24670 0

Почти ежегодно обращаются больные, у которых своевременно не были распознаны подкожные разрывы сухожилий разгибателей пальцев. Закрытые повреждения сухожилий разгибателей пальцев наблюдаются на различных уровнях, но наиболее часто — в области дистального межфалангового сустава, т. е. у места прикрепления разгибательного аппарата и в области проксимального межфалангового сочленения.

Н. И. Пироговым (1843) было подмечено функциональное единство общего разгибателя пальцев и собственных мышц кисти, образующих тыльный апоневроз или разгибательный аппарат пальца. Тыльный апоневроз имеет форму треугольной пластинки, вершина которой прикреплена к дистальной фаланге, а углы основания направлены в стороны и проксимально (рис. 89).

Сухожилие общего разгибателя пальцев на уровне проксимальной фаланги разделяется на три пучка. Центральный пучок пересекает проксимальный межфаланговый сустав и прикрепляется к основанию средней фаланги. Боковые части сухожилия общего разгибателя сближаются, сливаются в один пучок, который пересекает дистальный межфаланговый сустав и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. На уровне пястно-фалангового сустава фасция тыла пальца образует поперечно идущие пучки.

Дистальная их часть, имеющая дугообразный ход, объединяет сухожилие общего разгибателя пальцев с подходящими к нему с боков волокнами сухожилий собственных мышц кисти. При этом образуется род «капюшона», охватывающего сустав с тыла и с боков. При движениях пальца «капюшон» свободно скользит над тыльной поверхностью проксимального межфалангового сочленения.


Рис. 89. Разгибательный аппарат пальца (по Н. И. Пирогову).
1 - вскрытый костно-фиброзный канал пальца; 2 - сухожилие глубокого сгибателя пальцев; 8 - петля, образованная расщеплением сухожилия поверхностного сгибателя пальцев; 4 - брыжейка сухожилия; 5 - сухожилие общего разгибателя пальцев; в - сухожилия межкостных и червеобразных мышц; 7 - межсухожильные соединения разгибательного аппарата пальца.


При нарушении целости центрального пучка сухожилия разгибателя с разрывом треугольной связки боковые волокна сухожилия смещаются в ладонную сторону. Через образовавшуюся щель между разошедшимися боковыми пучками сухожилия разгибателя выступает головка проксимальной фаланги (рис. 90). Последующее сморщивание боковых отделов фиксирует среднюю фалангу в положении сгибания, а дистальную - в разгибании; возникает «симптом петли» - так называемая двойная контрактура пальца.

Необходимо постоянно помнить о том, что только сгибание пальца обеспечивает расслабление разгибательного аппарата. Фиксация пальца в разогнутом положении при лечении повреждений разгибательного аппарата - наиболее частая ошибка. Для дифференциального диагноза надо помнить, что растяжения связок в дистальном межфаланговом суставе пальцев редки, а ушибы и отрывы разгибателя более часты. Поэтому всегда необходимо рентгенологическое обследование.



Рис. 90. Характерное положение пальца в зависимости от уровня повреждения (обозначен стрелкой) сухожилия разгибателя (а); расщепление тыльного апоневроза пальца на уровне проксимального межфалангового сустава с подвывихом средней фаланги V пальца (б).


Различают два вида подкожного разрыва разгибательного аппарата пальца на уровне дистального межфалангового сустава: разрыв без повреждения и с повреждением кости, неполный и полный. При первом возможны неполные разгибательные движения дистальной фаланги. При втором разгибание невозможно, образуется «палец-молоточек».


Рис. 91. Фиксация дистального межфалангового сустава с помощью металлической пластинки с липким пластырем и гипсовой повязкой (а, б); фиксация пальца в «пишущем» положении (в); операция - шов сухожилия разгибателя (г).


Распознавание подкожного разрыва сухожилия разгибателей пальца не представляет затруднений, если хирург с должным вниманием отнесется к анамнезу и осмотру больного. Этот вид травмы наблюдается чаще после внезапного торцового удара по пальцу или непосредственной опоры на палец. При этом палец приобретает характерное для разрыва сухожилия положение и форму, происходит и соответствующее выпадение функции разгибания - это признаки, по которым можно судить и об уровне повреждения разгибательного аппарата (см. рис. 90).

Лечение подкожных разрывов сухожилий разгибателей. В отношении лечения подкожных повреждений сухожилий разгибателей по настоящее время нет единого взгляда. Многие авторы рекомендуют применять оперативное лечение - шов сухожилия с последующей иммобилизацией фаланги; другие хирурги считают, что при консервативном лечении можно достигнуть хороших и во всяком случае не худших результатов. Мы придерживаемся этого мнения в отношении подкожных разрывов разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава. При разрывах в области проксимального сустава считаем показанным оперативное лечение.

