Рак тела матки – злокачественное новообразование, развивающееся из эндометрия (цилиндрического эпителия, которым покрыта внутренняя полость детородного органа).

В последние десятилетия во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваемости онкологическими патологиями женской половой сферы, в том числе и такими распространенными как рак тела матки.

Среди злокачественных новообразований у женщин данная патология занимает второе место, уступая лишь раку молочной железы. Согласно статистическим данным, сегодня раком эндометрия в течение жизни заболевает около 2-3% женщин.

Рак тела матки может развиться в любом возрасте, однако болеют в основном женщины старше 45 лет (средний возраст пациенток, впервые обратившихся к врачу по поводу симптомов рака эндометрия – 60 лет).

Чтобы понять причины и механизмы развития рака тела матки, рассмотрим анатомию и физиологию женского детородного органа.

Анатомия и физиология матки

Матка представляет собой непарный орган женской половой системы, ответственный за вынашивание и рождение ребенка.

Спереди от расположенной в глубине малого таза матки находится мочевой пузырь, а сзади – прямая кишка. Такое соседство обуславливает возникновение расстройств мочеиспускания и дефекации при выраженных патологических процессах в матке.

Размеры небеременной матки в норме относительно невелики (длина около 8 см, при ширине 4 см и толщине до 3 см). Детородный орган имеет грушевидную форму, в его строении выделяют дно, тело и шейку.

Сверху в области расширенного дна матки справа и слева впадают маточные трубы, по которым в полость органа из яичника поступает яйцеклетка (как правило, процесс оплодотворения происходит еще в маточной трубе).
Книзу тело матки сужается и переходит в узкий канал – шейку матки .

Матка имеет грушевидную форму и состоит из трех слоев, таких как:

• эндометрий (внутренний эпителиальный слой);
• миометрий (мышечная оболочка матки, сокращения которой обеспечивают рождения ребенка);
• параметрий (поверхностная оболочка).

У женщин репродуктивного периода эндометрий претерпевает циклические превращения, внешне проявляющиеся регулярными менструациями. Постоянное обновление поверхностного функционального слоя обеспечивает внутренний базальный слой эндометрия, который не отторгается во время менструальных кровотечений.

Рост, расцвет и отторжение функционального слоя эндометрия связаны с циклическим изменением уровня женских гормонов в крови, которые выделяются женскими половыми железами – яичниками.

Выработка гормонов контролируется сложной нервно-эндокринной системой регуляции, поэтому любые нервные или эндокринные нарушения в женском организме пагубно влияют на жизнедеятельность эндометрия и могут вызвать тяжелые заболевания, в том числе и рак тела матки.

Какие факторы повышают риск развития рака тела матки?

К факторам, повышающим риск развития рака тела матки, относятся:

• неблагоприятная наследственность (наличие рака эндометрия, рака яичников , рака молочной железы или толстого кишечника у ближайших родственников);
• поздняя менопауза;
• отсутствие беременностей в анамнезе;
• опухоли яичников, продуцирующие эстрогены;
• лечение рака молочной железы тамоксифеном;
• длительная оральная контрацепция с использованием диметистерона;
• заместительная терапия эстрогенами;
• облучение органов малого таза.

Причины и механизмы развития рака тела матки

Различают два наиболее часто встречающихся варианта рака тела матки: гормонозависимый и автономный. Доказано, что в развитии обоих вариантов значительную роль играет фактор генетической предрасположенности.

Гормонозависимый рак эндометрия – наиболее распространенная форма заболевания (около 70% от всех случаев диагностированной патологии), которая развивается вследствие повышенной стимуляции эпителия полости матки женскими половыми гормонами – эстрогенами .

Повышенное содержание эстрогенов нередко наблюдается при обменных и нейроэндокринных нарушениях, поэтому к факторам риска развития гормонозависимого рака эндометрия относится сахарный диабет, ожирение и гипертоническая болезнь (особенно опасно сочетание данных патологий).

Клинически гиперэстрогения проявляется следующими симптомами:

• нарушения менструального цикла с маточными кровотечениями;
• гиперпластические процессы в яичниках (фоликуллярные кисты, стромальная гиперплазия и др.);
• бесплодие;
• позднее наступление менопаузы .

Следует отметить, что уровень эстрогенов может также повышаться при тяжелых заболеваниях печени, когда нарушен метаболизм половых гормонов (хронический гепатит , цирроз печени).

Кроме того, значительная гиперэстрогения отмечается при гормонопродуцирующих опухолях яичников, гиперплазии или аденоме коры надпочечников, а также при искусственном введении эстрогенов в организм (лечение злокачественных опухолей молочной железы тамоксифеном, заместительная терапия эстрогенами в постменопаузе и т.п.).

Как правило, гормонозависимые злокачественные опухоли эндометрия имеют высокую дифференцировку, поэтому характеризуются медленным ростом и относительно низкой склонностью к метастазированию. Нередко встречается первично множественное развитие злокачественных опухолей (в яичниках, в молочной железе, в прямой кишке).
В развитии гормонозависимого рака эндометрия можно выделить несколько этапов:

• функциональные нарушения, связанные с гиперэстрогенией (нарушения менструального цикла, маточные кровотечения);
• доброкачественные гиперплазии (разрастания) эндометрия;
• предраковые состояния (атипичная гиперплазия с дисплазией эпителия ІІІ стадии);
• развитие злокачественной опухоли.

Автономный рак эндометрия встречается менее чем в 30% случаев заболеваний. Данный патогенетический вариант развивается у пациенток, не страдающих обменными нарушениями. Группу риска составляют пожилые женщины со сниженной массой тела, имевшие в анамнезе случаи маточных кровотечений в период постменопаузы.

Механизмы развития автономного рака эндометрия до сих пор полностью не изучены. Сегодня многие специалисты связывают возникновение патологии с глубокими нарушениями в иммунной сфере.

Автономный рак тела матки чаще представлен малодифференцированными и недифференцированными опухолями. Поэтому течение этого патогенетического варианта менее благоприятно: такие опухоли характеризуются более быстрым ростом и раньше дают метастазы.

Как определяется стадия рака тела матки?

В соответствии с классификацией Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) различают четыре стадии развития рака тела матки.

Нулевой стадией (0) считается атипическая гиперплазия эндометрия, которая, как уже доказано, неизбежно приведет к развитию злокачественной опухоли.

О первой стадии (ІА-С) говорят, когда опухоль ограничивается телом матки. В таких случаях различают:

• ІА стадию – опухоль не прорастает вглубь миометрия, ограничиваясь эпителиальным слоем;
• ІВ стадию – опухоль проникает в мышечный слой матки, но не достигает середины его толщи;
• ІС стадию – карцинома прорастает половину мышечного слоя и больше, но не достигает серозной оболочки.

На второй стадии рак эндометрия прорастает в шейку матки, однако не выходит за пределы органа. При этом разделяют:

• ІІА стадию, когда в процесс вовлечены лишь железы шейки матки;
• ІІВ стадию, когда поражается строма шейки матки.

Третью стадию заболевания диагностируют в тех случаях, когда опухоль выходит за пределы органа, но не прорастает в прямую кишку и мочевой пузырь и остается в пределах малого таза. В таких случаях различают:

• ІІІА стадию, когда карцинома прорастает внешнюю серозную оболочку матки и/или поражает придатки матки;
• ІІІВ стадию, когда имеются метастазы во влагалище;
• ІІІС стадию, когда возникли метастазы в близлежащих лимфатических узлах.

На четвертой стадии развития опухоль прорастает в мочевой пузырь или прямую кишку (IVA). О последней стадии развития заболевания также говорят в тех случаях, когда уже возникли отдаленные метастазы за пределами малого таза (внутренние органы, паховые лимфатические узлы и т.д.) – это уже IVВ стадия.

Кроме того, еще существует общепринятая Международная система классификации TNM , которая позволяет одновременно отразить в диагнозе величину первичной опухоли (Т), поражение опухолью лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (М).

Величина первичной опухоли может быть охарактеризована следующими показателями:

• Т is - соответствует нулевой стадии FIGO;
• Т 0 – опухоль не определяется (полностью удалена во время диагностического исследования);
• Т 1а – карцинома ограничена телом матки, при этом полость матки не превышает 8 см в длину;
• Т 1б – карцинома ограничена телом матки, но полость матки превышает 8 см в длину;
• Т 2 – опухоль распространяется на шейку матки, но не выходит за пределы органа;
• Т 3 – опухоль выходит за пределы органа, но не прорастает в мочевой пузырь или прямую кишку и остается в границах малого таза;
• Т 4 – опухоль прорастает в прямую кишку или мочевой пузырь и/или выходит за пределы малого таза.

Поражение опухолью лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (М) определяется индексами:

• М 0 (N 0) – нет признаков метастазов (поражения лимфатических узлов);
• М 1 (N 1) – обнаружены метастазы (обнаружены пораженные лимфатические узлы);
• М х (N х) – недостаточно данных, чтобы судить о метастазах (о поражении опухолью лимфатических узлов).

Так, к примеру, диагноз Т 1а

N 0 М 0 – означает, что речь идет об опухоли, ограниченной телом матки, полость матки при этом не превышает 8 см в длину, лимфатические узлы не поражены, отдаленных метастазов нет (І стадия по FIGO).

В дополнение к приведенным выше классификациям нередко приводится индекс G, характеризующий степень дифференциации опухоли:

• G 1 – высокая степень дифференциации;
• G 2 – умеренная степень дифференциации;
• G 3 – низкая степень дифференциации.

Чем выше степень дифференциации, тем лучше прогноз. Низкодифференцированные опухоли характеризуются быстрым ростом и повышенной склонностью к метастазированию. Такие карциномы, как правило, диагностируют уже на поздних стадиях развития.

Как метастазирует рак тела матки?

Рак тела матки распространяется лимфогенно (по лимфатическим сосудам), гематогенно (по кровеносным сосудам) и имплантационно (в брюшной полости).

Как правило, раньше всего появляются метастазы рака тела матки в лимфатических узлах. Дело в том, что лимфоузлы представляют собой своеобразные фильтры, через которые проходит межтканевая жидкость.

Таким образом, лимфатические узлы являются барьером на пути распространения опухоли. Однако при значительном загрязнении «фильтра» осевшие в лимфоузлах опухолевые клетки начинают размножаться, формируя метастаз.
В дальнейшем возможно распространение злокачественных клеток из пораженного лимфоузла в более отдаленные участки лимфатической системы (паховые лимфоузлы, лимфоузлы вблизи аорты и др.).

Рак тела матки начинает распространяться гематогенно, когда опухоль прорастает в кровеносные сосуды органа. В таких случаях отдельные злокачественные клетки переносятся с током крови в отдаленные органы и ткани.

Наиболее часто гематогенные метастазы при раке тела матки обнаруживают в легких (более 25% от всех видов метастазов), яичниках (7.5%) и в костной ткани (4%). Реже очаги злокачественной опухоли обнаруживают в печени, почках и головном мозге.

Полость матки сообщается с брюшной полостью посредством маточных труб, поэтому появление имплантационных метастазов возможно еще до прорастания первичной опухолью серозной оболочки матки. Обнаружение злокачественных клеток в брюшной полости является неблагоприятным прогностическим признаком.

Какие факторы влияют на способность рака тела матки к метастазированию?

Риск возникновения метастазов зависит не только от стадии развития заболевания, но и от следующих факторов:

• локализация опухоли в полости матки (риск развития метастазов колеблется от 2% при локализации в верхнезадней части матки до 20% при локализации в нижнезадней части);
• возраст пациентки (у пациенток до 30 лет метастазы практически не встречаются, в возрасте 40-50 лет вероятность развития метастазов составляет около 6%, а у женщин старше 70 лет – 15.4%);
• патогенетический вариант рака тела матки (при гормонозависимой опухоли – менее 9%, при автономной – более 13%);
• степень дифференцировки злокачественной опухоли (при высокодифференцированных опухолях – около 4%, при низкодифференцированных – до 26%).

Каковы симптомы рака тела матки?

Основными симптомами рака тела являются маточные кровотечения, бели и болевой синдром. Следует отметить, что в 8% случаев ранние стадии развития злокачественной опухоли протекают абсолютно бессимптомно.

Клиническая картина рака тела матки отличается у женщин репродуктивного и нерепродуктивного возраста. Дело в том, что ацикличные кровянистые выделения разной степени выраженности (скудные, мажущие, обильные) встречаются приблизительно в 90% случаев данной патологии.

