Крайне важным элементом физической антисептики является дренирование. Этот метод применяется при лечении всех видов ран, после большинства операций на грудной и брюшной полости и основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов .
Различают три основных вида дренирования: пассивное, активное и проточно-промывное .
Пассивное дренирование
Для пассивного дренирования используют полоски перчаточной резины; так называемый "сигарообразный дренаж, когда внутрь резиновой перчатки или её пальца вводится тампон, смоченный антисептиком; резиновые и полихлорвиниловые трубки. В последнее время широкое применение нашли двухпросветные трубки, по которым в силу законов капиллярности отток жидкости происходит активнее. При пассивном дренировании отток идёт по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находиться в нижнем углу раны, а второй свободный его конец - ниже раны.
На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий (на случай закупорки основного). Дренажи фиксируют к кожным швам, а наружный конец либо остается в повязке, либо опускается во флакон с антисептиком или специальный герметичный полиэтиленовый пакет (для того чтобы отделяемое не было источником экзогенной инфекции для других больных).
Активное дренирование
При активном дренировании в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажам прикрепляется специальная пластмассовая гармошка, резиновый баллончик или специальный электрический отсос. Активное дренирование возможно при герметичности раны, когда на неё на всём протяжении наложены кожные швы.
Проточно-промывное дренирование
При проточно-промывном дренировании в рану устанавливается не меньше 2 дренажей. По одному из них постоянно в течение суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептического раствора), а по другому она вытекает.
Введение в дренаж осуществляется наподобие внутривенных капельных вливаний. Способ очень эффективен и позволяет в ряде случаев зашивать наглухо даже инфицированные раны, что впоследствии ускоряет процесс заживления. Важно следить за тем, чтобы в ране не было задержки: количество отекающей жидкости должно быть равно количеству введённой.
Подобный метод может быть использован при лечении перитонита и тогда называется перитонеальным диализом. Если кроме антисептика в рану вводить и протеолитические ферменты, то такой метод называется проточным ферментативным диализом. Это один из примеров смешанной антисептики - сочетание физического, химического и биологического методов.
Принципы ПХО
1. Широкое рассечение раны (улучшает ее осмотр, кровоснабжение за счет декомпрессии отека, дренирования)
2. Щадящее отношение к тканям
3. Устранение замкнутых пространств (затеков)
5. Создание естественных барьеров для проникновения инфекции.
6. Удаление некротических тканей, и инородных тел.
При массивном загрязнении раны, во время проведения ПХО применяют физико-химические воздействия (антисептику).
1. Промывание раны пульсирующей струей антисептика – при помощи специальных приборов, который подает в рану раствор многократно прерывающийся (пульсирует) до 1000 раз в минуту.
2. Вакуумная обработка раны - создается отрицательное давление в ране (0,9 атм.) на отдельных участках раны. Это приводит к удалению из раны раневого секрета вместе с микроорганизмами, улучшению в ране кровоснабжения, лимфоснабжения.
3. Ультрозвуковая кавитация – полость раны заполняют антисептиком и погружают в него датчик ультрозвуковых колебаний. Это способствует лучшему отхождению некротических тканей и более глубокому проникновению антисептика.
4. Лазерное воздействие – лазерный луч вызывает образование стерильного струпа до 0,2мм, под которым в асептических условиях формируется грануляционная ткань.
5. Наложение швов – ранее закрытие раны посредством наложения швов или кожной пластики сохраняет сроки регенерации и заживления, улучшает косметический эффект, снижает риск вторичного инфицирования.
Первичный шов накладывается после ПХО если:
Есть уверенность в радикальности ПХО
Отсутствуют признаки воспаления
В ране существует адекватное кровоснабжение и иннервация (не повреждены центральные сосуды и нервы)
Удовлетворительное общее состояние.
Абсолютные противопоказания к наложению швов :
Скольпированные раны головы и лица
Ранение пальцев кисти с дефектом кожи
Повреждения в области суставов
Раны полового члена
Первично-отсроченный шов накладывают на 4-7 день после ПХО, после стихания воспаления, но до появления грануляции.
Вторичные швы накладывают на гранулирующую рану, без признаков воспаления.