Успех консервативного лечения закрытых повреждений разгибателей в области дистального межфалангового сустава зависит от своевременного распознавания и полноценной иммобилизации пальца. Испробовав различные методы и сроки фиксации и сопоставив результаты, мы с 1938 года применяем иммобилизацию пальца в «пишущем» положении - разгибание в дистальном и сгибание в проксимальном межфаланговом суставе (рис. 91) - на 4-6 иед (Е. В. Усольцева, 1939). Фиксация осуществляется тыльной гипсовой, коллоидной или липкоштастырной повязкой, реже - спицей Киршнера. У пожилых людей, страдающих возрастными и обменными изменениями межфаланговых суставов, ограничиваемся наложением шины в полусогнутом положении пальца. Пациентам, работа которых требует дифференцированных движений дистальной фаланги, если иммобилизация не дала результата, рекомендуется оперативное вмешательство.

Оперативное лечение

В настоящее время хирурги продолжают изыскание новых способов шва, крепления и удержания сухожилия разгибателя до заживления. Предпочтение отдается внутреннему шинированию спицей и способу Беннела. Дистальный и проксимальный концы разгибателя прошиваются нержавеющей проволокой или нейлоновой нитью. Концы нити выводятся дистально и завязываются над пуговицей. При надобности шов дополняется одиночными швами с боков, восстанавливается целость капсулы сустава. Через 3-4 нед швы подрезаются и вытягиваются. Иммобилизация пальца достигается гипсовой повязкой или трансоссальной спицей Киршнера. При отрыве сухожилия с костным фрагментом применяется чрескостный шов.

При повреждениях разгибательного апоневроза пальца на уровне проксимального межфалангового сустава также предлагаются разнообразные способы тендопластики с целью сближения разошедшихся боковых пучков сухожилия разгибателя. Повреждения сухожилия разгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава у нас изучены В. Г. Вайнштейном (1958). Цель операции - исправление деформации и восстановление разгибательного аппарата пальца. Исправление достигается после выделения и восстановления соотношений боковых пучков, полеречных и косых волокон апоневроза.

Большинство хирургов у нас и за рубежом считают, что свежие подкожные повреждения сухожилий разгибателей должны лечиться консервативно. Причина неудач кроется в несоблюдении основных принципов лечения этих повреждений. К основным ошибкам относятся фиксация поврежденного пальца в положении разгибания в проксимальном межфаланговом и пястно-фаланговом суставах и недостаточный срок иммобилизации - менее 4 нед.

Операции всегда должны предшествовать устранение тугоподвижности и ригидности суставов кисти и обследование состояния здоровья пациента. Результаты оперативного восстановления разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава лучше, чем в области дистального сочленения. В литературе встречаются единичные сообщения о более редких случаях подкожных повреждений сухожилий разгибателей большого пальца, собственного разгибателя II пальца и других образований разгибательного аппарата.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

Утрата целостности соединившихся боковых пучков на уровне прикрепления к основанию дистальной фаланги приводит к отсутствию ее разгибания, и известно как «молоткообразный палец».

Пассивное разгибание обычно сохранено полностью.

Функция центрального пучка без сопротивления на среднюю фалангу +/-расслабленность на уровне проксимального межфалангового сустава может вызвать гиперэкстензию проксимального межфалангового сустава.

Механизм формирования молоткообразной деформации

Закрытая травма (чаше всего)

• Внезапное форсированное сгибание разогнутого пальца
• Спорт, профессиональное занятие или домашняя работа
• Вызывает разрыв разгибательного аппарата на уровне прикрепления к тылу дистальной фаланги с или без отрыва костного фрагмента.

Открытая травма

• Резаная рана
• Раздавливание

Классификация молоткообразных пальцев

• Закрытая травма, +/- отрывной перелом
• Самое частое повреждение

• Открытое повреждение сухожилия на уровне

• Сочетанный дефект кожи и сухожилия

• Повреждение на уровне зоны роста

• Повреждение от переразгибания
• > 50% переломы суставной поверхности
• Ладонный подвывих дистальной фаланги

Распространенность (встречаемость)

• Распространенность по полу и возрасту очень варьирует в разных странах
• Чаще у подростков/молодых мужчин
• Чаще у женщин среднего возраста
• Независимо от пола чаще повреждаются локтевые пальцы.

Консервативное лечение закрытого (тип 1) молоткообразного пальца

• Большинство случаев типа I лечится консервативно наложением шины.
• Без костного фрагмента:
• восемь недель непрерывного шинирования
• еще четыре недели на ночь
• С костным фрагментом:
• Шесть недель непрерывной иммобилизации
• Рекомендуют снимать шину только для мытья.

Цели терапии

• Способствовать сращению сухожилия
• Довести функцию до максимума
• Восстановить амплитуду движений в максимальном объеме
• Сохранить полную амплитуду неповрежденных суставов
• Предупредить развитие деформации по типу «лебединой шеи».

Типы шин

• Алюминиевая с мягким покрытием, которая может быть обрезана по размеру. Не должно быть острых краев
• Штампованная пластиковая (Stack)
• Изготовленная по индивидуальному заказу из термопластика.