Если у пациентки еще не наступил период менопаузы, то диагностировать начальные стадии патологии можно, заподозрив наличие злокачественного процесса при нарушениях менструального цикла.

Однако ациклические маточные кровотечения у женщин репродуктивного возраста неспецифичны и встречаются при различных заболеваниях (патология яичников, нарушения нейроэндокринной регуляции и др.), поэтому нередко правильный диагноз устанавливают с запозданием.

Маточные кровотечения .
Появление маточных кровотечений у женщин в постменопаузе является классическим симптомом рака тела матки, так что в таких случаях, как правило, заболевание удается выявить на относительно ранних стадиях развития.

Бели
Эти выделения характеризуют, другой характерный симптом рака тела матки, который чаще всего появляется уже при значительных размерах первичной опухоли. В некоторых случаях выделения могут быть обильными (лейкорея). Накопление белей в полости матки вызывает тянущие боли внизу живота, напоминающие болевой синдром при менструациях.

Гнойные выделения
При стенозе шейки матки может произойти нагноение белей с образованием пиометры (скопление гноя в полости матки). В таких случаях развивается характерная картина (боли распирающего характера, повышение температуры тела с ознобом, ухудшение общего состояния пациентки).

Водянистые выделения
Наиболее специфичны для рака тела матки обильные водянистые бели, однако, как показывает клинический опыт, злокачественная опухоль может также проявляться кровянистыми, кровянисто-гнойными или гнойными выделениями, что, как правило, свидетельствует о вторичном присоединении инфекции . При распаде опухоли бели приобретают вид мясных помоев и неприятный запах. Несвязанные с кровотечениями и лейкореей боли появляются уже на поздних стадиях развития рака тела матки. При прорастании опухолью серозной оболочки детородного органа возникает болевой синдром грызущего характера, в таких случаях, как правило, боли чаще беспокоят пациенток ночью.

Боли
Нередко болевой синдром появляется уже при распространенном процессе с множественными инфильтратами в малом тазу. Если опухоль сдавливает мочеточник, появляются боли в пояснице, возможно развитие приступов почечной колики.

При значительных размерах первичной опухоли боли сочетаются с нарушениями мочеиспускания и дефекации, такими как:

• боли при мочеиспускании или дефекации;
• частые болезненные позывы к мочеиспусканию, которые нередко имеют приказной характер;
• тенезмы (болезненные позывы к дефекации, как правило, не завершающиеся выделением каловых масс).

Какие диагностические процедуры необходимо пройти при подозрении на рак тела матки?

Диагностика рака тела матки необходима для составления индивидуального плана лечения пациентки и включает:

• установление диагноза злокачественного новообразования;
• определение точной локализации первичной опухоли;
• оценка стадии развития заболевания (распространенность опухолевого процесса, наличие пораженных опухолью лимфатических узлов и отдаленных метастазов);
• выяснение степени дифференцировки опухолевой ткани;
• исследование общего состояния организма (наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, которые могут быть противопоказаниями к тому или иному виду лечения).

Характерные жалобы
Диагностика рака тела матки начинается с традиционного опроса, во время которого выясняется характер жалоб, изучается история заболевания, устанавливается наличие факторов риска развития злокачественной опухоли эндометрия.

Гинекологический осмотр
Затем врач проводит осмотр на гинекологическом кресле с использованием зеркал. Такой осмотр позволяет исключить наличие злокачественных новообразований шейки матки и влагалища, которые нередко имеют сходные симптомы (мажущие выделения, бели, ноющие боли внизу живота).

После проведения двуручного влагалищно-брюшностеночного исследования можно будет судить о размерах матки, состоянии маточных труб и яичников, наличии патологических инфильтратов (уплотнений) в малом тазу. Следует отметить, что данное обследование не выявит патологии на ранних стадиях заболевания.

Аспирационная биопсия
Наличие злокачественного новообразования в полости матки может быть подтверждено при помощи аспирационной биопсии, которая осуществляется в амбулаторных условиях.

У женщин репродуктивного возраста манипуляцию выполняют на 25-26-й день менструального цикла, а у женщин в постменопаузе – в любой день. Аспирация проводится без расширения канала матки. Это малоинвазивная (малотравматичная) и абсолютно безболезненная методика.

С помощью специального наконечника в полость матки вводится катетер, через который в шприц Брауна аспирируется (засасывается при помощи шприца) содержимое матки.

К сожалению, метод недостаточно чувствителен в отношении ранних стадий рака тела матки (выявляет патологию только в 37% случаев), при распространенных же процессах этот показатель значительно выше (более 90%).

УЗИ
Ведущим методом в диагностике рака тела матки сегодня является ультразвуковое исследование , которое выявляет злокачественные новообразования на ранних стадиях развития и позволяет определить:

• точную локализацию новообразования в полости матки;
• тип роста опухоли (экзофитный – в полость матки или эндофитный – прорастание в стенку органа);
• глубину прорастания опухоли в мышечный слой матки;
• распространенность процесса на шейку матки и окружающую клетчатку;
• поражение опухолевым процессом придатков матки.

К сожалению, при ультразвуковом исследовании не всегда удается исследовать лимфатические узлы малого таза, которые являются мишенями раннего метастазирования рака тела матки.

Поэтому при подозрении на распространенный процесс данные УЗИ дополняются результатами компьютерной или магнитно-резонансной томографии , которые позволяют с предельной точностью судить о состоянии органов и структур малого таза.

Гистероскопия
В список обязательных исследований при подозрении на рак тела матки входит гистероскопия с прицельной биопсией. При помощи эндоскопа врач осматривает внутреннюю поверхность матки и производит забор ткани опухоли на гистологическое исследование. Точность такого исследования достигает 100%, в отличие от других методов получения материала для определения дифференцировки опухоли.

На ранних стадиях заболевания нередко используется такой новый перспективный метод эндоскопической диагностики как флуоресцентное исследование с использованием опухолевотропных фотосенсибилазаторов или их метаболитов (аминолевулиновая кислота и др.). Данный метод позволяет определить микроскопические новообразования величиной до 1 мм при помощи предварительного введения фотосенсибилизаторов, которые накапливаются в опухолевых клетках.

Гистероскопия, как правило, сопровождается раздельным гинекологическим выскабливанием матки. Сначала производят соскоб эпителия цервикального канала, а затем производят фракционный кюретаж полости матки. Такое исследование позволяет получить данные о состоянии эпителия различных отделов полости матки и шеечного канала и обладает достаточно высокой диагностической точностью.

Все пациентки с подозрением на рак тела матки проходят общее исследование организма , для получения сведений о противопоказаниях к проведению того или иного метода лечения злокачественной опухоли. План обследования составляется индивидуально и зависит от наличия сопутствующих патологий.

При подозрении на наличие отдаленных метастазов, проводят дополнительные исследования (УЗИ почек, рентгенографию органов грудной полости и т.п.).

Когда показано хирургическое лечение рака тела матки?

План лечения рака тела матки назначается индивидуально. Поскольку большинство пациенток составляют женщины преклонного возраста, страдающие серьезными заболеваниями (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение и т.п.), выбор метода лечения зависит не только от стадии развития злокачественной опухоли, но и от общего состояния организма.

Хирургический метод является основным при лечении рака тела матки на ранних стадиях развития, исключение составляют случаи тяжелой сопутствующей патологии, когда такое вмешательство противопоказано. Согласно статистическим данным, около 13% пациенток, страдающих раком тела матки, имеют противопоказания к проведению операции.

Объем и метод проведения хирургического вмешательства при раке тела матки определяется следующими основными факторами:

• стадия развития опухоли;
• степень дифференцировки опухолевых клеток;
• возраст пациентки;
• наличие сопутствующих заболеваний.

Проводят ли органосохраняющие операции при раке тела матки?

Органосохраняющие операции при раке тела матки проводятся реже, чем, к примеру, при раке молочной железы. Это связано с тем, что большинство пациенток составляют женщины в период постменопаузы.

У молодых женщин с атипичной аплазией эндометрия (нулевая стадия по классификации FIGO) может быть выполнена аблация эндометрия .

Кроме того, данная манипуляция может быть показана в отдельных случаях 1А стадии заболевания (опухоль эндометрия, не распространяющаяся за пределы слизистой оболочки) и у пожилых пациенток с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, препятствующими проведению более травматичного вмешательства.
Аблация эндометрия представляет собой тотальное удаление слизистой оболочки матки вместе с ее базальным ростковым слоем и прилегающей поверхностью мышечной оболочки (3-4 мм миометрия) при помощи контролируемого термического, электрического или лазерного воздействия.

Удаленная слизистая оболочка матки не восстанавливается, поэтому после аблации эндометрия наблюдается вторичная аменорея (отсутствие менструальных кровотечений), и женщина теряет способность к деторождению.

Также у молодых женщин на ранних стадиях развития рака тела матки при проведении операции по экстирпации матки могут быть сохранены яичники (удаляется только матка с маточными трубами). В таких случаях женские половые железы сохраняют, чтобы предупредить раннее развитие климактерических расстройств.

Что представляет собой операция экстирпации матки и чем она отличается от ампутации матки?

Ампутация матки
Надвлагалищная ампутация матки (в буквальном переводе отсечение матки) или субтотальная гистерэктомия представляет собой удаление тела детородного органа с сохранением шейки матки. Такая операция имеет целый ряд преимуществ:

• операция легче переносится пациентками;
• сохраняется связочный материал, что препятствует опущению внутренних органов малого таза;
• ниже вероятность развития осложнений со стороны мочевыводящей системы;
• реже встречаются нарушения в сексуальной сфере.

Операция показана молодым женщинам на самых ранних стадиях развития заболевания, в тех случаях, когда нет дополнительных факторов риска развития рака шейки матки.

Экстирпация матки
Экстирпация матки или тотальная гистерэктомия представляет собой удаление матки вместе с шейкой. Стандартный объем операции при раке тела матки І стадии по FIGO (опухоль ограничена телом матки) – удаление матки вместе с шейкой и придатками.

На второй стадии заболевания, когда повышена вероятность распространения злокачественных клеток по лимфатическим сосудам, операция дополняется двусторонней лимфаденэктомией (удалением тазовых лимфатических узлов) с проведением биопсии парааортальных лимфатических узлов (для исключения наличия метастазов в лимфоузлах расположенных близ аорты).

Что собой представляет открытая (классическая, абдоминальная), влагалищная и лапароскопическая гистерэктомия?

Методика операции
О классической или открытой абдоминальной гистерэктомии говорят в тех случаях, когда хирург получает доступ к матке путем вскрытия брюшной полости в нижнем отделе живота. Данная операция проводится под общим наркозом, так что пациентка находится без сознания.

Абдоминальный доступ позволяет провести хирургические вмешательства разного объема (от надвлагалищной ампутации матки до тотальной гистерэктомии с удалением придатков матки и лимфатических узлов).
Недостатком классической методики является повышенная травматичность операции для пациентки и достаточно большой рубец на животе.

Влагалищная гистерэктомия представляет собой удаление матки, производимое через заднюю стенку влагалища. Такой доступ возможен у рожавших женщин при малых размерах опухоли.

Влагалищная гистерэктомия намного легче переносится пациенткой, однако значительным недостатком метода является то, что хирург вынужден действовать практически вслепую.

Данный недостаток полностью устраняется при лапароскопическом методе. В таких случаях операция производится при помощи специальной аппаратуры. Вначале в брюшную полость вводится газ, для того чтобы хирург мог получить нормальный доступ к матке, затем через небольшие разрезы в брюшную полость вводятся лапароскопические инструменты для удаления матки и видеокамера.

Весь ход операции врачи наблюдают на мониторе, что обеспечивает максимальную точность их действий и безопасность операции. Удаление матки производят через влагалище или через небольшой разрез на передней стенке живота.

При помощи лапароскопического метода можно осуществить любой объем операции. Данный метод является оптимальным, поскольку лучше всего переносится больными. Кроме того, при лапароскопической гистерэктомии значительно реже встречаются осложнения.

Когда показана лучевая терапия рака тела матки?

Лучевая терапия при раке тела матки, как правило, применяется в комплексе других мер. Данный метод лечения могут использовать перед операцией для уменьшения объема опухоли и снижения вероятности метастазирования или/и после операции для профилактики развития рецидивов.