Дренирование ран является сложным способом эвакуации раневого содержимого и относится к физической антисептике. Различают следующие способы дренирования:
- Пассивное дренирование - раневой секрет оттекает самостоятельно. Применяют при неглубоких ранах, при дренировании подкожно-жировой клетчатки. Для этого в рану вводят резиновые или марлевые полоски, турунды, которые не дают слипаться краям раны. Недостатком этого способа, является быстрое прекращение действия гигроскопических свойств марли, травматизацией грануляции во время замены дренажа.
Микулич предложил при большом дефекте дно и стенки раны покрывать двухслойной марлей в виде мешка. Образовавшуюся полость заполняют тампонами с антисептиками. При смене тампонов марлевый мешок не трогают, что предупреждают травматизацию грануляции.
Активное дренирование . Принудительное удаление раневого секрета путем создания в ране отрицательного давления. Этот способ показан при больших ранениях со сложным строением раневого канала. Для этого к концу трубчатого дренажа подсоединяют прибор (груша, аппарат Боброва, электроотсос)
Аспирационно-промывное дренирование – обеспечивает постоянное или периодическое промывание раны антисептиком и отсасыванием содержимого раневой полости. Этот метод является приоритетным в лечение гнойных ран.
Местное лечение ран
Подразумевает нанесение различных лекарственных средств на поверхность раны. Лекарственные препараты принимают строго соответствие с фазой раневого процесса.
Лечение в 1 фазе воспаления
– антисептики (ксероформ, стрептоцид),
- Гипертонические растворы (10% натрия хлорида, 40% глюкозу,25% сульфат магния. Эти растворы усиливают эффект марли 4-6 часов.
- водопрастворимые мази (левомиколь, левосин, диоксиколь) усиливают гидрофильность тканей, улучшают отток секрета.
-Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, мазь ируксол) применяют для разрушения некротических тканей, вызывают лизис некротических участков.
- Сорбенты (Ваулен, Днепр, намсорб) способствуют связыванию мокроорганизмов, их токсинов, продуктов некроза.
Лечение во 2-3 фазе: применяют
Регинерирующие мази (метилурациловая, солкосериловая, олазоль) улучшают рост грануляции и эпителия.
Мази на основе вазелина (борная мазь, синтомециновая). Создают защитную пленку.
Во всех случаях, за исключением кожного, подногтевого панариция и кожных абсцессов ладони, мы заканчивали операцию дренированием раны. С этой целью в разные периоды работы мы использовали марлевый дренаж, резиновую полоску от перчатки, окончатую резиновую трубку. Для изготовления резинового окончатого дренажа брали эластичную трубку диаметром до 3 — 5 мм.
Длина ее несколько превышала поперечный размер пораженной фаланги. Четыре боковых оконца вырезали так, чтобы они не доходили до краев раны на 1 — 1,5 мм. Различных размеров резиновые окончатые трубки заранее заготовляли, кипятили и хранили в 2% растворе хлорамина. Производили парные линейно-боковые разрезы, вскрывали и обрабатывали гнойно-некротическую полость.
Некротические ткани и секвестры удаляли. При показаниях производили резекцию кости или сустава. После тщательного гемостаза в раневой канал вводили кончик зажима Холстеда, которым захватывали резиновую трубку и проводили ее в рану. Через проведенную трубку в конце операции и при последующих перевязках шприцем промывали рану раствором протеолитических ферментов, фурацилина, хлоргексина, диоксидина.
В показанных случаях рану уменьшали узловатыми кетгутовыми швами. На рану накладывали сухую асептическую повязку. Вечером того же дня промывание полости повторяли, не снимая повязку. В стационаре можно наладить капельное промывание полости антисептическими растворами через дренажную трубку. Обычно через 2 — 3 дня после операции рана очищалась от некротических тканей, отделяемое становилось скудным, серозным. Как правило, в дальнейшем необходимость в дренаже отпадала.
Резиновую трубку растягивали зажимами Холстеда до выхождения из ран «окошечек». На этом уровне трубку перерезали ножницами и безболезненно удаляли. Рану закрывали сухой асептической повязкой.
Если на следующий день после удаления трубки гнойное отделяемое отсутствовало, одну из парных ран плотно покрывали листком консервированной гетерогенной брюшины соответствующего размера, а сверху накладывали сухую повязку. В результате высыхания гетерогенной брюшины происходит сближение краев раны и наступает быстрое заживление.