Применение шины

• Тыльная шина допускает свободу проксимального межфалангового сустава и обеспечивает чувствительность кончика пальца. При использовании ладонной шины оба условия нарушаются
• Выраженное переразгибание может привести к нарушению кровообращения. Легкое сгибание может привести к дефициту разгибания.
• Необходим регулярный контроль положения шины и целостности кожи.
• Шина не должна быть свободной.

Через шесть недель (с переломом) и через восемь недель (без перелома)

• Начинают осторожные упражнения на сгибание
• В первую неделю не более 20-25° активного сгибания дистального межфалангового сустава.
• Во вторую неделю, если нет недостаточности разгибания, сустав можно согнуть до 35°.
• При тугоподвижности межфалангового сустава в разгибании возможно потребуется растяжение косых поддерживающих связок.
• При недостаточном разгибании может быть показано дополнительное шинирование (и упражнения откладывают)
• Рекомендуется шинирование между занятиями лечебной физкультурой в течение первых двух недель мобилизации с шиной на ночь в течение четырех недель.
• Может потребоваться десенситизация болезненного кончика пальца.
• Упражнения интенсифицируют постепенно до активного захвата и щипка.
• Сгибание усиливают при сохраненном разгибании.

Осложнения иммобилизации в шине

• Мацерация/некроз кожи
• Мацерация/некроз ногтевого ложа.
• Аллергия на пластырь
• Дефицит разгибания в дистальном межфаланговом суставе.

Оперативное лечение закрытого (тип 1) молоткообразного пальца

Техника открытого восстановления описана, но результаты не лучше, чем при консервативном лечении. Очень высок процент осложнений.

Иммобилизация с использованием спицы Киршнера (погружают спицу и проводят ее косо [не продольно], чтобы избежать болей на кончике пальца) иногда показана пациентам, не способным носить шину из-за особенностей профессии или по другим социальным или психологическим причинам.

Тип 2 молоткообразный палец (открытое повреждение сухожилия на уровне или проксимальнее дистального межфалангового сустава)

Острая травма лечится путем хирургического восстановления разгибательного аппарата, после которого осуществляют иммобилизацию в течение восьми недель с использованием шины или погруженной спицы Киршнера.

Тип 3 молоткообразный палец (сочетанный дефект кожи или сухожилия)

Требуется Восстановление мягких тканей

Тип 4 молоткообразный палец

Тип 4А повреждение зоны роста

• Разгибательный аппарат прикрепляется к базальному эпифизу.
• Возможна коррекция путем закрытой репозиции
• Шина в разгибании на четыре недели, затем контрольная рентгенограмма для оценки сращения перелома и положения фрагментов.

Тип 4В

• Повреждение от избыточного сгибания
• Можно лечить в шине, фиксацией спицами или путем открытой репозиции и внутренней фиксации. Соблюдать осторожность и не расколоть мелкий костный фрагмент спицей или винтом.

Тип 4С

• Повреждение от переразгибания
• > 50% переломы суставной поверхности
• Ладонный подвывих дистальной фаланги по отношению к проксимальному фрагменту (который остается в правильном анатомическом положении, удерживаемый прикреплением сухожилия разгибателя и суставной капсулой). Дистальный фрагмент смещается в ладонную сторону.
• Можно лечить в шине, фиксацией спицей Киршнера или путем открытой репозиции и внутренней фиксации.
• При ладонном подвывихе основного фрагмента дистальной фаланги эффективен метод фиксации спицами Киршнера по Ishiguro.
• Согнуть дистальный межфаланговый сустав.
• Провести спицу Киршнера через тыльную поверхность средней фаланги на 1-2 мм к тылу и проксимальнее костного фрагмента.
• Потянуть ногтевую фалангу в дистальном направлении и разогнуть для ее репозиции.
• Провести осевую спицу через ногтевую фалангу через дистальный межфаланговый сустав.
• Наложить защитную шину.
• Удалить спицу через 4-6 недель.

Молоткообразный первый палец (зона TI, межфаланговый сустав)

• Закрытый молоткообразный первый палец лечится шинированием в течение 6-8 недель.
• При открытом повреждении молоткообразный первый палец можно лечить путем шва сухожилия.
• Протокол мобилизации такой же как при лечении типа 1 молоткообразных деформаций трехфаланговых пальцев.

Трехфаланговые пальцы - средняя фаланга (зона II) и основная фаланга первого пальца (зона TII)

Средняя фаланга трехфаланговых пальцев

Обычно возникает при открытых резаных ранах или размозжении (чаще, чем при закрытых повреждениях как в зоне I).

Часто неполное повреждение сухожилия из-за его ширины на уровне сред ней фланги.

При повреждении менее 50% можно не сшивать сухожилие.

При восстановлении выполняют обвивной шов или шов перекрещивающимися стежками по Silversklold. Сухожилие, как правило, слишком тонкое (0,5 мм), чтобы использовать осевой шов.

