Неврологические заболевания входят в число наиболее распространенных и социально значимых болезней как в Украине, так и в мире . Среди причин органических поражений головного мозга ведущее место принадлежит цереброваскулярным заболеваниям и особенно наиболее тяжелой их форме — инсультам. Частыми последствиями инсульта, помимо неврологического дефицита, являются когнитивные нарушения (КН), которые в первые 6 месяцев от начала заболевания отмечаются у 30-80 % больных .

При изучении когнитивных процессов необходимо ответить на следующие вопросы:

— Имеются ли у пациента КН?

— Когда они возникли и как развивались?

— Какие когнитивные функции и в какой степени нарушены?

— Какое заболевание, вероятнее всего, лежит в основе когнитивного дефицита?

Беседа с пациентом

Важность тщательного сбора анамнеза для правильного изучения высших психических функций трудно переоценить. Анамнез является краеугольным камнем клинической практики, он жизненно важен для фокусировки всех дальнейших исследований . Начинать лучше с выяснения преморбидного уровня интеллекта (образование, работа, хобби и т.д.), давности и течения расстройств. Выраженные КН приводят к изменению качества жизни пациента. При КН раньше начинают страдать навыки высокого уровня, такие как использование бытовых приборов, управление автомобилем, ведение финансовых дел, соблюдение режима лечения, что становится все более заметным, по сравнению с такими как приготовление пищи, ходьба, личная гигиена и контроль сфинктеров. Иногда родственники могут сообщить больше информации, чем сам пациент. Даже при умеренных КН рекомендуется побеседовать с кем-то из близких пациента, причем сделать это лучше в отсутствие пациента. Беседуя с пациентом с глазу на глаз, легче оценить его речь, язык, внимание, ориентацию, память, мышление. Затруднения при разговоре, парафазии, неадекватное поведение помогают в понимании природы КН. В документации желательно проиллюстрировать все отклонения конкретными примерами. Ориентировочная оценка в беседе с больным не менее важна, чем обсуждаемое далее формальное тестирование .

В ходе исследования ментального (психического) статуса принято характеризовать внешний вид и поведение, ориентацию, внимание и концентрацию, эмоциональное состояние, мышление и познавательные процессы (память, способность к логичному суждению, язык и речь, восприятие, праксис и исполнительные функции). Понятием, обобщающим все когнитивные функции (КФ), является интеллект. Наблюдение за пациентом уже в первые минуты позволяет составить впечатление об уровне общей двигательной активности, мимике, ухоженности, манере держаться и вести разговор. Перед непосредственным изучением КФ нужно определить, нет ли снижения уровня бодрствования (оглушение, сонливость) и изменений содержания сознания. Исследуют ориентацию в месте (город, район, учреждение, этаж), времени (время суток, дата, день недели, месяц, год) и собственной личности (имя, пол, возраст). Если пациент не знает, который час, можно спросить, как долго он находится здесь. Уровень внимания оценивают с помощью следующих простых тестов:

— счет от 20 до 1, перечисление месяцев года или букв указанного слова в обратном порядке;

— обнаружение 2 одинаковых предметов среди 10 похожих;

— указание всех предметов, которые на рисунке наложены друг на друга;

— нахождение на рисунке заштрихованного предмета;

— выполнение инструкций при отвлекающих факторах.

Порой пациент выражает озабоченность своим состоянием, наличием навязчивых мыслей, выражает неадекватные представления о причинах, природе и прогнозе заболевания. Большое влияние на психический статус могут оказывать употребляемые медикаменты. Грубый дефицит внимания и/или дезориентация, особенно развившиеся в течение короткого времени, говорят о тяжелом поражении мозга. Такая ситуация ограничивает исследование КФ.

Исследование блоков когнитивных функций

Оценка КФ важна в силу нескольких причин. Во-первых, диагноз деменции базируется именно на оценке КН. Во-вторых, большинство видов деменции можно диагностировать по характерному паттерну поведения и КН. В-третьих, очень важно выявить пациента в продромальном периоде КН, которые еще не достигли уровня деменции.

Неврологу важно уметь провести общее исследование КФ у всех своих пациентов. При подозрении на КН пациент долен быть направлен к специалисту с подготовкой по нейропсихологии, который, кроме глобальной оценки, проводит изучение отдельных блоков (модулей) КФ: памяти, речевой и исполнительной функций . Для правильной оценки ситуации нужно знать дискретные характеристики КФ и их топографическую локализацию в головном мозге. Практическое значение имеет исследование основных когнитивных блоков (модулей), и в первую очередь памяти.

Память

При подозрении на КН необходимо систематически исследовать память . К функциям памяти относится способность запоминать, сохранять и воспроизводить информацию. Говоря о нарушениях памяти, важно определить, о каком виде памяти идет речь. Память делится на эксплицитную (требующую осознания) и имплицитную (динамические стереотипы, двигательные навыки). Обычно в клинике исследуют только эксплицитную память, в структуре которой можно выделить несколько подвидов.

Оперативная память — немедленная фиксация и удержание новой информации в течение нескольких секунд, она связана с функцией дорсолатеральной префронтальной коры. Расстройства оперативной памяти, а также снижение внимания и способности к концентрации (пациент забывает, что хотел сказать или зачем вошел в комнату) чаще отмечаются в силу возрастных изменений, депрессии или тревожности.

Память на текущие события в настоящем (антероградная) или в прошлом (ретроградная). Она связана с функцией диэнцефально-гиппокампальных структур.

Кратковременная память (антероградная) — вид памяти, который обеспечивает запоминание полученной информации на короткое время (5-7 мин), после чего информация может забыться полностью либо перейти в долговременную память.

Нарушение кратковременной памяти проявляется антероградной амнезией, которую можно заподозрить на основании сведений о потере предметов, повторении одних и тех же вопросов, необходимости все записывать, если пациент регулярно забывает о назначенной встрече, ему трудно уследить за содержанием фильмов или найти дорогу к дому. Исследование кратковременной памяти проводят с помощью вербальных и/или невербальных тестов. При вербальном тесте, как правило, просят запомнить 5-10 слов или цифр, а затем назвать их через несколько минут. При проведении невербальных тестов пациенту можно показать 3 предмета, разложить их по комнате, а несколько позже попросить указать на эти предметы. При другом варианте невербального теста пациенту показывают несколько нарисованных геометрических фигур и спустя несколько минут просят воспроизвести те, которые он смог запомнить.

Долговременная память (ретроградная) обеспечивает запоминание информации на длительный срок. Этот вид памяти характеризуется практически неограниченным временем хранения и объемом хранимой информации. Нарушения долговременной памяти — ретроградную амнезию — можно заподозрить в тех случаях, когда пациент не может вспомнить эпизоды своей жизни (в каком году окончил школу, какой был номер школы, имя первого учителя, что он ел вчера на обед, о чем была последняя прочитанная книга и т.п.).

Обычно ретро- и антероградная амнезия встречаются вместе, как при болезни Альцгеймера (БА) или черепно-мозговой травме, но иногда имеют место диссоциации. Относительно изолированная антероградная амнезия развивается при энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса, опухолях и инфарктах височной доли. Преходящая амнезия (преимущественно антероградная) характерна для транзиторной глобальной амнезии, а повторные короткие эпизоды потери памяти типичны для транзиторной эпилептической амнезии. Амнезия как ведущий синдром не характерна для сосудистых КН (СКН), в основе которых лежат цереброваскулярные заболевания. При БА, напротив, больной уже в раннем периоде не может вспомнить слова, произнесенные несколько минут назад . Тест на запоминание 5 слов выявляет БА с чувствительностью 91 % и специфичностью 87 % .

Семантическая память (знания о значениях и смысле слов, общий запас знаний) связана с функцией передних отделов височных долей . Снижение семантической памяти проявляется обеднением словарного запаса. Пациент не может найти нужное слово, часто употребляет слова типа «этот самый», «эта штука», вместо названия предмета говорит о его предназначении (вместо слова «ручка» произносит «ну эта, которой пишут»). Страдают и представления о значении понятий (не способен назвать детали велосипеда: колеса, руль, педали). Большинство людей испытывают определенные трудности при подборе нужного слова в пожилом возрасте и при тревожно-депрессивных расстройствах, однако это отмечается не постоянно и не ассоциируется с нарушенным пониманием. Ярким примером нарушений называния предметов или подбора нужных слов (аномии) является семантическая деменция, которая отличается прогредиентным течением и возникает при атрофии передних отделов височной доли, обычно левой.

Способность к концептуализации и разрешению проблемных ситуаций

Важной частью интеллектуальной деятельности человека являются последовательные и логичные рассуждения, умение найти выход из затруднительных ситуаций путем абстрагирования и отвлеченного поиска решения. Эти нарушения проявляются при повреждении мозга различной локализации, что ведет к существенным затруднениям при исполнении профессиональных и бытовых обязанностей. Классическим примером таких нарушений является недостаточное абстрактное мышление. Тесты способности к суждению могут быть вербальными и невербальными.

Вербальные тесты включают задания объяснить переносный смысл пословиц («Лес рубят — щепки летят», «Яблоко от яблони недалеко падает» и др.), найти общее в различных предметах (яблоко и банан). Правильным ответом в последнем задании является «фрукты», а не «они желтые» (последний ответ не демонстрирует способности к обобщению).

Невербальные тесты включают задания найти общее между изображенными предметами, расположить их по порядку, продолжить визуальный ряд и т.д.

Речевые функции (язык и речь)

Наибольшее клиническое значение имеют расстройства речевых функций. Они могут быть следствием деменций, делирия, афазий или психических заболеваний (например, психоза). Исследование речевых функций подразумевает обязательную оценку следующих аспектов: экспрессии (спонтанная речевая продукция, письмо), рецепции (понимание речи и текста), повторения слов и предложений, называния предметов . При СКН, особенно после инсультов, часто страдает способность назвать предмет, которая требует интеграции зрительного восприятия, семантических и фонетических модулей. Выделяют следующие основные виды речевых расстройств.

Мутизм — это отказ от речевого общения при отсутствии органических поражений речевого аппарата. Пациент в сознании, но не пытается говорить или произносить звуки. Чаще это бывает следствием психических расстройств, но встречается также при очагах в области передней стенки III желудочка и двустороннем поражении заднемедиальной поверхности лобных долей.

Афазия (дисфазия) — это системное нарушение речи, вызванное локальным поражением доминантного (в 95 % случаев левого) полушария. Афазии часто сопутствует алексия и практически всегда аграфия. Для начала необходимо уточнить этническое происхождение и родной язык пациента, правша он(а) или левша (если правша, то не был(а) ли переучен(а) в детстве), мог(ла) ли раньше читать, писать и считать. Практически у всех правшей речевые центры локализуются в левой гемисфере, в то время как у левшей доминантным может быть левое (примерно у 60 %), правое или оба полушария .

При оценке афатических расстройств сначала нужно внимательно слушать речь пациента, предложив ему рассказать о развитии своего заболевания или попросив пациента описать показанную ему сюжетную картинку. Свободно ли говорит? Является ли речь плавной? Правильно ли построены слова и предложения? Есть ли смысл в сказанном? Не использует ли слова, не вполне подходящие по смыслу (парафазия), неологизмы, повторения (персеверации)? Не используются ли сложные конструкции с целью скрыть трудности при подборе слов? Все афатические нарушения можно разделить на случаи:

— с беглой и плавной речью (очаг поражения, как правило, кзади от сильвиевой борозды), речь пестрит парафазиями и неологизмами;

— с запинающейся, отрывочной речью (очаг поражения, как правило, кпереди от сильвиевой борозды), часто отмечается дизартрия.

Затем исследуют понимание обращенной речи (путем простых вопросов или просьбой указать на определенные предметы в комнате и выполнить команды), способность называть показанные предметы (используют около 20 объектов, начиная с простых предметов, таких как часы, расческа, ручка, затем переходят к их частям: ремешок, зубец, колпачок), повторить фразу, прочесть и написать предложение (иногда пациент сохраняет способность написать свое имя или адрес, но не в состоянии грамотно составить предложение, например, о своей работе), сложить небольшие числа.

Афазии подразделяются на несколько видов в зависимости от степени выраженности экспрессивных и рецептивных расстройств, хотя в клинической практике смешанные варианты нарушений скорее являются правилом, чем исключением . Приведенная ниже классификация афазий, принятая в настоящее время в международной неврологической литературе, несколько отличается от классификации афазий в отечественной нейропсихологии.

— Моторная (Брока) афазия — нарушена речевая продукция. Больной понимает обращенную речь, но не может передать содержание своих мыслей за счет утраты навыков комплексных движений, обусловливающих речь. Очаг — в коре задней части третьей (нижней) лобной извилины слева.

— Сенсорная (Вернике) афазия — нарушено понимание речи. Больной теряет способность понимать речь на знакомом ему языке, воспринимает ее как набор непонятных звуков, не понимает вопросов, заданий. Он не понимает и собственную речь, теряет способность контролировать ее, допуская замену букв в слове (литеральная парафазия) и замену слов в предложении (вербальная парафазия) Речь становится неправильной, непонятной, может представлять собой бессмысленный набор слов и звуков. Очаг — в коре задней части первой (верхней) височной извилины слева.

— Глобальная (тотальная) сенсомоторная афазия — сенсорная и моторная афазия.

— Кондуктивная афазия — нарушено повторение фраз, появляются парафазии. Очаг — в области нижней теменной дольки и надкраевой извилины с повреждением дугообразных волокон, соединяющих зоны Брока и Вернике.

— Транскортикальная афазия — сохранено повторение, но нарушена речевая продукция (моторная транскортикальная дисфазия, очаг — кпереди от сильвиевой борозды, но выше зоны Брока) или понимание речи (сенсорная транскортикальная дисфазия, очаг — кзади от сильвиевой борозды, но ниже и/или каудальнее зоны Вернике).

— Заикание встречается чаще у детей (обычно мальчиков), причины, как правило, психогенные, но бывают связаны с переучиванием левшей; у взрослых нередко встречается при легкой дисфазии, в том числе в процессе восстановления речи после афазии.

— Эхолалия — повторение услышанных слов и фраз. Очаг расположен в теменно-височной области.

— Амнестическая афазия , или аномия , — больной забывает название знакомых предметов и имена, не может назвать показанный ему предмет, но может описать его назначение. В то же время свободно повторяет подсказанное название или имя и отвергает неверную подсказку. Очаг — в теменно-височно-затылочной области коры головного мозга.

— Речевая апраксия — пациент сам не говорит, но может произносить слова с посторонней помощью, например исследователь просит посчитать вслух и произносит «один, два…», пациент продолжает «три».

— Субкортикальная афазия — нетипичные формы речевых нарушений, возникающие при поражении базальных ганглиев, таламусов и глубоких отделов белого вещества полушарий.

Дисфония (афония) — пациент не может говорить достаточно громко за счет поражения голосовых связок, бульбарных или невротических расстройств.

Дизартрия — пациент говорит достаточно громко, но понять его речь трудно из-за плохой артикуляции (искажения звуков и слогов). Тесты на дизартрию включают повторение слов и фраз со сложной артикуляцией, чтение фрагментов текста, произнесение скороговорок. Различают следующие разновидности дизартрии:

— спастическую при поражении центрального мотонейрона (пациент говорит «сквозь зубы», выявляются аксиальные знаки);

— ригидную при экстрапирамидных нарушениях (речь монотонная, слова и предложения внезапно начинаются и заканчиваются);

— атактическую при очаге в мозжечке (говорит, как пьяный, то громко, то тихо, неритмично, звуки «смазанные»);

— вялую при поражении периферического мотонейрона и мышц;

— миастеническую (нормальная артикуляция в начале предложения и искаженная в конце).

При обсуждении КН наибольшее значение имеет выявление афазии, поскольку это позволяет локализовать поражение и может помочь в постановке диагноза. Существуют специальные наборы тестов для детального исследования речевых функций .

Восприятие (перцепция) и способность к конструированию

Для познания окружающего мира необычайно важна способность правильно воспринимать его. Нейропсихологические исследования включают тесты для оценки зрительного, слухового и тактильного восприятия. Некоторые нарушения восприятия (перцепции), такие как игнорирование, являются диагностически ценными. Сенсорное восприятие не является пассивным процессом, оно зависит от многих факторов, включая внимание и память.

Зрительное восприятие , включая цветовое зрение, исследуют с помощью тестов на способность воссоздавать зрительные образы, умение распознавать объект и отделять изображение от фона. Цветовое зрение проверяется по стандартным таблицам Рабкина или по специальным методикам. Способность узнавать зрительные образы можно оценить с помощью теста распознавания лиц (тест Бентона). Пациенту показывают портрет и просят найти его на странице, где представлены 6 разных лиц. Задание может усложняться за счет использования фотографий, отличающихся подсветкой или деталями одежды. Примером может быть сортировка картинок в соответствии с сюжетом или составление изображений из частей (паззлы) .

Пространственное восприятие и игнорирование оценивают такими тестами: разбить отрезок на 2 равных половины, прочесть фрагмент, найти определенную букву в тексте и т.д. Если пациент регулярно «не воспринимает» какую-то половину картинки, то можно подозревать нарушение визуально-пространственного восприятия. Оно, как правило, возникает в левой половине поля зрения. Это объясняется тем, что левая гемисфера осуществляет мониторинг только правой половины, а правое полушарие — обеих половин поля зрения. Поэтому при очагах в левом полушарии нарушений визуально-пространственного восприятия не возникает, а при поражении правой гемисферы (чаще теменной доли) отмечается левостороннее гемиигнорирование . При такой патологии левая часть отрезка будет значительно больше правой, а при чтении пациент будет пропускать слова в левой половине строки. Например, при нарушении визуального восприятия половины пространства пациент не ухаживает за одной половиной своего тела или оставляет на одной половине тарелки еду. Для изучения пространственного восприятия применяется тест, в котором исследуемого просят изобразить циферблат часов (рис. 1, 2).

Слуховое восприятие включает остроту слуха, восприятие звуков и ритмов, включая сравнение двух сходных образцов.

Тактильное восприятие обычно оценивается по сложным видам чувствительности в кистях (графестезия, стереогноз) и путем поочередных прикосновений к одной или обеим рукам или половинам лица. В случае тактильного игнорирования прикосновение нормально воспринимается при поочередном касании справа и слева, но при одновременном прикосновении с двух сторон пациент воспринимает раздражение только на одной (чаще правой) половине тела.

Праксис

Апраксия — это неспособность выполнить знакомое пациенту действие, несмотря на отсутствие двигательных, чувствительных и координаторных нарушений. В литературе описаны несколько разновидностей апраксии, но их подразделение не имеет большого клинического значения. Важнее указать тип и область (оромандибулярная, рука) нарушений. Наибольшую роль в возникновении апраксии играют поражения лобной (премоторная область) и теменной долей слева. При поражениях передних отделов мозолистого тела вследствие нарушения связей между полушариями наблюдается апраксия в левых конечностях. При моторной афазии (Брока) часто наблюдается оромандибулярная апраксия, вызванная поражением нижних отделов лобной доли и островка слева. Изолированная прогрессирующая апраксия в конечностях характерна для кортико-базальной дегенерации .

Праксис исследуют путем простых команд (помашите рукой на прощанье, покажите пальцем свою правую ногу), использования воображаемых предметов (покажите, как расчесывают волосы, чистят зубы), простых оромандибулярных движений (покажите язык, задуйте свечу, оближите губы) и более сложных действий (попеременно сжимать кулаки: одна кисть сжата в кулак, другая — расправлена; попеременно класть одну руку ладонью вниз на стол, а другую — ладонью вверх на колено; последовательность «кулак, ладонь, ребро») .