В последующие дни таким же путем может быть закрыта и вторая рана. Каких-либо осложнений от применения трубки мы не наблюдали. Окончатая резиновая трубка надежно раскрывает гнойно-некротическую полость, обеспечивает отток раневого отделяемого, позволяет промывать и орошать гнойную полость растворами антисептиков и антибиотиков и механически удалять при промываниях остатки некротических тканей.
Постоянное пребывание дренажа в ране делает последующие перевязки малоболезненными. Описанный дренаж имеет значительные преимущества перед марлевой и резиновой полосками и должен широко применяться при хирургическом лечении.
«Руководство по гнойной хирургии»,
В.И.Стручков, В.К.Гостищев,
Определение понятия дренирования ран
Дренирование раны - лечебно-профилактический хирургический метод, направленный на создание условий, неблагоприятных для развития инфекции в ране посредством поддержания продолжительной эвакуации раневого отделяемого и обеспечения контроля над течением местного патологического процесса.
Показания к дренированию
Необходимость обеспечения оттока отделяемого во внешнюю среду при наличии местного гнойно-воспалительного очага или условий, способствующих развитию гнойно-воспалительного процесса в ране, а также необходимость эвакуации локализованных скоплений крови, желчи, лимфы, транссудата и пр., и контроля над течением раневого процесса, в том числе при высоком риске послеоперационных кровотечений.
Виды дренажей
Дренажами могут служить полоски латексной резины, резиновые, стеклянные, хлорвиниловые, силиконовые, тефлоновые, фторопластовые трубки. Часто использовавшееся ранее дренирование раны марлевыми дренажами в настоящее время не рекомендуется из-за очень быстрого прекращения их функционирования (4-6 часов). Недостатком резиновых дренажей является быстрое отграничение фибрином и спаечным процессом от полости, в которой они установлены. В настоящее время часто используются сложные дренажи: многопросветные, Т-образные, веерные, резиново-марлевые ("сигарные"), дренажи с манжетами и пр. Общие требования - дренаж должен быть мягким, гладким, прочным, желательно прозрачным и выполненным из рентгеноконтрастного материала.
Виды и способы дренирования ран
Виды дренирования: пассивное, активное, проточно-промывное. Для пассивного дренирования в настоящее время рекомендуется применять перфорированные трубчатые дренажи из полихлорвинилового материала или "сигарные" дренажи (тонкая трубка, заполненная марлей). Расположение дренажа должно быть таким, чтобы отток осуществлялся сверху вниз, под действием силы тяжести.
Для активного дренирования герметичной раневой полости применяется вакуумная аспирация (с помощью резиновой груши, отсоса), способствующая ликвидации мертвых пространств, слипанию краев ран, снижению возможности проникновения микрофлоры извне. Расположение дренажа должно обеспечить поступление отделяемого снизу вверх, против силы тяжести. Следует помнить, что активное дренирование нельзя применять для эвакуации нарастающих гематом.
Проточно-промывное дренирование осуществляется аспирационно-про-мывным методом с установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, а по другому осуществляется отток. Введение может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток может осуществляться пассивным и активным способом. Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран.
Особенности дренирования послеоперационных ран: высокий риск нагноения послеоперационных ран, как правило, связан с контаминацией раны в ходе операции, выраженной подкожной клетчаткой, невозможностью ликвидации "мертвых пространств" и пр. При этом показано дренирование раны с установкой встречных перфорированных дренажей через контрапертуры и проведение послеоперационного диализа. Чаще всего такое дренирование требуется при радикальной мастэктомии, при гигантских вентральных грыжах, ампутации конечности, при радикальной хирургической обработке гнойных очагов мягких тканей. При вскрытии гнойных очагов обычно осуществляется пассивное дренирование через рану, что всегда является менее предпочтительным.
Техника дренирования изучается во время занятия в палатах, перевязочных и операционных при разборе лечения больных с первичными и вторичными гнойными ранами.
Осложнения дренирования
Осложнениями дренирования являются обтурация и выпадение дренажа, нарушение герметичности дренируемой раневой полости, сдавление и повреждение органов и тканей, микробная контаминация через дренажные трубки.