Послеоперационное лечение

• Шинируют дистальный межфаланговый сустав в полном разгибании на шесть недель.
• Активное сгибание в проксимальном межфаланговом суставе разрешают выполнять во время иммобилизации.

Проксимальная фаланга первого пальца

При повреждении сухожилия длинного сгибателя на уровне основной фаланги его можно сшить, как описано выше, либо использовать осевой шов с перекрещивающимися стежками по Silversklold.

Послеоперационное веление

• Шинируют межфаланговый сустав в полном разгибании на шесть недель.
• Активное сгибание в пястно-фаланговом суставе разрешено.

Повреждение сухожилия разгибателя трехфаланговых пальцев по типу бутоньерки

Деформация по типу бутоньерки (пуговичной петли)

• Проксимальный межфаланговый сустав пальца удерживается в положении сгибания, дистальный межфаланговый сустав переразогнут.
• При отсутствии лечения может развиться стойкая деформация.

Причины

• Закрытое повреждение центрального пучка.
• Закрытое повреждение центрального пучка с отрывным переломом.
• Открытое повреждение центрального пучка.
• Ладонный вывих в проксимальном межфаланговом суставе с отрывом центрального пучка от места прикрепления к основанию средней фаланги.

Деформация по типу псевдобутоньерки

• Обычно вследствие повреждения от переразгибания в проксимальном межфаланговом суставе.
• Сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава ведет к сокращению косых удерживающих связок и соответственно, к утрате сгибания в дистальном межфаланговом суставе.

Лечение острого открытого повреждения по типу бутоньерки

• Сухожилие может быть сшито.
• При загрязненных ранах с утратой сухожильной ткани для восстановления центрального пучка необходим альтернативный метод.

Шов сухожилия

• Адекватная культя центрального пучка - прямой шов с наложением осевого шва и обвивного перекрещивающегося по тыльной поверхности сухожилия.
• Неадекватная культя центрального пучка - трансоссальная фиксация через канал в основании средней фаланги или якорная фиксация.

Пластика свободным сухожильным трансплантатом

Возможно выполнение в экстренном порядке или при отсроченном вмешательстве.

Фрагмент расщепленного сухожилия длинной ладонной мышцы проводят через канал в основании средней фаланги и концы перекрещивают над суставом в виде восьмерки.

Свободные концы трансплантата обвивают вокруг боковых пучков разгибательного аппарата.

Проксимальный межфаланговый сустав фиксируют в разгибании приблизительно на 2 недели, затем начинают осторожную активную мобилизацию в небольшом объеме, постепенно увеличивая амплитуду до полного сгибания в течение 6 недель.

Дистально основанный лоскут центрального пучка

Для замещения дефекта центрального пучка используют часть проксимального отдела центрального пучка, развернутую в дистальном направлении.

Ушивают дефект в проксимальной части центрального пучка.

Восстановление с отщепом бокового пучка

• Отделяют боковые пучки от их латерального прикрепления к косым удерживающим связкам.
• Расщепляют боковые пучки вдоль на 2 см.
• Подшивают медиальную часть к средней линии, оставляя латеральные части на месте для выполнения функции боковых пучков.

Повреждения первого пальца

Разгибатели обычно достаточно крупные, для наложения осевого и перекрещивающегося швов по тылу.

Повреждения на уровне основной фаланги трехфаланговых пальцев

Необходима аккуратность, чтобы не нарушить соотношение протяженности центральных и боковых компонентов разгибательного аппарата.

Для предотвращения спаек следует рано начать движения с небольшой амплитудой.

Частичное повреждение

Для восстановления используют обвивной перекрещивающийся шов или шов эпитенона.

Ранняя мобилизация для предупреждения спаек.

Полное повреждение

Для восстановления применяют осевой шов и обвивной перекрещивающийся или шов эпитенона.

Повреждения первого пальца (зона TIV, пястная кость)

Сухожилия длинного и короткого разгибателей представляют собой четко выраженные овальные сухожилия.

Травма от улара (кулаком о зубы)

При ударе кулаком повреждается пястно-фаланговый сустав. Пациенты могут с неохотой описывать механизм травмы.

При ударе о зубы повреждается сухожилие разгибателя, капсула сустава с инфицированием микрофлорой полости рта.

Это повреждение часто поздно диагностируется лишь после развития инфекции.

Гнойный артрит может развиться уже через 48 часов после травмы.

Раневой канал проходит через кожу, сухожилие разгибателя, капсулу сустава и синовиальную оболочку в сустав.

Возможен дефект суставного хряща, перелом или инородное тело в суставе (например, фрагмент зуба) в головке пястной кости.

Обследование

• Рентгенография для выявления перелома или инородного тела.
• Анализы крови.
• Посев раневого отделяемого.
• Контроль лейкоцитов и С-реактивного белка, особенно при наличии инфекции.