Гнозис

Агнозия — это неспособность назвать нормально воспринимаемые внешние раздражители. Чаще встречается зрительная агнозия. Зрительная информация из затылочных долей передается по двум направлениям. Направление «где?» соединяет зрительные области коры с центрами пространственной ориентации в теменных долях (больше в правой), направление «что?» — с хранилищем семантических знаний в височных долях мозга (больше в левой). Зрительная агнозия может быть тотальной (часто при ишемически-аноксической энцефалопатии) или избирательной (неузнавание букв или лиц) и может развиваться при изолированных очагах в височных долях мозга. Афазию Вернике в какой-то степени можно отнести к словесной агнозии .

Исполнительные и двигательные функции

Исполнительные функции (от англ. executive functions) называют еще регуляторными, или организационными. Они связаны со множеством психических процессов (концентрацией внимания, памятью, логичным рассуждением) и охватывают восприятие и обработку поступающей информации, определение целей, планирование действий для достижения этих целей, способность оценивать эффективность тактики и реализовывать планы. Исполнительные функции традиционно ассоциируются с лобными долями мозга. Именно фронтальная кора, согласно классической теории А.Р. Лурия и современным представлениям, контролирует концептуализацию, абстрактное мышление, гибкость ума, составление и выполнение программы произвольной деятельности, избирательное подавление внутренних импульсов и зависимость поведения от внешних стимулов . Нарушения исполнительных функций проявляются снижением речевой активности, вербальными стереотипами, эхолалией и персеверациями, трудностями припоминания, дефицитом внимания, конкретным мышлением и иногда дисингибицией (нарушением контроля лобных долей с дезадаптацией, импульсивным и асоциальным поведением) .

Для изучения исполнительных функций существует несколько тестов: Висконсинский тест сортировки карточек, тест поиска пути, тест Струпа и др. . Способность к планированию оценивается по времени, которое необходимо для поиска пути к выходу в нарисованном лабиринте (каждый заход в тупик рассматривается как ошибка). Гибкость ума можно исследовать с помощью задания нарисовать за 4 минуты как можно больше фигур, состоящих из 4 линий (прямых или кривых). Для этого теста разработаны возрастные нормы . Продуктивность поиска успешной тактики можно изучить в тесте с генерацией новых слов: за 1 минуту нужно назвать как можно больше слов, начинающихся на определенную букву или принадлежащих к определенной категории (животные, овощи). Однокоренные слова не допускаются. Патологией считается, если пациент называет менее 8-10 слов (при норме не менее 10-15) . Импульсивность, которая чаще говорит о поражении базальных отделов лобных долей, характеризуют такие тесты: «вперед — стоп — вперед», «хлопните 1 раз, когда я хлопну дважды, и ни разу, если я хлопну 1 раз», тест интерференции слов и цветов Струпа, который позволяет исследовать способность избирательно подавлять неверные импульсы. Он состоит из 3 частей: пациента просят сначала прочесть названия цветов, напечатанных черным шрифтом, затем как можно быстрее назвать цвет точек на картинке и, наконец, назвать цвет букв, которым напечатаны названия цветов (цвет букв и смысл слова не совпадают, например, слово «красный» напечатано зеленым шрифтом) . Оперативная память: пациенту показывают все более длинные ряды цифр и просят воспроизвести эти цифры в том же или обратном порядке. Подвижность нервных процессов и способность к переключению: пациенту показывают схему, в которой каждой цифре соответствует свой символ, а затем просят, двигаясь вдоль ряда цифр, за 90 секунд нарисовать как можно больше подходящих символов .

Изучение двигательной продуктивности особенно важно для оценки функциональной полноценности экстрапирамидной системы в отношении мелких движений. Отдельно исследуются скорость, сила и ловкость рук. Скорость можно тестировать с помощью простого задания — стучать указательным пальцем по столу как можно быстрее в течение 5 или 10 секунд. Для этого исследования разработаны возрастные нормы. Значительная разница между правой и левой рукой предполагает нарушения в соответствующем полушарии мозга . Сила оценивается путем рукопожатия и стандартного неврологического осмотра. Ловкость можно охарактеризовать на основании успешности выкладывания спичек или других предметов в определенном порядке каждой рукой в отдельности.

Оценка исполнительных (организационных) функций и двигательной продуктивности особенно важна для пациентов с подозрением на СКН и БА, а также после черепно-мозговых травм, при лейкодистрофиях и демиелинизирующих процессах. Часто первыми проявлениями СКН являются снижение общей продуктивности из-за того, что стало трудно сосредоточиться, переключаться с одного вида деятельности на другой. Например, снижение работоспособности (частая жалоба пациента) напрямую связано с нарушением планирования, подавлением импульсивных ответов или реализацией планов.

Оценка когнитивных (познавательных) функций по шкалам

Нейропсихологическое исследование при СКН должно быть многосторонним и чувствительным к широкому спектру нарушений, но исследователь должен концентрировать внимание на нарушениях исполнительных функций. Наиболее часто используемым в мире методом для скрининга на КН является Шкала краткого исследования психического статуса (Mini-mental State Examination — MMSE) . Из разделов MMSE при легкой или начальной форме деменции в первую очередь будут страдать отсроченное воспроизведение слов, способность отнимать по 7, рисование и называние букв слова в обратном порядке. Для уточнения можно попросить пациента запомнить 5-7 слов вместо 3, дополнительно нарисовать циферблат часов, найти общее и отличия между предметами, выполнить вычисления. Если пациент недобирает баллы в каком-то тесте, его следует попросить выполнить схожее задание, чтобы уточнить природу ошибки. Например, при неправильном копировании фигур можно предложить нарисовать циферблат часов. Так или иначе, сумма баллов MMSE менее 28 в молодом возрасте и менее 24 для пожилых указывает на значительную вероятность КН и служит показанием для углубленного нейропсихологического исследования. Существует дискуссия относительно того, является ли MMSE подходящим методом для оценки СКН. Для принятия окончательного решения использование MMSE не рекомендовано, так как шкала недостаточно хорошо отражает нарушения исполнительных функций и содержит тест памяти только из 3 слов, что недостаточно для выявления начальных стадий амнезии. В последние годы все шире используется модифицированная MMSE, которая является более информативной и позволяет выявить деменцию с чувствительностью 94-96 % и специфичностью 92 % .

Предложен краткий протокол нейропсихологического тестирования, требующий около 5 минут, который является более пригодным для практического использования в неврологии (www.mocatest.org): запоминание 5 слов, ориентация (из 6 пунктов) и тест на генерацию слов, начинающихся на заданную букву. Дополнительно можно использовать другие разделы когнитивного исследования (генерация названий животных, тест на соединение линиями расположенных в случайном порядке цифр и букв) или MMSE, которая выполняется за 1 час до или через 1 час после вышеуказанных тестов. .

Существует еще ряд небольших тестовых заданий, имеющих определенные преимущества. Краткая форма теста ориентации — памяти — концентрации Blessed (http://www.strokecenter.org/trials/scales/somct.html) включает только 6 пунктов и не предусматривает письма или рисования, что делает ее удобной для применения по телефону . Однако ее компонент для оценки памяти также слишком короток. Сильной стороной шкалы MMSE является более основательное изучение абстрактного мышления . Для мониторинга динамики когнитивных функций удобна Краткая шкала когнитивной оценки (BCRS), которая позволяет определить стадию по Шкале глобального ухудшения (GDS) (www.geriatric-resources.com).

Связь когнитивных нарушений с эмоциональными расстройствами

У всех пациентов с КН необходимо оценить поведение и эмоционально-психологическое состояние. КФ тесно взаимосвязаны с эмоциональным состоянием и поведением человека. Описаны случаи псевдодеменции вследствие депрессии. При БА часто встречаются апатия (72 %), агрессия/ажитация (60 %), тревожность и депрессия (48 %) . Тревожно-депрессивные расстройства часто встречаются при цереброваскулярных заболеваниях и негативно влияют на КФ. При соответствующей настороженности наличие депрессии или тревожности всегда можно заподозрить уже в ходе первой беседы с пациентом. Если пациент ощущал подавленное настроение или чувство беспомощности на протяжении более чем 2 недель, а также потерял интерес к прежним увлечениям, вероятность депрессивного расстройства очень высока. Тревожность является довольно распространенным эмоциональным расстройством, для которого характерно субъективное ощущение дискомфорта и страха. На генерализованное тревожное расстройство указывают склонность постоянно переживать, испытывать безосновательные плохие предчувствия, суетливость, постоянное внутреннее напряжение, невозможность полностью расслабиться, плохой сон, частые головные боли, несистемное головокружение, «туман в голове», сухость во рту. При корковых и подкорковых поражениях иногда наблюдаются частые смены настроения, получившие название эмоциональной лабильности.

Выявление аффективных нарушений крайне важно, потому что они, с одной стороны, влияют на течение и исход многих заболеваний, а с другой — успешно излечиваются . Кроме того, оценка эмоциональных нарушений важна для дифференциации органических заболеваний и функциональных неврологических нарушений, которые лежат в основе почти 1/3 симптомов, включая все виды соматоформных расстройств . Основными методами для подтверждения эмоциональных нарушений являются Миннесотский многопрофильный личностный опросник (Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 — MMPI-2), шкалы депрессии и тревожности Бека (Beck’s Depression and Anxiety Inventories), гериатрическая шкала депрессии (Geriatric Depression Scale), госпитальная шкала депрессии и тревожности (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS).

Заключение

В международной литературе можно найти сведения о большом количестве тестов, опросников и шкал, используемых для выявления и оценки когнитивного дефицита. Однако мы полагаем, что загруженный работой клиницист должен иметь в своем арсенале набор тестов, которые позволяют получить базовые сведения о состоянии КФ за короткое время. При потребности в углубленном изучении КФ его целесообразно выполнять совместно с клиническим психологом или нейропсихологом, применяя методы, хорошо зарекомендовавшие себя в международной практике. Надеемся, что создание набора тестов, позволяющих получить необходимый и достаточный для клинической практики объем сведений о когнитивных нарушениях, станет одним из направлений деятельности как академических учреждений, так и профессиональных ассоциаций.

Авторы выражают искреннюю признательность руководителю отдела медицинской психологии Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины профессору Л.Ф. Шестопаловой за помощь в работе над текстом данного обзора.

Список литературы

1. Актуальные проблемы современной неврологии: есть ли адекватное решение? // Новости медицины и фармации. — 2007. — № 215.

2. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. — М.: Питер, 2008. — 621 с.

3. Словарь психолога-практика / Сост. С.Ю. Гоголя. — 2-е изд., перераб. и доп. — Мн.: Харвест, 2003. — 976 с. (Библиотека практического психолога).

4. Bickerstaff E.R., Spillane J.A. Neurological examination in clinical practice. — 5th ed. — Oxford, UK: Blackwell Scientific Publications, 2002. — P. 220-228.

5. De Haan E.H., Nys G.M., Van Zandvoort M.J.V. Cognitive function following stroke and vascular cognitive impairment // Curr. Opin. Neurol. — 2006. — Vol. 19. — P. 559-564.

6. Dubois B., Slachevsky A., Litvan I., Pillon B. The FAB: a frontal assessment battery at bedside // Neurology. — 2000. — Vol. 55. — P. 1621-1626.

7. Dubois B., Touchon J., Portet F. et al. The ‘5 word’ test: a simple and sensitive test for diagnosis of of Alzheimer’s disease // Presse Medicale. — 2002. — Vol. 31. — P. 1696-1699.

8. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. «Mini-mental state». A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician // J. Psychiatr. Res. — 1975. — Vol. 12. — P. 189-198.

9. Greene J.D.W., Hodges J.R. The dementias // Memory disorders in neuropsychiatric practice / Ed. by Berriers G.E., Hodges J.R. — Cambridge: Cambridge University Press, 2000. — P. 122-161.

10. Greene J.D.W. Apraxia, agnosias, and higher visual function abnormalities // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2005. — Vol. 76 (suppl. 5). — v25-v34.

11. Hachinski V., Iadecola C., Petersen R.C., et al. National Institute of Neurological Disorders and Stroke — Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards // Stroke. — 2006. — Vol. 37. — P. 2220-2241.

12. Jones-Gotman M., Milner B. Design fluency: the invention of nonsense drawings after focal cortical lesions // Neuropsychologia. — 1977. — Vol. 15. — P. 653-67.

13. Katzman R., Brown T., Fuld P., et al. Validation of a short Orientation-Memory-Concentration Test of cognitive impairment // Am. J. Psychiatry. — 1983. — Vol. 140. — P. 734-739.

14. Kipps C.M., Hodges J.R. Cognitive assessment for clinicians // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2005. — Vol. 76. — i22-i30.

15. Kokmen E., Naessens J.M., Offord K.P. A short test of mental status: description and preliminary results // Mayo Clin. Proc. — 1987. — Vol. 62. — P. 281-288.

16. Moriarty J. Recognising and evaluating disordered mental states: a guide for neurologists // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2005. — Vol. 76. — i39-i44.

17. Neurology on the global health agenda // Lancet Neurol. — 2007. — Vol. 6. — P. 287.

18. O’Sullivan M., Morris R.G., Markus H.S. Brief cognitive assessment for patients with cerebral small vessel disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2005. — Vol. 76. — P. 1140-11.

19. Spreen O., Strauss E. A Compendium of neuropsychological tests: administration, norms, and commentary. — New York; USA: Oxford University Press, 1991.

20. Stone J., Carson A., Sharpe M. Functional symptoms and signs in neurology: assessment and diagnosis // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2005. — Vol. 76. — i2-i12.

21. Stroop J.R. Studies of interference in serial verbal reactions // J. Exp. Psychol. — 1935. — Vol. 18. — P. 643-662.

22. Waldemar G., Dubois B., Emre M. et al. Recommendations for the diagnosis and management of Alzheimer’s disease and other disorders associated with dementia: EFNS guideline // Eur. J. Neurol. — 2007. — Vol. 14. — e1-e26.

ФИО: ……………………………………………………………………………………………………………………..

Образование: …………………………………………..…………………..………..…..…………………..……….

Дата рождения: ………………………………………..…………………..………..…..…………………..……….

Дата обследования: …………………………………..…………………..………..…..…………………..………

Оптико-пространственная деятельность/исполнительные функции	Нарисуйте часы, которые показывают десять минут двенадцатого (3 пункта)	Балл
		5
Называние		3
		нет баллов
Внимание Прочитайте ряд цифр (1 цифра/с). Повторить в прямом порядке 2 1 8 5 4. Повторить в обратном порядке 7 4 2.		2
Прочитайте ряд букв. Пациент должен хлопнуть рукой по столу на каждой букве А. Более 2 ошибки – 0 б. Ф Б А В М Н А А Ж Л Л Б А Ф А К Д Е А А А Ж А М О Ф А А Б		1
Серия вычитаний из 100 по 7 93 86 79 72 65		3
Речь Повторить: Я не знаю ничего, кроме того что Ваня сегодня дежурит. Кошка всегда пряталась под диван, когда собака была в комнате.		2
Скорость За одну минуту назовите как можно больше слов на букву «К». (N≥11)
Абстрактное мышление Сходство между предметами, например, банан и апельсин – фрукты. Поезд и велосипед часы и линейка
		Баллы без подсказки
		6

Сумма баллов _____/30. Прибавьте 1 балл, если образование ≤12 лет.

Методика обследования и оценка результатов

Монреальская шкала когнитивной оценки (МоСА) разработана для быстрого скрининга мягких когнитивных нарушений. Она оценивает различные когнитивные функции: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, речь, оптико-пространственную деятельность, концептуальное мышление, счет и ориентированность. Обследование пациента при помощи МоСА занимает приблизительно 10 минут. Максимальное количество баллов – 30;

норма – 26 и больше.

1. Черчение ломаной линии:

Методика: Обследуемого просят: «Нарисуйте линию от цифры к букве в порядке увеличения. Начните здесь (указать на (1) и проведите линию от 1 к А, а затем к 2 и так далее. Закончите здесь (указать на (Д).

Оценка: Поставьте один балл, если обследуемый правильно соединяет знаки в следующем порядке: 1-А-2-Б-3-В-4-Г-5-Д так, чтобы линии не пересекались. Любая ошибка, не исправленная немедленно самостоятельно, оценивается как 0.

2. Оптико-пространственная деятельность (куб):

Методика: Дают следующие инструкции, указывая на куб: «Аккуратно перерисуйте эту фи-гуру на пустом пространстве под ней».

Оценка: За правильно перерисованную фигуру ставят один балл:

Фигура должна быть трехмерной;

Должны быть нарисованы все линии;

Не должно быть лишних линий;

Линии должны быть относительно параллельны и незначительно отличаться по длине (принимается рисунок прямоугольной призмы).

Задание не засчитывается, если не выполнено какое-либо из вышеуказанных условий.

3. Оптико-пространственная деятельность (часы):

Методика: Указывая на правую треть графы, дают следующие инструкции: «Нарисуйте часы. Рас-ставьте все цифры и нарисуйте стрелки так, чтобы часы показывали десять минут двенадцатого».

Оценка: За выполнение каждого из условий дают 1 балл:

Контур (1 б): циферблат должен быть круглым, возможно с погрешностями формы (например, слегка незамкнутым);

Цифры (1 б): должны быть все цифры циферблата и не должно быть лишних; цифры должны располагаться в правильном порядке и приблизительно в соответствии с квадрантами циферблата; допускаются римские цифры; цифры могут располагаться снаружи циферблата;

Стрелки (1 б): должно быть две стрелки, показывающие правильное время; часовая стрелка должна быть отчетливо короче минутной; стрелки должны сходиться внутри контура циферблата и пересекаться близко к его центру.

Балл за пункт не засчитывается, если не выполнено какое-либо из вышеуказанных условий.

4. Называние:

Методика: Слева направо указывают на рисунок и просят: «Назовите это животное».

Оценка: За каждый ответ дают балл: (1) лев, (2) носорог, (3) верблюд.

5. Память:

Методика: Называют 5 слов со скоростью одно слово в секунду и дают следующие инструкции: «Это тест для проверки памяти. Я прочитаю набор слов, которые нужно запомнить сейчас и вспомнить через некоторое время. Слушайте внимательно. После того как я закончу, назовите слова, которые вы запомнили. Порядок не имеет значения». Ставят отметку в графе под каждым словом, которое обследуемый называет при первой попытке. После того как об-следуемый заканчивает перечислять слова (говорит, что не может вспомнить больше), список слов читают второй раз и дают следующие указания: «Я прочитаю те же слова второй раз. Постарайтесь запомнить и назвать как можно больше слов, включая те, которые вы назвали в первый раз». Ставят знак в графе, соответствующей каждому слову, которое обследуемый называет при второй попытке.

В конце второй попытки обследуемому говорят: «Я попрошу вас назвать эти же слова в конце обследования».

Оценка: За первую и вторую попытку не дают баллов.

6. Внимание:

Называние чисел в прямом порядке:

Методика: Дают следующие указания: «Я назову несколько чисел, а потом вы должны повторить их за мной». Называют пять чисел со скоростью одно число в секунду.

Называние чисел в обратном порядке:

Методика: Дают следующие указания: «Сейчас я назову еще несколько чисел, а потом вам нужно будет их назвать в обратном порядке». Называют три числа со скоростью одно число в секунду.

Оценка: Дают один балл за каждую правильно повторенную последовательность (N.B.: правильный ответ для чисел в обратном порядке – 2-4-7).

Реакция

Методика: Читают последовательность букв со скоростью одна буква в секунду и дают следующие указания: «Я прочитаю ряд букв. Каждый раз, когда я буду называть букву А, нужно будет один раз хлопнуть рукой по столу. Когда я буду называть другие буквы, хлопать по столу не нужно».

Оценка: Дают 1 балл, если задание выполнено без ошибок или с одной ошибкой (ошибка – хлопок не на ту букву или отсутствие хлопка на букву А).