ДРЕНИРОВАНИЕ - метод, направленный на обеспечение оттока отделяемого из ран, создание условий, неблагоприятных для развития м/о, а также обеспечения контроля над течением местного процесса
Дренируют раны при задержке в них воспалительного экссудата. В качестве дренажа употребляют марлевые полоски или резиновые трубки.
Марлевый дренаж обладает капиллярными свойствами и поэтому носит название активного дренажа. Его можно ввести в любой доступный закоулок раны, в каком угодно направлении. Полоски марли, употребляемые для дренажа, могут быть различной длины и ширины; чем длиннее марлевый дренаж, тем он должен быть шире. Введение в рану длинных узких марлевых полосок не достигает цели, так как они складываются клубком в ране и препятствуют выделению по дренажу гнойного экссудата. Перед употреблением концы марлевого дренажа фиксируют с помощью двух изогнутых или прямых корнцангов. Один конец дренажа вводят рыхло до дна раны, а другой оставляют вне раны под контролем зрения. Если невозможно дренировать полость раны через одно отверстие, надо ввести дополнительный дренаж через противоотверстие. Не следует дренировать гноящиеся пулевые каналы, узкие и длинные свищевые ходы без предварительного их расширения.
Tpубчатые дренажи являются пассивными дренажами. Их можно применять в следующих случаях:
1) когда имеется большое количество густого или жидкого экссудата, а гноящаяся раневая полость, канал открыты книзу;
2) когда можно ввести дренаж через противоотверстие в наиболее низком месте раневой полости и, следовательно, гнойный экссудат может, в силу закона тяжести, вытекать по трубчатому дренажу из раны.
Для дренирования раны могут быть использованы красные, черные и серые резиновые трубки. Калибр дренажных трубок должен соответствовать консистенции и количеству раневого экссудата, а длина трубок - длине раневой полости. Чем гуще гной и чем больше его выделяется, тем шире должен быть просвет резиновой трубки. Для более свободного стока экссудата делают на протяжении всей длины трубки, по спирали, несколько отверстий. Размер каждого отверстия должен быть меньше внутреннего диаметра трубки, иначе она легко согнется и будет препятствовать стоку гнойного экссудата наружу.
Перед употреблением дренажные трубки стерилизуют в 2%-ном растворе карбоната натрия, отдельно от металлических инструментов, во избежание их почернения. Резиновые дренажи, не бывшие в употреблении, следует сначала простерилизовать в 10%-ном растворе карбоната натрия для нейтрализации серы, остающейся в избытке на резине после ее фабричной вулканизации.
Дренажные трубки вводят в наиболее низких местах гноящихся ран, полостей.
Способы укрепления дренажей:
1) верхний и нижний концы дренажных трубок разрезают продольно на несколько полосок, которые фиксируют повязкой;
2) делают ножницами на верхнем конце каждой трубки два отверстия, одно против другого, а затем пропускают через них для связи резиновую трубку. Последняя должна располагаться сверху и вне раны; дренажи, соединенные трубкой между собой, хорошо удерживаются и не имеют наклонности к смещению, если нижние их концы выходят из раны наружу через противоотверстия;
3) трубчатые дренажи соединяют с повязкой английскими булавками или подшивают к коже стежками узлового шва;
4) вблизи верхнего конца дренажной трубки делают скальпелем два продольных разреза, один против другого; затем оттягивают каждую половину трубки в соответствующую сторону и перевязывают образовавшиеся петли нитками; получается фигура, напоминающая букву «ф». Такие дренажи хорошо удерживаются в раневых каналах и гнойных свищах с узким входным отверстием.
Рис. 35 . Способы фиксации трубчатых дренажей.
Перевязка раны. После введения дренажей перевязывают рану. Перевязка должна состоять из двух слоев. Первый, всасывающий слой накладывают непосредственно на рану, а второй, воспринимающий слой - снаружи. Чтобы перевязка хорошо отсасывала, необходимо употреблять белую марлю (конечно, стерильную) для первого слоя и лигнин - для второго. Лигнин можно заменить белой, так называемой гигроскопической ватой, однако не следует накладывать ее толстым слоем.
Для усиления отсасывающего действия перевязки рекомендуется увлажнять марлю жидкостью Оливкова, 20%-ным гипертоническим раствором сульфата магния, сульфата натрия или хлоридом натрия.