Показаниями к назначению лучевой терапии могут быть следующие состояния:

• переход опухоли на шейку матки, влагалище или окружающую клетчатку;
• злокачественные опухоли с низкой степенью дифференцировки;
• опухоли с глубоким поражением миометрия и/или с распространением процесса на придатки матки.

Кроме того, лучевая терапия может быть назначена в комплексном лечении неоперабельных стадий заболевания, а также у пациенток с тяжелыми сопутствующими патологиями, когда хирургическое вмешательство противопоказано.
В таких случаях данный метод лечения позволяет добиться ограничения опухолевого роста и снижения симптомов раковой интоксикации, а, следовательно, продлить жизнь пациентки и повысить ее качество.

Как проводится лучевая терапия при раке тела матки?

При раке тела матки применяют внешнее и внутреннее облучение. Внешнее облучение производят, как правило, в условиях поликлиники при помощи специального аппарата, который направляет пучок высокочастотных лучей на опухоль.

Внутреннее облучение проводится в стационаре, при этом во влагалище вводят специальные гранулы, которые закрепляются при помощи аппликатора и становятся источником излучения.

По показаниям возможно сочетанное проведение внутреннего и внешнего облучения.

Какие побочные эффекты возникают при проведении лучевой терапии рака тела матки?

Наиболее чувствительны к радиоактивному излучению размножающиеся клетки, именно поэтому лучевая терапия уничтожает, прежде всего, интенсивно размножающиеся раковые клетки. Кроме того, чтобы избежать осложнений проводится направленное воздействие на опухоль.

Однако у некоторых пациентов все-таки возникают некоторые побочные эффекты, такие как:

• диарея;
• частое мочеиспускание;
• боль во время мочеиспускания;
• слабость, повышенная утомляемость.

О появлении данных симптомов пациентка должна сообщить лечащему врачу.
Кроме того, в первые недели после лучевой терапии женщинам советуют воздержаться от сексуальной жизни, поскольку в этот период нередко отмечается повышенная чувствительность и болезненность половых органов.

Когда показана гормонотерапия рака тела матки?

Гормонотерапию используют при гормонозависимом варианте рака тела матки. При этом предварительно оценивается степень дифференцировки опухолевых клеток и с помощью специальных лабораторных тестов определяется чувствительность злокачественной опухоли к изменению гормонального фона.

В таких случаях назначают антиэстрогены (вещества так или иначе подавляющие активность женских половых гормонов – эстрогенов), гестагены (аналоги женских половых гормонов – антагонистов эстрогенов) или сочетание антиэстрогенов и гестагенов.

Как самостоятельный метод лечения гормонотерапию назначают молодым женщинам на начальных стадиях высокодифференцированного гормоночувствительного рака тела матки, а также в случае атипической гиперплазии эндометрия.

В подобных ситуациях гормонотерапия проводится в несколько этапов. Цель первого этапа – добиться полного исцеления от онкологической патологии, которое должно быть подтверждено эндоскопически (атрофия эндометрия).
На втором этапе с помощью комбинированных оральных контрацептивов восстанавливают менструальную функцию. В дальнейшем добиваются полной реабилитации функции яичников и восстановления фертильности (способности к деторождению) по индивидуальной схеме.

Кроме того, гормонотерапию сочетают с другими методами лечения рака тела матки при распространенных формах гормоночувствительного рака тела матки.

Какие побочные эффекты могут возникать при гормонотерапии рака тела матки?

В отличие от других консервативных методов лечения рака тела матки, гормонотерапия, как правило, хорошо переносится.

Гормональные сдвиги могут вызвать дисфункцию центральной нервной системы, в частности нарушения сна, головную боль, повышенную утомляемость, снижение эмоционального фона. По этой причине данный вид лечения с большой осторожностью назначают пациенткам, которые имеют склонность к депрессивным состояниям.

Иногда при гормонотерапии появляются признаки патологии органов пищеварительного тракта (тошнота, рвота). Кроме того, возможны обменные нарушения (ощущение приливов, отеки, появление угрей).

Реже появляются неприятные симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы такие, как повышение артериального давления, возникновение приступов сердцебиения и одышки.

Следует отметить, что повышенное артериальное давление не является противопоказанием к назначению гормонотерапии, однако следует помнить, что некоторые препараты (к примеру, оксипрогестерона капронат) усиливают действие гипотензивных средств.

О появлении любых побочных эффектов следует сообщить лечащему врачу, тактика борьбы с неприятными симптомами подбирается индивидуально.

Когда показана химиотерапия рака тела матки?

Химиотерапия при раке тела матки применяется исключительно в качестве компонента комплексного лечения при распространенных стадиях заболевания.

В таких случаях для поддерживающей терапии наиболее часто используется схема САР (циспластин, доксорубицин, циклофосфамид).

Какие осложнения могут развиваться при химиотерапии рака тела матки?

Для химиотерапии используются препараты, угнетающе воздействующие на делящиеся клетки. Поскольку противоопухолевые средства оказывают системное действие, кроме интенсивно размножающихся клеток опухолевой ткани «под удар» попадают все регулярно обновляющиеся ткани.

Наиболее опасным осложнением химиотерапии, является угнетение пролиферации клеточных элементов крови в костном мозге. Поэтому данный метод лечения онкологических заболеваний всегда проводится под лабораторным контролем состояния крови.

Воздействие противоопухолевых препаратов на эпителиальные клетки пищеварительного тракта нередко проявляется такими неприятными симптомами как тошнота, рвота и диарея, а воздействие на эпителий волосяных фолликулов – выпадением волос.

Данные симптомы обратимы и полностью исчезают через некоторое время после отмены препаратов.
Кроме того, каждый медицинский препарат из группы противоопухолевых средств имеет собственные побочные действия, о которых пациенткам сообщает врач при назначении курса лечения.

Насколько эффективно лечение рака тела матки?

Эффективность терапии рака тела матки оценивают по частоте возникновения рецидивов. Наиболее часто опухоль рецидивирует в течение первых трех лет после окончания первичного лечения (у каждой четвертой пациентки). В более поздние сроки частота рецидивов значительно снижается (до 10%).

Рецидивирует рак тела матки преимущественно во влагалище (более 40% от всех рецидивов) и в лимфатические узлы таза (около 30%). Нередко возникают очаги опухоли в отдаленных органах и тканях (28%).

Какой прогноз при раке тела матки?

Прогноз при раке тела матки зависит от стадии заболевания, степени дифференцировки опухолевых клеток, возраста пациентки и наличия сопутствующих заболеваний.

В последнее время удалось добиться достаточно высокой пятилетней выживаемости у пациенток с раком тела матки. Однако это касается лишь женщин, обратившихся за помощью на первой и второй стадии заболевания. В таких случаях пятилетняя выживаемость составляет 86-98% и 70-71% соответственно.

Выживаемость же пациенток на поздних стадиях заболевания остается стабильной (около 32% при третьей стадии, и около 5% - при четвертой).

При всех равных условиях, прогноз лучше у молодых пациенток с высокодифференцированными гормонозависимыми опухолями. Разумеется, тяжелая сопутствующая патология значительно ухудшает прогноз.

Как можно уберечься от рака тела матки?

Профилактика рака тела матки включает борьбу с устранимыми факторами риска развития патологии (устранение излишнего веса, своевременная терапия заболеваний печени и обменно-эндокринных нарушений, выявление и лечение доброкачественных изменений эндометрия).

В тех случаях, когда доброкачественные дисплазии эндометрия не поддаются консервативному лечению, врачи советуют обращаться к хирургическим методам (аблация эндометрия или гистерэктомия).

Поскольку прогноз при раке тела матки во многом зависит от стадии заболевания, большое значение имеет так называемая вторичная профилактика, направленная на своевременную диагностику злокачественной опухоли и предопухолевых состояний.

Рак эндометрия, или предрак матки, занимает одно из первых мест по распространённости среди раковых опухолей. Гинекологи отмечают, что такое состояние появляется у женщин, находящихся в возрасте старше пятидесяти лет, а это означает, что основной причиной возникновения заболевания можно считать такой процесс в организме, как климакс.

Диагностировать рак этого слоя матки можно только путём гинекологических исследований и применения УЗИ. Терапия предрака матки заключается в целом комплексе средств, среди которых оперативное вмешательство, химиотерапия и приём гормональных средств. Чем раньше будут выявлены признаки заболевания, тем больше шансов на выздоровление.

В последнее время наблюдается увеличение числа женщин, подвергшихся такому недугу. В медицине это обуславливают тем, что повышается продолжительность жизни представительниц слабого пола. Основная причина формирования болезни – повышение в женском организме уровня такого гормона, как эстроген.

Этиология

К основным причинам возникновения предрака матки относят:

• женские заболевания гинекологического характера;
• расстройство или полное прекращение протекания менструации;
• приём в больших количествах медикаментов, которые содержат в себе слишком много эстрогена;
• генетическая предрасположенность. Если кто-то из близких родственниц страдал от такого недуга, то высока вероятность повторения проявления рака эндометрия у прочих родственников;
• продолжительные воздержания от половых контактов;
• частая смена половых партнёров;
• отсутствие детей, а соответственно беременности и родов у женщины, а также в случае вынашивания первого малыша в возрасте более тридцати лет;
• искусственное прерывание беременности, причём неоднократно;
• появление первых месячных у девочки в возрасте младше двенадцати лет;
• критическое повышение массы тела;
• наличие в анамнезе ;
• нарушения психики;
• нездоровый образ жизни, злоупотребление спиртосодержащими напитками и табакокурением;
• продолжительное влияние стрессовых ситуаций;
• резкое снижение иммунитета;
• несвоевременное прохождение УЗИ половых органов;
• наступление в возрасте старше пятидесяти пяти лет.

Разновидности

По локализации и распространённости на соседние органы, рак эндометрия или предрак матки делится на такие степени:

• повреждения только слизистого слоя матки;
• с распространением на все слои органа;
• предраковое поражение шейки матки;
• онкология продвигается за пределы матки;
• поражение данным расстройством близлежащих внутренних органов;
• распространение метастаз рака на удалённые органы и лимфоузлы.

Абсолютно все стадии заболевания можно диагностировать при помощи УЗИ.

Симптомы

Симптомами рака эндометрия у женщин являются:

• патологическое протекание месячных - выделения могут быть скудными или обильными;
• кровоизлияния в матке, никак не связанные с менструацией;
• чувство боли, проявляющееся разной степенью интенсивности, и которое зависит от размеров новообразования;
• выделение гноя из половых органов - является признаком присоединения инфекции или воспаления;
• примеси крови в моче и при дефекации;
• распространение боли в поясницу;
• вздутие живота говорит о том, что опухоль достигла больших размеров и заполнена жидкостью. Этот симптом можно легко просмотреть при УЗИ;
• отвращение к еде, что напрямую ведёт к критическому снижению массы тела и значительно ухудшает прогноз заболевания;
• сильная слабость и быстрая утомляемость;
• невозможность выполнять никакие физические действия.

Осложнения

При неправильном лечении и игнорировании симптомов высока вероятность развития таких осложнений, как:

• распространение онкологии на расположенные рядом органы;
• метастазы рака из матки на удалённые участки организма, которые переносятся с потоком крови;
• вторичное возникновение онкологии даже после полного излечения;
• смерть женщины.

Для предотвращения таких страшных последствий женщинам и девушкам необходимо регулярно проходить .

Самый положительный прогноз у пациенток, у которых признаки этого расстройства были обнаружены на ранних стадиях. Для больных с 3 или 4 степенью рака эндометрия прогноз ухудшается, но при правильном комплексе лечения и хирургическом вмешательстве есть возможность полного излечения (но в таком случае не стоит забывать о рецидиве недуга).

Диагностика

Диагностические меры при предраке матки состоят из комплексного обследования, которое состоит из:

• полного сбора и анализа жалоб пациентки. Метод включает в себя выяснение возможных причин возникновения, сведений о времени появления первых признаков болезни, выяснение возможных проблем в гинекологической сфере, учёт протекания менструального цикла - насколько регулярна менструация, её продолжительность и количество выделений;
• осмотра гинеколога. Проводится определение размеров матки и наличие предраковых факторов, забор мазков. Нередко требуется проведение биопсии - взятия небольшой частички поражённой ткани для последующего проведения лабораторных исследований;
• и брюшной полости. Обследование помогает определить размеры раковой опухоли;
• выскабливания шейки матки и непосредственно матки для микроскопического изучения;
• использования специального флуоресцентного раствора, который всасывается злокачественным новообразованием и при определённом освещении опухоль начинает светиться. Такой метод диагностики позволяет выявить заболевание на самых ранних стадиях;
• рентгенографии, которую проводят для определения раковых метастаз;
• , при этом в организм вводится трубка, на конце которой расположена камера. Благодаря данному методу удаётся «вживую» увидеть и разглядеть опухоль и оценить степень её распространения.