Последовательное вычитание по 7:

Методика: Дают следующие указания: «Сейчас отнимите от ста семь, а затем продолжайте вычитать из полученного числа по 7, пока я вас не остановлю». При необходимости повторите указания.

Оценка: Задание оценивают тремя баллами. При отсутствии правильного вычитания дают 0 баллов, за одно правильное вычитание – 1 балл, 2 балла дают при 2–3 правильных вычитаниях, 3 – при 4–5 правильных вычитаниях. Подсчитайте все правильные вычитания по 7, начиная с 100. Каждое вычитание оценивают независимо, то есть, если обследуемый делает ошибку, но продолжает правильно вычитать из результата 7, дают балл за каждое правильное действие.

Например, обследуемый может отвечать: «92-85-78-71-64», но даже учитывая, что 92 – неправильный результат, все последующие действия выполнены правильно. Такой результат будет оценен в 3 балла.

7. Повторение предложений:

Методика: Дают следующие указания: «Я прочитаю предложение. Повторите его за мной слово в слово (пауза). Я не знаю ничего, кроме того что Ваня сегодня дежурит.» После ответа говорят: «А теперь я прочитаю другое предложение. Повторите его за мной слово в слово (пауза). Кошка всегда пряталась под диван, когда собака была в комнате».

Оценка: Дают 1 балл за каждое правильно повторенное предложение. Повторять нужно точно. Внимательно следите за ошибками, например похожими словами (того – всего), и за-менами/добавлениями («что она сегодня дежурит», «спряталась» вместо «пряталась», изменение числа и т.п.).

8. Скорость:

Методика: Дают следующие указания: «Назовите как можно больше слов, которые начинаются с определенной буквы, которую я вам сейчас назову. Можете называть любые слова, за исключение имен собственных (например, Марина, Москва), чисел или однокоренных слов (например, дом, домик, домовой). Через минуту я вас остановлю. Вы готовы? (Пауза) Теперь называйте как можно больше слов на букву К. (60 сек) Стоп».

Оценка: Один балл дают, если обследуемый называет 11 или более слов за минуту. Запишите результат обследуемого.

9. Абстрактное мышление:

Методика: Просят объяснить, чем похожи предметы в каждой паре. Начинают с примера: «Скажите, чем похожи апельсин и банан». Если обследуемый дает определенный ответ, ему задают следующий вопрос: «А еще чем они похожи?». Если обследуемый не дает ответа «фрукты», говорят: «Да, а еще все это фрукты». Ничего больше не объясняют.

После пробы говорят: «А сейчас скажите, чем похожи поезд и велосипед?». После ответа дайте следующее задание: «А чем похожи часы и линейка?». Не давайте дополнительных указаний и подсказок.

Оценка: Оцениваются только 2 задания после пробного. Дают 1 балл за каждый правильный ответ. Принимаются следующие ответы:

Поезд – велосипед = средства передвижения, транспорт, на них можно ездить;

Линейка – часы = измерительные приборы, используются для измерения.

Не принимаются ответы: поезд – велосипед = у них есть колеса; линейка – часы = на них есть цифры.

10. Отсроченное воспроизведение:

Методика: Дают следующие указания: «Я называл вам слова и просил вас их запомнить. Назовите из этих слов те, которые вы помните». Поставьте галочку в графах, соответствующих словам, которые были названы самостоятельно без подсказки.

Оценка: За каждое названное без подсказки слово дают 1 балл.

Не обязательно:

После самостоятельного вспоминания подсказывают смысловую категорию для всех слов, которые не были названы. Отмечают галочкой соответствующую графу, если обследуемый вспоминает слово при помощи категории или выбирает из нескольких предложенных. Такие подсказки дают для всех слов, которые не были названы. Если обследуемый не вспоминает слово после категориальной подсказки, ему дают выбрать из нескольких слов, например, «Как вы думаете, какое это было слово: НОС, ЛИЦО или РУКА?

Оценка : Слова, названные с подсказкой, не оцениваются баллами. Подсказки используют только для клинической оценки. Они позволяют получить дополнительную информацию о виде расстройства памяти. При нарушениях вспоминания можно улучшить результат подсказкой. При нарушениях запоминания (кодирования) результат не улучшается с подсказкой.

11. Ориентировка:

Методика: Дают следующие указания: «Назовите сегодняшнюю дату». Если обследуемый не дает полный ответ, ему помогают: «Скажите год/месяц/число/день недели». Затем просят: «Назовите название места, где мы находимся, и этого города».

Оценка: За каждый правильный ответ дают балл. Обследуемый должен назвать точные дату и место (название клиники, больницы, поликлиники). Не засчитывается ответ с ошибкой в дате или дне недели на один день.

Сумма баллов: К сумме баллов добавляют один балл, если обследуемый имеет 12 лет образования или меньше. Максимальное количество баллов – 30. В норме количество баллов – 26 и выше.

Когнитивные функции: определение, синдромы нарушений 2

Диагностика когнитивных нарушений 9

Лечение когнитивных расстройств 13

Заключение 19

Литература 20

Приложение 1 (нейропсихологические тесты) 26

Приложение 2 (инструкция по применению препарата Танакан) 31

Ведение пациентов с когнитивными нарушениями.

В. В. Захаров, А. Б. Локшина

Когнитивные функции: определение, синдромы нарушений.

Вторая половина XX века характеризовалась значительными изменениями возрастной структуры населения с тенденцией к увеличению в популяции лиц пожилого и старческого возраста. В 2000 году в мире было около 400 миллионов человек в возрасте старше 65 лет. Ожидается, что к 2025 году эта возрастная группа может увеличиться до 800 миллионов . Указанные демографические тенденции повышают актуальность гериатрических исследований. Сегодня врачам различных специальностей необходимо знать и учитывать в своей практической деятельности те физиологические и психологические особенности, которые характеризуют пожилых людей. Поскольку возраст является самым сильным и независимым фактором риска нарушений высших мозговых (когнитивных) функций, число пациентов с этими расстройствами нарастает одновременно с увеличением в популяции числа лиц пожилого возраста.

К высшим мозговым, или когнитивным функциям (КФ) относятся наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним. К когнитивным (познавательным) функциям относятся:

- восприятие информации - гнозис;

- обработка и анализ информации –мышление , включая способность обобщать, выявлять сходства и различия, формально-логические операции, установление ассоциативных связей, вынесение умозаключений;

запоминание и хранение информации – память;

обмен информацией – речь

целенаправленная двигательная активность (праксис ).

Расстройства КФ существенно снижают качество жизни больных и их родственников, являются причиной серьёзных социально-экономических потерь, которые несёт всё общество в целом. По статистике, недовольство своей памятью выражают до одной трети лиц среднего возраста, а в возрасте старше 65 лет - не менее 50 % .

Когнитивные нарушения - это субъективное и/или объективное ухудшение высших мозговых функций по сравнению с исходным более высоким уровнем вследствие органической патологии головного мозга, влияющее на эффективность обучения, профессиональной, бытовой и социальной деятельности . Когнитивные нарушения, наряду с другими неврологическими нарушениями (двигательными, чувствительными, вегетативными) являются важными и нередко ведущими (а, в ряде случаев, единственными) проявлениями органической патологии головного мозга. По существу, любое повреждение головного мозга способно вызвать разные по тяжести когнитивные нарушения.

При оценке когнитивных расстройств, как и при анализе других неврологических нарушений, важно определить их тяжесть и качественные характеристики, зависящие в первую очередь от локализации поражения головного мозга, остроту развития, динамику, связь с состоянием других мозговых функций . Большое значение для нозологического диагноза, прогноза и терапевтической тактики является оценка тяжести когнитивных нарушений. По классификации, предлагаемой Н.Н.Яхно, выделяют тяжелые, умеренные и лёгкие когнитивные нарушения .

Под тяжелыми когнитивными нарушениями понимаются стойкие или преходящие нарушения КФ различной этиологии, которые выражены настолько, что приводят к затруднениям в обычной для больного бытовой, профессиональной и социальной деятельности. К тяжелым когнитивным нарушениям относятся деменция, делирий, выраженная афазия, апраксия или агнозия, энцефалопатия Вернике – Корсакова и др. Наиболее распространённым видом тяжёлых когнитивных нарушений является деменция.

Деменция (слабоумие) – это приобретенное стойкое нарушение КФ в результате органического заболевания головного мозга, проявляющееся расстройствами в двух и более когнитивных сферах (память, внимание, речь и др.) при нормальном сознании и уровне бодрствования, приводящее к затруднениям бытовой, социальной или профессиональной деятельности пациента.

На этапе деменции пациент полностью или частично утрачивает свою независимость и самостоятельность, а при умеренной и тяжёлой деменции - нередко нуждается в постороннем уходе .

Для диагностики деменции наиболее часто используют критерии международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) (таблица 1) и DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Руководство по диагностике и статистике психических заболеваний, 4-ое издание) (таблица 2).

Таблица 1. Диагностические критерии деменции по международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10). Нарушения памяти, как вербальной, так и невербальной, которые проявляются в нарушении способности к запоминанию нового материала, а в более тяжелых случаях - также в затруднении припоминания ранее усвоенной информации. Нарушения должны быть объективизированы с помощью нейропсихологических тестов. Нарушения других когнитивных функций – способности к выработке суждений, мышлению (планированию, организации своих действий) и переработке информации. Эти нарушения должны быть объективизированы с помощью соответствующих нейропсихологических тестов. Необходимым условием диагноза является снижение когнитивных функций по сравнению с их исходным более высоким уровнем. Нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания. Наличие, по меньшей мере, одного из следующих признаков: эмоциональной лабильности, раздражительности, апатии, асоциального поведения. Для достоверного диагноза перечисленные признаки должны наблюдаться в течение, по меньшей мере, 6 месяцев; при более коротком наблюдении диагноз может быть предположительным.

Деменция представляет собой полиэтиологический синдром, который развивается при различных заболеваниях головного мозга. Существуют более 100 заболеваний, которые на том или ином этапе патологического процесса сопровождаются деменцией (Рисунок 1). Однако безусловными лидерами в списке причин деменции у пожилых являютсяболезнь Альцгеймера (БА) ,сосудистая мозговая недостаточность, смешанная деменция (БА + сосудистая мозговая недостаточность) и деменция с тельцами Леви. Указанные заболевания лежат в основе 75-80 % деменций в пожилом возрасте .

Рисунок 1. Наиболее частые причины деменции

Деменция является результатом длительного прогрессирования дегенеративных или сосудистых заболеваний головного мозга. При этом в большинстве случаев клинически очерченная симптоматика формируется еще до возникновения нарушений повседневной деятельности, т. е. до возникновения деменции. В последние годы в мировой литературе все большее внимание уделяется проблеме недементных форм когнитивных нарушений в пожилом возрасте, к которым относятся лёгкие и умеренные когнитивные нарушения .

Умеренные когнитивные нарушения (УКН) – приобретенные нарушения в одной или нескольких когнитивных сферах по сравнению с предшествующим более высоким уровнем в результате органического заболевания головного мозга, выходящие за рамки возрастной нормы, но не приводящие к утрате независимости и самостоятельности в повседневной жизни.

При синдроме УКН отсутствует бытовая, социальная и профессиональная дезадаптация. Однако могут отмечаться затруднения при осуществлении наиболее сложных и необычных видов деятельности .

Распространённость УКН в старших возрастных группах весьма велика и достигает 11-17% среди лиц старше 65 лет. В значительном проценте случаев УКН носят прогрессирующий характер и со временем трансформируются в деменцию. Заболеваемость лишь одной формой деменции – БА – среди пожилых лиц с УКН достигает 10-15% в год, что значительно выше среднестатистической (1-2%) .

Выделяют три основных клинических варианта синдрома УКН :

амнестический вариант (монофункциональный вариант УКН с нарушениями памяти).В клинической картине преобладают нарушения памяти на текущие события, которые носят постепенно прогрессирующий характер. Этот тип УКН, как правило, со временем трансформируется в БА.

УКН с множественной когнитивной недостаточностью (полифункциональный вариант УКН).Характеризуется наличием сочетанного поражения нескольких КФ: памяти, пространственной ориентировки, интеллекта, праксиса и др. Данный тип УКН может отмечаться на начальных стадиях различных заболеваний головного мозга, например, сосудистой мозговой недостаточности, болезни Паркинсона, фронтотемпоральной деменции и др.

УКН с нарушениями одной из когнитивных функций при сохранности памяти (монофункциональный вариант УКН без нарушений памяти). Возможны варианты данного синдрома с преобладанием нарушений речи или праксиса. Этот тип синдрома УКН может отмечатьсяна ранних стадияхтаких нейродегенеративных заболеваний, как первичная прогрессирующая афазия, кортико-базальная дегенерация, деменция с тельцами Леви и др.

Современные диагностические критерии синдрома УКН приведены в Таблице 3 .

Наряду с синдромом УКН, по нашему мнению, целесообразно выделять ещё более лёгкие когнитивные нарушения, которые отмечаются на самых ранних стадиях неврологических заболеваний . Легкие когнитивные нарушения (ЛКН) носят преимущественно нейродинамический характер: страдают такие характеристики когнитивных процессов, как скорость обработки информации, способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой, оперативная память. На этой стадии когнитивные нарушения не затрудняют профессиональную и социальную активность, но их можно выявить, опираясь на субъективную оценку пациента и путем проведения углублённого нейропсихологического исследования.

Таким образом, под легкими когнитивными нарушениями следует понимать субъективное и/или объективное снижение когнитивных функций, обусловленное возрастными или патологическими изменениями головного мозга, не влияющее на бытовую, профессиональную и социальную деятельность .

Предлагаемые нами диагностические критерии ЛКН приведены в Таблице 4.

Как уже отмечалось выше, причины когнитивной дисфункции в пожилом возрасте многообразны. В ее основе могут лежать естественные инволютивные изменения головного мозга, связанные с возрастом, сосудистые и дегенеративные заболевания головного мозга . Свой вклад в развитие когнитивных нарушений могут вносить эмоциональные расстройства, различные соматические заболевания, инфекционные, воспалительные заболевания, черепно-мозговая травма, дисметаболические расстройства, опухоли головного мозга и др. Основные причины когнитивных нарушений приведены в таблице 5 .

Таблица 5. Основные причины когнитивных расстройств. Нейродегенеративные заболевания. Болезнь Альцгеймера. Деменция с тельцами Леви. Фронто-темпоральная деменция (ФТД). Кортико-базальная дегенерация. Болезнь Паркинсона. Прогрессирующий надъядерный паралич. Хорея Гентингтона. Другие дегенеративные заболевания головного мозга. Сосудистые заболевания головного мозга. Инфаркт мозга “стратегической”локализации. Мультиинфарктное состояние. Хроническая церебральная ишемия. Последствия геморрагического поражения головного мозга. Сочетанное сосудистое поражение головного мозга. Смешанные (сосудисто-дегенеративные) когнитивные расстройства. Дисметаболические энцефалопатии. Гипоксическая. Печеночная. Почечная. Гипогликемическая. Дистиреоидная (гипотиреоз, тиреотоксикоз). Дефицитарные состояния (недостаточность В1, В12, фолиевой кислоты, белков). Промышленные и бытовые интоксикации. Ятрогенные когнитивные нарушения (при применении холинолитиков, барбитуратов, бензодиазепинов, нейролептиков, солей лития и др.) Нейроинфекции и демиелинизирующие заболевания. ВИЧ – ассоциированная энцефалопатия. Губчатый энцефалит (болезнь Крейцфельда-Якоба). Прогрессирующие панэнцефалиты. Последствия острых и подострых менингоэнцефалитов. Нейросифилис. Рассеянный склероз. Прогрессирующая дизиммунная мультифокальная лейкоэнцефалопатия. Черепно-мозговая травма. Опухоль головного мозга. Ликвородинамические нарушения. Нормотензивная (арезорбтивная) гидроцефалия. IX . Другие.

Диагностика когнитивных нарушений.

Как в России, так и в других странах мира, существует несколько серьезных проблем, связанных с недостаточной диагностикой когнитивных нарушений. Это, во-первых, происходит из-за недостаточной информированности населения. Многие люди полагают, что снижение памяти и других когнитивных функций является нормой в пожилом и старческом возрасте. Именно поэтому пациенты и их родственники могут не обращаться к врачу вплоть до этапа развития крайне тяжелых нарушений, когда полностью утрачиваются навыки самообслуживания. Очевидно, что при подобной выраженности нарушений, возможности помощи пациентам очень ограничены. Между тем, на современном этапе развития медицины и фармакологии терапия когнитивных нарушений на ранних этапах развития патологического процесса имеет существенные шансы на успех .

Еще одна причина поздней диагностики когнитивных нарушений – недостаточное знание неврологами, психиатрами, геронтологами и врачами других специальностей методов диагностики данного вида неврологических расстройств. На сегодняшний день очевидна объективная необходимость в овладении врачами различных специальностей простыми клинико-психологическими методами исследования: так называемыми скрининговыми шкалами деменции, которые указаны в Приложении. Эти шкалы просты в применении, занимают небольшое время, дают количественную оценку полученных результатов. Применение психометрических шкал позволяет оценить динамику когнитивных нарушений, в том числе на фоне проводимой терапии. Необходимо использовать скрининговые шкалы деменции у всех пациентов, жалующихся на нарушения памяти и снижение умственной работоспособности .

ИННОВАЦИИ В ОЦЕНКЕ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ INNOVATIONS IN EVALUATION OF COGNITIVE FUNCTIONS

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ КОГНИТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

И. В. ТАРАСОВА, О. А. ТРУБНИКОВА, И. Н. КУХАРЕВА, О. Л. БАРБАРАШ

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

В настоящей статье описываются методические подходы к диагностике когнитивных нарушений (КН), в том числе послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКд), общепринятых и используемых в повседневной практике ФгБНУ НИИ КПССЗ. Подчеркивается важность и необходимость адекватной и своевременной диагностики пред- и послеоперационных КН с помощью как скриннинговых нейропсихологических шкал, так и специализированных тестов. Показана значимость проблемы ПОКд для выбора терапевтической тактики и оценки эффективности проводимой терапии. Особое внимание в этом отношении должно быть уделено больным с планируемой операцией на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Ключевые слова: послеоперационная когнитивная дисфункция, ишемия мозга, коронарное шунтирование, искусственное кровообращение.

METHODOLOGICAL APPROACHES TO THE DIAGNOSIS OF POSTOPERATIVE COGNITIVE DYSFUNCTION IN CARDIAC SURGERY CLINIC

I. V. TARASOVA, O. A. TRUBNIKOVA, I. N. KUKHAREVA, O. L. BARBARASH Federal State Budgetary Scientific Institution Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia

This article describes the methodological approaches to the diagnosis of cognitive dysfunctions (CD), including postoperative cognitive dysfunction (PoCD), accepted and used in everyday practice of Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular diseases, Kemerovo. the importance and the need for adequate and timely diagnosis of the pre- and postoperative CD, using both screening neuropsychological scales and specialized tests. the importance of the PoCD to choose treatment strategies and evaluate the effectiveness of the therapy was shown. Particular attention in this regard should be given to patients with a planned heart surgery with cardiopulmonary bypass (CPB).

Key words: postoperative cognitive dysfunction, cerebral ischemia, on-pump coronary artery bypass grafting.

В настоящее время ишемическая болезнь сердца (ИБС) лидирует среди сердечно-сосудистых заболеваний не только в структуре смертности, но также и инвалидизации лиц трудоспособного возраста России . Имеющиеся методы хирургического лечения ИБС (чрескожные коронарные вмешательства, коронарное шунтирование (КШ), несомненно, снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений, но не менее актуальным вопросом остается повышение и сохранение качества жизни пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на сердце .

