лапаротомия). При проведении операции вскрывается передняя брюшная стенка и инвагинат расправляется вручную. Омертвевшие участки кишки иссекаются.

Кормление грудью после операции возможно спустя 6 часов. Дети старшего возраста первый день пьют только теплый чай, а на 2-ой день назначается жидкая диета.

Профилактика

Профилактика инвагинации включает:

• правильное и своевременное введение прикорма;
• своевременное выявление и устранение органических препятствий в кишечнике.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Версия для печати

Иногда кишечную непроходимость путают с другими формами заболевания пищеварительного тракта. Появление резкой боли в области живота связывают со многими патологиями. Однако повторение дискомфорта через 20 минут сопровождает инвагинация кишечника. Заболевание характеризуется внедрением одного участка в другой. В результате возникает непроходимость, разделяющаяся на формы и виды. При установлении диагноза проводят комплексное обследование пациента. После этого назначается консервативное лечение.

Инвагинация кишечника: что это такое?

Кишечная инвагинация часто возникает у грудничков. Заболевание относится к приобретённой непроходимости пищеварительного тракта. В большинстве случаев болезнь распространена в странах Азии. В истории инвагинация кишечника описывалась в древности. Первое хирургическое лечение и расправление сегмента произвели в середине 19 века с разницей в 2 года. Частота возникновения внедрения одного участка кишечника в другой сравнима с появлением врождённого пилоростеноза. Иногда заболевание соотносят с дивертикула Меккеля.

Формы, виды и типы инвагинации кишечника

Классификацию разделяют по формам, видам и типам заболевания. Поэтому инвагинация кишечника у детей и взрослых подразделяется в зависимости от причины возникновения.

Выделяют несколько типов заболевания:

• первичная;
• вторичная.

При первичном типе возникновения инвагинации не выделяется выраженная причина. Когда происходит вторичное появление болезни, то этому состоянию предшествуют дополнительные факторы. Поэтому при повторном возникновении диагностика выявляет наличие полипов или опухолей.

Кроме форм, выделяют виды инвагинации кишечника. Заболевание различают по расположению. Внедрение одного участка в другой может быть в тонком кишечнике. Помимо этого, бывает инвагинация толстого кишечника и объединённая. Иногда происходит внедрение участка тонкой в толстую кишку. В ином случае заболевание затрагивает весь кишечник и желудок. Врачи выделяют вид, когда происходит инвагинация петель через свищи или стомы.

Классификация болезни подразделяется по типу и направлению сокращения органов. Поэтому выделяют:

• изоперистальтическую инвагинацию (нисходящую) – по направлению сократительных волн кишечника;
• антиперистальтическую инвагинацию (восходящую) – внедрение одного участка кишки происходит в обратном направлении.

Заболевание способно протекать в единичном случае, либо наблюдается несколько инвагинатов. В простом типе определяют внедрение с 3 цилиндрами. При протекании сложного заболевания выделяют свыше 5 цилиндровых инвагинатов. По форме кишечная инвагинация разделяется на острое и хроническое течение.

Обострение возникает в 95% заболевания. Инвагинация острой формы приводит к нарушению работы кишечного тракта или определённого отдела. Кроме этого, происходят проблемы с двигательной активностью стенок кишечника. Несвоевременная помощь пациенту при острой форме болезни приводит к отмиранию внедрённого участка.

Хронический характер инвагинации связан с проявлением симптомов через определённый промежуток времени. Признаки проявляются, как при непроходимости кишечника, и не выражаются. Рецидивирующая форма возникает у грудничков из-за неполноценности кишечного тракта. В ином случае ему проводили лечение инвагинации при помощи расправления внедрённого участка.

В медицине бывают случаи, когда поражённая область расправляется самостоятельно. Это называют – абортивная форма инвагинации. Заболевание характеризуется возмещением работы части кишечника и проявляется в обострённых признаках.

Почему возникает?

Если протекает первичный тип инвагинации кишечника у взрослых и детей, то провоцирующий фактор трудно определить. Начало заболевания сопровождается отёком пейровых бляшек. Происходит поражение брыжеечных лимфоузлов из-за появления вирусной инфекции. Провоцирующим фактором выступает повышенная подвижность слепой кишки при общей брыжейке.