Лечение

Лечение рака эндометрия, аналогично диагностике, проводится несколькими способами. Оно напрямую зависит от стадии недуга. Проводят:

• удаление злокачественного образования хирургическим путём. Применяют несколько способов. Полную ликвидацию эндометрия можно проводить только на начальных стадиях, когда не обнаружено метастаз. Непосредственное удаление матки через влагалище возможно проводить на первой или второй стадии поражения. Иногда проводится вырезание тела, шейки, труб матки и яичников. Прогноз от проведения операций чаще всего положительный, но существует достаточно высокая вероятность повторного появления рака;
• лучевое воздействие на онкологическое новообразование при помощи ионизирующего или рентгеновского излучения;
• химиотерапия;
• приём гормональных препаратов – проводится для реконструкции нормального уровня женских гормонов в организме.

Профилактика

Для того чтобы избежать возникновения рака эндометрия или предрака матки, женщине необходимо:

• держать в нормальных показателях массу тела, не допускать сильного её понижения или возрастания;
• вовремя лечить любые заболевания гениталий;
• следить за своим менструальным циклом;
• придерживаться здорового образа жизни, отказаться от употребления алкоголя, никотина, наркотиков и лекарств без назначения врача, в особенности тех, которые повышают уровень женских гормонов;
• тщательно подготавливаться и планировать беременность;
• вести регулярную половую жизнь, желательно с одним и тем же партером, а в противном случае использовать средства предохранения;
• посещать гинеколога три или четыре раза в год;
• проходить обследование матки с помощью УЗИ не реже одного раза в год.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Карцинома шейки матки - серьезное заболевание, которому характерно стремительное разрастание клеток матки, не контролируемое человеческим организмом. В настоящее время клиницистам сложно установить причины формирования опухоли, однако онкологи выделяют ряд наиболее вероятных предрасполагающих факторов: отягощенная наследственность, беспорядочная половая жизнь и пристрастие к вредным привычкам.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Тела матки неуточненной локализации (C54.9)

Общая информация

Краткое описание

Клинический протокол "Рак тела матки"

В экономически развитых странах, где удалось снизить смертность от рака шейки матки до 50% благодаря эффективным скрининговым программам, рак тела матки остается одной из ведущих локализаций гинекологического рака наряду со злокачественными опухолями яичников. Частота рака эндометрия от 2 на 100 тыс. женщин младше 40 лет возрастает до 40-50 на 100 тыс. в группе женщин старше 60 лет. (1).

Смертность от рака эндометрия в США за период с 1988 по 1998 г. выросла в 2 раза в связи с увеличением продолжительности жизни с одной стороны и увеличением ожирений, предрасполагающих к данному заболеванию (2). Этиология рака эндометрия до конца не изучена, несмотря на то, что эндометриоидная карцинома имеет предопухолевую стадию заболевания в виде интраэндометриальной неоплазии в большинстве случаев (3).

Другие формы, такие как серозно-папиллярные карциномы, вероятнее всего являются результатом до конца не понятных мутаций, к примеру, известно, что мутированный ген р53 определяется в тканях серозно-папиллярного рака. До недавнего времени было сравнительно мало клинических данных, на которых можно было бы построить адекватные руководства по лечению данной локализации рака, но в последние 10 лет заметно возрос интерес клиницистов к этой проблеме, в связи с чем были инициированы многочисленные клинические исследования.

Ранняя манифестация проявляющаяся в постменопаузальном кровотечении ассоциируется с хорошим прогнозом при раке эндометрия, но лечение должно быть основано на строгих протоколах, и, где это возможно, проводиться в специализированных центрах, где есть мультидисплинарная команда специалистов.

Код протокола: РH-O-001 "Рак тела матки"

Код МКБ: С 54

1. Перешеек матки (С 54.0).

2. Эндометрий (С 54.1).

3. Миометрий (С 54.2).

4. Дно матки (С 54.3).

5. Поражение тела матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (С 54.8).

6. Тело матки (С 54.9).

7. Тело матки неуточненной локализации (С 55.9).

Сокращения, используемые в протоколе:

1. СА 125 - сancerantigen 125, онко-маркер специфического антигена.

2. FIGO - International Federation Gynecology and Obstetrics.

3. ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения.

4. ПЭТ - позитронная эмиссионная томография.

5. РЭА - раково-эмбриональный антиген.

6. УЗИ - ультразвуковое исследование.

7. ЭКГ - электрокардиография.

8. Л/узлы - лимфатические узлы.

9. РТМ - рак тела матки.

Дата разработки протокола: 2011 г.

Пользователи протокола: врачи, вовлеченные в диагностику, лечение и реабилитацию больных РТМ.

Указание на отсутствие конфликта интересов: у разработчиков нет финансовой заинтересованности в теме данного документа, а также нет каких-либо отношений к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в данном документе.

Классификация

Стадирование РТМ

Онкологический комитет FIGO, начиная с 1988 года рекомендует для рака эндометрия только хирургическое стадирование. Обязательным условием является морфологическая верификация.

Таблица 1. Стадирование РТМ, пересмотр FIGO 2009 (IJGO, Vol 105, 2009, 3-4; IJGO, Vol 104, 2009, 179)

Стадия	Описание
Стадия I	Опухоль ограничена телом матки
IA	Нет инвазии, либо инвазия менее половины толщины миометрия
IB	Инвазия равная или больше половины толщины миометрия
Стадия II	Опухоль вовлекает строму шейки матки, но не распространяется за пределы матки
Стадия III	Местное или регионарное распространение опухоли
IIIA	Опухоль прорастает серозный покров матки и/или придатки
IIIB	Вовлечение влагалища и/или параметрия
IIIC
IIIC1	Метастазы в тазовые лимфоузлы
IIIC2	Метастазы в парааортальные лимфоузлы
Стадия IV	Опухоль прорастает мочевой пузырь и/или слизистую кишечника, или отдаленные метастазы
IVA	Опухоль прорастает мочевой пузырь и/или слизистую кишечника
IVB	Отдаленные метастазы, включая метастазы в брюшной полости и паховых лимфоузлах
Стадирование лейомиосарком
Стадия I	Опухоль ограничена маткой
IA	< 5.0 см
IB	> 5.0 см
Стадия II	Опухоль распространяется на малый таз
IIA	Вовлечение придатков
IIB	Другие ткани малого таза
Стадия III
IIIA	Один орган
IIIB	Более одного органа
IIIC	Метастазы в тазовые и парааортальные лимфоузлы
Стадия IV
IVA
IVB	Отдаленные метастазы
Стадирование для эндометриальной, стромальной саркомы и аденосаркомы
Стадия I	Опухоль ограничена маткой
IA	Опухоль ограничена эндометрием, эндоцервиксом без инвазии в миометрий
IB	Инвазия менее или половина толщины миометрия
IC	Инвазия более половины толщины миометрия
Стадия II	Распространение на малый таз
IIA	Вовлечение придатков
IIB	Другие структуры малого таза
Стадия III	Опухоль распространяется на ткани и органы брюшной полости
IIIA	Один орган
IIIB	Более одного органа
IIIC	Метастазы в тазовые и парааортальные лимфоузлы
Стадия IV	Опухоль прорастает в мочевой пузырь/прямую кишку и/или отдаленные метастазы
IVA	Опухоль прорастает в мочевой пузырь/прямую кишку
IVB	Отдаленные метастазы
Стадирование для карциносарком такое же как для карцином эндометрия
Примечание: синхронные опухоли тела матки и яичников/малого таза ассоциированные с эндометриозом яичников/тазовой брюшины должны быть классифицированы как две первичные опухоли Наличие буллезного отека слизистой не достаточно для стадирования опухоли как IVA

Правила стадирования РТМ

В настоящее время рак тела матки стадируется только хирургически, поэтому использование методов обследования, применявшихся ранее, не допустимо (например: гистологические находки при раздельном кюретаже матки и цервикального канала для определения 1-ой и 2-ой стадии).

Самое важное достижение заключается в том, что очень малое количество больных раком тела матки получает в качестве первичного лечения лучевую терапию. В этих случаях допустимо использовать клиническое стадирование FIGO адаптированное в 1971 году. Использование данной классификации должно быть отражено в протоколах и отчетах.

Стадирующая лапаротомия при РТМ заключается в обязательном выполнении следующего алгоритма:

1. Нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева (при достаточном опыте и наличии подготовленных специалистов возможен малоинвазивный доступ).

2. Взятие смывов из брюшной полости и малого таза.

3. Тщательная ревизия органов брюшной полости (большой сальник, печень, латеральные каналы, поверхность придатков матки должны быть исследованы на предмет наличия возможных метастазов; пальпация и определение всех увеличенных лимфатических узлов в малом тазу и парааортальной области).

4. Глубина инвазии в миометрий определяется визуально, после разреза удаленной матки, которая затем отражается в протоколе операции. Идеальным является определение толщины миометрия отдельно от глубины инвазии опухоли.

5. Как минимум должны быть удалены все увеличенные или подозрительные лимфатические узлы у всех пациентов.

6. Низкая степень дифференцировки, глубокая инвазия в миометрий, распространение на цервикальный канал, серозный или светлоклеточный гистологический вариант являются прямым показанием к полному удалению регионарных лимфатических узлов и всех увеличенных парааортальных лимфатических узлов.

Наиболее точно определить глубину инвазии в миометрий и цервикальный канал позволяет МРТ. КТ и МРТ равнозначны по определению метастазов в лимфатические узлы, но ни один метод не может сравниться и не заменит хирургического определения состояния лимфоузлов (5-10). Нехирургическое стадирование рака эндометрия, направленное на определение метастазов в регионарных лимфоузлах, перитонеальные имплантанты, метастазы в придатках матки по своему определению не является точным и не должно практиковаться для целей стадирования.

Материал, полученный при кюретаже матки должен быть пересмотрен и при необходимости ре-классифицирован после полного исследования операционного макропрепарата. В 20% случаях опухоли в макропрепарате имеют более низкую степень дифференцировки и другой гистотип нежели в предварительном биопсийном материале.

Степень дифференцировки

Степень дифференцировки (G):

1. Gx - степень дифференцировки не может быть определена.

2. G1 - высокодифференцированная.

3. G2 - умереннодифференцированная.

4. G3 - низкодифференцированная.

РТМ следует группировать по степени дифференцировки аденокарциномы следующим образом:

1. G1: < 5% элементов не плоскоклеточного и не узлового солидного роста.

2. G2: 6-50% элементов не плоскоклеточного и не узлового солидного роста.

3. G3: > 50% элементов не плоскоклеточного и не узлового солидного роста.

Информация по определению морфологической градации при РТМ:

1. Видимая атипия ядер, непригодная для градации по архитектонике, повышает градацию с G1 или G2 на 1 степень.

2. Определение степени зрелости при серозных и светлоклеточных карциномах является обязательной процедурой.

3. Степень зрелости аденокарциномы с плоскоклеточной дифференцировкой оцениваются по степени зрелости железистого компонента.

Основные гистологические типы опухолей тела матки

Наличие опухоли во всех случаях требует морфологической верификации. Типирование опухолей тела матки проводится согласно классификации ВОЗ/Международное общество патоморфологов в гинекологии:

1. Эпителиальные:

Эндометриоидная карцинома (аденокарцинома, аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией);

Муцинозная аденокарцинома;

Серозно-папиллярная аденокарцинома;

Светлоклеточная аденокарцинома;

Недифференцированная аденокарцинома;

Смешанная карцинома.

2. Неэпителиальные:

Эндометриальные, стромальные (стромальный узел, стромальная саркома низкой злокачественности, низкодифференцированная саркома);

Гладкомышечные опухоли с неустановленным злокачественным потенциалом;

Лейомиосаркома (эпителиальная, смешанная);

Смешанная эндометриальная, стромальная и гладкомышечная опухоль;

Низкодифференцированная (недифференцированная) эндометриоидная саркома;

Другие опухоли мягких тканей (гомологичные; гетерологичные).