Операция КШ - один из наиболее эффективных методов хирургического лечения ИБС, при этом ИК традиционно широко используется при проведении таких операций . Не всегда пациенты и их родственники остаются довольны результатами проведенного вмешательства, так как зачастую в послеоперационном периоде происхо-

дят негативные изменения когнитивного статуса . Вследствие ухудшения когнитивных функций складывается неверное представление пациента о реальной пользе перенесенной операции, и возникают сомнения по поводу ее целесообразности. Учитывая, что Россия стремится к конкурентоспособности в области кардиохирургии по отношению к ведущим клиникам Европы и мира, необходимо стремиться не только к снижению клинических проявлений ИБС, но и предотвращению развития тех динамических расстройств со стороны центральной нервной системы, одним их которых является ПОКД. Профилактику развития ПОКД необходимо начинать еще на догоспитальном этапе, в период амбулаторной подготовки пациента к операции. Особенно это касается категории кардиохирургических больных трудоспособного возраста, у которых послеоперационные изменения психической сферы затруд-

няют успешную послеоперационную реабилитацию, снижают социальную активность, а также вероятность возврата к трудовой деятельности. А тяжелое поражение когнитивных функций часто является причиной инвалидизации больного . Именно с развитием когнитивного дефицита связывают огромные социально-экономические потери, которые несет общество ввиду удлинения сроков госпитализации, увеличения числа осложнений и, как следствие, увеличения стоимости лечения. На сегодняшний день отсутствуют четкие алгоритмы подходов к медикаментозной коррекции и предотвращению ПОКД. Вместе с тем распространенность когнитивных расстройств в настоящий момент высока и отмечается тенденция к ее неуклонному росту .

Методы диагностики когнитивных нарушений

Под когнитивными функциями понимают наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира. Когнитивные функции связаны с интегративной или высшей нервной деятельностью головного мозга в целом. Когнитивные нарушения (дисфункции) (КН) - это субъективное или объективное ухудшение процессов получения, переработки и анализа информации вследствие поражения больших полушарий головного мозга. Нарушения когнитивных функций являются неспецифическими и отмечаются при многих заболеваниях головного мозга. Причинами когнитивных дисфункций могут быть возрастные инволютивные изменения головного мозга, дегенеративные и сосудистые нарушения (атеросклероз, артериальная гипертензия), нарушения психоэмоционального статуса (тревога, депрессия) и психопатология (шизофрения, биполярное аффективное расстройство), различные соматические заболевания, в том числе инфекционные и воспалительные, дисметаболические расстройства (дислипидемия), а также опухоли головного мозга .

Пациентам, предъявляющим жалобы на нарушения памяти и других когнитивных функций, необходимо проведение нейропсихологическо-го обследования, позволяющего объективно выявить КН, определить их выраженность, а нередко и предположить возможную их причину. Исследование высших мозговых функций может включать в себя анализ состояния гностических процессов, праксиса (праксиса позы, пространственного, динамического, орального), речевых процессов (речи, чтения, письма) и зрительно-

пространственных функций, а также характеристику счета, памяти, внимания, интеллектуальной деятельности, эмоциональных реакций. Оценку полученных данных всегда следует проводить в сравнении с возрастной нормой и с учетом уровня образования. Показано, что более тяжелые когнитивные расстройства наблюдаются в группе лиц с низким уровнем образования . Дефекты диагностики КН прежде всего связаны с недостаточной информированностью населения. Бытует мнение, что снижение памяти и других когнитивных функций - это «нормальное» явление у пожилых людей, и обращаться по этому поводу за медицинской помощью не следует. В результате больной остается без лечения вплоть до развития крайне тяжелых нарушений с полной утратой навыков самообслуживания. Разумеется, таким больным помочь уже чрезвычайно сложно, в то время как на ранних стадиях заболевания применение адекватного лечения дает положительные результаты . Еще одна причина позднего распознавания КН - отсутствие у врачей необходимых знаний о методах диагностики КН. Между тем доказана важность простых клинико-психологических, так называемых скрининговых шкал деменции, если больной жалуется на снижение памяти и умственной работоспособности . Одной из таких шкал является краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) Mini-mental state examination (MMSE), которая была разработана M. F. Folstein, S. E. Folstein, P. R. Hugh в 1975 г. . Батарея лобной дисфункции Frontal Assessment Battery (FAB) была предложена для скрининга деменции с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур, то есть когда чувствительность MMSE может быть недостаточной .

В диагностике деменции с преимущественным поражением лобных долей имеет значение сопоставление результата FAB и MMSE: о лобной деменции говорит крайне низкий результат FAB (менее 11 баллов) при относительно высоком результате MMSE (24 и более баллов). При деменции альцгеймеровского типа легкой выраженности, напротив, снижается, прежде всего показатель MMSE (20-24 балла), а показатель FAB остается максимальным или снижается незначительно (более 11 баллов).

Наконец, при умеренной и тяжелой деменции альцгеймеровского типа снижается как показатель MMSE, так и показатель FAB.

Простым и высокоинформативным методом диагностики КН является тест рисования часов.

Выполнение данного теста нарушается как при деменциях лобного типа, так и при альцгеймеров-ской деменции и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур. Для дифференциального диагноза данных состояний при неправильном самостоятельном рисунке больного просят дорисовать стрелки на уже нарисованном (врачом) циферблате с числами. При деменциях лобного типа и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур легкой и умеренной выраженности страдает лишь самостоятельное рисование, в то время как способность расположения стрелок на уже нарисованном циферблате сохраняется. При деменции альцгейме-ровского типа нарушается как самостоятельное рисование, так и способность расположения стрелок на уже готовом циферблате.

Монреальская шкала когнитивной оценки (МоСА) была разработана в качестве краткого скринингового инструмента для диагностики КН как альтернатива MMSE ввиду недостаточной чувствительности последней. Она оценивает различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. МоСА делится на семь субтестов: образно-пространственные / исполнительные функции (5 баллов); именование предметов (3 балла); память (5 баллов для отсроченного воспроизведения); внимание (6 баллов); языковые навыки (3 балла); абстрактное мышление (2 балла), а также ориентацию (6 баллов). Один балл добавляется, если обследуемый имеет <12 лет общей продолжительности обучения. Было показано, что шкала МоСА более чувствительна, чем MMSE для обнаружения умеренных когнитивных нарушений в общей популяции .

Помимо скрининговых шкал существуют и более специфические тесты, направленные на диагностику нарушений в определенном когнитивном домене.

Для исследования свойств и характеристик внимания в клинической практике используют психологические пробы Бурдона (вычеркивание определенных букв или цифр из текста в течение 4-10 мин), Крепелина (сложение и вычитание чередующихся рядов цифр в течение 15 с), проба Шульте и т. д.

Память, как и внимание, относится к общим психическим явлениям, поскольку включена во все виды деятельности человека. В зависимости от вида психической деятельности, характера целей, времени хранения информации, выделяются разные виды и формы памяти. Нейропсихологи-

ческое исследование позволяет оценить состояние разных процессов памяти (запоминание, воспроизведение, забывание) и их основных механизмов, а также роль смысловой организации материала. Состояние памяти можно исследовать с помощью простой и доступной пробы на запоминание 10 слов или теста на запоминание 12 слов Гробера и Бушке. Особенность последней методики заключается в том, что она диагностирует расстройства свободного вспоминания, улучшаемого с помощью семантических подсказок.

Информативными являются также тесты Эб-бингауза (запоминание 10 бессмысленных слогов с последующим их воспроизведением в любой последовательности) и Лезера (аналогичное тесту Эббингауза запоминание 10 различных двузначных чисел).

Одной из причин ухудшения когнитивного статуса могут быть особенности психоэмоциональной сферы пациента . Наиболее часто встречающимся психоэмоциональным нарушением у больных с ИБС является тревога . Так, результаты исследования, проведенные О. В. Володиной, показали, что тревожная симптоматика выявляется у 77,58 % мужчин, страдающих ИБС . Также показано, что психические нарушения в предоперационном периоде - независимый предиктор неблагоприятного клинического прогноза течения послеоперационного периода КШ . Для оценки эмоциональной сферы могут использоваться шкалы оценки депрессии и тревоги, такие как шкала Спилбергера - Ханина. Тест позволяет оценить уровень личностной (как устойчивой характеристики) и реактивной тревожности (как состояние в данный момент) пациента . Для оценки выраженности депрессии используется опросник Бека. Этот опросник чувствителен к выявлению и изменению степени депрессивных расстройств и показал высокую эффективность при скрининго-вых и предварительных обследованиях в клинической практике. Несколько меньшей популярностью пользуется шкала депрессии Гамильтона .

Немаловажным является ранее показанное преимущество компьютеризированных нейропсихо-логических методик перед бумажными формами опросников и тестов .

Условия проведения нейропсихологического тестирования подразумевают шумоизолирован-ное, хорошо проветриваемое и освещенное помещение. Время тестирования рекомендуется назначать на первую половину дня при общей продолжительности обследования не более 30 минут, чтобы свести к минимуму воздействие утомления на когнитивные функции.

На базе Кемеровского государственного университета был разработан психофизиологический программно-аппаратный комплекс «Status PF» . Программа имеет свидетельство № 2001610233 об официальной регистрации Российского агентства по патентам и товарным знакам. Данный комплекс успешно применяется в диагностике когнитивных нарушений у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями Кемеровского кардиоцентра и ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний». Для подробного изучения состояния когнитивных (нейродинамических показателей, внимания и памяти) функций, а также уровня тревожности у пациентов в периоперационном периоде КШ нами используются следующие нейрофизиологические методики:

1. Тест «Запоминание 10 чисел». На экране последовательно появляются 10 различных чисел, которые пациент должен запомнить и воспроизвести в любой последовательности.

2. Тест «Запоминание 10 слов». На экране последовательно появляются 10 различных слов, которые пациент должен запомнить и воспроизвести в любой последовательности.

3. Тест «Запоминание 10 слогов». На экране последовательно появляются 10 бессмысленных трехбуквенных слогов, которые пациент должен запомнить и воспроизвести в любой последовательности.

4. Корректурная проба Бурдона (КП) оценивает произвольное внимание. На экране компьютера появляется таблица с рядами расположенных в случайном порядке букв. Исследуемый просматривает буквы ряд за рядом и вычеркивает определенные, указанные в инструкции, например, А - М - К - З. Результаты пробы оцениваются по количеству пропущенных знаков, времени выполнения и количеству просмотренных знаков. Важными показателями являются врабатываемость и истощаемость внимания, оцениваемые по количеству просмотренных знаков на 1-й и 4-й минутах соответственно. Общее время прохождения теста - 4 минуты.

4. Сложная зрительно-моторная реакция (СЗМР) правой и левой рук оценивается в условиях выбора двух из трех предъявляемых (цветовых) сигналов, требуя оценки красного сигнала правой рукой, а сигнала зеленого цвета - левой. На сигналы желтого цвета никаких действий предпринимать не следует. Регистрируется минимальная и средняя экспозиция, количество пройденных сигналов (всего их было 30) и количество ошибок. Показатели здоровых лиц - 400-425 мс.

5. Уровень функциональной подвижности нервных процессов (УФП) оценивается при работе в режиме «обратная связь», когда длительность экспозиции тестирующего сигнала изменяется автоматически в зависимости от характера ответных реакций: после правильного ответа экспозиция следующего сигнала укорачивается на 20 мс, а после неправильного, напротив, удлиняется на ту же величину. Диапазон колебаний экспозиции сигнала при работе испытуемого находится в пределах 200-900 мс. Для переработки информации предлагается 120 раздражителей разного цвета. Последовательность предъявления сигналов носит случайный характер при сохранении равного представительства каждого вида. При оценке результатов теста регистрируется количество пройденных сигналов, минимальное значение экспозиции сигнала, время выхода на минимальную экспозицию, средняя экспозиция, количество пропущенных сигналов, допущенных ошибок отдельно для правой и левой руки.

6. Работоспособность головного мозга (РГМ) оценивается при работе установки в режиме «обратная связь», когда длительность экспозиции сигнала изменяется автоматически в зависимости от правильности ответных реакций. При появлении на экране монитора сигнала красного цвета испытуемому нужно как можно быстрее нажать и отпустить правой рукой правую кнопку. При появлении сигнала зеленого цвета - то же сделать левой рукой. В случае осуществления ошибочных реакций работа не прекращалась. Показателем РГМ (силы нервных процессов) является суммарное количество пройденных сигналов, отображающее способность нервных клеток ЦНС выдерживать длительное концентрированное возбуждение. Оценка теста проводится по следующим показателям: минимальной и средней экспозиции, количеству пропущенных сигналов, количеству совершенных ошибок для правой и левой руки отдельно.

7. Шкала Спилбергера - Ханина. Оценивается уровень личностной и реактивной тревожности.

Одним из способов установления ПОКД, широко используемым в литературе, является критерий «20 % снижение в 20 % тестах» . Этот критерий является обсуждаемым, однако показал свою значимость в большом числе исследований и был принят в качестве основного критерия диагностики ПОКД в нашей практике. Согласно данному критерию, проводится индивидуальный анализ послеоперационных изменений нейроп-сихологических показателей и рассчитывается процент изменения когнитивных показателей по

формуле: (исходное значение минус послеоперационное значение показателя) / исходное значение х 100 %. В случае, если у пациента наблюдается снижение послеоперационных показателей памяти, внимания и нейродинамики на 20 % и более по сравнению с исходными, дооперационными показателями в трех и более тестах из всей использованной тестовой батареи, ему диагностируется наличие ПОКД.

Таким образом, учитывая вышесказанное, можно заключить, что использование скриннинговых нейропсихологических шкал, а также специализированных нейропсихологических тестов позволяет не только установить факт наличия когнитивных или психоэмоциональных нарушений, но и оценить их выраженность количественно, при этом предпочтение следует отдавать более специфическим тестовым методикам. Это имеет большое значение для выбора терапевтической тактики и оценки эффективности проводимой терапии , однако в рутинной практике есть тенденция использовать скриннинговые методы, что не всегда дает адекватную и своевременную диагностику додементных КН и ПОКД.

Вследствие сложности и многофакторности проблемы ПОКД при ее изучении требуется муль-тидисциплинарный подход с привлечением специалистов различных областей - не только анестезиологов и кардиохирургов, но и неврологов, клинических нейрофизиологов, патофизиологов, медицинских психологов. В ряде случаев причиной развития когнитивного дефицита у пациентов после КШ является недооценка состояния когнитивных функций до операции. Несвоевременная диагностика когнитивного расстройства и, как следствие, отсутствие адекватной терапии приводят к их дальнейшему прогрессированию. Особое внимание в этом отношении должно быть уделено больным с планируемой операцией на сердце в условиях ИК.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ / REFERENCES

1. Аронов Д. м., лупанов в. П. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца. М.: Триада-Х; 2009; 246.

Aronov D. M., Lupanov V. P. Atherosclerosis and coronary heart disease. M.: Triada-H; 2009; 246. .

2. акнурш Р. С.,Акчурин а. а., Дземешкевич С. л. Оценка факторов риска госпитальной летальности у больных с ишемической болезнью сердца с высоким операционным риском. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2005; 2: 14-20.

Akchurin R. S., Akchurin A. A., Dzemeshkevich S. L. Assessment of risk factors for hospital mortality in patients with coronary heart disease with high operational risk. Grudnaja i serdechno-sosudistaja hirurgija. 2005; 2: 14-20. .

3. Бузиашвили Ю. и., Амбатьелло С. г., Алексахи-на Ю. А. и др. Влияние искусственного кровообращения на состояние когнитивных функций у больных с ишемической болезнью сердца. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2005; 1: 30-35.

Buziashvili Yu. I., Ambat"ello S. G., Aleksahina Ju. A. i dr. Influence of cardiopulmonary bypass on the state of cognitive function in patients with coronary heart disease. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S. S. Korsakova. 2005; 1: 30-35. .

4. Phillips-Bute B., Mathew J. P., Blumenthal J. A., Grocott H. P., Laskowitz D. T., Jones R. H. et al. Association of neurocognitive function and quality of life 1 year after coronary artery bypass graft (CABG) surgery. Psychosomatic Medicine, 2006; 68: 369-375.

5. Бокерия л. А., голухова е. З., Полунина А. г., Бега-чёвА. в., лефтероваН. П. Когнитивные нарушения у кар-диохирургических больных: неврологические корреляты, подходы к диагностике и клиническое значение. Креативная кардиология. 2007; 1-2: 231-243.

Bokerija L. A., Goluhova E. Z., Polunina A. G., Bega-chjov A. V., Lefterova N. P. Cognitive impairment in cardiac patients: neurological correlates, approaches to diagnosis and clinical significance. Kreativnaja kardiologija. 2007; 1-2: 231-243. .

6. Сумушия м. А., вечеринина к. о. Прогностическое значение расстройств личности для клинического и социального прогноза на отдаленных этапах аортокоронарного шунтирования. Психиатрия и психофармакотерапия. 2003; 5 (6): 238-241.

Sumushiya M. A., Vecherinina K. O. Prognostic value of personality disorders in clinical and social prognosis at long-term stages of coronary artery bypass grafting. Psihiatriya i psihofarmakoterapiya. 2003; 5 (6): 238-241. .

7. левин о. С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. М.: Медпресс-информ; 2010; 256.

Levin O. S. Diagnosis and treatment of dementia in clinical practice. M.: Medpress-inform; 2010; 256. .

8. Яхно Н. Н., Захаров в. в., локшина А. Б., кобер-ская Н. Н., мхитарян Э. А. Деменции: руководство для врачей. 3-е изд. М.: МЕДпрете-информ; 2011. 272.

Jahno N. N., Zaharov V. V., LokshinaA. B., Koberskaja N. N., Mhitarjan E. A. Dementia: a medical guide. 3-e izd. M.: MEDprecs-inform; 2011. 272. .

9. Захаров в. в., Яхно Н. Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. М., 2005. 71.

Zaharov V. V., Jahno N. N. Cognitive disorders in elderly and senile age. Metodicheskoe posobie dlya vrachey. M., 2005. 71. .

10. одинак м. м., кашин А. в., емелин А. Ю., лупа-нов и. А. Коррекция не достигающих степени деменции когнитивных нарушений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2013; 5: 25-30.

OdinakM. M., Kashin A. V., Emelin A. Ju., Lupanov I. A. Correction does not reach the degree of dementia cognitive impairment in patients with dyscirculatory encephalopathy. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S. S. Korsakova. 2013; 5: 25-30. .

11. гаврилова С. и., колыхалов и. в., Федорова Я. Б., калын Я. Б., Селезнева Н. Д., Самородов А. в. и др. Прогноз прогрессирования когнитивного дефицита у пожилых

пациентов с синдромом мягкого когнитивного снижения при длительном лечении (3-летнее наблюдение). Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2013; 3: 45-53.

Gavrilova S. I., Kolyhalov I. V., Fedorova Ya. B., Ka-lyn Ya. B., Selezneva N. D., Samorodov A. V. et al. Prediction of cognitive impairment progression in elderly patients with the syndrome of mild cognitive impairment with prolonged treatment (3-year follow-up). Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S. S. Korsakova. 2013; 3: 45-53. .

12. Milne A., Culverwell A., Guss R., Tuppen J., Whelton R. Screening for dementia in primary care: a review of the use, efficacy and quality of measures. Int Psychogeriatr. 2008; 20 (5): 911-926.

13. Kaszas B., Kovacs N., Balas I., Kallai J., Aschermann Z., Kerekes Z. et al. Sensitivity and specificity of Addenbrooke"s Cognitive Examination, Mattis Dementia Rating Scale, Frontal Assessment Battery and Mini Mental State Examination for diagnosing dementia in Parkinson"s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2012; 18 (5): 553-556.

14. Folstein M., Folstein S., Hugh P. R. Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 1975; 12: 189-198.

15. Dubois B., SlachevskyA., Litvan I., Pillon B. The FAB: a Frontal Assessment Battery at bedside. Neurology. 2000; 55 (11): 1621-1626.