Хирургическое лечение повреждения от удара в зоне V

• Проконтролировать состояние иммунизации против столбняка
• Начать внутривенное введение антибиотиков.
• Осмотреть рану в операционной. При осмотре кисти с разогнутыми пястно-фланговыми суставами взаимное расположение кожи, сухожилия и капсулы сустава меняется (так как они перекрывают друг друга). Легко не заметить повреждение капсулы сустава.
• Иссечь края кожной раны в пределах 1-2 мм.
• Расширить рану проксимально и дистально.
• Обычно имеется видимое повреждение сухожилия разгибателя, концы которого можно развести. В ином случае необходимо продольно расщепить сухожилие для осмотра пястно-фалангового сустава.
• Возможно видимое повреждение капсулы сустава. Если точно известно, что повреждение возникло вследствие удара о зубы, необходимо вскрыть сустав продольно и промыть его (даже если нет видимых колотых ран).
• Первичное ушивание раны не проводится.
• Если сустав инфицирован, то необходимы повторные промывания сустава в условиях операционной до тех пор, пока рана не станет чистой. Повторить посев.
• Значительные повреждения сухожилия восстанавливают в отсроченном порядке после очищения раны.
• Незначительное повреждение разгибателя можно оставить без ушивания для самостоятельного заживления.

Повреждение разгибательного капюшона

Толстое сухожилие на уровне разгибательного капюшона можно восстановить осевым швом с выполнением обвивного перекрещивающегося шва.

Открытое поврежление сагиттальных пучков

Повреждение сагиттальных пучков встречается не часто, так как они защищены от травмы своим расположением.

Сагиттальные пучки следует восстанавливать, в противном случае сухожилие разгибателя будет смещаться латерально, вызывая неудобство и утрату разгибания.

Закрытое повреждение сагиттальных пучков

Подкожный разрыв лучевых сагиттальных пучков с подвывихом сухожилия разгибателя в локтевую сторону возможен у неревматоидных пациентов вследствие травмы (форсированное сгибание или разгибание).

Это приводит к дискомфорту, смещению сухожилия разгибателя со щелчком при сгибании пястно-фалангового сустава и дефициту разгибания.

Лечение закрытого повреждения сагиттальных пучков в остром периоде

До двух недель после травмы.

Шинирование пястно-фалангового сустава в положении сгибания под углом 10-20° сгибания в течение шести недель.

Оставить межфаланговые суставы свободными.

Лечение закрытого повреждения сагиттальных пучков в отсроченном периоде

Требуется один из способов восстановления для стабилизации и централизации сухожилия разгибателя. К ним относятся:

• Прямое восстановление лучевых сагиттальных пучков.
• Восстановление с использованием сухожильной перемычки.
• Восстановление с использованием отщепа общего разгибателя пальцев, проведенного под межпястной связкой и подшитого на себя.
• Использование свободного сухожильного трансплатата.
• Пятый палец - транспозиция сухожилия разгибателя мизинца при подвывихе разгибателя с отведением пятого пальца в пястно-фаланговом суставе.

Для восстановления баланса может потребоваться ограниченная мобилизация локтевого сагиттального пучка.

Повреждения первого пальца (зона TV, запястно-пястный сустав)

Короткий разгибатель первого пальца и длинная отводящая первый палец мышца (2-4 сухожильных пучка) могут повреждаться в зоне V.

Эти сухожилия могут быть восстановлены с использованием осевого и обвивного швов, как описано выше.

Может быть повреждена поверхностная ветвь лучевого нерва. Ее следует восстановить, поскольку неврома и невропатическая боль ограничивают трудоспособность.

Повреждения трехфаланговых пальцев (зона VI, пястная кость)

При повреждениях сухожилий разгибателей в зоне VI прогноз лучше, чем при травмах в зоне II-V. Они могут быть восстановлены осевым и обвивным швами, как описано выше.

Повреждения на уровне запястья (зона VII)

Открытые повреждения

Шов сухожилий в этой зоне выполняется так же, как описано для зон V и VI. Правильное расположение концов поврежденных сухожилий при множественных повреждениях (часто встречается) может быть затруднено. Следует действовать методично, при необходимости наложить маркировочные швы.

Восстановление удерживающей связки разгибателей

При повреждениях разгибателей на уровне запястья нарушается целостность удерживающей связки.

Иногда связку приходится дополнительно рассекать для доступа в проксимальном и дистальном направлениях.

Для исключения возможности натяжения сухожилий по типу тетивы лука нужно постараться сохранить часть связки в каждом канале.

Подкожный разрыв

Локтевой сгибатель запястья может сместиться в локтевую сторону с супинацией, ладонным сгибанием и локтевой девиацией после перелома Коллиса.

Повреждения на уровне дистального отдела предплечья (зона VIII)

• Восстанавливают сухожилия как описано выше.
• При повреждении на уровне сухожильно-мышечной части возможен шов, если сохранилась часть сухожильной ткани на проксимальном конце.
• Шов бок в бок или транспозиция сухожилия (первичная или отсроченная) выполняются при невозможности прочной фиксации с мышечным брюшком.