3. Смешанные эпителиальные и неэпителиальные:

Аденосаркома (гомологичная; гетерологичная; с высокой степенью стромального роста);

Карциносаркома - злокачественная смешанная мезодермальная опухоль и злокачественная смешанная мезенхимальная опухоль (гомологичная; гетерологичная);

Карцинофиброма.

4. Прочие:

Стромально-клеточные;

Герминогенные;

Нейроэндокринные;

Лимфома.

Прогностические критерии высокого риска РТМ

1. Степень дифференцировки G3 (низкодифференцированные опухоли).

2. Глубокая инвазия в миометрий (стадия FIGO 1В).

3. Вовлечение лимфоваскулярного пространства.

4. Положительные перитонеальные смывы.

5. Серозно-папиллярный рак.

6. Светлоклеточный рак.

7. Переход на цервикальный канал (стадия II).

Диагностика

Скрининг РТМ

Нет достоверных данных об эффективности скрининговых мероприятий при раке эндометрия, хотя группы высокого риска, такие как лица с синдромом Линча II, должны в целях профилактики подвергаться диагностической гистероскопии или трансвагинальному ультразвуковому исследованию в постменопаузе.

Учитывая раннюю манифестацию симптомов РТМ, большинство пациентов при обращении имеют раннюю стадию заболевания.

Особенности диагностики РТМ

УЗИ является наиболее эффективным методом исследования, позволяющим исключить неоплазию эндометрия при его толщине менее 5 мм. Крупное многоцентровое исследование, охватывающее 1168 женщин показало 96% эффективность трансвагинального УЗИ при исключении рака эндометрия и эти результаты коррелировали с данными биопсии, полученными при диагностическом выскабливании полости матки (4).
При необходимости, биопсия может быть проведена одноразовыми инструментами в амбулаторных условиях, в определенных случаях может потребоваться гистероскопия, которая может быть проведена гибкими эндоскопами без общей анестезии. В случаях, когда стеноз цервикального канала или выраженная болевая чувствительность пациента не позволяют произвести эти манипуляции амбулаторно, необходим кюретаж в условиях общей анестезии.

У части пациентов с повышенной массой тела, когда невозможно тщательное бимануальное исследование органов малого таза, необходимо дополнять осмотр трансвагинальным или трансабдоминальным ультразвуковым исследованием для исключения сопутствующей патологии в придатках матки. После морфологической верификации диагноза необходимо определить местную распространенность опухоли, наличие метастазов, риск операции.

Рентгенография органов грудной клетки, биохимический и общий анализ крови выполняются всем больным в обязательном порядке. Исследование уровня сывороточного маркера СА-125 является ценным при распространенных стадиях заболевания и необходимо для мониторинга после окончания лечения.

Наличие метастазов может быть заподозрено при патологии функции печени и клиническими находками, такими как вовлечение параметрия или влагалища в опухолевый процесс. При подозрении на вовлечение в процесс мочевого пузыря или прямой кишки необходимо дополнять план обследования проведением цистоскопии и/или ректоскопии.

Морфологическое заключение должно отражать как минимум гистологический тип опухоли и степень дифференцировки.

Анатомические особенности

Верхние 2/3 матки, расположенные выше уровня внутреннего зева называются телом матки. Фаллопиевы трубы соединяются с маткой в верхнелатеральной части грушевидного тела матки. Часть тела матки находящаяся выше линий, условно соединяющей трубные углы матки принято называть дном матки. Основные лимфатические протоки расположены в воронко-тазовых связках кардинальных и крестцово-маточных связках, которые дренируются в подвздошные лимфатические узлы (общие, наружные и внутренние подвздошные лимфатические узлы), пресакральные и парааортальные лимфатические узлы.

Наиболее часто отдаленные метастазы локализуются во влагалище и легких. В зависимости от степени распространенности заболевания и общего соматического состояния больных используются несколько основных методов лечения, а в некоторых случаях их комбинация.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Лечение

Лимфаденэктомия

Частота поражения лимфатических узлов у пациентов с опухолями группы низкого риска составляет менее 5% (хорошо дифференцированные опухоли, инвазия менее <1/2 миометрия) и не требуют полного хирургического стадирования. Все, кто имеет высокий риск наличия внематочных поражений и те, кому требуется выполнение лимфаденэктомии, должны в обязательном порядке направляться к специалисту онкогинекологу (см. п. 14 настоящего документа).

Указанные факторы риска должны быть тщательно оценены до операции с особым вниманием к гистотипу опухоли и данным лучевых методов исследования. Несмотря на то, что лимфаденэктомия необходима для точного стадирования, клиническая значимость ее выполнения остается спорной. Одно исследование «случай-контроль» показало преимущества выполнения лимфаденэктомии (11) а другое показало хороший прогноз даже при наличии метастазов в лимфатических узлах (12).

Исследование, проведенное в Великобритании - MRC ASTEC, при рандомизации женщин, подвергаемых хирургическому лечению с предположительно I стадией рака тела матки, не показало преимущества выполнения лимфаденэктомии (13).

Возможно выполнение лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомии, но только при опухолях группы низкого риска и при наличии опыта в выполнении подобных операций у хирурга. Но подобная операция должна быть переведена в открытую лапаротомию при обнаружении не установленных ранее метастазов. При необходимости выполнения процедуры хирургического стадирования, влагалищная операция может быть дополнена лапароскопической лимфаденэктомией.

Адъювантная лучевая терапия

Исторически сложилось использование лучевой терапии в двух основных методах. Первый, более ранний способ заключался в предоперационном назначении лучевой терапии, в дальнейшем, интраоперационные находки стали определять показания к проведению лучевой терапии в сокращенном объеме.

В Европе является обычной практикой назначение лучевой терапии в послеоперационном периоде исходя из степени дифференцировки опухоли и глубины инвазии в миометрий. В Северной Америке и Австралии решение о назначении лучевой терапии основывается на хирургическом стадировании (исключении любых внематочных поражений) и риске рецидива. Аргументами к рациональному использованию лучевой терапии являются снижение риска рецидива и увеличение показателей выживаемости. Несколько последних крупных исследований сообщили отличные результаты самостоятельного хирургического лечения у больных с 1-ой стадией рака тела матки без метастазов в лимфатических узлах (14-16).

96%-я 5-летняя выживаемость также достигнута в когортном исследовании Датской группы у женщин с раком тела матки низкого риска (17). Норвежское пилотное исследование 20-летней давности (18) показало, что проведение адъювантной лучевой терапии не увеличивает общую выживаемость, хотя и снижает риск местного рецидивирования. Исследование включало 621 женщину со всеми категориями стадии 1 по FIGO и все женщины получали брахитерапию. Неудача в попытке увеличения общей выживаемости связана с более высоким риском развития отдаленных метастазов у больных, получавших брахитерапию.

Исследование PORTEC Нидерландской группы сообщило результаты лечения 715 пациенток раком эндометрия с высокодифференцированными опухолями (более 1⁄2 толщины инвазии) и умеренно- и низкодифференцированными формами (менее 1⁄2 инвазии), которые были рандомизированы после хирургического лечения (без лимфаденэктомии) на группу с дальнейшим проведением лучевой терапии и группу с дальнейшим наблюдением (19). Это исследование показало достоверное снижение местных рецидивов в культе влагалища и малом тазу после лучевой терапии, но отсутствие преимуществ по показателю общей выживаемости.

Риск смерти, связанный с раком эндометрия составил 9% в группе с адъювантной лучевой терапией и 6% - в группе без лучевой терапии. Выживаемость после наступления рецидива заболевания оказалась достоверно лучше в контрольной группе. Частота локорегионарных рецидивов после лучевой терапии через 10 лет составил 5% и 14% в контрольной группе (P < 0.0001), а показатель 10-летней общей выживаемости составил 66% и 73% соответсвенно (P = 0.09). Показатель смертности в группе больных, получивших лучевую терапию составил 11% и 9% в контрольной группе (P = 0.47) (20).

Таким образом, опубликованные данные свидетельствуют об отсутствии необходимости проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде в группе больных низкого и среднего риска 1-ой стадии рака эндометрия, критерии степени риска включают:

1. Все высокодифференцированные опухоли (G1) без вовлечения серозного слоя.

2. Все опухоли умеренной степени дифференцировки (G2), с глубиной инвазии менее 50% миометрия.

В группе женщин высокого риска (см. п. 14), у которых хирургическое стадирование исключило внематочные поражения, выгода от проведения дистанционной лучевой терапии сомнительна, и должна оставляться в качества резервного метода лечения в случае возникновения местных рецидивов.

Все остальные больные должны получать адъювантное облучение, в особенности группы высокого риска, такие как низкодифференцированные опухоли, с глубиной инвазии в миометрий более 50% толщины, многие из них без метастазов в регионарные лимфатические узлы могут ограничиться брахитерапией культи влагалища.

Прогестинотерапия

В прошлом прогестинотерапия широко применялась, но мета-анализ 6-ти рандомизированных исследований с включением 3339 женщин показал отсутствие влияния адъювантной прогестинотерапии на показатели выживаемости (21). Опубликованное позднее рандомизированное исследование на основе лечения 1012 женщин также не смогло доказать влияние прогестинотерапии на показатели выживаемости (22).

Стадия II

Пациенты с клинически нераспознанной стадией II должны получать лечение в том же объеме, что и пациенты с 1-ой стадией заболевания. Хирургическое лечение может использоваться в качестве первого метода при установленном вовлечении в процесс цервикального канала, в этом случае выполняется радикальная гистерэктомия с билатеральной тазовой лимфаденэктомией и селективным удалением парааортальных лимфатических узлов. При использовании данного подхода рекомендуется предоперационное МРТ для подтверждения резектабельности опухоли и отсутствия вовлечения в процесс мочевого пузыря.

Последние исследования продемонстрировали превосходство данного подхода с отсутствием преимуществ назначения адъювантной лучевой терапии при негативных регионарных лимфатических узлов (23, 24, 25).

Если хирургическое вмешательство считается первично не выполнимым, необходимо назначение радикального курса сочетанной лучевой терапии с последующим профилактическим удалением матки и селективной лимфаденэктомией парааортальных и тазовых лимфатических узлов.

Стадия III

Пациенты с III стадией заболевания, преимущественным поражением влагалища и параметральной инвазией наиболее подходят для сочетанной лучевой терапии после исключения отдаленных метастазов. После окончания лучевой терапии у пациентов, у которых опухоль резектабельна, рекомендуется эксплоративная лапаротомия. При наличии отдаленных метастазов рекомендуется облучение расширенными полями или системная химиотерапия или гормонотерапия, в зависимости от состояния пациента.

Если у женщины определяется клиническая стадия III по факту вовлечения придатков, отмеченному при УЗИ, необходимо выполнение операции без предоперационного облучения для уточнения характера поражения придатков и проведения хирургического стадирования. В большинстве случаев удается провести циторедуктивную операцию (по возможности выполняется гистерэктомия и аднексэктомия).

В некоторых случаях, реже чем метастазы в придатках, при исследовании макропрепарата может быть обнаружено первично-множественное синхронное поражение эндометрия и яичников.

Стадия IV

Пациенты с доказанными отдаленными метастазами являются кандидатами для системной гормоно- или химиотерапии.

В недавнем прошлом GOG сообщила результаты рандомизированного исследования по сравнению результатов лечения с облучением всей брюшной полости с химиотерапией доксорубицином и цисплатином (AP) при III и IV стадиях рака эндометрия с максимальным объемом остаточной опухоли после хирургического лечения 2 см (26). Химиотерапия достоверно увеличила безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с тотальным облучением брюшной полости. При 60 месяцах наблюдения 55% больных после химиотерапии оставались живы по сравнению с 42% второй группы.

Локальное облучение может быть предпочтительно при локальных метастазах в кости и головной мозг. Локальное облучение местных рецидивов в малом тазу обеспечивает контроль за рецидивной опухолью, обеспечивает профилактику кровотечений и других местных осложнений.

Общие положения

Положительные перитонеальные смывы

Наличие положительных перитонеальных смывов, которые часто трудны в диагностике из-за наличия реактивных мезотелиальных клеток, должны быть подвергнуты тщательному цитопатологическому исследованию. Лечение в данных ситуациях, при отсутствии других внематочных поражений при хирургическом стадировании, является спорным, так как пока недостаточно данных относительно риска возникновения рецидивов заболевания и результатов лечения.