16. Nasreddine Z. S., Phillips N. A., Bedirian V., Charbon-neau S. , Whitehead V. , Collin I. et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J. Am. Geriatr. Soc. 2005; 53: 695-699.

17. Blumenthal J. A., Lett H. S., BabyakM. A., White W., Smith P. K., Mark D. B. et al. Depression as a risk factor for mortality after coronary artery bypass surgery. Lancet. 2003; 362 (9384): 604-609.

18. Гафаров В. В., Пак В. А., Гагулин И. В., Гафаро-ва А. В. Личностная тревожность и ишемическая болезнь сердца. Тер. архив. 2005; 77 (12): 25-29.

Gafarov V. V., Pak V. A., Gagulin I. V., Gafarova A. V. Personal anxiety and ischemic heart disease. Ter. arhiv. 2005; 77 (12): 25-29. .

19. Володина О. В. Частота встречаемости тревожных симптомов у мужчин с ишемической болезнью сердца (по данным кардиологического отделения). Российский психиатрический журнал. 2004; 6: 4-7.

Volodina O. V. The frequency of anxiety symptoms in men with coronary heart disease (according to the cardiology department). Rossijskiy psihiatricheskiy zhurnal. 2004; 6: 4-7. .

20. Stroobant N., van Nooten G., De Bacquer D., Van Belleghem Y., Vingerhoets G. Neuropsychological functioning 3-5 years after coronary artery bypass grafting: does the pump make a difference? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008; 34 (2): 396-401.

21. VanDercar D. H., Greaner J., Hibler N. S., Spielber-ger C. D. , Bloch S. A description and analysis of the operation and validity of the psychological stress evaluator. J. Forensic. Sci. 1980; 25 (1): 174-188.

22. Silbert B. S., Maruff P., Evered L. A., Scott D. A., Kalpokas M., Martin K. J. et al. Detection of cognitive decline after coronary surgery: a comparison of computerized and conventional tests. Br. J. Anaesth. 2004; 92 (6): 814-820.

23. Иванов В. И., Литвинова Н. А., Березина М. Г. Автоматизированный комплекс для индивидуальной оценки индивидуально-типологических свойств и функционального состояния организма человека «СТАТУС ПФ». Вале-ология. 2004; 4: 70-73.

Ivanov V. I., Litvinova N. A., Berezina M. G. Automated complex for individual assessment of individual and typological characteristics of the human functional state «STATUS PF». Valeologija. 2004; 4: 70-73. .

24. Selnes O. A., Grega M. A., Bailey Maryanne M., Pham L., Zeger S., Baumgartner W. A. et al. Neurocognitive outcomes 3 years after coronary artery bypass graft surgery: a controlled study. Ann. Thorac. Surg. 2007; 84: 1885-1896.

Проект «Социальная интеграция инвалидов в Приволжском федеральном округе»
Программа сотрудничества ЕС и России (ТАСИС)
Нижегородская государственная медицинская академия
Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко
В.Н.Григорьева

Учебное пособие
Нижний Новгород, 2006
Составитель: В.Н.Григорьева, эксперт проекта по ранней реабилитации

Книга подготовлена в рамках проекта «Социальная интеграция инвалидов в Приволжском федеральном округе» (Программа Сотрудничества ЕС - России).

Данный проект финансируется Европейским Союзом и реализуется консорциумом, состоящим из Bernard Brunhes International (France), SRH Learnlife AG (Germany) и Adecri (France)

Публикация, распространение или передача в любой форме всего издания или любой его части без предварительного письменного разрешения Европейской Комиссии запрещается. В случае необходимости воспроизведения и/или использования настоящего издания необходимо отправить письменный запрос в Представительство Европейской Комиссии в России по адресу: 119017, Москва, Кадашевская наб., д. 14/1.
Содержание публикации является предметом ответственности Кoнсорциума компаний, возглавляемого компанией BBI, и не отражает точку зрения Европейской Комиссии

Главным бенефициарием проекта «Социальная интеграция инвалидов в Приволжском федеральном округе» является Полномочный Представитель Президента Российской Федерации в Приволжском Федеральном Округе.

Данное учебное пособие предназначено для врачей-неврологов и других специалистов, работающих в области медицинской и психосоциальной реабилитации. Рекомендуется также клиническим ординаторам и интернам, обучающимся в медицинских вузах.

Рецензент: доктор медицинских, профессор Л.Н.Касимова

Введение
1. Особенности оценки когнитивных функций больного в отделении нейрореабилитации
2. Выяснение уровня ориентировки больного в месте, времени, личности и деталях анамнеза
3. Оценка адекватности поведения и эмоциональных реакций больного в ситуации обследования
4. Оценка критичности
5. Исследование речи, чтения, письма
6. Исследование динамического праксиса
7. Исследование праксиса позы (кинестететический праксис)
8. Исследование пространственного праксиса
9. Исследование регуляторного праксиса
10. Исследование зрительного предметного гнозиса
11. Исследование зрительно-пространственного гнозиса
12. Исследование соматосенсорного гнозиса
13. Исследование соматотопического гнозиса
14. Исследование акустического гнозиса
15. Проверка памяти
16. Тестирование внимания
17. Оценка счета
18. Оценка возможности обобщения, сравнения, абстрагирования
19. Оценка возможности планирования, решения проблем
20. Интегральная оценка когнитивных функций
Приложение 1. Карта исследования когнитивных функций больного
Приложение 2. Стимульный материал к тестам
Литература

Введение

Одной из важнейших задач современного общества является социальная реабилитация и возвращение в общество больных и инвалидов с тяжелыми ограничениями функциональных возможностей. Эта задача становится все более актуальной в последнее время из-за отмечающейся в России тенденции к увеличению числа инвалидов, в том числе и среди лиц трудоспособного возраста. К числу наиболее частых причин ограничений жизнедеятельности относятся двигательные расстройства и нарушения познавательных функций, обусловленные болезнями и травмами головного мозга.

Успех социальной реабилитации больных и инвалидов с повреждениями головного мозга во многом определяется тем, насколько своевременно был начат комплекс воздействий, направленных не только на улучшение их физиологических функций, но также и на восстановление их познавательных (когнитивных) возможностей и навыков жизнедеятельности (самообслуживания, бытовой активности, коммуникации и др.). Нейропсихические расстройства у пациентов с повреждениями головного мозга нередко становятся ведущей причиной их социальных ограничений. Восстановление и компенсация нарушенных когнитивных функций необходимы для побуждения больного к самостоятельному активному участию в процессе реабилитации, обеспечения взаимодействия с окружающими людьми, адаптации к проблемам повседневной жизни. В свою очередь, для наиболее полного и раннего восстановления таких функций в реабилитации важна исходная оценка степени их расстройств, то есть всесторонняя оценка когнитивной сферы больного.
Оценка когнитивных функций является неотъемлемой частью комплексной оценки пациентов с поражением головного мозга на этапе их ранней психосоциальной реабилитации, начинающейся уже в стенах лечебного учреждения. Результаты исследования когнитивных функций больного позволяют выбрать оптимальные методы его ранней реабилитации и оценить их эффективность. Сложность такого исследования в практике реабилитации заключается в том, что оно должно быть, с одной стороны, кратким, но, с другой стороны, - достаточно информативным и чувствительным к изменениям в состоянии пациента в ходе лечения.
В зависимости от специфики и задач такого обследования в нем используются стандартизированные и индивидуализированные подходы, количественные и качественные методы. За рубежом чаще применяются "батареи тестов", протоколы которых стандартизированы, а результаты имеют количественное выражение и легко подвергаются статистической обработке. Подобные краткие наборы тестов стали в настоящее время широко применяться отечественными неврологами и специалистами медико-социальной экспертизы для оценки состояния больных с когнитивной дисфункцией (Шабалина Н.Б. и соавт., 1999; Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005). Тем не менее, краткие батареи нейропсихологических тестов позволяют оценить в основном лишь общую степень тяжести когнитивных расстройств и не выявляют тонкие аспекты нарушений отдельных психических функций, диагностика которых важна для составления индивидуальных программ медицинской и психо-социальной реабилитации.
Фундаментальный подход к диагностике поражений головного мозга отличает отечественную школу нейропсихологов. Трудами А.Р.Лурии, Е.Д.Хомской (1987; 2004), Цветковой Л.С. (2004), Корсаковой Н.К. (2003) и др. разработана всесторонняя система оценки нейропсихологического статуса, включающая качественную характеристику выявляющихся у больных расстройств, а также предоставляющая возможность и их количественного, измерения в баллах (Глозман Ж.М., 1999). Однако полное классическое нейропсихологическое исследование по методике А.Р.Лурии занимает достаточно много времени, и поэтому его сложно провести всем нуждающимся в диагностике состояния когнитивных функций больным, поступающим в отделение ранней реабилитации.
Для решения задач психо-социальной реабилитации больных с поражениями головного мозга целесообразно применение сокращенной схемы исследования когнитивных функций, основанной на подходах А.Р.Лурии, его учеников и последователей, а также включающей и другие методики, широко используемые неврологами и психологами всего мира. Ниже изложен один из возможных вариантов такой программы. В нее вошли информативные и одновременно простые методики нейропсихологической диагностики, предложенные А.Р.Лурией и его школой, а также и некоторые другие тесты, валидность и надежность которых была доказана работами отечественных и зарубежных ученых (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005; Lezak M.D., 1995). Эта схема ни в какой мере не исключает возможности применения самых разных других методик в тех случаях, когда необходимо дальнейшее уточнения имеющихся у больного расстройств, либо когда выполнение больным определенных заданий не возможно в силу имеющихся у него нарушений.
В данном пособии приводятся лишь описания тестов и перечень тех нарушений, которые могут быть выявлены в процессе их проведения. Диагностическое значение их здесь не обсуждается, так как предполагается, что проводящий исследование специалист имеет соответствующую подготовку.
Решающее значение для оценки когнитивной сферы имеют качественные характеристики выполнения больным предлагаемых ему заданий. Анализ выявляемых в процессе исследования нарушений позволяют объективизировать особенности имеющихся у больного когнитивных расстройств, установить их возможные нейрогенные механизмы и выбрать наиболее адекватные методы ранней реабилитации пациента. Все эти моменты должны быть отражены в том описательном, качественном заключении, которое делает специалист по данным проведенного им обследования.
Количественная оценка результатов исследования приводится в данном пособии лишь для восьми из всех описанных тестов. Выбор этих тестов определен тем, что именно они чаще других используются в мировой практике для измерения степени выраженности когнитивных расстройств у больных с поражениями головного мозга, входя в состав значительного числа известных «батарей тестов». Такая количественная оценка лишь дополняет (но ни в коей мере не заменяет) качественную характеристику состояния когнитивной сферы больного и служит в основном для интеграции результатов обследования в общую систему балльной оценки функционального состояния больного, используемую в реабилитации.

1. Особенности оценки когнитивных функций больного в отделении нейрореабилитации

Целенаправленное исследование когнитивных функций предваряется уточнением фамилии, имени и отчества пациента, его возраста, образования, выяснением жалоб больного, и его краткого медицинского и семейного анамнеза. Проводящий исследование специалист также знакомится с данными истории болезни пациента и уточняет необходимые ему сведения у других членов реабилитационной бригады.
Далее проводится непосредственно само обследование. Хотя различные его этапы и направлены на оценку тех или иных определенных когнитивных функций, следует отметить то, что тестов и проб, позволяющих изучать какую-либо психическую функцию «в чистом виде», изолированно от других, не существует. Каждый тест обеспечивает лишь преимущественное вовлечение изучаемой сферы психической деятельности в задание. В этой связи при интерпретации данных отдельных заданий учитываются результаты всего обследования.
При обследовании обращают внимание на объем, сложность и способ предоставления задания, на характер и эффективность ответа больного (способ выполнения задания, зависимость/независимость от посторонней помощи и т. д.), на тип ситуаций, в которых пациент действует наиболее результативно. При необходимости (с учетом возможностей больного) допускаются отклонения от стандартной процедуры предъявления заданий:
Все модификации условий обследования отражают в отчете о полученных результатах, что позволяет составить истинное представление о сохранных возможностях пациента. В отчете приводят также данные наблюдений за поведением больного в повседневной жизни. Это необходимо, поскольку условия формального нейропсихологического обследования способны маскировать серьезные функциональные расстройства, возникающие в реальных жизненных ситуациях (так, например, спокойная и тихая обстановка тестирования затрудняет выявление расстройств внимания; ограниченная продолжительность процедуры обследования может мешать обнаружению истощаемости психической деятельности; слишком сильное внешнее побуждение к действию маскирует присущие пациенту трудности самостоятельной инициации действий, а эмоциональная поддержка больного со стороны терапевта препятствует диагностике нарушений, провоцируемых повседневным стрессом).
Результаты обследования пациента позволяют выбрать основную стратегию реабилитационных мероприятий.

2. Выяснение уровня ориентировки больного в месте, времени, личности и деталях анамнеза

Больному задают вопросы, направленные на выяснение уровня его ориентировки в месте, времени, собственной личности, например:

«Как Вас зовут? Сколько Вам лет? Где Вы живете?»
«Кто Вы по специальности, чем в настоящее время занимаетесь?"
«Женаты ли Вы? Как зовут Вашу жену (мужа, сына, дочь, мать, отца)?»
«Назовите место, где Вы сейчас находитесь? Как Вы сюда добрались? Какой это этаж?»
«Какая дата сегодня? Который час? (не глядя на часы); Какой сегодня день недели? Какой сейчас год?»
«Когда Вы заболели? Как протекало Ваше заболевание?»

Отмечают признаки, указывающие на нарушение ориентировки во времени и в месте нахождения, а также дефекты воспроизведения биографических данных, анамнеза заболевания.
В случае ошибочных ответов больного отмечают, исправляет ли их сам больной, требуются ли для исправления ошибок наводящие вопросы исследователя, либо правильных ответов не удается получить от больного ни при каких условиях. Отмечают также, имеются ли у больного конфабуляции.

Некоторые возможные ошибки

• В назывании этажа, где находится палата больного, номера этой палаты или в других подобных деталях
• В назывании больницы
• В назывании города, где находится больница
• В определении даты, дня недели
• В определении года, месяца
• В определении времени года
• В определении времени суток
• В назывании имен родственников, возраста детей
• В назывании собственного возраста, дня рождения
• В назывании собственного имени
• В перечислении деталей анамнеза и последовательности событий своей болезни

3. Оценка адекватности поведения и эмоциональных реакций больного в ситуации обследования

В процессе наблюдения за больным оценивают, в какой степени больной контролирует свое поведение, и насколько его поведенческие и эмоциональные реакции в той или иной ситуации соответствуют общепринятым социальным нормам.

Некоторые возможные особенности поведения:

• Сверхуступчивость
• Резонерство
• «Полевое» поведение
• Негативизм (отказ от задания)
• Враждебность
• Подозрительность
• Навязчивость
• Нарушение чувства дистанции, расторможенность
• Взволнованность, растерянность
• Напряженность, тревожность
• Раздражительность, гневливость
• Эмоциональная лабильность, слезливость
• Угнетенность, подавленность
• Эмоциональная притупленность, бесчувственность, безразличие,
• Чрезмерная веселость
• Насильственные плач, смех

4. Оценка критичности

Оцениваются ответы больного на вопросы об основных симптомах заболевания: «Вы больны?", "Что Вас беспокоит?»

Возможные изменения:

• Отсутствие активных жалоб у больного при сохранном уровне сознания
• Высказывание больным нереальных, не соответствующих тяжести его состояния планов на ближайшее будущее

5. Исследование речи, чтения, письма

Краткая схема исследования речи, чтения и письма может быть представлена следующим образом (Е.Д.Хомская, 1973; 2003):
1) Оценка спонтанной и диалоговой речи
Оценка спонтанной и диалоговой речи осуществляется уже в процессе предварительной беседы с больным на предварительных этапах обследования, когда больному предлагаются вопросы, предусматривавшие как простые, так и развернутые ответы.
Так, больному задают вопросы, требующие ответа «да» или «нет» («Вас зовут Иван Петрович?» «Вам сорок лет?»), затем вопросы, требующие развернутого ответа («Где Вы живете?»).
2) Исследование автоматизированной речи:
Больному предлагается сосчитать от 1 до 10, перечислить дни недели, месяцы года, сосчитать до десяти.
3) Исследование повторной речи
Больного просят повторить:

• звуки -а, о, и, у, б, д, к, с
• оппозиционные фонемы: б/п, (губные), т/д, з/с (переднеязычные)
• слова: дом, окно; полковник, поклонник, половник; кораблекрушение, кооператив)
• серии слов: дом-лес, кот-стол и др.
• фразы: девочка пьет чай и др.
• скороговорки: из под топота копыт пыль по полю летит и др.

4) Проба на называние
Больного просят назвать те реальные предметы, на которые указывает исследователь («Назовите, что это?»)
Затем больного просят назвать демонстрируемые ему действия («Назовите действие, которое я сейчас выполняю».
5) Исследование понимания речи

• Понимание простых устных инструкций (смысла слов). Больному называют предмет (окно, дверь) и просят пациента указать на него в комнате: «Покажите картину в этой комнате. Где в этой комнате окно?». Затем просят больного показать называемый предмет на картинке. Для понимания смысла слов с оппозиционными фонемами больного просят показать на картинке объекты, названия которых включают оппозиционные фонемы: «Покажите на картинке, где суп? Где дуб? Где том? Где дом? Где тень? Где день?»
• Понимание сложных устных инструкций. Больного просят последовательно выполнить одно-, двух- и трех-компонентные задания: «Покажите мне вашу левую руку», «Поднимите вашу левую руку и прикоснитесь пальцами этой руки к вашему правому уху», «Поднимите вашу левую руку, прикоснитесь пальцами этой руки к вашему правому уху, одновременно закройте глаза»). Во время произнесения инструкций не используют мимику и жесты. Если у пациента возникли затруднения, то инструкции повторяют, сопровождая их мимикой и жестами. Оценивают правильность выполнения этих команд.
• Понимание сложных логико-грамматических структур: «Покажите карандашом ключ, ключом - карандаш»; «Положите книгу под тетрадь; тетрадь под книгу»; «Покажите, какой предмет более светлый, какой - менее светлый»; «Разъясните значение словосочетаний - мамина дочка, дочкина мама» и т. д.
• Распознание смысловых искажений. Больного просят ответить, справедливо ли предлагаемое ему высказывание («Рыба летает, птица плывет» и др.)
• Понимание смысла незаконченного предложения. Больному зачитывают незаконченное предложение и спрашивают, какое слово подходит по смыслу для его завершения («Из чайника идет…(пар, жар?).

6) Задание на составление фразы с заданным словом . Больного просят оставить фразу, используя заданное слово
7) Задание на составление рассказа по сюжетной картинке.
Больному предлагают рассказать о событиях, изображенных на предлагаемой ему сюжетной картинке.
7) Задание на пересказ короткой истории
Больному зачитывают короткий рассказ и просят передать его содержание своими словами.
7) Исследование письма (списывание и под диктовку)
Больного просят списать с образца ряд слов, а затем написать под диктовку одно-два простых слов («кот», «дом»), одно-два слова с оппозиционными фонемами («забор», «собор»), одно-два сложных слова («гардероб», «гарнитур», одну – две короткие фразы.
8) Исследование чтения
Больного просят прочитать вслух буквы разного шрифта; простые слова, слова с оппозиционными фонемами; сложные слова, отдельные предложения и короткий рассказ

Возможные нарушения речи

• Изменения скорости и ритма речи. Проявляются в замедлении, прерывистости речи, либо, напротив, в ее ускорении и трудностях остановки.
• Диспросодия – нарушение мелодичности речи.Речь больного может быть монотонной, невыразительной, либо иметь «псевдо иностранный» акцент.
• Подавление речи - отсутствие речевой продукции.
• Автоматизмы («словесные эмболы») – часто, непроизвольно и неадекватно употребляющиеся простые слова или выражения (восклицания, приветствия, имена и т. д.), наиболее устойчивые к повреждению.
• Персеверации – «застревание», повторение произнесенного уже слога или слова, возникающее при попытке вербального общения.
• Затруднения в подборе слов при назывании предметов. Речь пациента нерешительна, изобилует паузами, содержит много описательных фраз и слов заместительного характера («ну, как это там...»).
• Парафазии, то есть ошибки в произнесении слов
• фонетические парафазии – неадекватная продукция фонем языка из-за упрощения артикулярных движений (например, вместо слова «воскресенье» больной произносит «татетенье»)
• литеральные парафазии – замена звуков на звуки, близкие по звучанию или месту порождения («точка»- «почка»)
• вербальные парафазии – замена одного слова в предложении другим, напоминающим его по смыслу
• Неологизмы – лингвистические образования, произносимые больным как слова, хотя в используемом им языке таких слов нет.
• Аграмматизмы и параграмматизмы (нарушение правил грамматики в предложении).
• В письме оценивается автоматизм почерка, пропуски букв, наличие персевераций.