Повреждения на уровне проксимальной трети предплечья (зона IX)

• Разгибатели запястья, общий разгибатель пальцев, разгибатель мизинца отходят от латерального надмыщелка.
• Разгибатели первого пальца, длинная отводящая первый палец мышца, и собственный разгибатель второго пальца отходят от проксимального отдела предплечья.
• Утрата функции после травмы может быть вследствие:
• Пересечения мышцы
• Повреждения нерва
• Комбинации и того и другого
• Внутреннее повреждение может быть значительно серьезнее, чем представляется вначале по повреждению кожи.

Мышца

Мышечные брюшки трудно восстановить. Иногда можно адаптировать пересеченные концы швом за эпимизий. Не следует захватывать большие фрагменты мышцы в шов, это может вызвать ишемию и некроз.

Лучевой нерв

От лучевого нерва отходят ветви к плечевой, плечелучевой мышцам и к длинному лучевому разгибателю запястья на уровне дистальной трети плеча. Затем он делится на двигательную и чувствительную ветви. Поверхностная ветвь лучевого нерва (чувствительная) продолжается дистально под плечелучевой мышцей, выходя на уровне дистальной трети через анатомическую табакерку. Повреждение двигательной ветви лучевого нерва должно быть диагностировано при ревизии, при возможности с восстановлением. При утрате функции лучевого нерва показана его Восстановление в отсроченном порядке или выполнение транспозиции сухожилий.

Чем опасен разрыв сухожилия на пальце руки? Подвижность кисти обеспечивается слаженной работой сгибателей и разгибателей. Первые находятся на ладонной поверхности руки, вторые - на тыльной ее стороне. Пальцы не имеют мышц, поэтому их движения осуществляются посредством соединительных тканей. Сгибатели могут быть поверхностными или глубокими. Одни из них находятся на средних фалангах, другие - на ногтевых. Травмы сухожилий занимают первое место среди повреждений кистей и пальцев. Около 30% из них сопровождаются полными или частичными разрывами сухожилий. Связано это с особым расположением тканей, из-за чего их легко повредить.

Классификация

Травмы связок большого пальца снижают функциональность кисти на 50%, указательного и среднего - на 20%. Они наиболее распространены среди людей, предпочитающих любительские спортивные занятия. В зависимости от наличия повреждения кожи, разрывы сухожилий делятся на открытые и закрытые. Первые случаются при ранениях колюще-режущими предметами. Вторые диагностируются у спортсменов. Сухожилие повреждается при чрезмерном его растяжении.

Разрывы делятся на частичные и полные, степень тяжести травме присваивается в зависимости от количества надорванных волокон. Тотальные повреждения вылечить сложнее. Разрыв одной связки считается изолированным, нескольких - множественным. О сочетанной травме речь идет в случае повреждения мышечных тканей, кровеносных сосудов и нервных окончаний.

Важным при назначении лечения является определение давности повреждения. Свежим считается подкожный разрыв, произошедший менее 3 дней назад. Травмы, произошедшие более 3 суток назад, называются несвежими. Те, что случились 21 и более дней назад, относятся к застарелым.

Частые причины травмы

Повреждение сухожилий и капсулы сустава может иметь травматическое или дегенеративное происхождение. Последний тип является результатом истончения тканей, первый возникает при резком поднятии тяжести. Спортивная травма может иметь смешанное происхождение.

Провоцирующими факторами считают:

• небольшой перерыв между тренировками;
• отсутствие разминки во время занятия;
• переоценка своих возможностей;
• несоблюдение техники безопасности.

В группу риска входят лица, имеющие лишний вес, и люди пожилого возраста.

Характерные признаки

Симптомы разрыва связок пальца руки определяются его локализацией. Повреждение тканей, расположенных на передней поверхности кисти, сопровождается нарушением сгибательных функций. Пальцы в таком случае приобретают переразогнутое положение. При травмировании сухожилий задней части кисти страдают разгибательные способности. Поражение нервных окончаний может приводить к онемению и парестезии. При появлении хотя бы одного из перечисленных выше симптомов необходимо обратиться к врачу. Свежие травмы лечатся быстрее, чем застарелые.

Если человек замечает, что функции кисти серьезно нарушены, он должен наложить стерильную повязку и холодный компресс. Это препятствует кровоизлиянию и развитию отечности. Конечность нужно поднять над головой, это замедлит скорость движения крови.

В травмпункте проводится первичная обработка раны, включающая нанесение на кожу антисептических растворов, остановку кровотечения и наложение швов. После этого ставится противостолбнячная вакцина и вводятся антибактериальные препараты. При обнаружении разрыва сухожилия разгибателя пальца пациент направляется к хирургу. Без выполнения операции кисть может утратить свои функции.