Установление диагноза в послеоперационном периоде

Установление диагноза рака эндометрия в послеоперационном периоде может вызвать трудности в лечении, особенно, если придатки не были удалены во время первой операции. Рекомендации по дальнейшему лечению должны основываться на известных факторах риска наличия внематочных поражений:

Степень дифференцировки;

Глубина инвазии в миометрий;

Гистологический тип опухоли и пр. (см. п. 14).

Лица с низкодифференцированными опухолями, глубокой инвазией в миометрий, наличием инвазии в лимфоваскулярное пространство являются кандидатами для повторного оперативного вмешательтства в адекватном объеме и завершении процедуры хирургического стадирования в полном объеме. В качестве альтернативы может быть эмпирически назначена дистанционная лучевая терапия малого таза.

Пациентам с хорошо дифференцированными опухолями, минимальной инвазией в миометрий и отсутствием вовлечения лимфоваскулярного пространства обычно не требуется дополнительного лечения.

Неоперабельные по медицинским показаниям пациенты

Патологическое ожирение и тяжелые сердечно-легочные заболевания являются основными причинами отказа в хирургическом лечении. Внутриматочная брахитерапия обеспечивает хорошие результаты лечения, превышающие 70% и может сочетаться с дистанционным облучением при наличии факторов высокого риска внематочных поражений (метастазов в регионарных лимфатических узлах).

У пациентов с высокодифференцированными опухолями и противопоказаниями к общей анестезии и неподходящих для брахитерапии может быть использована гормонотерапия высокими дозами прогестерона.

Диагноз у молодых женщин

Диагноз у женщин репродуктивного возраста должен ставиться с осторожностью, так как рак эндометрия не является характерным для женщин младше 35 -ти лет и выраженная железистая гиперплазия может быть расценена как высокодифференцированная аденокарцинома. У данной группы больных следует особо придавать значение факторам, обусловливающим гиперэстрогенные состояния: поликистозные яичники, гранулезоклеточные опухоли яичников и избыточная масса тела.

Атипическая гиперплазия может быть успешно излечена прогестинами и назначение прогестинов в данном случае наиболее приемлемо, особенно при желании сохранить фертильность.

Неясные поражения эндометрия должны быть консультированы опытным патологом. Если подтверждается наличие рака, необходимо выполнение гистерэктомии с придатками. Если все же остается сомнение в наличии карциномы, окончательное решение должно быть принято совместно с пациентом, пациент должен быть обсужден на консилиуме и при выборе консервативного ведения решение об этом должно быть надлежащим образом задокументировано совместно с пациентом.

В последней публикации в этой связи сообщено о 4-х из 12-ти больных младше 40 лет, которым было принято решение о консервативном лечении при высокодифференцированной карциноме эндометрия медроксипрогестерон ацетатом в дозе 600 мг ежедневно. Двое из 4-х в дальнейшем забеременели (27).

Наблюдение

Традиционные причины для дальнейшего наблюдения леченных больных обусловлены необходимостью своевременного выявления рецидива заболевания и сбора сведений и состояния пациентов. Существует целый ряд протоколов для наблюдения пролеченных больных раком эндометрия, но доказательная база не оговаривает перечень необходимых мероприятий, направленных на усовершенствование используемых методов, позволяющих увеличить выживаемость.

Одно проспективное (28) и несколько ретроспективных исследований (29-32), проведенных на международном уровне были посвящены наблюдению за пролеченными больными. За все время было выявлено всего лишь несколько рецидивов в результате целенаправленных обследований, и ни в одном случае не удалось увеличить безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с больными, где рецидив был выявлен на стадии клинической манифестации.

Канадское исследование (33), заключающееся в использовании рутинных методик для наблюдения за больными, - ПАП-тесты и рентгенография грудной клетки не эффективны с экономической точки зрения. У пациентов, не получавших лучевую терапию, предпочтение должно быть отдано регулярному наблюдению для выявления рецидива в культе влагалища на ранней стадии, которое хорошо лечится с помощью лучевой терапии (33).

Все больные РТМ после завершения лечения должны находиться под наблюдением врача гинеколога-онколога:

1. В течение первых 2-х лет - каждые 3 месяца.

2. В течение третьего года - каждые 4 месяца.

3. В течение 4-5-го года - каждые 6 месяцев.

Рецидивы

Локальные рецидивы предпочтительно подвергать хирургическому лечению, лучевой терапии или комбинации обоих методов, в зависимости от характера первичного лечения. Большие образования должны быть удалены по возможности, особенно если это изолированные образования малого таза и возникшие позже чем, через 1-2 года после первичного лечения. В этой связи может быть выполнена расширенная или радикальная операция, если пациентка на первом этапе была подвергнута лучевой терапии.

Результаты тазовой экзентерации у тщательно отобранных для этой процедуры больных сопоставимы с таковыми при раке шейки матки.

Пациенты с множественными рецидивами могут быть кандидатами для прогестинотерапии (медроксипрогестерон ацетат 50-100 мг три раза в день либо мегестерол ацетат 80 мг три раза в день). Прогестинотерапия продолжается до тех пор, пока рецидивы не стабилизируются либо регрессируют.

Максимальный клинический эффект может не проявиться в течение 3-х и более месяцев терапии. Химиотерапия цисплатином, таксолом и адриамицином рекомендуется для больных с распространенными формами и рецидивами заболевания, не подходящими для хирургического лечения или лучевой терапии (26, 34).

A - данные получены на основании мета анализа рандомизированных клинических исследований.

B - данные, как минимум, одного хорошо спланированого контролируемого исследования без рандомизации.

C - данные ретроспективных исследований.

D - данные хорошо спланированных корреляционных исследований и исследований «случай-контроль».

1. Предоперационная биопсия эндометрия для определения гистотипа и степени дифференцировки опухоли необходима для определения высокой либо низкой группы риска по лимфогенному метастазированию. Рекомендуется визуализация для предварительного определения глубины инвазии опухоли в миометрий, вовлечения шейки матки и лимфатических узлов. Уровень доказательности С .

2. Вне клинических исследований лимфаденэктомия должна выполняться только для стадирования у группы высокого риска. Существует очень слабая доказательная база о лечебных преимуществах лимфаденэктомии, но она может быть полезна в отборе кандидатов для проведения послеоперационной лучевой терапии. Уровень доказательности С .

3. Нет доказательств об эффективности адъювантной лучевой терапии у женщин с низким и средним риском в отношении общей выживаемости, хотя и есть данные о снижении безрецидивной выживаемости. Уровень доказательности А .

4. Лучевая терапия, несомненно, показана в случаях с метастазами в регионарных лимфатических узлах и поздних стадиях заболевания. Вне клинических испытаний большинство используют лучевую терапию при наличии факторов высокого риска для лучшего локального контроля. Для пациентов подвергнутых хирургическому стадированию с отсутствием регионарных метастазов может быть рекомендована влагалищная брахитерапия при наличии высокого риска. Уровень доказательности B .

5. Нет доказательной базы для назначения адъювантной гормонотерапии. Уровень доказательности A .

6. Больные группы высокого риска и поздних стадий заболевания должны лечиться в специализированных центрах, где есть квалифицированные онкогинекологи, как часть мультидисциплинарной команды. Профессиональный консенсус .

7. Химиотерапия имеет преимущества перед тотальным облучением брюшной полости у больных с остаточной опухолью менее 2 см после циторедуктивной операции. Уровень доказательности A .

Морфологическое исследование

Биоптат эндометрия

Ткань эндометрия, полученная при кюретаже или обычной биопсии, должна быть фиксирована целиком. Обычно достаточно одной окраски гематоксилин-эозином для обычной диагностики. Патолог должен постараться получить информацию о степени дифференцировки опухоли и ее гистологическом типе. Следует обращать внимание на то, что степень дифференцировки может отличаться в биоптате и удаленном макропрепарате (Lampe et al 1995, Stoval et al 1991), патолог может отразить степень дифференцировки опухоли как высоко-, умеренно- и низкодифференцированную либо указать степень зрелости по FIGO (G1, G2, G3).

Заключение патолога должно отражать гистологические варианты и подтипы опухоли, инвазию в миометрий, строму или железы шейки матки, а также лимфоваскулярную инвазию. Данные, предоставленные патологом, дают основу для выработки послеоперационного ведения больной и возможность проведения аудита в дальнейшем.

Операционный препарат

Исследование патологом операционного материала большей частью зависит от местной практики. В некоторых лабораториях удаленный препарат полностью разрезается в свежем виде и после этого блоки замораживаются и исследуются.

В учреждениях, где интраоперационное исследование не проводится, возможна фиксация препарата после предварительного поперечного отсечения шейки выше 25 мм от уровня наружного зева, тело матки рассекается по передней поверхности по средней линии, в полость матки вводится матерчатая салфетка либо любая другая ткань.

Фиксирующий раствор должен меняться как минимум 1 раз в 24 часа с ополаскиванием контейнера для лучшей фиксации. Шейка не должна рассекаться по средней линии до момента окончательной вырезки, поскольку это деформирует макропрепарат.

Макроскопическая оценка и вырезка препарата должна сопровождаться его взвешиванием, измерением и определением размеров придатков. Препарат должен вырезаться с интервалом от 3 до 5 мм в сагиттальном либо поперечном направлении. Каждый кусочек тщательно обследуется на предмет наличия и инвазии опухоли.

Форма роста опухоли (полиповидная или стелющаяся); распространение по длине, ширине; количество пораженных срезов (которые оцениваются по ширине и глубине) должны быть отражены в протоколе исследования.

Измеряется толщина пораженного миометрия и миометрия, свободного от опухоли. Данные измерения должны проводиться для каждой стенки эндометрия, которая поражена опухолью (передняя, задняя, боковые стенки и дно эндометрия). Вовлечение нижнего маточного сегмента (области перешейка) и трубных углов должны также отражаться в заключении. Макроскопическая оценка глубины инвазии опухоли в миометрий совпадает с микроскопической оценкой в 90% случаев, когда измерение проводится в двух направлениях - наружном и внутреннем (Doeving et al 1989, MK Heatley, personal observation).

Один или два блока обязательно должны захватывать всю толщину стенки матки. Если толщина стенки матки не помещается в одну кассету, необходимо использовать две кассеты. Срезы с замороженного препарата показали, что одного или двух срезов через всю толщину стенки матки обычно достаточно, чтобы обеспечить 90%-ную точность оценки глубины инвазии (Atad et al 1994).

Очевидно, что использование более расширенного гистологического исследования желательно при наличии соответствующих ресурсов в лаборатории.Желательно использовать гистологическое определение глубины инвазии поскольку в противном случае у патолога могут возникнуть трудности, особенно при наличии сопутствующей патологии миометрия, например, аденомиоза (Jac ues et al 1998).Также рекомендуется исследовать базальный слой эндометрия, для выявления гиперплазии эндометрия (Beckner et al 1985).

Гистологическое исследование (микроскопия)

Объем гистологического исследования удаленного макропрепарата определяется доступностью соответствующих технологий в лаборатории. Как минимум блоки должны вырезаться таким образом, чтобы можно было провести адекватное стадирование каждого случая (FIGO 1989). При исследовании образца тела матки, производятся обычные срезы с шейки матки (от центра между передней и задней губой), при этом они должны быть достаточными для исключения шеечной патологии.

Перпендикулярные срезы с перешейка производятся для диагностики вовлечения этого участка в опухолевый процесс. Очень часто легко идентифицировать этот участок, поскольку заметна переходная зона между железами эндометрия и цервикального канала при макроскопической оценке параллельных срезов дистального отдела матки, предварительно отсеченного от шейки.

Обязательно должны быть исследованы блоки с образцами маточных труб (для исключения внутрипросветного распространения опухоли в них), яичников (для исключения метастазов в яичниках либо их синхронного поражения) и подозрительных участков серозной оболочки матки. Многие патологи рутинно исследуют маточные углы труб, так как именно в этом месте инвазия миометрия может быть наиболее глубокой ввиду близости серозного покрова и влиять на стадирование (выбор между стадиями IA и IB).

Заключение патоморфолога должно отражать:

Гистотип опухоли с включением подтипов;

Степень дифференцировки;

Глубину инвазии в миометрий;

Толщину свободного от опухоли миометрия;

Наличие либо отсутствие лимфатической инвазии;

Вовлечение шеечной стромы или эпителия.