9) Тест литеральных ассоциаций
Используется для количественной оценки беглости речи и семантической памяти (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005).
Больному предлагают закрыть глаза и назвать за одну минуту как можно больше слов, начинающихся на букву «л». Исследователь подсчитывает количество названных слов, которое в норме составляет не менее 20. Оценивается речевая активность пациента, наличие повторов слов, персеверации, ошибочное воспроизведения слов, начинающихся на другую букву, возможность пациента самостоятельно заметить ошибку.

Балльная оценка результатов выполнения теста
0 баллов - ни одного слова за минуту

6. Исследование динамического праксиса

1) Трехэтапная проба «Кулак-ребро-ладонь» (Лурия А.Р., 1973; Хомская Е.Д., 2003).
Перед выполнением пробы врач демонстрирует больному образец выполнения задания: поочередно опускает на стол сжатую в кулак ладонь, затем ставит раскрытую ладонь вертикально на ее медиальный край, затем кладет раскрытую кисть горизонтально ладонью вниз. В том случае, когда больной не может воспроизвести двигательную программу по образцу, исследователь сопровождает демонстрацию серии движений речевой инструкцией.
Оценивается скорость формирования двигательного стереотипа, способность к переключению и удержанию двигательной программы.
При ошибках в выполнении теста отмечают, исправляет ли их сам больной без подсказки, может ли он сделать это после указания на них, либо он не в состоянии исправить ошибки ни при каких условиях.

• Импульсивность выполнения
• Дезавтоматизация (нарушение последовательности, разорванность движений, невозможность усвоения двигательной программы)

2) Проба на реципрокную координацию (Хомская Е.Д., 2003)
Для исследования содружественных движений рук больного просят одновременно раскрывать одну ладонь и закрывать другую. Оценивается скорость формирования двигательного стереотипа, наличие ошибок выполнения двигательной программы. В норме за 20 сек лица моложе 50 лет выполняют 23 и более пар движений, лица старше 50 лет –15 и более пар движений (Глозман Ж.М., 1999)

Возможные нарушения

• выполнения задания
• Замедленные и напряженные, но координированные двуручные движения, неполное сжимание и распрямление ладони

3) Тест «Графическая проба» (Лурия А.Р., 1966; 1973)
Больному показывают рисунок, включающий последовательность двух чередующихся графических элементов, и предлагают начать воспроизведение этой последовательности элементов самостоятельно. На выполнение пробы дается одна минута. Отмечается общее число нарисованных за одну минуту пар элементов, число допущенных ошибок и их характер.
В норме количество пар элементов при графической пробе составляет 11 и более пар элементов узора за минуту у лиц моложе 50 лет и 9 и более пар у лиц старше 50 лет (Глозман Ж.М., 1999).
Возможные нарушения

• Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность)
• Патологическая инертность (персеверации)
• Нарушения зрительно-моторной координации (макрография, расподобление, то есть разная величина элементов в рисунке)
• Дизингибиция, появление новых непредусмотренных элементов

7. Исследование праксиса позы (кинестететический праксис)

1) Тест «Воспроизведение позы пальцев руки» (Лурия А.Р., 1973)
Больного просят закрыть глаза. Исследователь придает кисти и пальцам больного определенную произвольную позу (например, загибает несколько пальцев) и просит больного запомнить ее, затем устраняет эту позу и возвращает кисть и пальцы больного нейтральное положение, после чего просит пациента самостоятельно воспроизвести ранее установленное положение руки. Оценивают точность воспроизведения позы, временные характеристики выполнения задания, а также способность пациента исправлять ошибки самостоятельно или по подсказке.
Возможные нарушения

• Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность)
• Патологическая инертность при воссоздании позы

8. Исследование пространственного праксиса

1) Одноручная проба с воспроизведением положения руки сидящего напротив исследователя
Врач попеременно прикасается к одноименному или противоположному глазу, уху или щеке. Больной должен повторить жест, мысленно изменяя положение руки, преодолевая тенденцию к зеркальному воспроизведению позы.
При проведении исследования отмечают скорость воспроизведения позы; наличие пространственных ошибок; возможность или невозможность самостоятельной коррекции ошибок больным или исправления их после наводящих вопросов исследователя.

Возможные нарушения (Глозман Ж.Г. 1999)

• Импульсивность, приводящая к ошибкам
• Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность)
• Полная невозможность воспроизведения позы

2) Рисунок стола и куба (Лурия А.Р., 1973).
Больному предлагается выполнить рисунок объемных объектов (стол, куб). Оценивается, может ли больной выполнить задание сам или ему приходится использовать образец; отмечаются искажения деталей и пропорций изображения, игнорирование сторон.
При проведении исследования отмечают, выполнен ли рисунок самостоятельно или по образцу; сохранены ли детали и пропорции изображения; исправляет ли больной ошибки самостоятельно, после подсказок, либо не может исправить эти ошибки вовсе.

Возможные нарушения (Глозман Ж.Г.,1999)

• Утеря перспективы
• Микрография
• Игнорирование стороны
• Дисметрия, пространственные искажения, пространственный поиск (нарушение пространственной организации действий)
• Фрагментарная стратегия

3) Тест «Рисование часов»
Больному предоставляют чистую белую бумагу без линий и клеток и просят самостоятельно нарисовать на ней круглый циферблат часов с цифрами и стрелками, которые бы указывали заданное врачом время (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005).
Оценивают правильность изображения циферблата и точность воспроизведения положения стрелок.
Возможные нарушения

• Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность)
• Микрография
• Нарушения целостности круга
• Ошибки в расположении стрелок
• Игнорирование стороны

Балльная оценка результатов выполнения теста (по Захарову В.В., Яхно Н.Н., 2005)

0 - деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно, или больной не делает никаких попыток выполнить инструкцию
1 балл - утрачена целостность часов, часть чисел отсутствует или расположена вне круга или числа и циферблат более не связаны друг с другом
2 балла - стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком, или написано пациентом в числовом виде) или неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами неодинаковое.

9. Исследование регуляторного праксиса

Оценка регуляторного праксиса осуществляется в процессе наблюдения за спонтанными действиями больного (одевание и др.) и за особенностями выполнения им специальных заданий (Лурия А.Р., 1973; Хомская Е.Д., 2003; Lezak M.D., 1995):
1) Вербальное задание на изображение символических действий
Больного просят погрозить пальцем, поманить воображаемого человека к себе, попрощаться с помощью жеста
2) Вербальное и невербальное задание на выполнение простых действий с реальными предметами
Формулировки вербальных инструкций при обследовании должны быть ясными и однотипными, например: «Покажите мне, как вы будете использовать предмет, который я дал Вам в руки».
У больных с афазиями, плохо понимающими обращенную речь, применяются невербальные инструкции: больного жестами просят воспроизвести движения врача или использовать по назначению вложенный в руку пациента предмет.
При неправильном обращении с предметами важно убедиться в том, что оно не является следствием зрительной агнозии.
3) Вербальное задание на изображение действий с воображаемыми предметами (пантомима)
Вербальная инструкция по пантомиме может звучать следующим образом: «Покажите мне, как бы Вы стали наливать чай из чайника в чашку» и т. д.
«Покажите мне, как бы Вы стали выдавливать зубную пасту на щетку, а затем чистить зубы?»
Возможные нарушения (Goldstein L.H., 2004).

10. Исследование зрительного предметного гнозиса

1) Тест «Узнавание реальных изображений»
Больного просят назвать предметы, изображенные на предъявляемых ему картинках.
2) Тест «Узнавание зашумленных изображений»
Больного просят перечислить на рисунке предметы, контуры которых «зашумлены» (перечеркнуты или наложены друг на друга). Поочередно предъявляют четыре зашумленных изображения, трудность распознавания которых постепенно повышается. Так, на первом рисунке изображен один перечеркнутый прямыми линиями контур предмета простой формы; на втором – перечеркнутый спиралью контур одного предмета более сложной формы; на третьем – два наложенных друг на друга и перечеркнутых предметных контура; на четвертом – пять наложенных друг на друга предметных контуров.
Обращают внимание на правильность распознавания больным изображенных предметов. В случае его ошибок отмечают, осознает ли их больной и может ли исправить эти ошибки при самостоятельном обведении их контуров или при обведении контуров изображений исследователем.
:

• Импульсивность в гностической сфере, приводящая к нарушению узнавания изображений знакомых предметов
• Псевдоагнозии при нарушении контроля за выполнением задания, нарушения избирательности восприятия, фрагментарность восприятия; замена непосредственного правильного восприятия предмета бесконтрольными догадками о нем
• Первичная предметная агнозия

Балльная оценка результатов выполнения пробы:
0 баллов – ошибки узнавания изображений на всех четырех рисунках

11. Исследование зрительно-пространственного гнозиса

Тест «Узнавание времени на схематических часах без цифр»
Больному предлагают посмотреть на изображение «немого» циферблата с часовой и минутной стрелками, и назвать показываемое на этих часах время (часы, минуты).
Отмечают правильность и быстроту ответов, возможность больного исправлять допускаемые им ошибки, самостоятельно или по подсказке.

Возможные нарушения (Глозман Ж.М., 1999):

12. Исследование соматосенсорного гнозиса

1) Проба на узнавание типа поверхности (ткани, металла, бумаги ).
Больному предлагают закрыть глаза и определить характер поверхности предоставляемого ему объекта.
2) Проба на узнавание на ощупь с закрытыми глазами мелких предметов (ключа, монеты, кольца)
Больного просят закрыть глаза и определить на ощупь характер вложенного в его руку мелкого предмета.
Оценивают быстроту и правильность ответов, характер ошибок и возможность их коррекции, самостоятельной или по подсказке исследователя.

Возможные нарушения:

• Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам
• Замедленность, патологическая инертность выполнения задания,

13. Исследование соматотопического гнозиса

1) Задание на определение больным его собственных частей тела и своей правой и левой стороны (Хомская Е.Д., 2003; Lezak M.D., 1995)
Исследование способности ориентироваться в частях своего тела, как правило, сочетается с проверкой возможности пациента различать правую и левую сторону. Больного просят прикоснуться к той части своего тела, которую называет исследователь, например:
«Покажите мне Ваше левое ухо (правый глаз; левую руку»
«Положите Вашу правую руку на Ваше левое колено»
«Покажите левой рукой свое правое ухо»
«Дотроньтесь Вашей левой щеки своей левой рукой»
Оценивают правильность выполнения заданий.

2) Задание на называние пальцев рук (Лурия А.Р., 1973; Lezak M.D., 1995)
Больного просят назвать тот свой палец, к которому прикасается экзаменатор.
Затем больному предлагают показать палец («указательный», «средний», «безымянный»), который называется исследователем.
Тест проводят поочередно на правой и левой руке. Оценивают правильность выполнения заданий. К истинной фингер-агнозии относят билатеральное расстройство, наиболее четко выявляемое при исследовании трех средних пальцев руки и не связанное с нарушением поверхностной чувствительности или астереогнозом (Lezak M.D., 1995). При проведении исследования отмечают возможность самостоятельной коррекции больным допускаемых им ошибок, возможность коррекции ошибок после указания на них исследователем или невозможность такой коррекции.
Возможные нарушения

• Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам
• Патологическая инертность выполнения задания; длительный поиск поз
• Персеверации
• Нарушения распознавания частей тела,

14. Исследование акустического гнозиса

Тест «Оценка и воспроизведение ритмических структур
Больному предлагают выслушать, а затем воспроизвести по образцу сначала серии простых ритмических групп по два и по три удара (// // или /// ///), а затем – серии сложных ритмических конструкций, в которых ритмические группы усложняются акцентами. Отмечают правильность выполнения задания, а при наличии ошибок – возможность их коррекции самим больным без подсказок или после указания на эти ошибки.

Возможные нарушения

15. Проверка памяти

Проверка памяти на события личного прошлого больного (долговременной эпизодической декларативной памяти) начинается уже при первом знакомстве с пациентом и на этапе проверки возможностей его ориентировки. Для получения дополнительной информации у больного спрашивают имена детей и даты их рождения, даты женитьбы (замужества), имя матери больного. Уточняют, что именно пациент ел на завтрак сегодня, как зовут его лечащего врача. Кроме того, исследователь может спросить у больного, в какие годы он учился в школе, кто провожал его в школу в начальных классах, через сколько лет после окончания школы он начал работать, и т. д. Хотя проверить истинность такой информации и не всегда удается, о состоянии памяти можно судить по степени уверенности и согласованности ответов больного на вопросы подобного рода.
Для проверки памяти на общеизвестные факты (долговременной семантической декларативной памяти) пациента просят назвать фамилию президента своей страны, хорошо известные исторические даты, общественные события, названия больших рек и городов.
Для исследования кратковременной памяти используются специальные тесты. Следует учитывать, что любой из них предъявляет также требования к восприятию, вниманию, речи, исполнительным функциям. Для того, чтобы уменьшить влияние нарушений произвольной концентрации внимания на результаты исследования памяти рекомендуется проверять, насколько сосредоточен больной на задании и не поглощен ли он своими мыслями. Так, например, M.D.Lezak (1995) советует после допущенных больным ошибок в мнестических тестах спрашивать у него, о чем он только что думал и чем был озабочен. Дополнительная мотивация больного и привлечение его внимания к заданию нередко приводит к улучшению результатов тестирования.

1) «Краткий тест заучивания слов» или тест на объем кратковременной слухо-речевой памяти (Lezak M.D., 1995)
Больному дают следующую инструкцию: «Пожалуйста, постарайтесь запомнить те слова, которые я сейчас Вам перечислю; позже я попрошу Вас назвать их». Затем исследователь по очереди произносит 4 не связанных с друг другом слова и просит пациента тотчас повторить их. Если после первого предъявления пациент не способен сразу повторить все четыре слова, врач вновь называет слова и просит пациента повторить их вслед за ним. При необходимости всю процедуру повторяют несколько (до пяти) раз вплоть до того момента, когда больной сможет сразу повторить за исследователем все слова (это будет свидетельствовать о первичной регистрации слов в мгновенной сенсорной памяти больного). Затем специалист в течение 5 минут задает больному вопросы, касающиеся его жалоб, семейного и медицинского анамнеза, после чего просит больного вспомнить слова.

Балльная оценка результата выполнения теста:
За каждое правильно воспроизведенное после периода интерференции слово начисляется один балл (в том случае, если после пяти повторных предъявлений вербального ряда в начале теста больной так и не смог мгновенно повторить все слова за врачом, ко второму этапу теста не переходят, а результаты сразу оценивают в 0 баллов).

0 баллов - отсутствие мгновенного повторения всех четырех слов вслед за врачом после пяти повторных предъявлений в начале теста или невозможность правильного воспроизведения ни одного слова после интерферирующей деятельности

Этого теста достаточно для ориентировочной оценки объема кратковременной слухо-речевой памяти пациента
При необходимости более детального исследования мнестических функций применяется следующий тест.

2) Тест «Заучивание 10 не связанных по смыслу слов» (Лурия А.Р., 1973)
Позволяет определить объем кратковременной слухо-речевой памяти, прочность ее следа и эффективность заучивания. Поскольку ряд из десяти слов является запредельным для запоминания после однократного предъявления, и для сохранения его в памяти подавляющему большинству совершенно здоровых людей требуется более одного повтора, эта методика более чувствительна к раннему и негрубому мнестическому дефициту (Lezak M.D., 1995).
Больному зачитывают ряд из десяти не связанных между собой по смыслу простых слов. Непосредственно после зачитывания больного просят назвать те слова, которые он запомнил. После этого больному дают инструкцию постараться запомнить тот же самый ряд слов, предупредив, что этот ряд ему прочитают повторно несколько раз, и после каждого повторения попросят называть все запомненные слова. После 5 (в зависимости от задач исследования – 10) повторений данный этап тестирования завершают и переходят к другой деятельности, отвлекающей внимание больного. Через определенный период времени (который в зависимости от задач исследователя может составлять от 2 до 30 и более минут) больного вновь просят воспроизвести запомненные им слова из ранее названного ряда. В случае низкого объема отсроченного воспроизведения больному предъявляют новый ряд слов, частично повторяющий исходный, и просят отметить в нем те слова, котрые имелись и в первоначальном ряде. Последнее задание позволяет уточнить, обусловлен ли низкий объем отсроченного воспроизведения слабой прочностью следа слухо-речевой памяти, либо же затруднением произвольного вызывания сохранившейя в памяти информации. Иначе говоря, если заученный материал узнается лучше, чем воспроизводится произвольно, то проблема связана с ухудшением механизмов произвольной регуляции деятельности в большей степени, чем со слабостью следа памяти (Lezak M.D., 1995).

Оцениваются качественные и количественные характеристики выполнения теста.
Количественными характеристиками являются:

• количество слов, воспроизведенных после первого предъявления вербального ряда. Отражает объем мгновенной, непосредственной или сенсорной памяти;
• количество слов, воспроизведенных после третьего (в зависимости от задач исследования –после пятого или десятого) повторов. Отражает объем кратковременной слухо-речевой памяти;
• число повторов задания, необходимых для заучивания всех предъявленных слов. Этот показатель отражает эффективность заучивания;
• динамика числа слов, воспроизведенных за 5 (10) повторов. Такая «кривая произвольного запоминания» отражает особенности самого процесса заучивания материала. Объем восприятия считают суженным, если от пробы к пробе наращивания запоминаемого материала не происходит;
• число слов, самостоятельно воспроизведенных после периода интерференции. Этот показатель отсроченного воспроизведения отражает как прочность следа памяти, так и способность к произвольному вспоминанию;
• число слов из исходного вербального ряда, правильно узнанных среди нового списка слов. Объем непроизвольного узнавания отражает прочность следа памяти.

Качественными характеристиками выполнения теста является скорость и правильность воспроизведения слов. Учитывается активность мнестической деятельности, наличие или отсутствие контаминаций, персевераций. Оценивается характер торможения (ретро- или проактивное), наличие или отсутствие фактора края - лучшего воспроизведения крайних слов ряда.
Возможные нарушения заучивания материала:

• Снижение продуктивности, т. е. уменьшение максимального объема запоминания в процессе заучивания
• Контаминации групп стимулов, то есть воспроизведение слова «не в своей группе»
• Персеверации, т. е. горизонтальные и вертикальные повторы элементов

3) Тест «Запоминание и узнавание двух групп из трех геометрически невербализуемых фигур»
Больного просят запомнить три трудноописываемые словами геометрические фигуры, демонстрируемые ему в течение 10 секунд, затем предлагают найти их среди целого ряда подобных изображений и отмечают число правильных ответов. После этого больному для запоминания предъявляют три другие геометрические фигуры и через 10 секунд предлагают также найти их среди подобных изображений, регистрируя число правильных ответов. Далее в той же самой общей группе изображений пациента просят отыскать первые три предъявлявшиеся ему фигуры и сразу вслед за ними- вторые три фигуры. Отмечают число изображений, правильно воспроизведенных после гомогенной интерференции.
При отсутствии правильного воспроизведения обеих групп по три фигуры после первого цикла теста всю вышеописанную последовательность действий повторяют.
Отмечают характер допускаемых пациентом ошибок и число повторений задания, необходимое для полного запоминания обеих групп фигур.