Терапевтические мероприятия

Лечение травм сухожилий разгибателя может осуществляться не только хирургическим, но и консервативным методом. Однако это не относится к повреждению сгибателя. При травмах пальцев показано длительное ношение гипса или иного фиксирующего устройства.

Повреждения, возникающие в области запястья, лечатся исключительно хирургическим путем. Концы разорванной связки сшивают. Если поврежденные ткани находятся в области дистального межфалангового сустава, шина накладывается на 5–6 недель.

Более быстрое восстановление функций пальца наблюдается после операции «шов сухожилия разгибателя».

Фиксирующее устройство после хирургического вмешательства необходимо для обеспечения суставу разогнутого положения. Носить его придется не менее 3 недель. Шина должна быть надета на палец постоянно. Ее досрочное снятие может способствовать разрыву начавшего формироваться рубца, в результате чего ногтевая фаланга вновь примет согнутое положение. В таких случаях показано повторное шинирование. В период лечения рекомендуется находиться под наблюдением врача.

При деформации по типу бутоньерки сустав фиксируется в прямом положении до полного заживления поврежденных тканей. Наложение шва необходимо при сокращении и полном разрыве сухожилия. При отсутствии лечения или неправильном наложении шины палец принимает изогнутое состояние и застывает в таком положении. Нужно выполнять все предписания травматолога и носить шину не менее 2 месяцев. Врач подскажет, когда именно можно будет ее снимать.

Разрыв сухожилий разгибателей на уровне пястной кости, запястного сустава и предплечья требует хирургического вмешательства. Самопроизвольное сокращение мышц приводит к подтягиванию сухожилий и значительному расхождению поврежденных волокон.

Операцию выполняют под местной анестезией. Сначала останавливают кровотечение, после чего оторванную связку подшивают к дистальной фаланге. Если травма сопровождается переломом, костный отломок закрепляют винтом. Спица в пальце играет роль фиксатора.

Хирургическое вмешательство выполняется в амбулаторных условиях, после его завершения пациент может оправляться домой.

Восстановительный период

Реабилитация при разрыве сухожилий сгибателей пальцев включает:

• массаж;
• прием лекарственных препаратов.

Растирание ускоряет процесс восстановления поврежденных тканей, повышает их прочность. Связку нужно прорабатывать подушечками пальцев, нагрузку нужно повышать постепенно. Движения осуществляются по ходу поврежденного участка сухожилия. Массаж можно начинать только после завершения стадии воспаления. Процедура не должна длиться более 10 минут.

Разработка пальцев - важная часть реабилитации. Она способствует усилению кровоснабжения и питания тканей. Нужно сжать руку и удерживать ее в таком положении 10 секунд. После этого пальцы разгибают по мере возможности и фиксируют их в таком положении на 30 секунд.

Нельзя растягивать сухожилие резко, выполнять упражнения можно сколь угодно часто. Не стоит забывать, что занятия должны быть регулярными.

В некоторых случаях после наложения шины назначаются противовоспалительные препараты. Однако торможение воспалительного процесса может мешать нормальному заживлению тканей, что приведет к нарушению функций кисти.

Если болевой синдром не исчезает, необходимо прекратить занятия ЛФК до тех пор, пока состояние связки не улучшится.

Сколько заживает разрыв сухожилия? При легких травмах восстановление занимает не более месяца. При полном разрыве этот период может продлиться до полугода.

Выделяют девять зон повреждений сухожилий разгибателей кисти. Повреждения в I и III зоне встречаются наиболее часто и расположены на уровне пальцев.

Повреждения сухожилий разгибателей кисти в I зоне сопровождаются либо молоткообразной деформацией пальца, либо его деформацией в виде шеи лебедя и связаны с повреждением объединенных боковых участков сухожилий возле дистальных межфаланговых суставов. Молоткообразная деформация может быть обусловлена разрывом сухожилий, но чаще возникает при внезапном сильном сгибании разогнутого пальца, сопровождающимся разрывом концевого участка сухожилия или отрывом сухожилия с костным фрагментом. При неудачном лечении молоткообразная деформация ведет к деформации пальца в виде шеи лебедя, которая обусловлена дисбалансом в работе собственных мышц кисти, мышц предплечья, осуществляющих разгибание пальцев. При разрыве дистального отдела сухожилия разгибателя возникает относительно избыточная тяга у проксимального межфалангового сустава, еще более усиливающаяся при смещении боковых волокон разгибателя к тылу. Если при этом имеется слабость ладонного апоневроза, то палец оказывается переразогнутым. В результате отсутствия противотяги со стороны разгибателей под действием тяги глубокого сгибателя палец становится согнутым в дистальном межфаланговом суставе, приобретает форму шеи лебедя.

При повреждениях сухожилий разгибателей кисти в III зоне разрывается центральная часть сухожилия, за счет чего возможно смещение боковых пучков в сторону ладони. Если повреждение в III зоне остается неустраненным, то возможно развитие петлевидной деформации пальца с потерей способности его разгибания в проксимальном межфаланговом суставе и боковым изгибом, возникающим под действием тяги смещенных боковых волокон сухожилия, отчего возникает переразгибание в дистальном межфаланговом суставе.