Другие образцы для исследования могут быть представлены асцитической жидкостью или перитонеальными смывами для цитологического исследования, лимфатическими узлами, тканями мочевого пузыря, влагалища, кишечника и перитонеальными лимфатическими узлами. Если определяются макроскопические депозиты опухоли в этих тканях, возможно, будет достаточно направления материала для гистологического исследования только из самой опухоли. Если макроскопически опухоль не определяется, обязательно направление всего полученного материала для подтверждения или исключения опухолевого поражения.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: для оценки и документирования эффективности лечения используются рекомендации ВОЗ.

Информация

Источники и литература

1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
   1. 1. Office of US National Statistics. 2. Podratz KC, Mariani A, Webb MJ. Staging and therapeutic value of lymphadenectomy in endometrial cancer . Gynecol Oncol 1998;70(2):163-4. 3. Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behavior of endometrial hyperplasia. A long-term study of “untreated” hyperplasia in 170 patients. Cancer 1985;56(2):403-12. 4. Karlsson B, Granberg S, Wikland M et al Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding – a Nordic multicentre study. Am J Obstet Gynecol 1995; 72: 1488-94 5. DelMaschio A, Vanzulli A, Sironi S, Spagnolo D, Belloni C, Garancini P, et al. Estimating the depth of myometrial involvement by endometrial 6. carcinoma: efficacy of transvaginal sonography vs MR imaging. AJR Am J 7. Roentgenol 1993;160(3):533-8. 8. Gordon AN, Fleischer AC, Dudley BS, Drolshagan LF, Kalemeris GC, Par tain CL, et al. Preoperative assessment of myometrial invasion of endometrial adenocarcinoma by sonography (US) and magnetic resonance imaging (MRI). Gynecol Oncol 1989;34(2):175-9. 9. Kim SH, Kim HD, Song YS, Kang SB, Lee HP. Detection of deep myometrial invasion in endometrial carcinoma: comparison of transvaginal ultrasound, CT, and MRI. J Comput Assist Tomogr 1995;19(5):766-72. 10. Thorvinger B, Gudmundsson T, Horvath G, Forsberg L, Holtas S. Staging in local endometrial carcinoma. Assessment of magnetic resonance and ultrasound examinations. Acta Radiol 1989;30(5):525-9. 11. Yamashita Y, Mizutani H, Torashima M, Takahashi M, Miyazaki K, Okamura H, et al. Assessment of myometrial invasion by endometrial carcinoma: transvaginal sonography vs contrast-enhanced MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1993;161(3):595-9. 12. Varpula MJ, Klemi PJ. Staging of uterine endometrial carcinoma with ultralow field (0.02 T) MRI: a comparative study with CT. J Comput Assist Tomogr 1993;17(4):641-7. 13. Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, Austin JM, Shingleton HM, Noojin F, 3rd, et al. Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol 1995;56(1):29-33. 14. Larson DM, Broste SK, Krawisz BR. Surgery without radiotherapy for primary treatment of endometrial cancer. Obstet Gynecol 1998;91(3):355- 9. 15. Mohan DS, Samuels MA, Selim MA, Shalodi AD, Ellis RJ, Samuels JR, et al. Long-term outcomes of therapeutic pelvic lymphadenectomy for stage I endometrial adenocarcinoma . Gynecol Oncol 1998;70(2):165-71. 16. Poulsen HK, Jacobsen M, Bertelsen K, Andersen JA, Ahrons S, Bock J, et al. Adjuvant radiation therapy is not necessary in the management of endometrial carcinoma stage I, low risk cases. Int Journal of Gynecol Cancer 1996;6:38-43. 17. Aalders J, Abeler V, Kolstad P, Onsrud M. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study of 540 patients. Obstet Gynecol 1980;56(4):419-27. 18. Creutzberg CL, Van Putten WLJ, Koper PCM, Lybeert MLM, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, et al. Randomised trial of sugery and postoperative radiation therapy versus surgery alone for patients with stage I endometrial carcinoma. The Lancet 2000;355:1404-11. 19. Martin-Hirsch PL, Lilford RJ, Jarvis GJ. Adjuvant progestagen therapy for the treatment of endometrial cancer: review and meta-analyses of published randomised controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;65(2):201-7. 20. COSA-NZ-UK Endometrial Cancer Study Groups. Adjuvant medroxyprogesterone acetate in high-risk endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer 1998;8:387-391. 21. Allsop JR, Preston J, Crocker S. Is there any value in the long term follow up of women treated for endometrial cancer? Br J Obstet Gynaecol 1997;104:119-122. 22. Owen P, Duncan ID. Is there any value in the long term follow up of women treated for endometrial cancer? Br J Obstet Gynaecol 1996;103:710-713. 23. Salvesen HB, Akslen LA, Iversen T, Iversen OE. Recurrence of endometrial carcinoma and the value of routine follow up. Br J Obstet Gynaecol 1997;104(11):1302-7. 24. Agboola OO, Grunfeld E, Coyle D, Perry GA. Costs and benefits of routine follow-up after curative treatment for endometrial cancer. Can Med Assoc 1997;157:879-886. 25. Shumsky AG, Stuart GC, Brasher PM, Nation JG, Robertson DI, Sangkarat S. An evaluation of routine follow-up of patients treated for endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1994;55(2):229-33. 26. Ackerman I, Malone S, Thomas G, Franssen E, Balogh J, Dembo A. Endometrial carcinoma--relative effectiveness of adjuvant irradiation vs therapy reserved for relapse . Gynecol Oncol 1996;60(2):177-83.

Информация

Рецензенты:

1. Кожахметов Б.Ш. - заведующий кафедрой онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., профессор.

2. Абисатов Г.Х. - заведующий кафедрой онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., профессор.

Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.

Результаты предварительной апробации: лечение согласно данным протоколам проводится в отделении онкогинекологии Казахского НИИ онкологии и радиологии МЗ РК.

Список разработчиков протокола:

1. Заместитель директора по клинической работе, д.м.н. Чингисова Ж.К.

2. Зав. отделением онкогинекологии и опухолей молочной железы, д.м.н. Кайрбаев М.Р.

3. СНС отделения онкогинекологии и опухолей молочной железы, к.м.н. Кукубасов Е.К.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 2 года после его опубликования и вступления в действие или при наличии новых рекомендаций с уровнем доказательности.

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Одна из опаснейших онкологических патологий, рак матки, находится на четвертом месте среди всех новообразований по частоте диагностики и занимает 7-ю позицию среди причин летальных исходов. Второе место среди злокачественных опухолей, локализующихся в женских половых органах, занимает рецидив рака матки .

Чем опасен рецидив рака матки?

Поражение матки злокачественной опухолью чаще встречается у женщин репродуктивного возраста, частота этой патологии с каждым годом увеличивается. Главные условия сохранения здоровья и жизни пациентки – это ранняя диагностика заболевания и комбинированное поэтапное лечение. Но даже при их соблюдении нередки ситуации, когда опухолевый процесс начинает развиваться вновь через несколько месяцев и даже несколько лет после успешного лечения. В этих случаях у женщины диагностируется тела или шейки матки.

В зависимости от стадии злокачественного образования при первичной диагностике, типа опухоли, а также выбранной лечебной тактики, частота рецидивов колеблется от 15 до 52%, при этом уровень летальности остается высоким. Это объясняется тем, что при рецидивах в патологический процесс всегда вовлекаются соседние внутренние органы и ткани: отделы кишечника, мочевой пузырь, окружающая матку жировая клетчатка, лимфатические узлы. В результате, при развитии рецидива требуется более обширное хирургическое вмешательство, часто на кишечнике или мочевом пузыре. Но, даже при ранней диагностике и проведенном комплексном лечении, срок жизни пациенток резко сокращается, что объясняется и склонностью вновь развившегося патологического очага к быстрому метастазированию.

Факторы риска и причины повторного развития маточной онкологии

Главными причинами повторного развития злокачественного новообразования в матке считаются ситуации, когда после лечения в организме остаются целые участки опухоли или даже ее единичные клетки. Это может произойти при оперативном удалении части органа, а не всей матки в целом, при наличии метастазов в соседних тканях, даже при попадании опухолевых клеток с хирургического инструментария на ближайшие здоровые участки во время операции.

Другими причинами появления рецидива могут стать различные негативные воздействия на организм. К ним можно отнести тяжелые физические нагрузки, подъем тяжестей, травмы области живота и таза, чрезмерное употребление алкоголя, курение, прием наркотических веществ. Немаловажно влияние половых инфекций, появление сбоев в работе эндокринной системы, наличие сопутствующей хронической патологии, то есть все ситуации, которые снижают иммунитет и ослабляют организм женщины.

Первые признаки рецидива после лечения рака матки

Клинические симптомы, свидетельствующие о появлении повторного злокачественного очага в матке, достаточно разнообразны. В ряде случаев они настолько минимальны, особенно на ранней стадии рецидива, что пациентка может не обратить на них внимания. Клиническая картина зависит прежде всего от того, была ли сохранена при операции часть матки (цервикальный канал). Симптоматика может появиться как через 2-3 недели после законченного лечения, так и через несколько лет, в среднем – в течение первых двух лет. Поэтому женщина должна постоянно следить за своим здоровьем и регулярно проходить комплексное обследование. Это необходимо делать даже при отсутствии жалоб, так как нередки случаи возобновления злокачественного процесса на фоне кажущегося полного здоровья.

Первые после рака матки следующие: женщина начинает периодически ощущать слабость, головокружение, апатию, появляются диспепсические расстройства, которые вскоре дополняются нарушениями мочеиспускания и отеками. Возможно повышение температуры тела до субфебрильных значений (до 38 градусов) и выше. Пациентка жалуется на боли в пояснице и малом тазу тянущего характера, усиливающиеся ночью. Если при операции были сохранены наружные половые органы и цервикальный канал, то характерны сукровичные или водянистые выделения, которые являются более специфичными признаками возобновления рака.

Лечение

Терапевтическая тактика зависит от локализации возобновившегося ракового процесса. Если во время первой операции матка с придатками не была удалена полностью, и рецидив развился в оставшейся части органа, то обязательно производят полное его удаление. К сожалению, во многих случаях распространение опухоли происходит на соседние органы, прямую кишку и мочевой пузырь. Поэтому одновременно производится оперативное вмешательство и на них, что значительно ухудшает прогноз и качество жизни пациенток, так как происходит хирургическое формирование стом (искусственных каналов) на мочевом пузыре или прямой кишке.

Следующими этапами лечения становятся химиотерапия и лучевая терапия. Эти же способы используются и в тех случаях, когда у пациентки уже удалена матка и придатки, а рецидив развился в отдаленных внутренних органах, в клетчатке или лимфоузлах. Применение химиотерапии и облучения показывает относительно хорошие результаты. Эти методы позволяют снизить интенсивность болевого синдрома, улучшить самочувствие пациентки и качество жизни в целом, но, к сожалению, не способны окончательно остановить развитие повторной опухоли матки. Их использование должно учитывать стадию и локализацию патологического процесса, общее состояние женщины, наличие сопутствующих заболеваний.

Профилактика рецидива

Главные мероприятия по профилактике повторного появления рака после проведенного лечения первичной – это регулярные углубленные осмотры. Женщина должна в первый год после операции дважды пройти урологическое обследование, затем – один раз в год. При необходимости назначаются и лимфография. Гинекологические осмотры должны быть ежеквартальными.

Очень важно, чтобы пациентка придерживалась здорового образа жизни, отказалась от вредных привычек, отрегулировала режим дня и питания. Физические нагрузки должны быть щадящими, а питание полноценным и сбалансированным.

Прогноз и выживаемость

Несмотря на современные способы лечения, рецидив рака матки имеет очень неблагоприятный прогноз. Всего 15% пациенток даже при комплексной терапии, состоящей из хирургического вмешательства, химиотерапии и облучения, способны прожить еще 1 год. Большая же часть больных погибает в течение нескольких месяцев, особенно при поздней диагностике и применении только симптоматических средств.

В 5% случаев рак матки возникает у женщин с наследственным неполипозным (синдром Линча), связанным с зародышевой мутацией генов репарации ДНК. Риск развития рака матки (обычно до наступления ) у подобных больных составляет 40%.