При укреплении перевязочного материала бинтовой или какой-либо другой повязкой следует избегать тугого ее наложения. Повязка не должна давить на рану. В противном случае дренажи окажутся недействительными, и будет нарушено кровообращение в области раны.
Смена перевязок. Первую перевязку сменяют через 4-5 дней после операции, т. е. после того как рана покроется грануляционной тканью. Если повязка быстро или преждевременно пропитается гнойным экссудатом, можно сменить ее, оставив перевязочный материал, лежащий непосредственно на ране. Ежедневная перевязка раны показана лишь в случаях, когда после оперативного вмешательства инфекция прогрессирует, т. е. общее состояние больного не улучшается, боли не исчезают, температура и пульс не снижаются, а лейкоцитоз увеличивается.
При смене перевязки надо избегать повреждения грануляций, так как это может повлечь обострение процесса, развитие вторичной, более тяжелой инфекции. Совершенно недопустимо сдирать корки, выдавливать гной, вытягивать грубо дренажи, вытирать рану марлевыми салфетками. Перевязка раны должна проводиться с соблюдением правил асептики. Кожу по окружности раны следует обработать 2%-ным раствором хлорамина в 0,5%-ном растворе нашатырного спирта, а после перевязки смазать цинковой мазью, чтобы гной не мацерировал кожу и перевязка не присыхала.
Если, несмотря на правильное применение отсасывающих перевязок, количество гнойных выделений не уменьшается и общее состояние животного не улучшается, следует снова осмотреть рану и сделать дополнительные разрезы там, где замечены задержка гноя и гнойные затеки.
Обнаруженные участки некротизирующихся тканей надо смазать 5 %-ным спиртовым раствором иода или удалить ножом. Не следует выскабливать некротизирующуюся ткань острой ложкой, так как это только ухудшает раневой процесс. Скопление гноя в ране при извлечении дренажа указывает на наличие гнойного затека или на неправильное (тугое) дренирование раны. В таких случаях удаляют гной влажными марлевыми салфетками, пальпируют ткани по окружности раны и внимательно исследуют края и дно самой раны.
Наличие гнойного затека не вызывает сомнений, если при давлении; пальцем на кожу выделяется в рану гной, а при исследовании раны находят свищ, сообщающийся с полостью,
Показания к смене дренажей. Срок смены дренажей зависит от качества раневого отделяемого, общей реакции животного и от функции самых дренажей. При обильном и густом слое дренажи приходится менять чаще, чем при небольшом количестве жидкого гноя. При прогрессирующей раневой инфекции дренажи меняют чаще, чем при локализованном воспалительном процессе. В случае обострения процесса (повышение температуры тела и учащение пульса, увеличение воспалительной припухлости и гнойных выделений) необходимо извлечь дренажи, произвести тщательную ревизию раны и дренировать рану снова.
Если появляется запах из раны или выделяется гной помимо дренажа, следует сменить дренажи, так как они перестали отсасывать отделяемое раны.
При смене дренажей необходимо:
1) соблюдать правила асептики (стерилизовать инструменты, материал для дренажей, дезинфицировать операционное поле и руки, извлекать дренажи пинцетом, а не пальцами и пр.);
2) удалять присохшие дренажи, пользуясь 396-ной перекисью водорода:
3) эвакуировать гной, если он задержался в ране;
4) обработать рану и капиллярные дренажи соответствующей антисептической жидкостью;
5) перед введением дренажей раскрыть рану раневыми крючками или корнцангом;
6) если имеется глубокий непрямой гнойный свищ, следует слегка вытянуть и обрезать загрязненный наружный конец дренажа, а затем подшить к нему новый дренаж несколькими стежками узловатого шва; извлекая через контрапертуру старый дренаж, можно теперь без затруднений ввести в свищ новый дренаж;
7) уменьшить длину, калибр и ширину дренажей соответственно величине полости гранулирующей раны.
Дренирование раны прекращают, если выделяется мало гноя, раневая полость выполняется здоровыми грануляциями, а раневые отпечатки показывают обилие клеток ретикулоэндотелиальной системы, хорошо выраженный фагоцитоз и ничтожно малое количество микробов.
Похожие статьи