Возможные нарушения

• Инактивность заучивания (плато)
• Конфабуляции (нарушение избирательности, то есть вплетения не предъявлявшихся элементов)
• Перцептивные замены (зрительно сходной фигурой)

16. Тестирование внимания

Ориентировочная оценка способности больного к сосредоточению и подержанию внимания осуществляется при наблюдении за поведением больного на предыдущих этапах его обследования. Важно, в частности, то, как выполняет больной задания в спокойных условиях и условиях отвлекающих помех.
В качестве специальных тестов могут служить следующие задания.

1) Тест «Простая условная реакция выбора с ломкой стереотипа» (Хомская Е.Д., 2003; Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005; Lezak M.D., 1995).
Врач дает инструкцию: «Сейчас я проверю Ваше внимание. Мы будем выстукивать ритм. Если я ударю один раз, Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз». Выстукивается следующая последовательность: 1-1-2-1-2-2-2-1.
Обращают внимание на ошибки, допускаемые больным, и возможность его самостоятельной коррекции этих ошибок или их исправления после замечаний исследователя.

Возможные нарушения:

• Аспонтанность в интеллектуальной деятельности, инертность выполнения задания (необходимость внешней стимуляции
• Ошибки по типу эхопраксии или персеверации при ломке стереотипа
• Ошибки по типу эхопраксии или персеверации как при ломке стереотипа, так и без нее

Балльная оценка результатов (по Глозман Ж.Г., 1999, с изменениями)
0 баллов – 7-8 ошибок, то есть полное копирование ритма врача при невозможности коррекции эхопраксии
1 балл – 5-6 ошибок в виде эхопраксии с их возможной коррекцией после указаний исследователя
2 балла - 3-4 ошибки в виде эхопраксии как при регулярном чередовании стимулов, так и при ломке стереотипа, с самокоррекцией всех или некоторых из них
3 балла - 1-2 ошибки в виде импульсивных реакций (эхопраксии) при ломке стереотипа, с их самокоррекцией
4 балла – Безошибочное выполнение всех проб; возможно увеличение латентного периода выполнения или периода усвоения инструкции.

2) Символо-цифровой тест Векслера или «Кодирование» (D.Wechsler , цит по M.D.Lezak, 1995).
Испытуемому предоставляют бланк с рядами квадратиков и просят внимательно посмотреть на приведенный в начале теста «ключ», в котором по порядку расположены однозначные цифры от 1 до 9, каждой из которых соответствует определенный не несущий смысловой нагрузки графический знак-символ. В следующих далее пустых квадратиках испытуемому предлагают написать символ, соответствующий той цифре, которая расположена над ним (цифры следуют друг за другом в случайном порядке и с повторами). Больному предоставляют 8 клеточек для тренировки, после чего дают 1 минуту на выполнение задания. Анализируют число правильно заполненных за 1 минуту квадратиков и характер ошибок. Общепринятых количественных нормативных данных по этому тесту в литературе не приводится, но его вполне можно использовать для количественной оценки динамики состояния внимания, а также зрительно-моторной координации и активности больного в процессе лечения.
Возможные нарушения

• Трудность вхождения в задание
• Замедленное выполнение пробы с резким уменьшением общего числа заполненных за одну минуту квадратиков
• Резкое уменьшение числа правильно заполненных за одну минуту квадратиков за счет повышения числа ошибок

17. Оценка счета

1) Тест на серийный счет «Вычитание из 100 по 7» (Лурия А.Р., 1973; Хомская Е.Д., 2005)
Больного просят последовательно вычитать из 100 по 7. Для примера первое вычитание делает сам врач.
Время выполнения задания составляет 35-40 минут. Число ошибок, превышающее 50%, свидетельствует о значительном нарушении концентрации внимания.
Следует помнить, однако о том, что на результаты этого теста существенным образом влияет способность концентрировать внимание и объем кратковременной слухо-речевой памяти.
Возможные нарушения (Глозман Ж.М., 1999)

• , увеличение латентного периода ответа
• Импульсивность, приводящая к ошибкам
• Полная невозможность счета

Количественная балльная оценка этого задания осуществляется нами в соответствии с принципами Mini-Mental State Examination (Folstein M.F. и соавт., 1975), однако анализируются четыре, а не пять (как в Mini-Mental State Examination) операций вычитания, и таким образом результаты представляются по пятибалльной шкале (максимальный балл -4, минимальный -0).
Первое вычитание 7 из 100 делает сам врач для примера. Далее оцениваются четыре вычитания, которые делает сам больной, начиная со значения «93» и до результата «65». За каждое правильное вычитание начисляется один балл. В случае ошибки врач поправляет пациента, подсказывая ему правильный ответ, но балл за ошибочное действие не начисляет. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл.



3 балла - одна ошибка при выполнении задания

2) Тесты на «перекодировку» числовой информации (McNeil J.E., 2004).
Эти тесты включают продукцию числа другим способом, чем тот, с помощью которого оно было предъявлено самому пациенту
Примеры заданий на «перекодировку» числовой информации:

• Пациенту называют определенное число и просят записать его в цифровом виде. Для оценки уровня адаптации к повседневной жизни больного просят записать продиктованный ему номер телефона.
• Пациенту демонстрируют цифровую запись числа и просят прочитать его вслух. При оценке бытовых навыков больному предлагают прочитать номера проезжающих мимо автобусов.

Анализируют правильность ответов и характер допускаемых больным ошибок. Подобное тестирование имеет значение не только для верификации имеющихся у пациента расстройств, но и для объективизации функций, которые остались сохранными и могут компенсировать ограничения повседневной активности.

Возможные нарушения

• Аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость внешней стимуляции
• Замедленность выполнения заданий
• Импульсивность, приводящая к ошибкам
• Нарушение возможности цифровой записи чисел
• Нарушение понимания при чтении цифровой записи чисел (нарушение восприятия оптической и оптико-пространственной конфигурации числа)

18. Оценка возможности обобщения, сравнения, абстрагирования

1) Проба «пятый лишний» или тест "Исключение понятий "
Больному зачитывают и показывают ряд из пяти слов (например, лист, почка, кора, дерево, сук) и просят исключить из него одно слово, которое не может быть объединено с другими по общему для них признаку.
Примерами групп слов могут служить следующие (Менделевич В.Д., 1997):

Скоро, Быстро, Поспешно, Постепенно, Торопливо

Оценивают скорость выполнения задания, наличие ошибок, возможность больного исправлять их самостоятельно или по подсказке исследователя

Возможные нарушения (Глозман Ж.М., 1999)

• Трудность вхождения в задание, аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость внешней стимуляции
• Замедленность выполнения заданий
• Импульсивность, приводящая к ошибкам

2) Проба на обнаружение сходства (M.D.Lezak, 1995). Подобное задание используется, в частности, в шкалах измерения интеллекта, разработанных Д.Векслером. Испытуемому предлагают найти сходство между двумя составляющими пару объектами или понятиями. Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение, то есть родовой по отношению двум приводимым объектам или их общий существенный признак. Например, правильным ответом на вопрос «Что общего между апельсином и бананом?» считается ответ: «Это фрукты». Всего предъявляют несколько заданий. Для количественной оценки данной пробы удобно использовать четыре задания (четыре пары слов) разной степени трудности, например:
Апельсин-Банан
Собака-Лев
Велосипед- Автомобиль
Стихотворение-Статуя

или (для повторного тестирования)

Платье-Брюки
Ухо - Глаз
Газета-Радио
Воздух-Вода

Отмечают время выполнения задания, наличие ошибок
Возможные нарушения:

• Аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость внешней стимуляции
• Трудность вхождения в задание
• Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам

Балльная оценка результатов осуществляется в соответствии с принципом, предложенным B.Dubois (цит. по: Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005), согласно которому за каждый правильный (без подсказки) ответ начисляют один балл. В связи с тем, что нами используется четыре (а не три, как в тесте B.Dubois) задания, то максимально возможная оценка составляет четыре балла, минимальная – 0 баллов.




4 балла- безошибочные ответы на все задания

3) Тест на понимание смысла сюжетной картинки
Больному демонстрируют сюжетную картинку, просят ее рассмотреть и объяснить, что на ней изображено и какую мысль хотел передать автор.
Оценивают временные характеристики выполнения задания, правильность передачи смысла сюжета картинки, при ошибочном толковании - возможность коррекции ошибок при организации внимания больного высказываниями такого рода, как «Будьте бдительны», «Рассмотрите внимательно всю картинку», «Подумайте» или при предъявлении развернутых наводящих вопросов-подсказок
Возможные нарушения (Глозман Ж.М., 1999)

• Аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость внешней стимуляции)

4) Тест на толкование переносного смысла пословиц и поговорок
Больного просят объяснить смысл поговорки, пословицы или крылатого выражения, например:
«Один в поле не воин»
«Куй железо, пока горячо»
«Мал золотник, да дорог»
«Шила в мешке не утаишь»
«Золотое сердце», «Золотые руки»

Отмечают правильность передачи больным смысла услышанного им выражения, самостоятельная коррекция допущенных ошибок, возможность правильной передачи смысла пословицы или поговорки после наводящих вопросов исследователя.
Возможные нарушения

• Замедленное понимание, неуверенность, увеличение латентного периода ответа

19. Оценка возможности планирования, решения проблем

1) Решение арифметических задач (Лурия А.Р., 1973)
Больному предлагают последовательно решить четыре арифметические задачи постепенно возрастающей степени трудности. Задачи предъявляются в устной и письменной форме. Первая из них самая простая и решается в одно действие, вторая задача требует для своего решения уже два действия, а алгоритмы решения третьей и четвертой задач имеют еще более сложный характер и включают целый ряд промежуточных операций.

Примеры задач:
1) У Оли было 4 яблока, у Кати – 3 яблока; сколько яблок было у обеих девочек?

3)В двух ящиках 24 кг сахара, но не поровну: в одном - в три раза больше, чем в другом. Сколько сахара в каждом ящике?

Или (для повторного тестирования).

3)В двух корзинах 18 яблок, но не поровну: на одной в два раза больше, чем на другой. Сколько яблок в каждой корзине?
4)Длина свечи – 15 см; тень от свечи на 45 см длиннее; во сколько раз тень длиннее свечи?

Отмечают скорость выполнения задания; характер допускаемых ошибок; возможность больного их исправлять самостоятельно; эффективность указания исследователя на неверное решение задачи; эффективность помощи по организации деятельности больного («Что надо узнать вначале», «Что теперь делаем» и т. д.) (Глозман Ж.М., 1999).
Возможные нарушения

• Нарушение запоминания условий задачи
• Замена вопроса задачи повторением отдельных ее фрагментов
• Ошибки составления программы решения задачи
• Отсутствие попыток найти путь решения задачи

Балльная оценка результатов выполнения теста: за каждую решенную без подсказки исследователя задачу начисляется один балл.

2) Тест «Лабиринт»
Больному дается инструкция: «Найдите как можно быстрее выход из обозначенного звездочкой центра лабиринта
Отмечается время выхода из лабиринта, используемые больным стратегии поиска выхода, успешность решения задачи.

20. Интегральная оценка когнитивных функций

На основании всех результатов нейропсихологического обследования специалист делает заключение о характере и степени выраженности имеющихся у больного когнитивных расстройств, что необходимо для определения задач и методов его медицинской и психо-социальной реабилитации. Качественная оценка состояния любой из психических функций пациента в любом случае базируется на анализе результатов применения нескольких (но ни в коем случае не одного, пусть и очень надежного) теста. В то же время, такую качественную оценку важно дополнять некоторыми количественными данными, позволяющими легче отслеживать изменения, возникающие в ходе реабилитации. Для количественного измерения выраженности когнитивного дефицита в практике реабилитации допускается применение ограниченного числа простых и коротких тестов, при своем повторном применении отражающих динамику состояния пациента (Folstein M.F., и соавт., 1975; Ferris S.H., 2003). Мы используем с этой целью восемь известных во всем мире, простых и надежных тестов, отражающих разные стороны психической деятельности, и ранжируем их результаты по единой пятибалльной системе. В число этих тестов нами не были включены пробы на исследование динамического, регуляторного и кинестетического праксиса в связи с тем, что их результаты сильно коррелируют с показателями состояния двигательной сферы, отражаемыми в других, чисто неврологических шкалах.
Интегральную количественную характеристику состояния когнитивной сферы больного, с нашей точки зрения, целесообразно представлять в виде профиля балльной оценки когнитивных функций, точками которого являются результаты выполнения больным соответствующих тестов (Рис.). Изменения в характере этого профиля могут быть использованы для определения эффективности реабилитации конкретного пациента.

Рис. Образец профиля балльной оценки некоторых когнитивных функций

Существенным ограничением применения такого рода оценки в отделении ранней реабилитации служит неприемлемость ее для больных с выраженными расстройствами речи, так как те тесты, на которых она основана, могут выполняться лишь при относительной сохранности речевых функций. В то же время, в медицинской и психо-социальной реабилитации до сих пор нет и других надежных способов интегральной количественной характеристики когнитивной сферы у больных с грубыми афазиями, поскольку большинство нейропсихологических тестов предусматривает преимущественно вербальные инструкции и вербальные ответы.
В связи с этим при количественной характеристике когнитивных возможностей пациентов с выраженными расстройствами речи специалисты отделения реабилитации нередко ограничиваются шкалами, отражающими одну лишь эту сферу психической деятельности, а в ряде случаев и сразу переходят к применению шкал оценки повседневных возможностей человека, минуя этап оценки собственно психических функций. Для количественной интегральной оценки когнитивных и коммуникативных возможностей больных с выраженными афазиями мы модифицировали Goodglass and Kaplan Communication Scale [цит по Masur H., 2004], применив вместо шестибалльной следующую пятибалльную систему оценки выявляемых нарушений:

0 баллов - понимание больным обращенной речи и его собственная доступная для понимания речь полностью отсутствуют
1 балла - речь больного ограничена фрагментарными высказываниями. Его способность выражать свои мысли ухудшена так, что собеседник вынужден почти постоянно уточнять или искать смысл высказываний больного, неся себе основную нагрузку при общении.
2 балла – нарушения речи или ее понимания резко ограничивают возможность больного беседовать на специальные темы, однако он способен обсуждать большинство повседневных проблем, внося при этом почти равный с собеседником вклад в содержание разговора.
3 балла - заметно снижена беглость или разборчивость речи больного либо заметно ухудшено понимание им чужой речи, что не приводит, однако, к существенному нарушению содержания его речи и ограничению возможностей его общения.
4 балла - речь полностью сохранена

Роль диагностики состояния высших психических функций больных, поступающих в отделении ранней реабилитации, трудно переоценить. Результаты такого обследования позволяют улучшить качество оказываемой им реабилитационной помощи и повысить шансы больных на восстановление и интеграцию в общество.

Приложение 1

Карта исследования когнитивных функций больного

ФИО Пол Возраст Образование

Исследуемая сфера

Возможные нарушения (подчеркнуть имеющиеся)

Ориентировка больного в месте, времени, собственной личности и деталях анамнеза

Нарушение ориентировки во времени Нарушение ориентировки в месте нахождения Дефекты воспроизведения биографических данных, анамнеза заболевания Конфабуляции

Адекватность поведения и эмоциональных реакций больного в ситуации обследования

Чрезмерная робость, растерянность Сверхуступчивость Резонерство Полевое поведение Негативизм (отказ от задания); враждебность Подозрительность Навязчивость Нарушение дистанции, расторможенность Пуэрильность, манерность, наигранность Взволнованность, растерянность, Напряженность, тревожность Раздражительность, гневливость, Эмоциональная лабильность Возбужденность, неконтролируемые импульсы Угнетенность, подавленность Эмоциональная притупленность, безразличие Чрезмерная веселость Насильственные плач, смех,

Критичность

Отсутствие активных жалоб Снижение переживания своих дефектов, эйфория Высказывание нереальных планов на будущее

Спонтанная и диалоговая речь

Подавление речи (полное отсутствие речевой продукции) Речевая аспонтанность Сужение словаря (объема семантических полей), неразвернутость, бедность речи Резонерство Изменения скорости и ритма речи (замедление, прерывистость речи, либо ее ускорение и трудности остановки) Нарушение просодии речи (нарушение мелодичности речи, нарушение плавности (скандированность) речи; смазанность, гнусавость, монотонность, невыразительность, «иностранный акцент») Автоматизмы («словесные эмболы») – непроизвольно и неадекватно употребляющиеся простые слова или выражения Персеверации – «застревание», повторение произнесенного уже слога или слова Затруднения в подборе слов при назывании предметов (нерешительность речи, изобилие ее паузами, большое содержание описательных фраз и слов заместительного характера) Парафазии в спонтанной речи: а) фонетические парафазии – неадекватная продукция фонем языка из-за упрощения артикулярных движений; в) вербальные парафазии – замена одного слова в предложении другим Неологизмы Аграмматизмы - нарушение грамматического оформления высказывания

Автоматиз. речь

Затруднения автоматизированной речи

Повторение звуков, слов и фраз

Невозможность повторения звуков Фонетические замены при повторении гласных или согласных звуков Персеверации при повторении Семантические замены при повторении слов и фраз Сужение объема акустического восприятия (пропуски) Невоспроизведение последовательности элементов

Называние предметов и действий

Импульсивность в речевых пробах Замедленность выполнения Парафазии при назывании предметов Поиск номинаций при назывании предметов Невозможность называния предметов Нарушение называния действий

Понимание простых инструкций (показать предмет в комнате; показать предмет на картинке) и сложных инструкций

Импульсивность ответов Нарушение понимания сложных инструкций Нарушение понимания простых инструкций со словами, включающими оппозиционные фонемы Нарушение понимания любых простых инструкций с предметно-отнесенными словами (отчуждение смысла слов)

Понимание логико-грамматических конструкций (над/под, слева от/справа от, перед/за, акт./пасс. констр.)