Диагностика повреждений сухожилий разгибателей кисти

Для распознавания повреждения сухожилий разгибателей кисти обычно достаточно объективного исследования. Разгибание пальца — более сложный процесс, чем сгибание, поскольку он определяется функционированием разгибателей предплечья, иннервируемых лучевым нервом и разгибателей, расположенных непосредственно в области кисти, иннервируемых локтевым и срединным нервами. При обследовании пациента следует помнить, что на уровне пястно-фаланговых суставов формируется объединенное сухожилие разгибателей и, несмотря на полный разрыв сухожилия проксимальнее сухожильных перемычек, способность активного разгибания в пястно-фаланговых суставах сохраняется. Более того, необходимо помнить, что собственные мышцы кисти обеспечивают сгибание в пястно-фаланговых, разгибание в межфаланговых суставах, и указанные движения могут сохраняться даже при полном разрыве общего разгибателя пальцев. Одновременное разгибание в пястно-фаланговых, межфаланговых суставах возможно лишь при содружественном функционировании разгибателей пальцев, расположенных в области предплечья и непосредственно в области кисти. Таким образом, тщательное обследование и настороженность позволяют правильно установить правильный диагноз.

И хотя нередко повреждения сухожилий разгибателей проявляются их разрывами, более часто происходят их подкожные (закрытые) повреждения и первоначально остаются нераспознанными вследствие неадекватного обследования и из-за того, что для развития дисбаланса в функции сухожилий разгибателей, расположенных в области предплечья и непосредственно в области кисти, необходимо 2-3 нед. Первичной причиной повреждения проксимальных межфаланговых суставов является сильное сгибание разогнутых в них пальцев. Обычно при этом у пациента возникает в проксимальном межфаланговом суставе, избыточная подвижность на уровне тыла основания средней фаланги. На боковом снимке иногда видны малые отрывные переломы.

Лечение повреждений сухожилий разгибателей кисти

Лечение повреждений мягких тканей, сопровождающихся молоткообразной деформацией или отрывом небольших костных фрагментов, заключается в иммобилизации с переразгибанием в течение 6 нед. Сшивание сухожилия не рекомендуется, потому что в этой области, относящейся к I зоне, сухожилие очень тонкое и характеризуется недостаточным кровоснабжением. Деформация в виде шеи лебедя предотвращают адекватной коррекцией молоткообразной деформации. Если же указанная деформация все же возникает, то может потребоваться сшивание тканей у дистального межфалангового сустава или более серьезная реконструкция.

При небольших отрывных переломах лечение заключается в иммобилизации пальца с гиперразгибанием проксимального межфалангового сустава или в трансартикулярной фиксации спицами. При отрывах более трети суставной поверхности некоторые рекомендуют открытую репозицию и внутрисуставную фиксацию. Однако при этом частота осложнений превышает 50% и некоторые исследователи полагают, что, несмотря на изначальную потерю конгруэнтности суставных поверхностей при иммобилизации с гиперразгибанием, всегда происходит их ремоделирование. По этой причине многие хирурги при наличии ладонного подвывиха в дистальном межфаланговом суставе рекомендуют выполнять закрытую репозицию и трансартикулярную фиксацию этого сустава спицами в положении гиперразгибания. Указанное лечение также показано, если пациент плохо переносит длительную иммобилизацию наружными устройствами.

Лечение бутоньерочной деформации предусматривает динамическую иммобилизацию проксимального межфалангового сустава в гиперразгибании в сочетании со сгибательной гимнастикой дистального межфалангового сустава. Если это лечение не позволяет устранить сгибательную деформацию проксимального межфалангового сустава, не обеспечивает смещения боковых пучков сухожилия к тылу, то может потребоваться хирургическое лечение. Описан ряд способов, предусматривающих либо разъединение мягких тканей, либо реконструкцию сухожилий. Исходы этих методов лечения непредсказуемы, поэтому к ним следует прибегать только после отсутствия эффекта от длительного закрытого лечения.

Осложнения лечения

Раньше повреждения сухожилий разгибателей восстанавливали в экстренном порядке, с последующей фиксацией запястья в положении разгибания, пальцев — в умеренном сгибании на протяжении 3-4 нед. Часто это приводило к формированию сращений между восстановленным сухожилием и окружающими тканями, особенно при повреждениях с раздроблением или сопутствующих переломах. По этой причине возрастает интерес к хирургическим вмешательствам, выполняемым в плановом порядке, с особым вниманием к совершенствованию техники . Показано, что лучшие результаты достигаются при контролируемой двигательной активности по сравнению с длительной иммобилизацией. При возможности сотрудничества с пациентом часто сразу после повреждения используется динамическая иммобилизация с переразгибанием.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Похожие статьи