Инвагинация кишечника у детей старше 12 месяцев сопровождается анатомическими нарушениями или изменениями органа.

В ином случае выступают следующие причины:

• полипы или синдром Пейтца-Егерса;
• злокачественные образования в виде лимфом;
• доброкачественные опухоли;
• дупликатуры тонкой кишки.

Заболевание способно выступать признаком основной патологии.

Повторное протекание инвагинации происходит из-за нарушений функции поджелудочной железы. Иногда проявляется на фоне дивертикулёза и новообразований разной этиологии (причины). Возникает риск появления внедрения из-за неправильного реабилитационного периода после операции. Инвагинация кишечника часто появляется у людей с предрасположенностью к аллергии на продукты. Кроме этого, пациентам стоит следить за своим рационом и соблюдать профилактические меры после инфекционных заболеваний.

Возникновение инвагинации подвздошной или слепой кишки происходит из-за инфицирования. Этим типам болезни подвержены младенцы при введении прикорма.

Кто попадает в группу риска?

Инвагинация кишечника появляется не только у ребёнка, но и у взрослых. Поэтому в группу риска попадают люди, перенёсшие гастроэнтерит, туберкулёз брюшины и заболевания желудка. Появление инвагинации у ребёнка зафиксировано в 80% случаев в течение нескольких месяцев жизни. В большинстве случаев пик возникновения болезни происходит в возрасте полугода. Патология встречается при внутриутробном развитии. При этом часто заболевают мальчики, чем девочки. Их соотношение составляет 3:2.

Схема развития инвагинации кишечника

Независимо от провоцирующих факторов, инвагинация возникает из-за нарушения сократительной функции стенок кишок. Процесс сопровождается неравномерно, и в кишке образуются участки со спастической перистальтикой. Во время этого происходит столкновение разных участков кишечника, что приводит к внедрению одного в другой.

Раздражителем способен стать аллерген, препарат или иной фактор, провоцирующие судорожные сокращения кишки. Из-за этого возникает инвагинат.

Заболевание прогрессирует из-за внешних факторов. Внедрившийся участок кишки не расправляется, а начинает сильнее сдавливаться другой областью. В этом случае на диагностике у пациента наблюдают отёк близлежащих тканей. Это происходит из-за застоя крови. В органы и ткани перестаёт поступать достаточное количество кислорода. Недостаток необходимых веществ становится причиной некроза или отмирания поражённых участков. Если при этом повреждаются артериальные стенки, то у больного возникает кровотечение в пищеварительном тракте. Несвоевременное лечение и обращение за медицинской помощью приводит к возникновению осложнений и неприятных последствий. При длительном течении развивается кишечная непроходимость.

Как распознать заболевание?

Симптоматика инвагинации у детей и взрослых отличается особенностью проявления на разных стадиях и зависит от возраста больного. Клиническая картина у младенцев характеризуется острым началом протекания.

Родители жалуются на следующие изменения ребёнка:

• беспокойство;
• плач;
• стук ногами;
• потеря сознания (не сон);
• потливость;
• бледная кожа.

Кроме этого, младенца преследует приступ тошноты. Вследствие этого возникает рвота. Это выглядит как срыгивание в больших количествах. Однако у ребёнка продолжается беспокойство из-за чего проявляется плач. Признаки предупреждают родителей о болевом синдроме у малыша. Дискомфорт продолжается недлительное время и доходит до 1 минуты. Когда приступ инвагинации кишечника проходит, малыш способен заснуть. Спустя некоторое время, признаки возвращаются.

Рецидив симптомов инвагинации становится длиннее. Состояние младенца ухудшается. Длительное протекание болезни приводит к расстройству стула. В испражнениях наблюдаются включения крови.

Острая симптоматика возникает, спустя 12 часов после первых признаков. При диагностике у ребёнка обнаруживают поражённый участок при помощи пальпации. Если округлость живота увеличена, то это становится признаком проявления перитонита. При неоказании помощи, спустя 24 часа, двигательная активность сменяется вялостью. Признаки протекают выражено, и через 2 суток возникают осложнения. Для детей провоцирующим фактором является неправильное введение прикорма у грудничков.