Импульсивность ответов Замедленность понимания (поиск, удлинение латентного периода) Нарушение понимания логико-грамматических отношений

Распознание смысловых искажений

Импульсивность ответов Нарушение распознания смысловых искажений

Завершение незаконченных предложений

Импульсивность ответов Замедленность ответов (поиск, удлинение латентного периода) Ошибочные ответы

Чтение

Паралексии Угадывающее чтение

Письмо (списывание и под диктовку)

Параграфии - при списывании; в письме под диктовку Нарушение согласования слов, аграмматизм - при списывании; в письме под диктовку Микро/макрография при списывании Микро/макрография в письме под диктовку

Беглость речи и семантическая память Тест «Литеральные ассоциации»

Импульсивность выполнения Трудность вхождения в задание, речевая аспонтанность Повторы слов Персеверации Называние слов на другую букву Самостоятельно замечает ошибки Не замечает ошибки Балльная оценка 0 баллов - ни одно слова за минуту 1 баллов – 1-5 слова за одну минуту 2 балл – 6-10 слов за одну минуту 3 балла- 11-15 слов за одну минуту 4 балла- 16-20 и более слов за одну минуту

Динамический праксис Тест «Кулак-ребро-ладонь»

Импульсивность в выполнении Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность) Напряженность, замедленность выполнения Сбои при убыстрении темпа выполнения Патологическая инертность (персеверации), Упрощение программы, тенденция к стереотипии Нарушение пространственной организации движений (пространственный поиск, пространственные искажения); дизингибиция (появление новых непредусмотренных элементов движений) Дезавтоматизация (нарушение последовательности движений, разорванность, скандированность движений, невозможность усвоения двигательной программы) Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них

Динамический праксис Тест Озерецкого на реципрокную координацию

Замедленное вхождение в задание (увеличение латентного периода) Замедленные и напряженные, но координированные двуручные движения; неполное сжимание и распрямление ладони Невозможность ускорения движений по инструкции Дискоординация, сбои при ускорении выполнения задания Дискоординация, отставание одной руки при медленном темпе выполнения задания Невозможность координированных двуручных движений: поочередные или идентичные движения или полное игнорирование одной руки Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Динамический праксис «Графическая проба»

Импульсивность в выполнении, приводящая к ошибкам Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность) Патологическая инертность, персеверации Упрощение программы тенденция к стереотипии Истощаемость (микрография) в последовательности элементов Нарушения зрительно-моторной координации (макрография, расподобление, т. е. разная величина элементов в рисунке) Дезингибиция, появление новых непредусмотренных элементов Дезавтоматизация, нарушение последовательности движений, невозможность усвоения двигательной программы Самостоятельная коррекция ошибок Невозможность коррекции ошибок

Кинестететич. праксис «Воспроизведение позы пальцев руки»

Импульсивность с неправильным воспроизведением позы Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность) Патологическая инертность при воссоздании поз Выраженные кинестетические нарушения (поиск позы, моторная неловкость) Полная невозможность воспроизведения позы Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Пространств. праксис «Одноручная проба с воспроизведением положения руки сидящего напротив исследователя»

Импульсивность, приводящая к ошибкам Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность) Патологическая инертность выполнения заданий Выраженные ошибки при воспроизведении позы Полная невозможность воспроизведения позы Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Пространств. праксис «Рисунок стола и куба» а) самостоятельн. по образцу б) срисовывание с образца

а) Самостоятельный рисунок Импульсивность Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность); инертность Утеря перспективы Микрография Игнорирование стороны Дисметрия, пространств. искажения, пространств. поиск (нарушение пространств.организации действий) Фрагментарная стратегия Нарушение самост. рисунка при возможности срисовывания Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок б) Срисовывание Импульсивность Инертность Утеря перспективы Микрография Игнорирование стороны Дисметрия, пространств. искажения, пространств. поиск (нарушение пространств. организации действий) Фрагментарная стратегия Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Зрительно- пространств. праксис Тест «Рисование часов»

Импульсивность Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность); инертность Микрография Нарушения целостности круга Нарушения правильного расположения цифр внутри циферблата Расположение цифр вне циферблата Воспроизведение лишь части цифр Ошибки в расположении стрелок Игнорирование стороны Балльная оценка 0 - деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно, или больной не делает никаких попыток выполнить инструкцию 1 балл- утрачена целостность часов, часть чисел отсутствует или расположена вне круга или числа и циферблат более не связаны друг с другом 2 балла стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком, или написано пациентом в числовом виде) или неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами неодинаковое. 3 балла - более заметные ошибки в расположении стрелок: одна из стрелок отклоняется от нужного времени более чем на один час или обе стрелки показывают неправильное время 4 балла - норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время или имеются незначительные неточности расположения стрелок.

Регуляторный праксис Тесты «Изображение символических действий» «Простые действия с реальными предметами» «Изображение действий с воображаемыми предметами»

Импульсивность Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность); инертность Нарушения пространственных аспектов движений: чрезмерная амплитуда движения; неправильная ориентация конечности; использование части тела «в роли инструмента» (например, для того, чтобы показать, как забивают гвозди при помощи молотка, пациент начинает стучать ладонью по воображаемому гвоздю вместо того, чтобы изобразить действие молотком Нарушения временных аспектов движения: нарушения темпа движения, правильной последовательности его элементов или необходимого для завершения задания числа движений Нарушения содержательной стороны движений: включение в движение лишних, ненужных или исключение необходимых элементов движения, а также незавершенность действия, то есть прекращение его до момента решения задачи. Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Зрительный предметный гнозис «Узнавание реалистических изображений»

Импульсивность в гностической сфере, приводящая к нарушению узнавания знакомых изображений Псевдоагнозии при нарушении контроля за выполнением задания, нарушения избирательности восприятия, фрагментарность восприятия Игнорирование одной половины зрительного поля Первичная предметная агнозия Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Зрительный предметный гнозис «Узнавание зашумленных изображений на 4 рисунках»

Импульсивность в гностической сфере, приводящая к нарушению узнавания изображений Трудность вхождения в задание, инертность выполнения задания Псевдоагнозии нарушение контроля за выполнением задания, нарушения избирательности восприятия, фрагментарность восприятия; замена непосредственного правильного восприятия предмета бесконтрольными догадками о нем Игнорирование одной половины зрительного поля Первичная предметная агнозия Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после подсказок, обведения контуров предметов больным или исследователем Невозможность коррекции ошибок Балльная оценка 0 баллов –ошибки узнавания изображений на всех четырех рисунках 1 балл – безошибочное узнавание изображений лишь на одном из четырех рисунков 2 балла- безошибочное узнавание изображений лишь на двух из четырех рисунков 3 балла – безошибочное узнавание изображений лишь на трех из четырех рисунков 4 балла – безошибочное узнавание изображений на всех четырех предъявленных рисунках

Зрительно-пространств. гнозис «Узнавание времени на схематических часах без цифр»

Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам Замедленность, патологическая инертность выполнения задания Фрагментарность восприятия; псевдоагнозии Игнорирование одной стороны зрительного пространства Невозможность распознавания времени на «немом» циферблате Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Соматосенсорн. гнозис Тесты «Узнавание на ощупь с закрытыми глазами мелких предметов (ключа, монеты, кольца)»; «Узнавание типа поверхности»

Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам Замедленность, патологическая инертность выполнения задания Псевдоагнозии, ложное узнавание Невозможность узнавания объектов или их поверхности на ощупь Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Соматотопический гнозис «Определение своих частей тела» «Определение своей правой и левой стороны» «Определение пальцев рук»

Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам Трудность вхождения в задание (двигательная аспонтанность Патологическая инертность выполнения задания Персеверации Нарушения распознавания частей тела Нарушения распознавания правой и левой сторон тела Нарушение распознавания пальцев рук Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Акустический гнозис «Оценка и воспроизведение ритмических структур»

Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам Трудность вхождения в задание, патологическая инертность Неправильное количество ударов в группе Нарушение расстановки акцентов, несоблюдение долготы пауз Хаотичное воспроизведение ритмов Персеверации, стереотипное воспроизведение ритмов Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Кратковремен. слухо-речевая память «Краткий тест заучивания слов»

Стул-яблоко-дверь-тетрадь -- -- -- -- 5 минут интерферирущей деятельности после мгновенного повторения всех слов -- -- -- -- Балльная оценка 0 баллов - отсутствие мгновенного повторения всех четырех слов вслед за врачом после пяти повторных предъявлений в начале теста или невозможность правильного воспроизведения ни одного слова после интерферирующей деятельности 1 балл - правильное воспроизведение 1 слова из исходно предъявлявшегося списка после интерферирующей деятельности 2 балла - правильное воспроизведение 2 слов из исходного списка после интерферирующей деятельности 3 балла - правильное воспроизведение 3 слов из исходного списка после интерферирующей деятельности 4 балла - правильное воспроизведение всех 4 слов из исходного списка после интерферирующей деятельности

Кратковремен. слухо-речевая память «Заучивание 10 не связанных по смыслу слов»

стук дым лес кот дом стол сад пыль свет звук или, при повторномом обследовани: сыр звон соль окно луна конь луч рожь слон рыба 1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 2 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 3 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 4 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 5 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Трудности включения=низкий показатель объема заучивания при первом предъявлении Флуктуации, истощаемость (нестабильность) мнестической деятельности при заучивании 10 слов Снижение продуктивности=максимального объема запоминания в процессе заучивания Инактивность заучивания (плато) Конфабуляции, то есть нарушение избирательности воспроизведения материала- вплетения не предъявлявшихся элементов Контаминации групп стимулов, то есть воспроизведение слова "не в своей группе" Персеверации, то есть горизонтальные и вертикальные повторы элементов Трудности удержания последовательности (серийной организации) стимулов Звуковые замены (близким по звучанию словом) и семантические замены (близким по смыслу словом) Через 30 мин -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Прочность запоминания при заучивании 10 слов через 30мин - число слов _____________ Узнавание через 30 мин - число правильных ответов_________________________________

Зрительная память «Запоминание и узнавание двух групп из трех геометрических невербализ. фигур»

1 --- --- --- --- --- --- 2 --- --- --- --- --- --- интерф --- --- --- --- --- --- 3 --- --- --- --- --- --- интерф --- --- --- --- --- --- 4 --- --- --- --- --- --- интерф --- --- --- --- --- --- 5 --- --- --- --- --- --- интерф --- --- --- --- --- --- Трудности включения (низкий уровень запоминания при первом предъявлении) Инактивность заучивания (плато) Конфабуляции (нарушение избирательности, то есть вплетения не предъявлявшихся элементов)

3

1	5	4	2	7	6	3	5	7	2	8	5	4	6	3	7	2	8	1	9	5	8	4	7	3

6	2	5	1	9	2	8	3	7	4	6	5	9	4	8	3	7	2	6	1	5	4	6	3	7

Число правильно заполненных за одну минуту квадратиков=_________

Серийный счет «Вычитание из 100 по7»	Импульсивность, приводящая к ошибкам Соскальзывание в сторону побочных ассоциаций Забывание промежуточного результата (переспросы) Ошибочные ответы (персеверации ответов; неверные результаты счета) Полная невозможность счета Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок Балльная оценка 0 баллов- четыре ошибки при выполнении задания 1 балл – три ошибки при выполнении задания 2 балла –две ошибки при выполнении задания 3 балла 0- одна ошибка при выполнении задания 4 балла - выполнение задания без единой ошибки
Счет Тесты на перекодировку числовой информации «Называние числа с инструкцией записать его в цифровом виде» «Демонстрация цифровой записи числа с инструкцией прочитать его вслух»	Аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость внешней стимуляции Замедленность выполнения заданий Импульсивность, приводящая к ошибкам Нарушение понимания при слушании значения слов, обозначающих числа (сужение объема акустического восприятия) Нарушение цифровой записи чисел Нарушение понимания при чтении цифровой записи чисел (нарушение восприятия оптико-пространственной конфигурации числа) Нарушение устного воспроизведения цифровой записи чисел Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок
Обобщение, сравнение, абстрагирование Проба «Пятый лишний» или «Тест на исключение понятий»)	Василий, Федор, Семен, Иванов, Порфирий Дряхлый,Старый, Изношенный, Маленький, Ветхий Темный, Светлый, Голубой, Яркий, Тусклый Лист, Почка, Кора, Дерево, Сук Смелый, Храбрый, Отважный, Злой, Решительный Молоко, Сливки, Сыр, Сало, Сметана Глубокий, Высокий, Светлый, Низкий, Мелкий Дом, Сарай, Изба, Хижина, Здание Минута, Секунда, Час, Вечер, Сутки Успех, Победа, Удача, Спокойствие, Выигрыш Импульсивность, приводящая к ошибкам Трудность вхожд. в задание, аспонтанность в интелл. деятельности (необходимость стимуляции) Замедленность выполнения заданий Правильное исключение при невозможности сформулировать обобщающее понятие Невозможность осуществить операции обобщения и исключения Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок
Обобщение, сравнение, абстрагирование «Нахождение сходства»	Апельсин-Банан; Собака-Лев; Велосипед- Автомобиль; Стихотворение-Статуя или Платье-Брюки; Ухо – Глаз; Газета-Радио; Воздух-Вода Аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость стимуляции Трудность вхождения в задание Замедленность выполнения теста Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам Установление внешних несущественных связей при невозможности сформулировать категориальное обобщающее понятие Невозможность нахождения любого сходства между объектами Балльная оценка: 0 баллов - 4 ошибочных суждения 1 балл - 3 ошибочных суждения 2 балла - 2 ошибочных суждения 3 балла - 1 ошибочное суждение 4 балла - безошибочные ответы на все задания
Обобщение, сравнение, абстрагирование «Понимание смысла сюжетной картинки	Импульсивность при анализе картинки, приводящая к ошибочным заключениям Аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость стимуляции) Замедленное понимание, неуверенность, увеличение латентного периода ответа Фиксация внимания на второстепенных деталях, неполная передача смысла картинки Полная невозможность передачи смысла сюжетной картинки Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок
	Импульсивность при ответе, приводящая к ошибочным заключениям Замедленное понимание, неуверенность, увеличение латентного периода ответа Неточное или ограниченное толкование переносного смысла выражения Невозможность объяснить переносный смысл выражения, замена толкования переносного смысла объяснением прямого значения фразы Самостоятельная коррекция ошибок Невозможность коррекции ошибок
Обобщение, сравнение, абстрагирование «Толкование переносного смысла пословиц и поговорок»	Импульсивность при ответе, приводящая к ошибочным заключениям Замедленное понимание, неуверенность, увеличение латентного периода ответа Неточное или ограниченное толкование переносного смысла выражения Невозможность объяснить переносный смысл выражения, замена толкования переносного смысла объяснением прямого значения фразы Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после наводящих вопросов исследователя Невозможность коррекции ошибок
Планирование «Решение арифметических задач»	1) «У Оли было 4 яблока, у Кати – 3 яблока; сколько яблок было у обеих девочек?» 2) «У Оли было 4 яблока, у Кати - на 2 яблока больше; сколько было у обеих?» 3)В двух ящиках 24 кг сахара, но не поровну: в одном - в три раза больше, чем в другом. Сколько сахара в каждом? 4) Сыну 5 лет; через 15 лет отец будет в три раза старше сына. Сколько лет отцу сейчас? Импульсивность, приводящая к ошибкам в стратегии решения задач Трудность вхождения в задание, инертность выполнения Нарушение запоминания условий задачи (1, 2, 3, 4, задача) Замена вопроса задачи повторением отдельных ее фрагментов (1, 2, 3, 4, задача) Ошибки составления программы решения задачи (1, 2, 3, 4, задача) Отсутствие попыток найти путь решения задачи (1, 2, 3, 4, задача) Самостоятельная коррекция ошибок (1, 2, 3, 4, задача) Коррекция ошибок после указания на них (1, 2, 3, 4, задача) Невозможность коррекции ошибок (1, 2, 3, 4, задача) Балльная оценка: 0 баллов – неправильное самостоятельное решение всех 4 задач 1 балл - неправильное самостоятельное решение 3 задач 2 балла - неправильное самостоятельное решение 2 задач 3 балла - неправильное самостоятельное решение 1 задачи 4 балла - правильное самостоятельное решение всех 4 задач

Время выхода__________

Заключение____________

Приложение 2

Стимульный материал к тестам (по Л.А.Булаховой и соавт., 1979; А.Р.Лурии, 1973)

Василий, Федор, Семен, Иванов, Порфирий
Дряхлый,Старый, Изношенный, Маленький, Ветхий
Скоро, Быстро, Поспешно, Постепенно,Торопливо
Темный, Светлый, Голубой, Яркий, Тусклый
Лист, Почка, Кора, Дерево, Сук
Смелый, Храбрый, Отважный, Злой, Решительный
Молоко, Сливки, Сыр, сало, Сметана
Глубокий, Высокий, Светлый, Низкий, Мелкий
Дом, Сарай, Изба, Хижина, Здание
Минута, Секунда, Час, Вечер, Сутки
Успех, Победа, Удача, Спокойствие, Выигрыш

Один в поле не воин
Куй железо, пока горячо
Не все золото, что блестит
Шила в мешке не утаишь
Мал золотник, да дорог

1) У Оли было 4 яблока, у Кати – 3 яблока; сколько яблок было у обеих?
2) У Оли было 4 яблока, у Кати - на 2 яблока больше; сколько было у обеих?
3) В двух ящиках 24 кг сахара, но не поровну: в одном - в три раза больше, чем в другом. Сколько сахара в каждом ящике?
4) Сыну 5 лет; через 15 лет отец будет в три раза старше сына. Сколько лет отцу сейчас?

1) Хозяйка потратила за один день 2 литра молока, а за другой – 5 литров. Сколько литров молока она потратила за два дня?
2) У Оли было 5 конфет, у Кати - на 3 конфеты больше; сколько конфет было у обеих?»
3) В двух корзинах 18 яблок, но не поровну: на одной в два раза больше, чем на другой. Сколько яблок в каждой корзине?
4) Длина свечи – 15 см; тень от свечи на 45 см длиннее; во сколько раз тень длиннее свечи?

Короткие рассказы

Муравей и голубка
Муравей спустился к ручью напиться. Волна захлестнула его, и он стал тонуть. Летела мимо голубка. Увидела тонущего муравья, бросила ему прутик. Он по этому прутику выбрался на берег. А на другой день охотник хотел поймать голубку в сеть. Муравей подкрался и укусил охотника за палец. Охотник вскрикнул и выронил сеть, а голубка вспорхнула и улетела.

Лев и мышь
Лев спал. Мышь пробежала по его телу. Он проснулся и поймал ее. Мышь стала просить: «Отпусти меня, я тебе тоже сделаю добро». Лев рассмеялся, но отпустил мышь. На другой день охотники поймали льва и привязали его веревками к дереву. Мышка услыхала львиный рев, прибежала, перегрызла веревки и спасла льва.

Литература

1. Булахова Л.А. и соавт. Атлас для экспериментальных исследований отклонений в психической деятельности человека / Под ред. И.А.Полищука, А.Е. Ведренко. - 2-е изд., перераб. и доп. – Киев: «Здоровье», 1979. - 124 с.
2. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. - М., 2005. - 71 с.
3. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. - М.: Издательский центр «Академия», 2003. - 144 с.
4. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. - М.:Изд-во Московского университета, 1973. - 374 с.
5. Лурия А.Р., Цветкова Л.С. Нейропсихологический анализ решения задач. - М.: Изд-во «Просвещение». - 1966. - 290 с.
6. Менделевич В.Д. Психиатрическая пропедевтика. Практическое руководство для врачей и студентов. 2-е изд., перераб. и доп. - М.:ТОО «Техлит», «Медицина», 1997. - 496 с.
7. Хомская Е.Д. Нейропсихология: Учебник для вузов. 3-е издание, перераб. и доп. - СПб: Питер, 2003. - 496 с.
8. Шабалина Н.Б., Финкель Н.В., Добровольская Т.А. Разработка психологических критериев оценки нарушения жизнедеятельности, используемых в медико-социальной экспертизе (методические рекомендации для работников медико-социальной экспертизы) //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 1999. - № 3. - С.39-68
9. Ferris S.H. Measurement of cognition // Vascular cognitive impairment: preventable dementia. Edited by J.V.Bowler, V.Hachinski. - New York:Oxford University Press, 2003. - P.139-152
10. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. "Mini-Mental State" a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician // J.Psychiat Res. - 1975. - Vol.12. - P.189-198
11. Goldstein L.H. Disorders of voluntary movement // Clinical neuropsychology. A practical guide to assessment and management for clinicians / Edited by Goldstein L.H., McNeil J.E. - JohnWiley & Sons, Ltd., England, 2004. - P. 211-227
12. Lezak M.D. Neuropsychological assessment. Third edition. - New York, Oxford, Oxford university press, 1995. - 1021 p.
13. Masur H. Scales and Scores in Neurology. Quantification of neurological deficits in research and practice. - Thieme.Stuttgart-New York, 2004. - 448 p
14. McNeil J.E. Disorders of number processing and calculation. In: Clinical neuropsychology. A practical guide to assessment and management for clinicians. Edited by L.H.Goldstein, J.E.McNeil. - 2004 .John Wiley & Sons, Ltd., England. P. 253-271

Похожие статьи