Симптомы

Наиболее распространенный симптом рака матки — ациклические маточные кровотечения — регистрируют у 90% женщин. Кровотечение в постменопаузе всегда указывает на патологические изменения. Самые частые причины маточных кровотечений в постменопаузе представлены ниже. У женщин в пременопаузе (особенно старше 35 лет) на злокачественный процесс в эндометрии могут указывать меноррагии или межменструальные кровотечения.

Этиология постменопаузальных кровотечений

• Экзогенный прием эстрогенов
• Эндометрит, вагинит, рак матки
  Полипы эндометрия или шейки матки, гиперплазия эндометрия
• Сочетание факторов (например, саркома тела матки, карункулы уретры, травма)

Клиническая картина

При объективном осмотре можно обнаружить ожирение, артериальную гипертензию и симптомы сахарного диабета. Признаки метастазирования, как правило, отсутствуют, но необходимо провести исследование грудной клетки, а для исключения асцита, гепатомегалии или пальпируемых опухолевых образований в брюшной полости — пальпацию и перкуссию живота.

При влагалищном обследовании наружные половые органы, влагалище и шейка матки не изменены. Тем не менее необходимы тщательная пальпация и осмотр. Развернутая или расширенная шейка матки может свидетельствовать о распространении патологического процесса с тела на шейку матки. Зависимо от стадии заболевания и присутствия других патологических изменений, в том числе аденомиоза и фиброза, матка может быть нормального размера или увеличенной. Для обнаружения метастазов или следует тщательно пропальпировать придатки матки. Гранулезоклеточная или эндометриоидная яичниковая опухоль может сочетаться с раком эндометрия.

Скрининг бессимптомных случаев

Скрининг населения на рак матки неосуществим, так как нет простого метода диагностики этого заболевания. Тем не менее скрининг может быть оправдан у женщин с высоким риском его развития (например, у пациенток с наследственным неполипозным колоректальным раком, поликистозом яичников, женщин с неизмененной маткой, получающих большие дозы эстрогена). Только у 50% больных раком матки при исследовании мазка по Папаниколау обнаруживают злокачественные клетки.

С 90-х гг. XX в. для исследования эндометрия начали применять трансвагинальное . Практически у всех женщин с гиперплазией или раком эндометрия отмечают утолщение последнего на 5 мм и более. формированию измененной ультразвуковой картины, что приводит к ложноположительным результатам.

Диагностика

Любой женщине с кровотечением в постменопаузе назначают трансвагинальное УЗИ. Если толщина эндометрия превышает 5 мм, требуется исследование ткани. Приборы для проведения биопсии эндометрия: кюретка Кеворкяна, виброаспиратор, промыватель Гравли и канюля Пиппеля. При их использовании точность исследования составляет 90%. Если при биопсии обнаруживают рак эндометрия, назначают лечение. При получении отрицательного результата биопсии или обнаружении гиперплазии эндометрия следует под общим наркозом провести гистероскопию с частичной дилатацией и выскабливание. Образцы ткани из эндометрия и эндоцервикса используют для исследования, позволяющего понять, распространяется ли опухоль на шейку матки.

У женщин в пременопаузе, имеющих факторы риска и страдающих ациклическими маточными кровотечениями, также проводят биопсию эндометрия. Невозможность выполнения других исследований или подозрительная ультразвуковая картина — показания к проведению гистероскопии, выскабливания матки. При обнаружении опухолевого очага в матке или влагалище биопсию следует выполнить немедленно.

В дополнение к полноценному объективному обследованию необходимо выполнение следующих лабораторных исследований: анализа крови, анализа мочи, определения активности печеночных ферментов, концентрации электролитов, мочевины, мочевой кислоты и креатинина в крови, а также коагулограммы. Проводят рентгенографию грудной клетки. КТ, МРТ брюшной полости выполняют при затрудненной , для обнаружения метастазов.

Патологические характеристики опухоли

В 75% случаев рак матки представлен эндометриоидными аденокарциномами. При обнаружении элементов плоскоклеточного эпителия опухоль называют аденокарциномой с плоскоклеточной дифференциацией. Железистый компонент таких опухолей разветвляется. Реже обнаруживают прозрачноклеточные опухоли, плоскоклеточные или серозные карциномы. Все они имеют более неблагоприятный прогноз.

Инвазивная аденокарцинома матки представлена пролиферативной железистой тканью с минимальным содержанием переходного эпителия. Стадия заболевания зависит от степени изменений архитектоники желез и выраженности ядерной атипии. Высокодифференцированные опухоли (1 степень) представлены тканью, похожей на нормальную. В среднедифференцированных опухолях (2 степень) железистые и сосочковые структуры перемешаны, присутствуют солидные участки. В низкодифференцированных опухолях (3 степень) железистые структуры становятся твердыми (солидными) и присутствует небольшое количество желез эндометрия.

Пути метастазирования

Пути распространения рака матки:

• — прямое распространение;
• — расщепление клеток, впоследствии проникающих в живот через фаллопиевы трубы;
• — лимфогенная диссеминация;
• — гематогенная диссеминация.

Наиболее частый путь метастазирования — прямое (контактное) распространение на смежные структуры. Опухоль может проникать в миометрий, пенетрировать серозную оболочку, спускаться на шейку матки. В редких случаях она может поражать влагалище, прямую кишку, мочевой пузырь.

Отдельные клетки могут проникать в фаллопиевы трубы, яичники, висцеральную или париетальную брюшину или сальник.

Лимфогенный путь распространения сопровождается глубоким проникновением опухоли в миометрий. Метастазы появляются сначала в тазовых лимфоузлах, потом в парааортальных, хотя могут возникать там одновременно. На 1 стадии рака матки частота вовлечения тазовых лимфоузлов — 12%, а парааортальных -8%. Лимфогенный путь распространения — причина возникновения рецидивов опухоли во влагалище.

Гематогенная диссеминация менее характерна, но может приводить к метастазированию в паренхиму органов, особенно легких и/или печени.

Стадии заболевания

Международная ассоциация акушеров-гинекологов в 1988 г. изменила клиническую классификацию рака эндометрия на хирургическую. В ней отражены патологические изменения по степени распространенности.

Лечение

Хирургическое лечение рака матки

Если нет медицинских противопоказаний к , всем пациентам проводят диагностическую с тотальной гистерэктомией и билатеральной сальпингоофорэктомией. В ходе операции для цитологического исследования забирают смывы перитонеальной жидкости. Даже если опухоль ограничена телом матки, у 15% пациентов цитологическое исследование дает положительный результат. Необходимо открыть и исследовать забрюшинное пространство, также удалить все увеличенные тазовые или парааортальные лимфоузлы. У пациентов высокого риска с серозными, прозрачноклеточными, опухолями 3 стадии с инвазией в миометрий не меньше чем наполовину или распространяющимися на шейку матки, следует проводить плановое хирургическое лечение с лимфаденэктомией, по крайней мере, тазовых лимфоузлов. Широко применяют хирургическую лапароскопию, включающую влагалищную гистерэктомию и билатеральную сальпингоофорэктомию с лимфаденэктомией или без нее (особенно у пациентов с ожирением или 1-2 стадией рака матки).

С созданием алгоритма хирургического лечения адъювантную лучевую терапию у пациентов с раком эндометрия стали применять реже. Существуют следующие рекомендации по ведению больных.

• Больных с 1-2 стадией карциномы эндометрия, ограниченной его внутренней половиной, можно вести без адъювантной терапии (например, стадия 1а или 1b, степень 1 или 2).
• Больным с высоким риском карцином без вовлечения тазовых лимфоузлов (т.е. любая стадия Iс, степень 3, прозрачноклеточные опухоли, серозный рак, рак матки стадии 2) проводятбрахиотерапию свода (без внешнего облучения тазовой области).
• Больным с одним вовлеченным тазовым лимфоузлом проводят внешнее облучение таза.
• Больным с множественным поражением тазовых лимфоузлов или доказанным поражением парааортальных узлов обширное облучение проводят таким образом, чтобы воздействовать на тазовые и парааортальные лимфоузлы.
• Больным с метастазами в придатки или сальник проводят химиотерапию карбоплатином или паклитакселом.

При невозможности хирургического лечения (по медицинским показаниям) можно использовать только лучевую терапию. Применяют сочетание внутриполостного и внешнего облучения. Пятилетняя выживаемость больных при этом на 20% меньше, чем у пациентов после гистерэктомии.

Гормональная терапия

Рак эндометрия у женщин младше 40 лет возникает редко. Как правило, его обнаруживают на ранних стадиях. Подобная категория больных обычно стремятся сохранить фертильность. Лечение высокими дозами медроксипрогестерона (по 200 мг ежедневно 2 раза в день) в течение 3-6 мес приводит к обратному развитию опухоли у двух третей пациенток, но часты рецидивы, поэтому необходим тщательный мониторинг.

Стадия 2

Если визуально шейка матки не изменена, а поражение диагностируют только при материала, полученного при выскабливании эндоцервикса (латентная 2 стадия заболевания), лечение может быть таким же, как на 1 стадии. Таким образом, выполняют тотальную гистерэктомию и билатеральную сальпингоофорэктомию (хирургическое лечение рака матки с последующей лучевой терапией).

Независимо от размеров шейки матки, альтернативным методом считают проведение радикальной гистерэктомии, билатеральной сальпингоофорэктомии одновременно с тазовой и парааортальной лимфаденэктомией. Если лимфоузлы не вовлечены, брахитерапии не требуется. При их поражении проводят курс внешнего облучения таза или облучения протяженного поля тазовой области.

Поздние стадии рака матки

На поздних стадиях лечение подбирают индивидуально. В качестве паллиативного лечения кровотечения и других тазовых симптомов необходимо по возможности удалить матку, маточные трубы и яичники. Если крупная опухоль распространяется на верхнюю половину живота, то подвижные метастазы опухоли, такие как сальниковый блок, следует удалить. Это позволяет улучшить качество жизни пациента, временно устранив дискомфорт в животе и асцит. Больным с поздними стадиями рака матки также необходимо проводить химиотерапию или применять оба метода лечения.

Химиотерапия при раке матки

У пациенток с раком матки становится более очевидной необходимость применения химиотерапии на поздних стадиях. Изучено использование комбинации цисплатина и доксорубицина, которую можно применять в качестве самостоятельного метода или в сочетании с облучением.

Возникновение рецидивов рака матки

Около 75% рецидивов возникают через два года после лечения. При обнаружении рецидива пациент должен пройти полное физикальное обследование и исследования, позволяющие обнаружить метастазы. Тщательный осмотр особенно важен после адъювантного лечения. Чаще рецидив опухоли обнаруживают в своде влагалища. Около 70-80% подобных рецидивов можно устранить с помощью лучевой терапии.

При метастазировании в другие области (например, в верхнюю часть брюшной полости, легкие и печень)назначают высокие дозы прогестинов и антиэстрогенов. Около одной трети всех рецидивирующих карцином эндометрия содержат рецепторы к эстрогену и прогестерону (более высокодифференцированные опухоли чаще содержат их). Как и при раке молочных желез, пациенты тем лучше отвечают на лечение, чем больше рецепторов к эстрогену и прогестерону содержит опухоль. На гормональную терапию отвечают около 80% таких больных, а при опухолях, не имеющих рецепторов, — 10% пациенток.

В качестве гормональных препаратов применяют медроксипрогестерон (ежедневно по 50 мг 3 раза в день или еженедельно в дозе 400 мг внутримышечно) или мегэстрол (ежедневно по 80 мг 2 раза в день). Если в процессе лечения прогестинами заболевание прогрессирует, можно провести курс химиотерапии. Комбинация карбоплатина и паклитаксела эффективна в 50% случаев.

Ведение после лечения рака матки

Периодические осмотры проводят каждые 3 мес в течение двух лет, каждые 6 мес в течение трех лет, а затем ежегодно. Обязательно следует выполнять исследование мазка по Папаниколау из свода влагалища у больных, не получавших лучевую терапию.

Прогноз при раке матки

Прогноз зависит от нескольких факторов: размера матки, гистологического типа опухоли, степени дифференцировки, глубины проникновения в миометрий, состояния лимфоузлов, присутствия перитонеальной жидкости и скрытых метастазов в придатки или верхние отделы живота. У больных с серозными и прозрачноклеточными карциномами эндометрия прогноз особенно плохой. Оба этих вида опухолей приводят к ранней диссеминации рака. Пятилетняя продолжительность жизни при их обнаружении не превышает 50% (даже для пациентов с I стадией заболевания на момент установления диагноза)

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Похожие статьи