Инвагинация тонкого кишечника возникает у младенцев. В ином случае заболевание затрагивает детей старше 3 лет. Состояние пациента ухудшается сразу после первого приступа боли. Признаки со временем не ослабевают, и нет ремиссии. Наблюдаются частые приступы рвотных позывов. Поражённый участок небольшого размера тяжело обнаружить.

Инвагинация слепой кишки сопровождается распространёнными признаками. Однако поражённый участок располагается в области пупка. Кровь в стуле наблюдается при раннем развитии болезни. Если инвагинация затрагивает толстую или прямую кишку, то заболевание характерно для взрослых. Дискомфорт не относится к острому, и приступы продолжаются длительное время.

Установление диагноза

Для взрослых с инвагинацией кишечника требуется обращаться к гастроэнтерологу или хирургу. Сначала врач проводит сбор жалоб и первичный осмотр. Когда проводится пальпация, то в период между приступами нащупывают образование. Участок располагается в правой подвздошной области. Для пациента этот процесс может быть неприятен, если симптоматика инвагинации кишечника выражается ярко.

Если больной поступил в больницу через сутки после начала приступов, то пальпация поражённого участка окажется бесполезна. Затруднения происходят из-за развития нарушения тонуса кишечника. При расположении поражённого участка в прямой кишке пальпацию проводят ректально. Иногда низкое расположение инвагината сопровождается его выпадением.

Чтобы определить точную локализацию участка кишки, применяют дополнительные методы диагностики:

• УЗИ брюшины;
• исследование на ультразвуковой допплерографии;
• рентгенография брюшины;
• компьютерная томография;
• анализы крови и кала.

Иногда проводят дополнительное рентгенографическое исследование при помощи бариевой клизмы. Это помогает определить препятствие на пути контрастного вещества. Тяжёлое течение определяется признаками кишечного кровотечения. Для этого проводят лабораторные исследования крови и кала. При инвагинации в результатах указывают обнаружение слизи и крови в стуле больного.

В каких случаях проводят дополнительную диагностику?

Методы лечения заболевания

Лечение инвагинации кишечника проводится в стационаре. При тяжёлом течении болезни ребёнок проходит терапию в виде операции на желудочно-кишечном тракте в детской хирургии. Если младенцу не больше 3 лет, то врачи стараются придерживаться консервативного лечения. Однако применяется этот способ, если у малыша не наблюдается развития осложнений, и болезнь протекает на начальной стадии.

При консервативном лечении происходит введение воздуха в кишечник. Для этой процедуры используют баллон Ричардсона. Такая терапия проводится с подачей давления (воздуха) в поражённый участок, пока внедрение не расправится. Во время процедуры ставят специальную трубку, чтобы газы смогли выйти естественным путём. Лечение оказывает положительный результат в более половины случаев инвагинации.

Когда процедура расправления кишки закончилась, то пациенту проводят рентгенографию. При этом используют контрастное вещество, чтобы убедиться в полностью вылеченной болезни. Если процедуру проводили ребёнку, то лечащий хирург устанавливает наблюдение за ним.

В большинстве случаев у взрослых проводят операцию. Когда выполняют хирургическое лечение, врач дополнительно осматривает другие участки кишечника. Это помогает обнаружить дополнительные инвагинаты. Хирург проводит тщательный осмотр органа и поражённого участка для выявления изменения тканей. Если нарушения не нашлись, то врач осторожно извлекает один участок кишки из другого. В ином случае выявление некроза и других изменений стенки приводит к удалению поражённого сегмента.

После операции пациент проходит реабилитационный период. В этот момент врач назначает лекарственные средства и инфузионную терапию. Это направлено на восстановление организма и циркуляции крови. Во время реабилитации нельзя употреблять тяжёлую и грубую пищу. Лечащий врач предписывает лечебную диету.

Явление инвагинации сопровождается дискомфорт в области живота. Интенсивность и тяжесть болезни зависит от расположения поражённого сегмента. При диагностике врач проводит первичную пальпацию, где в большинстве случаев обнаруживают участки возле пупка и стенки . В зависимости от возраста проводится хирургическое лечение. Для детей выполняется специальная процедура, чтобы выправить участок кишки без осложнений.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

Похожие статьи